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Comptabilité - Contrôle - Audit

2012/3 (Tome 18)


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Introduction

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L’hôpital public français vit à l’heure des réformes de modernisation des services publics. Le Plan Hôpital 2007, annoncé dès 2003 et mis en place dans le cadre des ordonnances de mai et septembre 2005, instaure une nouvelle gouvernance fondée sur un découpage de l’hôpital en pôles d’activité sur la base d’un regroupement d’unités médicales. Mais surtout, la réforme instaure un nouveau mode de financement des établissements de santé – la Tarification À l’Activité ou « T2A » – visant à lier les ressources allouées à leur activité en fonction de tarifs nationaux élaborés notamment à partir d’un système de calcul de coûts par groupes homogènes de malades (GHM) ou de séjours (GHS). La loi « Hôpital Patient, Santé, Territoire » (HPST) du 21 juillet 2009 vient parachever ce dispositif de gouvernance en précisant notamment le rôle et les missions d’un directeur, assisté d’un directoire, sous le contrôle d’un conseil de surveillance. Ce dernier est chargé d’orienter et contrôler la gestion. La stratégie définie par le directeur, assisté du directoire, est mise en œuvre opérationnellement par les pôles dans le cadre de contrats de pôle.

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À l’instar de la Loi Organique relative aux Lois de Finance (LOLF), mise en œuvre dans la fonction publique d’État, le train de réformes dans lequel s’inscrivent la nouvelle gouvernance et la T2A, semble largement inspiré des logiques du « New Public Management » (NPM). Affichant l’ambition d’une gestion plus responsable, efficiente et efficace, ces réformes dites de « modernisation », visent à substituer une logique de résultats à une logique de moyens et, instaurent par là même, un contrôle organisationnel fondé sur le contrôle des résultats.

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Les modalités et les effets du contrôle des résultats dans le contexte des entreprises privées ont fait l’objet d’une littérature riche et abondante dans le cadre de la recherche comportementale en sciences comptable. Ces recherches accordent un intérêt privilégié à l’influence de la gestion budgétaire sur les comportements et attitudes au travail. Plus précisément, un important courant de recherche, labellisé sous le nom de « Reliance on Accounting Performance Measures » (RAPM) s’intéresse aux effets d’un management centré prioritairement sur la mesure de données comptables et budgétaires et des pressions qui en découlent sur le comportement des managers. Les travaux fondateurs d’Hopwood (1972) puis d’Otley (1978) mettent à jour plusieurs styles d’évaluation des managers, selon qu’ils sont plus ou moins focalisés sur les données budgétaires. Ils cherchent à comprendre dans quelle mesure cela affecte plusieurs dimensions psychosociales, telles que les tensions au travail, les tensions de rôle ou encore, la propension à la manipulation de données ou au « slack » budgétaire.

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Les réformes en cours dans le système de santé français et, tout particulièrement, la mise en œuvre de la T2A, en mettant l’accent sur un contrôle des résultats, nous offrent un terrain d’observation privilégié de la pression budgétaire. Notre recherche est motivée par le dessein d’étudier dans quelle mesure la gestion budgétaire introduite dans le cadre de la T2A se traduit par une pression budgétaire. Par là même, il s’agit de comprendre quelles sont les conséquences de l’introduction du contrôle des résultats sur les attitudes et comportements des praticiens hospitaliers. Le courant RAPM nous fournit alors un cadre conceptuel incontournable en ce qu’il traite précisément de la pression budgétaire engendrée par le contrôle des résultats et de ses effets sur les attitudes et comportements au travail. Ce faisant, il s’agit d’étudier la pertinence de l’approche RAPM, dans un contexte particulier : celui d’organisations professionnelles relevant d’une mission de service public. Or, le cadre conceptuel et les avancées de la recherche du courant RAPM se sont construits majoritairement par l’étude comportementale des pratiques budgétaires et de l’évaluation des managers dans les organisations du secteur privé. Pour l’essentiel, il s’agit essentiellement de travaux fondés sur un paradigme fonctionnaliste, réalisés à partir de méthodologies quantitatives de nature hypothético-déductive. A contrario, au moyen d’une recherche qualitative de nature interprétative, l’étude vise à confronter les enseignements du courant RAPM au cas des praticiens hospitaliers. Ces professionnels de santé exercent des fonctions opérationnelles au sein d’une organisation publique et professionnelle : l’hôpital. L’étude met à jour plusieurs questions de recherche dont la portée se situe sur une triple perspective théorique, méthodologique et managériale.

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Sur un plan théorique, en agrandissant la focale d’observation au-delà de l’angle comportemental de l’approche RAPM, pour remonter jusqu’à une vision organisationnelle et institutionnelle, de nouvelles questions se font jour. Ces interrogations portent notamment sur l’introduction d’un contrôle des résultats dans le cadre d’organisations fortement empreintes d’un contrôle clanique ou professionnel (Abernethy et Stoelwinder 1995). Comment ces deux modes de contrôle entrent-ils en tension ? Comme l’indiquent Besson et al. (2004), en mettant en scène uniquement les relations entre un manager et sa hiérarchie, les travaux qui s’inscrivent dans le courant RAPM, n’ont pas pris en compte « l’épaisseur organisationnelle ». Or, tant de par la variété des profils, positions et orientations de ses différents acteurs et parties prenantes, que par les enjeux de sa mission de service public, un hôpital constitue une entité lourdement « chargée » sur un plan organisationnel et institutionnel. Étudier l’introduction d’une réforme telle que la T2A, à partir d’une approche comportementaliste non contextualisée, peut s’avérer fortement réducteur.

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Sur un plan méthodologique, au regard de l’ampleur des travaux de nature quantitative menés sur le sujet et, eu égard aux nombreuses questions qu’ils laissent en suspens, le concept de RAPM pourrait être enrichi par une étude qualitative (Besson et al. 2004). C’est pourquoi, nous avons réalisé une étude par entretiens semi-directifs auprès de 31 praticiens hospitaliers dans deux Centres Hospitaliers Universitaires. Ce choix est justifié par trois éléments. D’une part, l’introduction de la T2A s’accompagne d’un renforcement des contraintes budgétaires à l’hôpital (Nobre 2001). D’autre part, il n’existe pas, à notre connaissance, dans le secteur hospitalier français, de travaux menés sur la pression budgétaire. Enfin, la majorité des études sur la pression budgétaire se sont concentrées sur les managers excluant de l’analyse les salariés, qui n’ont pas de responsabilités managériales. Il s’agit ici, d’étudier la pression budgétaire, telle qu’elle est vécue et ressentie par les praticiens hospitaliers. Une particularité du contexte tient alors dans le fait que, dans le cadre de la T2A, ces acteurs professionnels, sont de plus en plus amenés à s’impliquer dans la gestion budgétaire.

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Sur un plan managérial, c’est toute la logique du NPM et du managérialisme (Pollitt 1990) dont il est porteur, qui est ici interrogée. Depuis les travaux d’Argyris (1952), plus de soixante ans de recherche sur le RAPM, nous alertent sur les effets pervers et dysfonctionnements d’un contrôle des résultats centré sur la mesure de données chiffrées. À l’heure des réformes introduites dans les services publics, se pose la question de la portabilité de modèles de contrôle de gestion et de management, directement importés de l’entreprise privée, au contexte des organisations publiques. De ce fait, l’introduction d’un financement directement lié au niveau d’activité pourrait s’apparenter à un système de contrôle basé sur la mesure comptable de la performance.

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Les résultats de cette recherche montrent en premier lieu que le sentiment de pression à atteindre des objectifs quantitatifs, au plan opérationnel, se traduit par un accroissement des contrôles, un discours de sanctions-récompenses dispensé par la hiérarchie ainsi que l’application de sanctions collectives en cas de non-réussite des objectifs transmis. Ainsi, le fait que cette étude soit menée dans une organisation professionnelle (Mintzberg 1982) ne semble pas avoir d’impact sur la nature de ces résultats par rapport aux études précédemment menées dans les organisations privées : le contrôle par les résultats s’accompagne d’une pression. En second lieu, l’existence d’un conflit de rôle chez le salarié n’exerçant pas de fonction de manager, ici le praticien hospitalier, semble résulter non seulement de la pression budgétaire exercée mais également de l’implication dans la profession et dans le service public. Par conséquent cette étude peut montrer, sur ce point, que le lien entre pression budgétaire et conflit de rôle semble plus complexe que dans les travaux précédents (Hirst 1983 ; Ross 1995). Enfin, la pression financière engendre un phénomène de surcodage de l’activité pouvant s’apparenter à de la manipulation de données. L’étude révèle ainsi le caractère excessivement réducteur d’une approche purement comportementaliste non contextualisée par les logiques organisationnelles et institutionnelles de l’hôpital. Cela nous permet d’amorcer une discussion sur la nécessité d’approfondir le concept de RAPM au-delà des seules dimensions comportementales en élargissant sa problématique à la prise en compte des dimensions organisationnelles et institutionnelles.

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Nous abordons, dans une première partie, le contexte ainsi que les éléments théoriques relatifs à la pression budgétaire à l’hôpital. Puis dans une deuxième partie, nous exposons la méthodologie de recherche déployée, enfin, nous présentons et discutons les principaux résultats de l’étude.

1 - Le contexte et le cadre théorique d’observation de la pression budgétaire à l’hôpital

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L’introduction de la T2A et la réorganisation interne de l’institution hospitalière poursuivent un objectif déclaré d’orienter cette dernière vers plus d’efficacité et d’efficience. Ainsi, ces transformations financières et organisationnelles orientent l’hôpital, dominé par un contrôle professionnel, vers un autre mode de contrôle organisationnel : le contrôle par les résultats (1.1). Corréler le financement avec l’activité déclarée introduit un lien de dépendance direct entre les ressources perçues et la production réalisée. C’est pourquoi, il semble pertinent de mobiliser le cadre conceptuel du courant RAPM afin d’envisager les dimensions comportementales de ces réformes. Cependant, les enjeux organisationnels et institutionnels qui entourent les réformes que vit aujourd’hui l’hôpital nous invitent à dépasser l’approche comportementale, pour inscrire la problématique dans une perspective plus large et contextualisée (1.2).

1.1 - L’hôpital public face au « NPM » : la coexistence du contrôle professionnel et du contrôle par les résultats

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Dans la lignée des réformes pratiquées au sein des institutions publiques anglo-saxonnes visant à améliorer le pilotage des ressources (Brignall et Modell 2000), la France introduit un contrôle des résultats dans le secteur public. Cela se traduit, dans les hôpitaux publics français, d’une part par un réaménagement du mode d’allocation des ressources et, d’autre part, par des changements organisationnels au sein de la structure [1][1] Pour une analyse approfondie des réformes du système....

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À l’instar des systèmes de paiement prospectifs anglo-saxons, l’introduction de la T2A, comme fondement du mode de financement, relie directement les ressources perçues par la structure hospitalière à l’activité qu’elle déclare via le Programme de Médicalisation des Systèmes d’Informations (PMSI). Aussi, un contrôle comptable de l’activité émerge par l’utilisation de données chiffrées, représentées par les groupes Homogènes de Séjours. Le calcul des coûts des séjours hospitaliers constitue ainsi l’un des fondements de la T2A : inspiré des Diagnosis Related Groups (DRG) mis au point en 1980 aux États-Unis, le PMSI, expérimenté en France dès les années 1980, est mis en œuvre dans le cadre de la loi du 31 juillet 1991. Il permet de classer les séjours des patients dans un Groupe Homogène de Malades (GHM). Chaque GHM renvoie alors à un Groupe Homogène de Séjours (GHS) qui déterminera le tarif facturable par l’hôpital à l’Assurance-maladie. L’inscription en GHS, dans le cadre du PMSI est réalisée à partir d’un codage des actes et diagnostics par les praticiens, sur la base d’un Résumé de Sortie Standardisé (RSS). Les tarifs des GHS sont déterminés au niveau national à partir des travaux de l’Etude Nationale des Coûts à méthodologie commune (ENCC) qui, sur la base d’un échantillon d’établissements volontaires calculant leurs coûts selon la méthodologie de la comptabilité analytique hospitalière, définit des standards permettant de déterminer des tarifs bruts. Ce contrôle s’effectue sur des tâches médicales qui, par définition, sont complexes et difficilement chiffrables (Abernethy et Stoelwinder 1995 ; Comeford et Abernethy 1999). Ainsi, le PMSI fournit des informations quantifiées permettant la mesure d’une activité souvent mal connue par les acteurs administratifs de cette bureaucratie professionnelle (Mintzberg 1982).

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Par ailleurs, la réorganisation de l’hôpital public en pôles d’activités, disposant d’une autonomie de gestion, suggère l’émergence de centres de responsabilités. En toute logique, ces derniers, financés en fonction du montant de l’activité qu’ils déclarent réaliser, perçoivent des recettes supplémentaires en cas d’objectifs budgétaires dépassés ou, a contrario, voient leur financement se réduire si l’activité déclarée diminue par rapport à l’exercice précédent.

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Somme toute, les conditions nécessaires et suffisantes qui sous-tendent l’existence d’un contrôle par les résultats (Sponem et Chatelain-Ponroy 2010) semblent réunies : une division de l’hôpital en pôles d’activités disposant d’une autonomie de gestion, des objectifs de performance établis en fonction du niveau d’activité à atteindre, une mesure de l’activité par le PMSI et un système de sanction récompense visant à financer les pôles en fonction de leur activité déclarée.

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Le contrôle par les résultats émerge dès lors à l’hôpital public. Il vient se juxtaposer au contrôle professionnel qui domine dans ces bureaucraties professionnelles (Mintzberg 1982). Sur ce point, la littérature (Ouchi 1979 ; Abernethy et Stoelwinder 1995) indique que le contrôle professionnel ou contrôle par le clan se retrouve dans un corps d’experts, autonome ou indépendant aux règles de l’organisation. Il caractérise toute profession disposant de règles déontologiques ou de codes d’éthiques et dont les membres ont suivi un processus de socialisation. De plus, lorsqu’il est difficile de connaître le processus de production et d’en mesurer les résultats, ce mode de contrôle social prend effet grâce à l’expertise de ses acteurs (Orlikowski 1991).

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Par conséquent l’hôpital public français est soumis à deux modes de contrôles dont les mécanismes diffèrent : le contrôle professionnel caractérisé par son caractère informel ; le contrôle des résultats marqué par des objectifs formalisés. Il peut en découler des orientations contradictoires : le contrôle par les résultats versus le contrôle des soins dispensés aux patients.

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Une littérature riche en contrôle de gestion s’est intéressée aux effets du contrôle par les résultats. Regroupés sous le label de « Reliance on Accounting Performance Measures (RAPM) », ces travaux ont porté sur les enjeux comportementaux du contrôle des résultats.

1.2 - Les enjeux comportementaux : apports et limites du courant RAPM

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L’étude de la pression budgétaire et ses prolongements dans le cadre du courant RAPM prennent naissance dans les années 1950. Dans The impact of budget of people, Argyris (1952) révèle l’existence de dysfonctionnements de comportements liés au budget. Selon lui, les budgets peuvent produire un sentiment de pression lié à la manière dont les supérieurs hiérarchiques présentent les objectifs budgétaires et la nécessité de les atteindre en « harcelant » les subordonnés de manière continue. Il précise que l’impact de la pression exercée sur l’individu se traduit par une augmentation des tensions, de la frustration, du ressentiment, de la suspicion, de la peur et de la méfiance pouvant détériorer, sur le long terme, la performance des acteurs. Certaines réactions observées sont l’organisation d’une résistance contre le manager. Argyris propose alors d’intégrer les subordonnés dans le processus de décision budgétaire afin d’atténuer les tensions perçues. Dans la lignée de ces travaux, Hopwood (1972) va se focaliser sur le budget comme un moyen et un outil d’évaluation de la performance. Il distingue ainsi trois styles d’utilisation des données comptables selon leur rôle dans l’évaluation des performances. Par la suite, l’étude d’Otley (1978) complexifie le concept en mettant en lumière l’existence d’un continuum entre les styles de management identifiés par Hopwood (1972).

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Une première définition du concept de RAPM est proposée par Harrison (1993) comme « l’accent mis par les supérieurs sur les critères de performance quantitatifs comptables et financiers et qui sont prédéfinis en tant qu’objectifs budgétaires ». Dans la lignée de cette définition, plusieurs études se concentreront sur les objectifs budgétaires fixés en termes quantitatifs (Hirst 1987 ; Harrison 1993) tandis que d’autres s’intéresseront aux modalités d’utilisation du budget comme un outil de contrôle (Fisher 1995). Les travaux qui s’inscrivent dans le courant RAPM ajoutent ainsi à la complexité du concept en ce qu’ils mobilisent une grande variété de notions complémentaires. Plusieurs développements mettent d’abord l’accent sur la « pression budgétaire » (DeCoster et Fertakis 1968) engendrée par la focalisation du management sur les données budgétaires. Comme le rappellent Besson et al. (2004), les premières recherches suggèrent bien cette idée d’une pression budgétaire. Selon ces auteurs, en s’appuyant notamment sur Hopwood (1972) et Otley (1978), celle-ci serait initialement définie comme « un style d’évaluation dans lequel les managers sont essentiellement évalués sur la capacité à respecter leur budget ». Le terme de RAPM, plus englobant, serait alors apparu plus tardivement. Apparaissent alors deux concepts complémentaires : la notion de « Budget Emphasis » qui permet de différencier des modes de management dans lesquels l’évaluation des managers est plus ou moins reliée aux objectifs budgétaires (notions de « high/Low budget emphasis ») ; le concept de « budget instrumentality » qui décrit des styles de management dans lesquels les systèmes de récompenses sont fondés sur les résultats budgétaires.

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La majorité des études se sont centrées sur le manager (Kenis 1979 ; Hirst 1983 ; Ross 1995 ; Besson et al. 2004) mais on ne peut exclure les opérationnels du champ d’analyse. Ils sont à la base de la production, leur activité va influencer les objectifs budgétaires fixés par la hiérarchie. Il est possible qu’un effet de contagion se produise entre le manager de l’unité et ses subordonnés (Hopwood 1974 ; Barett, McDonagh et Granleese 1992). Ces derniers peuvent être soumis alors aux phénomènes décrits par le courant RAPM. Ainsi, il semble particulièrement intéressant d’essayer de comprendre comment la pression budgétaire se manifeste sur les attitudes et comportements des opérationnels.

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Par ailleurs, les travaux menés sur le RAPM ont été réalisés dans le secteur privé. Or, l’introduction des récentes réformes en France nous a conduits à observer que toutes les conditions d’un contrôle par les résultats financiers étaient réunies. Par conséquent, il semble intéressant de comprendre dans quelle mesure la problématique du RAPM apparaît et sous quelles formes, dans le secteur public, plus précisément à l’hôpital public. Ce choix est motivé pour deux raisons. Tout d’abord, peu de travaux concernant ce sujet ont été effectués sur ce terrain (Williams et al. 1990). Ensuite, l’introduction de la Loi Organique relative aux Lois de Finance (LOLF) et, plus particulièrement à l’hôpital, de la Tarification à l’Activité, modifie en profondeur le mode de management des institutions publiques « substituant une logique de résultats à une logique de moyens » (Inglebert 2005). Ce modèle, caractérisé par une forme de management par les chiffres, s’inscrit bien dans la philosophie du NPM (Hood 1995).

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Au sein de l’hôpital public, un État Prévisionnel des Recettes et Dépenses (EPRD) est élaboré chaque année prévoyant le niveau de l’activité, et ainsi les recettes, en se fondant sur l’activité de l’année précédente. Cet outil budgétaire détermine, après négociation avec les médecins chef de pôle, les objectifs d’activité. Étant donné que les ressources de l’organisation sont liées à l’activité réalisée en son sein, atteindre ces objectifs, prédéfinis dans l’EPRD, semble essentiel. Si l’on se réfère à la définition d’Harrison (1993), toutes les conditions semblent alors réunies pour que s’exercent les effets observés par le courant RAPM : à ce stade, il semble permis d’envisager que l’introduction de la T2A s’accompagne de pressions budgétaires et il devient intéressant d’émettre plusieurs propositions relatives à leurs effets sur les attitudes et comportements des praticiens hospitaliers.

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Parmi les effets relevés dans la littérature, de nombreux travaux se sont centrés sur les liens entre RAPM et tensions au travail des managers afin d’essayer de trancher le débat entre Hopwood (1972) et Otley (1978). En effet, Hopwood (1972) a observé que le style de direction orienté vers la réalisation des objectifs budgétaires fixés créait des conflits de rôle. Otley (1978), en revanche, n’a pas relevé de résultats significatifs entre conflits de rôle et pression budgétaire. La majorité des études ultérieures se sont fondées sur les travaux de Kahn et al. (1964) relatifs aux conflits de rôle. Les conflits de rôle se définissent, de manière générale, comme la perception d’une ou plusieurs demandes ou pression incompatibles entre elles. Kahn et al. (1964) en proposent la définition suivante « l’occurrence simultanée de deux (ou plus) transmissions de rôles tels que la prise de l’un rend difficile la prise de l’autre ».

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Toutefois, les études s’inscrivant dans le courant RAPM sont, pour l’essentiel, menées dans des organisations non professionnelles. Or l’hôpital étant caractérisé par une forte professionnalisation de ses opérationnels, nous pouvons supposer a priori que l’introduction de données comptables pour mesurer la performance peut aller à l’encontre d’une des missions du médecin à l’hôpital public – celle du soin dans le cadre d’une mission de service public. Dès lors, comment réagissent ces professionnels de santé que sont les praticiens hospitaliers ? Assiste-t-on à des résistances de leur part face aux réformes en cours ? Ou, à l’inverse, la participation croissante des professionnels au système budgétaire à travers notamment le codage de leurs actes ou encore, l’assimilation d’un langage économique et budgétaire comme partie intégrante de leur nouvel environnement de travail, faciliterait-elle leur adhésion au nouveau système ? Ce phénomène pourrait également être renforcé par l’utilisation concrète d’instruments comptables tels que les EPRD ou d’hybrides de nature médico-économique comme le PMSI ou les tableaux coûts-case-mix. Les phénomènes de conflit de rôle et de manipulation des données s’en trouveraient-ils dès lors atténués ?

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Les travaux d’Abernethy et Stoelwinder (1995) puis de Comerford et Abernethy (1999) présentent alors un intérêt majeur pour notre propos en ce qu’ils constituent une tentative de positionner la problématique du RAPM dans un contexte organisationnel particulier – celui des organisations professionnelles – en prenant l’hôpital comme terrain d’observation. Les auteurs soulignent que ces organisations sont marquées par un contrôle professionnel, similaire à la notion de clan développée par Ouchi (1979). S’appuyant sur la théorie des rôles, il s’agit alors de s’interroger sur les conflits entre les logiques bureaucratiques et managériales d’une part et les logiques professionnelles, d’autre part. Plus particulièrement, Comerford et Abernethy (1999) posent la question de savoir si la participation des médecins à la gestion budgétaire de l’hôpital, diminue les conflits de rôle. Les résultats de l’étude, réalisée au sein d’un hôpital universitaire australien, tendraient à montrer que ces conflits de rôle ne sont pas inévitables si les médecins sont impliqués dans la pratique budgétaire. Ces travaux sont intéressants car ils laissent supposer que l’impact du RAPM sur les conflits de rôles pourrait être associé au contexte d’étude en tenant compte des éléments organisationnels et institutionnels. Par conséquent, doit-on s’attendre à des résultats contraires à ceux observés dans la littérature du RAPM sur les conflits de rôle ? En d’autres termes, est ce que le médecin, qui utilise l’outil PMSI permettant d’obtenir des ressources pour l’hôpital, ne ressent pas un conflit de rôle car il est intégré dans la pratique budgétaire ? Nous pouvons alors émettre une première proposition :

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Proposition 1 : les pressions budgétaires ne créent pas des conflits de rôle chez le praticien hospitalier qui participe au processus budgétaire via l’utilisation de l’outil PMSI.

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Concernant les dimensions comportementales du concept de RAPM, des travaux se sont concentrés sur la manipulation de données dans un contexte de forte pression budgétaire. La manipulation de données peut se définir comme un dysfonctionnement du système de contrôle pouvant s’effectuer soit en lissant des données soit en falsifiant (Flamholtz 1983). Merchant (1990) montre que la pression à atteindre les objectifs financiers tend à augmenter la manipulation, par les managers, des mesures de la performance (par exemple en différant une dépense ou en accélérant les ventes). Cette manipulation de données s’effectue a posteriori, contrairement au slack budgétaire. En effet, ce dernier, défini comme « l’excès du montant alloué à une division au-delà de ce qui lui est nécessaire » (Merchant 1985), peut apparaître lors de pressions budgétaires si le manager intervient dans le processus d’élaboration du budget (Dunk 1993), donc en amont. Dans le cadre hospitalier, la manipulation de données peut s’effectuer lors de la déclaration de l’activité, puisque cette dernière assure au pôle ses ressources. Par ailleurs, des travaux anglo-saxons et hollandais (Dafny et Leemore 2005, Steinbusch et al. 2007) explorent le phénomène de surcodage. C’est pourquoi, nous pouvons supposer que le financement basé sur l’activité déclarée donne lieu à une manipulation de données. Ainsi, l’introduction de la T2A et des outils budgétaires peut s’accompagner de manipulation de données par le surcodage de l’activité déclarée. Cela nous conduit à formuler une deuxième proposition :

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Proposition 2 : la pression budgétaire s’accompagne de manipulations de données.

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Les réformes que vit aujourd’hui l’hôpital public tendent désormais à imposer un contrôle par les résultats. Afin de mieux en saisir les enjeux nous disposons d’un premier cadre théorique proposé par le courant RAPM qui étudie notamment les conséquences de la pression budgétaire sur les attitudes et comportements au travail. Cependant, le cadre réducteur d’une approche comportementale de type RAPM, confronté à « l’épaisseur » organisationnelle de l’hôpital public, nous invite à contextualiser l’approche RAPM en repositionnant sa problématique dans le contexte organisationnel de l’hôpital. Nous avons alors réalisé une étude qualitative auprès des acteurs les plus directement concernés : les praticiens hospitaliers.

2 - Le concept de RAPM dans le contexte organisationnel de l’hôpital : une étude qualitative auprès de praticiens hospitaliers

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Les précédentes recherches sur le RAPM et la pression budgétaire ont, pour la plupart, mobilisé des méthodologies quantitatives de nature hypothético-déductives et fonctionnalistes. L’étude prend le contre-pied de cette approche en adoptant une démarche qualitative de nature interprétative. Selon Noeverman et al. (2005) il n’existe pas, à ce jour, d’échelles de mesures optimales pour ce construit. Par conséquent, l’étude qualitative offre une perspective intéressante en ce qu’elle vise à mieux saisir le concept dans sa complexité. Mais surtout, une approche qualitative qui étudie l’introduction du contrôle des résultats, au cœur même de l’hôpital, par le prisme des représentations des praticiens hospitaliers, nous permet d’aller au-delà d’une simple vision comportementaliste a contextuelle, afin de mieux appréhender les enjeux organisationnels des réformes à l’œuvre dans les hôpitaux. Nous avons donc procédé à une étude exploratoire avec entretiens semi-directifs. Après avoir présenté la méthodologie de l’étude (2.1), nous exposons ses principaux résultats (2.2).

2.1 - La méthodologie de l’étude

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Nous présentons tout d’abord la technique de sélection de l’échantillon, puis le mode de recueil des données ainsi que leur analyse.

2.1.1 - L’échantillon

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L’échantillon est constitué de 31 praticiens hospitaliers exerçant dans différents pôles dans deux Centres Hospitaliers Universitaires (CHU). Le contexte environnemental de ce terrain d’étude est sensible notamment depuis les introductions de la Tarification à l’Activité et de la réforme Hôpital Santé Patient Territoire (HPST). Par conséquent, nous avons opté pour une prise de contact avec le président de la Commission Médicale d’établissement qui nous a dirigés vers deux praticiens hospitaliers, qui eux-mêmes, par la suite nous ont orientés vers d’autres praticiens hospitaliers. Cet échantillonnage « boule de neige » a été réalisé pour atteindre le seuil de saturation de 30 entretiens. Selon Pires (1997), le seuil de saturation est celui à partir duquel les réponses fournies à l’intérieur d’une catégorie sociale ne varient plus. [2][2] Depuis la loi du 21 juillet 2009, dite loi Hôpital,...

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Nous avons pris le soin d’obtenir des spécialités, fonctions, et unités différentes afin d’élargir le champ de compréhension du phénomène (cf. Annexe 2). Notre échantillon est composé de médecins effectuant des diagnostics ou de la chirurgie et de deux praticiens hospitaliers exerçant des activités au sein de laboratoires. Nous nous sommes focalisés sur les praticiens hospitaliers titulaires en excluant les praticiens contractuels ou encore attachés. En effet, ces deux dernières catégories n’ont pas un statut de fonctionnaire. Par conséquent, on peut poser l’hypothèse qu’ils n’ont pas le même degré d’implication envers la structure hospitalière que les titulaires. De même, nous n’avons pas non plus rencontré des chefs de cliniques, assistants ou internes car ils sont engagés temporairement au sein de l’établissement. Nous avons opté pour le praticien hospitalier car, au sein de l’organisation, son activité (consultations, opérations) est à l’origine des ressources perçue par l’hôpital. Il est, théoriquement, en charge d’effectuer le codage des actes médicaux. Par conséquent, c’est un acteur qui peut subir des pressions à l’activité.

2.1.2 - La méthode de recueil et de traitement des données

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Nous avons procédé à une série d’entretiens individuels semi-directifs afin de collecter des données primaires entre les mois de juin et d’août 2008. La prise de rendez-vous s’est effectuée en indiquant que nous étions recommandés par un médecin. Conscients du risque de contamination intragroupe, associé à la sensibilité du terrain (Mitchell 1993), nous avons demandé à chaque praticien de ne pas contacter personnellement le médecin que nous allions interviewer par la suite. Chaque entretien s’est déroulé dans le bureau du praticien hospitalier. Nous avons précisé à chaque début d’entretien que l’administration n’avait pas connaissance de cette recherche et que l’anonymat était garanti afin de laisser les répondants s’exprimer librement. Les entretiens ont eu une durée comprise entre une heure dix et deux heures quarante au cours desquels nous avons soumis le même guide d’entretien (annexe 1).

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Par la suite, une analyse de contenu a été menée à partir de la méthode de la théorie enracinée (Glaser et Strauss 1967). Cette méthode a été mobilisée car hormis quelques travaux (Abernethy et Stoelwinder 1995 ; Comeford et Abernethy 1999), la problématique du RAPM, dans les organisations publiques et professionnelles a été peu explorée.

2.2 - Les principaux résultats

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Le tableau n° 1, synthétise les principaux résultats de l’étude. Celle-ci révèle l’existence d’une pression budgétaire (2.2.1) qui engendre plusieurs effets sur les attitudes et comportements au travail des praticiens hospitaliers. Certaines conséquences du RAPM évoquées dans la littérature, telles que les conflits de rôle (2.2.2) ou la manipulation de données (2.2.3) sont observées dans notre étude. Toutefois, un autre phénomène est identifié : une résistance individuelle à la pression (2.2.4).

2.2.1 - L’existence d’une pression budgétaire

37

Les instruments de mesure utilisés dans les recherches semblent, dans leur formulation, concerner les liens entre le manager et son supérieur (Hopwood 1972 ; Otley 1978 ; Brownell et Hirst 1986), les possibilités d’obtention de primes ou d’évolution ainsi que les critères d’évaluation de la performance (Hirst 1983 ; Govindarajan 1984). Lors de l’étude nous avons observé ces éléments constitutifs dans la communication entre directeurs administratifs, médecins responsables de pôles et praticiens hospitaliers.

38

Les médecins ont souligné l’existence d’un discours de sanctions-récompenses pour l’unité, provenant de leurs supérieurs administratifs, afin de les motiver à atteindre les objectifs budgétaires ou d’améliorer la rentabilité de leur activité. Il convient de préciser qu’à ce stade, les récompenses obtenues se font par l’attribution de postes supplémentaires ou bonus pour l’unité. Il n’y a pas, dans les établissements concernés par l’étude, des primes attribuées individuellement en fonction de l’activité générée par le praticien.

39

« Très récemment on a eu une réunion avec le directeur de l’hôpital et le conseil de pôle et on nous a demandé d’être encore plus motivés, pour que l’hôpital ait des ressources financières importantes, puisque plus vous travaillez plus vous gagnez de l’argent. On nous a dit que plus on travaillerait, plus on aurait des postes hospitaliers. On nous demande de faire du chiffre, des hospitalisations courtes et rentables comme en clinique. »

(Gastro-entérologue)
40

Ce discours cible à la fois le fait d’obtenir davantage de ressources mais également le fait d’accroître de manière quantitative l’activité médicale en impliquant et responsabilisant le médecin dans l’avenir de l’institution.

41

« Pas d’activité, pas de sous ! C’est le message qu’on nous fait passer. Pas de sous, pas de moyens, pas de progression ! Le chef du pôle a les chiffres, il nous dit on est en retard, il faut coder, les hospitalisations durent trop longtemps, il faut augmenter le nombre d’admissions. On sent qu’on a une responsabilité dans le financement futur. »

(PH de Médecine interne)
42

Par ailleurs, la pression concerne l’accroissement du niveau d’activité dans sa déclaration et dans sa production réelle.

43

« Il faut qu’on voit beaucoup de malades, qu’on remplisse des services. Pour remplir des services il faut consulter. On nous dit que les moyens affectés seront à l’activité, que les secrétariats seront à l’activité, mais on n’a pas de menace sur le salaire. »

(Chirurgien digestif)
44

Nous avons également observé que les récompenses promises ne sont pas appliquées dans leur intégralité en cas d’atteinte ou non des objectifs budgétaires. Les sanctions ou les non-récompenses semblent présentes, même si l’unité est bénéficiaire, ce qui pourrait accroître le sentiment de pression ressentie.

45

« On nous dit qu’il faut être rentable, gagner de l’argent. Le directeur nous explique tarification à l’activité, rentabilité, efficacité, et puis vous, quand à votre niveau vous essayez de faire quelque chose, vous n’y arrivez pas et on nous restreint le nombre d’implants. »

(Ophtalmologiste)
46

Ce discours peut paraître ambigu car l’attribution de récompenses annoncées telles que l’augmentation de moyens ou développement de projets ne s’effectue pas alors que les médecins augmentent leur activité déclarée.

47

« On nous a dit que plus on travaillerait, plus on aurait des postes hospitaliers. Mais on attend de voir puisque la masse de travail augmente avec le même nombre de salariés médicaux. […] Quand on leur demande des postes en plus parce qu’on a été bénéficiaire et qu’on a augmenté notre activité, ils nous répondent que ce n’est pas la peine d’avoir des salariés en plus, on peut faire la même chose avec le même nombre de personnes. Cela devient pénible. »

(Gastro-entérologue)
48

Également la pression est perçue au sein des pôles positifs car la chaîne hiérarchique accepte difficilement la diminution de l’activité. Le message transmis a pour particularité de présenter l’échec (celui de diminuer l’activité) comme impossible.

49

« On est un pôle bénéficiaire et les administratifs nous demandent pourquoi on a une baisse de 5 % par rapport à l’année dernière alors qu’on reste bénéficiaire. Ils nous font des remarques : pourquoi vous baissez l’activité ? Nous avons même eu un mail où on nous mettait la culpabilité sur le fait qu’on ait diminué l’activité. On est un des pôles les plus bénéficiaires et on a eu une amende de 120 000 par le directeur de l’hôpital, parce qu’on était en retard sur le budget du pôle. »

(Cardiologue)
50

Ces « amendes » peuvent se traduire par une diminution des recettes, devant théoriquement être attribuées, au cours de la période suivante.

51

Les administratifs semblent fixer des objectifs budgétaires sans parfois tenir compte des caractéristiques de la tâche, ou des ressources existantes. Ce décalage génère également un sentiment de pression budgétaire.

52

« L’année dernière ils ont tablé sur une augmentation de notre activité de 3 %, mais c’est ridicule, on sait très bien qu’on ne les atteindra pas. On sait en tant que médecin qu’on n’y arrivera pas médicalement, déjà 2 % c’est dur avec les moyens qu’on a. On l’a dit à l’administration, mais ils n’ont pas revu leurs chiffres à la baisse. »

(Anesthésiste)
53

Aussi, les directeurs administratifs de pôle, d’un des deux établissements étudiés, ont mis en place des systèmes de contrôles. Ces contrôles sont adressés individuellement à chaque médecin pour leur exposer leur position par rapport aux prévisions ainsi qu’un comparatif de l’activité générée par les autres médecins. On peut percevoir que ce mode de contrôle administratif induit également une pression budgétaire.

54

« Le système est particulier parce qu’on se tient informé de l’avancée des autres. Et il ne faut pas faire moins bien que les autres car le risque c’est qu’on ait plus de moyens. »

(PH de Médecine interne)
55

« On nous envoie nos bilans d’activité maintenant. C’est une façon indirecte de nous demander d’être plus rentables. Il y a des comparatifs dans les rapports d’activités avec tous les collègues nominativement. »

(PH de Médecine vasculaire)
56

Enfin, les effets du RAPM ne seraient pas ressentis uniquement au niveau des praticiens hospitaliers n’exerçant pas de fonctions managériales. On pourrait le retrouver à différents stades de l’organisation. Il semblerait en fait que son expression remonte le long de la ligne hiérarchique jusqu’à l’échelon des chefs de pôles, soumis à la pression de la direction générale, elle-même subissant en amont la pression de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation (ARH)2.

57

« C’est l’ARH qui met la pression pour faire du chiffre sur le directeur de l’hôpital, qui la met sur les responsables administratifs, qui la mettent sur le chef de pôle et donc après sur nous. »

(Ophtalmologiste)
58

En première conclusion, les phénomènes ainsi observés témoignent de la pertinence du concept de RAPM dans la pratique budgétaire liée à la T2A. En effet, les ressources futures d’un pôle sont directement liées au résultat de l’unité exprimé en termes d’activité. L’outil « T2A » permet de mesurer les recettes prévisionnelles de l’année à suivre. Le budget de l’unité est, par la suite, ajusté trimestriellement en tenant compte de l’activité réalisée. Les données comptables et financières sont alors utilisées pour la mesure de la performance de l’unité. Nous retrouvons ici les éléments de la définition d’Harrison (1993). De plus, ce lien à la mesure comptable de la performance se manifeste par une « pression budgétaire » pouvant se traduire dans notre étude par une pression à l’activité qui se caractérise par plusieurs composantes : un discours de sanctions-récompenses ; l’application de sanctions en cas de non-respect des objectifs ou absence de récompenses si l’activité est augmentée ; un accroissement des contrôles ; des objectifs budgétaires fixés par les administratifs, difficilement réalisables au vu des ressources et des caractéristiques de la tâche ; un effet de contagion vertical.

59

La T2A apparaît bien comme le pilier de la mesure de la performance à l’hôpital. Mais il semble que la manière d’utiliser cette mesure de la performance s’accompagne, dans le cas présent de pressions. Ainsi, le RAPM et la manière d’utiliser ces mesures sembleraient être distincts. Le RAPM, en soi, consisterait dans le fait de mesurer la performance par les indicateurs strictement comptables et financiers. La manière dont sont transmis ces objectifs par le message ainsi que les outils associés au contrôle, en revanche, peuvent créer des sentiments de pressions chez les salariés. Somme toute, nous observons bien l’existence de pressions auprès des opérationnels. Toutefois nous précisons notre propos car il ne s’agit pas de pressions budgétaires stricto sensu, mais, plus généralement, de pressions financières en ce qu’il ne s’agit pas de réaliser des objectifs budgétaires mais d’atteindre des niveaux d’activités permettant à l’organisation obtenir des ressources financières.

60

Face à cette pression financière, des attitudes et comportements apparaissent tels que des conflits de rôle, la manipulation de données et des résistances de la part des professionnels.

2.2.2 - Des conflits de rôle

61

Hopwood (1972) observe que les styles de direction, plus précisément le « Budget Constrained Style », peuvent créer des tensions au travail ou conflits de rôle (Kahn et al. 1964). Dans notre travail nous avons observé l’existence des conflits de rôle « inter-rôle », « personnel » ou encore « individu-rôle ». Les conflits de rôle personnel paraissent résulter de l’expression de plusieurs facteurs de manière simultanée : pression à l’activité, implication dans le métier et implication affective dans le service public.

62

On se rend compte que la pression à l’activité peut être contraire à la logique médicale :

63

« Si un patient n’a pas besoin d’être opéré de la cataracte on ne va pas l’opérer de la cataracte, sous prétexte que c’est rentable et que le CHU est en déficit. C’est la dimension médicale basique, si on n’a pas ce fonctionnement-là, pour moi, c’est contraire au serment qu’on a prêté. »

(Ophtalmologiste)
64

Cela peut ainsi générer des conflits de rôle chez le médecin qui, d’un coté, s’est engagé pour soigner, de l’autre est soumis à une contrainte budgétaire.

65

« Quand vous avez des patients qui sont là pour des raisons plus sociales que médicales, si vous avez une partie de votre cerveau qui est sur le mode gestion, il vous dit que ça va vous faire perdre de l’argent. Et puis l’autre côté de votre cerveau vous dit que vous ne pouvez pas le renvoyer, chez lui ou dans la rue, je n’aurai pas rempli ma mission. »

(Pneumologue)
66

De plus, l’aspect engagement dans le service public semble être également à l’origine d’un conflit de rôle personnel. Deux forces contraires ici s’exercent : la pression à l’activité et l’implication affective dans le service public.

67

« On nous dit qu’il faut faire tourner la boutique, faire du chiffre, et ça, c’est quelque chose que l’on n’a pas dans notre mentalité, on n’a pas choisi le service public pour ça. »

(Neurologue)
68

« J’ai connu une grande époque hospitalière, on s’est formé, on est arrivé à un niveau inégalé. L’hôpital public c’est pour l’équité des soins, c’est un modèle idéal de qualité et d’ éthique. Mais là, à vouloir faire de l’activité, on peut voir les patients en un quart d’ heure mais si c’est pour que les gens se mettent sous antidépresseurs, que les patients se sentent largués, qu’il n’y a pas de relation humaine. »

(PH de Maladies infectieuses)
69

Enfin, des conflits de rôle de type « individu-rôle » chez le praticien peuvent apparaître car ces derniers ne souhaitent pas perdre des ressources. Cela peut créer des tensions au travail.

70

« Il y a des conflits avec d’autres médecins. J’ai dû moi-même traverser le jardin pour dire aux services d’en face qu’ils mentaient en disant qu’il n’y avait pas de place. J’en vois une. Ils ont été obligés de prendre le malade. J’étais en froid quelque temps avec le médecin. Je lui ai dit que ce n’est pas à moi de faire son boulot, il relève de sa spécialité, tout ça parce que le patient est âgé et qu’il pense qu’il va lui plomber les chiffres. Au niveau des urgences il y a tous les jours des conflits, il y a même des insultes ».

(PH de Médecine interne)
71

Ainsi on se rend compte que la pression à l’activité crée des conflits de rôle car, dans les établissements étudiés, les individus ont une implication dans leur métier mais aussi dans le service public. C’est pourquoi, ces résultats semblent ne pas aller dans le même sens que les travaux de Comerford et Abernethy (1999) mais se rapprocher des recherches d’Hopwood (1972), ne nous permettant pas de valider la première proposition.

2.2.3 - Une tendance à la manipulation de données

72

La manipulation de données énoncée dans les précédents travaux consiste, par exemple, dans le fait de reporter des dépenses, d’accélérer des ventes (Merchant 1990), de transférer des coûts d’un centre à un autre, ou de créer une pseudo-production (Hopwood 1972). Ces manipulations pourraient être assimilées à des opérations ou l’utilisation de techniques permettant d’atteindre les objectifs budgétaires plus facilement et ne correspondant pas ou que partiellement à la réalité. On peut retrouver cette forme de manipulation dans notre étude. En effet, certains médecins nous ont expliqué que pour ne pas perdre des ressources, ils pouvaient faire sortir des patients, pour les réadmettre par la suite dans le service.

73

« Avec la tarification à l’activité le paiement est au séjour, et un soin palliatif c’est entre 2 et 35 jours avec une durée moyenne de séjour pour être rentable de 19 jours. Donc je suis obligé de faire le jeu des chaises tournantes entre les différents services pour pouvoir garder les malades en vie. Je les fais sortir en faisant en sorte qu’ils tiennent 3 jours à domicile et qu’on puisse les récupérer derrière. »

(Médecin de soins palliatifs)
74

De plus, on peut retrouver la création d’une pseudo-production (Hopwood 1972) dans ce domaine.

75

« Aujourd’hui il faut bien penser à comptabiliser ce qu’on a fait. Il faut facturer davantage, alors il y a des services qui inventent l’hospitalisation de jour pour se substituer à 30 % ou 40 % de leurs consultations. Parce que c’est plus rémunérateur. »

(Neurologue)
76

Une autre forme de manipulation de données est apparue. Il ne s’agit pas d’anticiper ou de repousser des dépenses, recettes ou production, mais d’utiliser le système d’information pour augmenter artificiellement la rentabilité déclarée de l’activité. De par sa fonction, le médecin a aujourd’hui, dans ses tâches, l’obligation de compléter le système déclaratif d’activité. Il a appris à manier le système d’information afin d’accroître la rentabilité de son activité. La manipulation du système d’information s’effectue ici de trois manières : en inversant les codes pour trouver la combinaison la plus rentable ; en ajoutant des diagnostics supplémentaires parce qu’ils engendrent des ressources ; en assimilant un acte à un autre acte plus généraliste.

77

« Vous pouvez tricher. […] Vous faites des combinaisons particulières. Je vous montre la différence. Vous avez une personne qui rentre pour une coli cystite puis il y a un choc septique très grave et une polio néphrite. Si vous mettez en diagnostic principal choc septique on obtient ce montant (environ 5 500). Si vous mettez en diagnostic principal polio néphrite on obtient ce montant (environ 7 500). Il faut trouver les bonnes combinaisons sinon vous perdez de l’argent. »

(Anesthésiste)
78

« On côte en changeant le diagnostic principal ou en rajoutant de la pathologie comme par exemple des coûts morbidités. Rien que de les mettre ça peut augmenter beaucoup. Il faut le faire pour la rentabilité, c’est la motivation. »

(PH de Médecine interne)
79

« On peut optimiser le codage, par exemple la définition de l’infarctus du myocarde est très large : un angora stable avec troponine un peu positive, on peut dire que c’est un infarctus, c’est faisable pour surcoder. »

(Cardiologue)
80

L’attribution de la tâche « codage de l’activité » combinée à la pression à l’activité semble, par conséquent, inciter l’opérationnel à la manipulation de données. On peut souligner également, ici, le fait que le médecin n’a pas reçu une formation particulière lui apprenant les techniques de manipulations du système informatique. Un phénomène d’apprentissage individuel ou collectif pourrait s’être mis en place lui permettant d’optimiser sa rentabilité.

81

« Avec la tarification à l’activité on nous demande de faire plus de chiffre, des hospitalisations courtes et rentables, comme en clinique. On sait maintenant, en rentrant le PMSI ce qui est rentable et pas rentable et la manière de le mettre aussi. Mais on n’est pas formé. »

(Gastro-entérologue)
82

« Je propose qu’on fasse des jeux en réseaux, comme ça, ça motiverait les gens. Le système est particulier parce qu’on se tient informé de l’avancée des autres. On arrive à voir comment les autres ont côté telle situation que l’on connaît et on a tendance à faire pareil. »

(Médecine Interne)
83

Ces résultats supportent notre deuxième proposition : la pression financière s’accompagne d’une manipulation de données par la pratique du surcodage de l’activité.

2.2.4 - Des résistances

84

Argyris (1952) dans ses travaux a révélé que, pour faire face à la pression ressentie, les subordonnés peuvent former un groupe pour partager leur sentiment et se soutenir. Ce groupe constitue alors un contrepoids au management. Lors de notre travail, nous n’avons pas observé une résistance organisée ou collective. En effet, il semble que la résistance à la pression à l’activité s’exprime de manière individuelle en n’accomplissant pas les tâches.

85

« On m’a dit que je n’aurai pas de moyens pour augmenter mon activité. Et moi j’ai dit d’abord les moyens et après on sera rentable. On ne va pas nous épuiser. L’administration a refusé, alors j’ai refusé de coter. Je n’ai pas coté pendant deux semaines. »

(PH de Médecine Interne)
86

« Pour la cotation, ce sont les secrétaires qui le font. Pour les techniques d’actes plus précis, ce sont les secrétaires, moi personnellement je ne cote pas. »

(Hématologiste)
87

« Pour être honnête c’est mon praticien hospitalier qui cote à ma place, il regarde les lettres de sorties et effectue la cotation. »

(Chirurgien, PU-PH)
88

Une autre forme de résistance peut se manifester dans l’absence de suivi des directives.

89

« Je n’augmente pas mon activité médicale ou mes décisions médicales. On essaie de me faire faire ça mais je ne le fais pas. Je ne refuse pas un patient, la prise en charge d’un patient parce que cela va couter cher à la structure. »

(Ophtalmologiste)
90

Enfin, nous avons constaté que certains médecins ne consultaient pas les messages adressés par l’administration concernant le suivi de leur activité.

91

« Les messages de l’administration, on en reçoit tellement, ils passent directement à la corbeille. Je ne les ouvre pas. Cela ne m’intéresse pas. Je ne reçois jamais de message concernant mon activité. Non, je n’en ai pas reçu. Ils doivent être dans la corbeille. »

(Pédiatre)
92

Par conséquent, on peut se demander si le développement de ces formes de résistances est lié au refus d’accomplissement de la tâche à effectuer, au fait de ne pas vouloir se confronter aux exigences de rentabilité du secteur public ou si cela ne permet pas aux professionnels d’atténuer les conflits de rôle personnels.

Tableau 1 - Synthèse des résultatsTableau 1

3 - Analyse des résultats et discussion : d’une approche comportementale à une lecture organisationnelle et institutionnelle

93

Une synthèse des résultats de l’étude permet de dégager les apports et les limites de l’approche comportementale proposée par le courant RAPM (3.1). Notamment, il apparaît que dans le contexte bien singulier de l’hôpital, de nombreuses questions se font jour qui révèlent le caractère excessivement réducteur d’une approche centrée uniquement sur des dimensions comportementales. Cela nous invite à amorcer une discussion en adoptant une lecture organisationnelle et institutionnelle (3.2).

3.1 - Analyse des résultats : apports et limites de l’approche comportementale du RAPM

94

À l’heure où les logiques du NPM introduisent des modes de contrôle fondés sur les résultats, il était opportun de cerner les manifestations du RAPM et ses effets au sein des hôpitaux publics français. Les précédents travaux, menés auprès de managers, dans des organisations privées, observent le RAPM comme un lien direct existant entre la direction et le manager. Notre étude indique que la pression budgétaire serait perçue également par les opérationnels qui ne disposent pas de responsabilités managériales. Ainsi, la pression serait verticale, tout le long de la ligne hiérarchique et pourrait s’opérer à tous les niveaux de l’organisation. Elle s’exprimerait à la fois dans le discours des supérieurs mais également sous forme de « bruits », de manière sourde par les acteurs d’un même niveau hiérarchique. En introduisant un système collectif, et non individuel, de récompense financière pour l’unité, les opérationnels œuvreraient pour leur département et pourraient alors être à l’origine de pressions afin que leur pôle obtienne davantage de ressources par rapport aux autres pôles. Un système d’autocontrôles par les pairs de la même unité pourrait se manifester. Cela pourrait suggérer que la mesure comptable de la performance – par le biais de la T2A – serait intériorisée par ce corps professionnel. Les mécanismes claniques entreraient en jeu afin que le professionnel intériorise, dans l’intérêt du collectif, l’importance du contrôle des résultats. Alors, il semble que la pression puisse avoir deux sources majeures : une source verticale le long de la ligne hiérarchique et une source horizontale. En d’autres termes, la participation des praticiens hospitaliers au système de T2A, les conduirait à s’approprier à leur compte les logiques gestionnaires. Ce résultat va bien au-delà des observations comportementales traditionnellement constatées par les recherches relevant du RAPM car il révèle l’importance du contexte organisationnel.

95

Nous avons également tenté de mettre à jour les attitudes et comportements engendrés par le contrôle des résultats. Plusieurs recherches (Comeford et Abernethy 1999) suggèrent que le conflit de rôle est atténué chez le médecin qui participe au processus budgétaire. Notre étude ne semble pas aller dans ce sens puisque les médecins interrogés qui peuvent avoir une influence sur les résultats de leurs pôles, ressentent des conflits de rôle. Il semble que la combinaison de la pression à l’activité, l’implication dans le métier ou encore l’implication dans le secteur public puisse expliquer les conflits de rôles personnel et inter-rôle chez le praticien hospitalier. La confrontation de deux logiques différentes : les logiques de soins d’une part et les logiques économiques d’autre part, seraient à l’origine de cette attitude. Là encore, cela met en lumière l’importance de considérations organisationnelles et institutionnelles, singulières au contexte de l’hôpital public.

96

Un premier type de comportement, permettant de réduire le conflit de rôle, consisterait en la manipulation des données. Conformément aux observations relevées dans la littérature, l’étude permet de constater que ces manipulations se traduisent par l’utilisation du système d’information. En effet, dans notre recherche, le médecin, soumis à une pression à « faire du chiffre », a tendance à utiliser le système d’information pour atteindre les objectifs requis. Il utilise des combinaisons, ajoute des codes ou les substitue afin de ne pas perdre de ressources. Ces techniques de manipulation de données ne sont pas initialement maîtrisées par les acteurs. Un phénomène d’apprentissage social, individuel, sur une base vicariante (Bandura 1986) pourrait expliquer le fait que les médecins aient appris à se servir du système d’information. Ils observeraient le comportement d’un autre acteur, soumis aux mêmes conditions environnementales, ici la pression à l’activité. Ils prendraient en compte le résultat obtenu par cet acteur, la manipulation de données permettant d’accroître le résultat de l’activité. Par la suite, l’individu pourrait alors reproduire l’observation et obtenir les mêmes résultats grâce aux zones d’incertitudes existantes dans l’outil. Ainsi, on peut s’interroger sur les effets pervers des réformes visant à la réduction des coûts et la rationalisation des dépenses publiques. D’une part, l’étude semble indiquer que les médecins orientent leurs efforts vers l’augmentation des recettes déclarées et peu vers une gestion parcimonieuse des ressources à disposition. Or, privilégier l’activité déclarée de l’hôpital, sans tenir compte de la stabilité des ressources attribuées pour le secteur de la santé sur le plan national, pourrait engendrer un phénomène de myopie (Merchant 1990). La recherche de l’optimisation des ressources pour l’hôpital pourrait alors s’accompagner de phénomènes d’ajustements dans le cadre de la distribution des ressources. Ces ajustements pourraient consister, par exemple, dans la diminution des tarifs d’évaluation des GHS et GHM ou encore dans la recomposition du marché de l’offre hospitalière avec, par exemple, la fermeture d’établissements. D’autre part, l’étude de ces comportements de manipulation de données dans le cadre de la problématique du RAPM, nous invite à une réflexion plus large sur les jeux d’acteurs, les dysfonctionnements observables dans la pratique du contrôle budgétaire. En maintenant des messages ambigus, des messages de pression à l’activité et en confiant aux médecins le soin de coder l’activité, on peut se demander si les administratifs n’ont pas utilisé la technique du pied dans la porte (Freedman et Fraser 1966) afin de se déresponsabiliser du codage des actes, et de ce fait de la possibilité de surcoder.

97

Un autre moyen de réduire les conflits de rôle ressentis pourrait se traduire par la résistance. Cependant, contrairement aux observations d’Argyris (1952), nous n’avons pas observé une organisation collective de la résistance ; la résistance des praticiens hospitaliers se manifeste individuellement. Cela pourrait suggérer que la profession, de manière globale, intériorise les enjeux de l’introduction de la T2A. Il semble également permis de penser qu’au grand jeu de la T2A, tous les acteurs ne disposent pas des mêmes atouts, les résistances individuelles seraient le fait d’acteurs qui subissent davantage qu’ils ne tirent profit de la réforme.

98

En dernière analyse, si nous cherchons à comprendre les enjeux de l’introduction du contrôle des résultats au sein d’une organisation professionnelle marquée par un contrôle clanique ou professionnel, il semble que l’approche comportementale du courant RAPM s’avère fortement réductrice. Nous avons noté, tout au long des développements qui précèdent, que nos observations relatives au sentiment de pression, aux conflits de rôle, à la manipulation de données ou aux résistances, ne sauraient se comprendre indépendamment du contexte de l’hôpital et de ses acteurs. Au-delà de l’approche comportementaliste du courant RAPM, il convient dès lors d’approfondir la problématique en élargissant le champ des enjeux du développement d’un contrôle des résultats dans les hôpitaux publics aux dimensions organisationnelles et institutionnelles de l’hôpital et des professions de santé.

3.2 - Discussion : une lecture organisationnelle et institutionnelle

99

L’hôpital n’est pas une organisation anodine, il s’agit d’une organisation qui doit notamment une grande partie de sa complexité à la variété des parties prenantes et coalitions qui la composent et forment des « mondes » distincts aux orientations différenciées : administrateurs, gestionnaires, personnel soignant, médecins (Glouberman et Mintzberg 2002). Rajoutons également que ces « mondes » ne forment pas des catégories homogènes. Parmi les médecins qui exercent au sein d’un Centre Hospitalier Universitaire, entre les membres de la communauté universitaire et les autres catégories de professionnels, entre les praticiens hospitaliers, les médecins chefs de pôle et les médecins du Département de l’Information Médicale (DIM), nous pouvons nous attendre à de fortes disparités dans la nature des activités exercées comme dans les finalités poursuivies. De plus, parce qu’il ne peut être appréhendé indépendamment des systèmes réglementaires, normatifs, culturels et cognitifs qui fondent ses logiques, l’hôpital représente une institution au sens de Scott (2008).

100

C’est ainsi que l’étude de la pression introduite par la T2A et des effets qu’elle engendre en termes de conflits de rôle, de manipulation de données ou de résistances, ne peut se comprendre indépendamment des rapports de force et jeux de pouvoir entre les différents acteurs en présence. Une question se pose alors : celle du rôle de la pratique budgétaire, et plus généralement du contrôle de gestion, dans leur capacité à renforcer le pouvoir et le contrôle des réformateurs gestionnaires sur les professionnels (Kurunmäki 1999). Si l’on approfondit l’analyse, au-delà des manifestations comportementales observées par le RAPM, le développement du contrôle des résultats semble procéder aujourd’hui d’une mise sous contrôle de la sphère professionnelle (3.2.1).

101

Mais l’étude nous fournit des éléments d’explication intéressants sur la nature et les modalités de cette mise sous contrôle. Notamment, il apparaît que les acteurs professionnels ne sont pas totalement démunis face au pouvoir gestionnaire. L’étude montre bien comment, du fait de leur participation au système de T2A, les médecins intériorisent les logiques gestionnaires et, dans certains cas, « jouent » avec le système à travers des pratiques de manipulation de données, notamment. Il semble bien que les outils du contrôle de gestion, introduits dans le cadre de la T2A, pénètrent désormais la sphère des médecins ; professionnels que la littérature tendrait à nous décrire comme rétifs aux logiques gestionnaires (Pollitt et al., 1988 ; Lapsley 2001). Dès lors, l’introduction du contrôle des résultats se traduirait par des processus de colonisation comptable et d’hybridation des professions médicales (3.2.2).

3.2.1 - L’introduction d’un contrôle des résultats à l’hôpital : une mise sous contrôle de la sphère professionnelle ?

102

Généralement décrit comme une organisation complexe aux objectifs multiples et ambigus (Bourn et Ezzamel 1986a, 1986b), l’hôpital est composé de coalitions d’acteurs aux intérêts et valeurs disparates. Il s’agit d’une organisation à rationalité élargie dont les finalités relèvent d’une fonction sociale. Or, à l’origine, l’hôpital en tant que champ institutionnel est structuré autour du corps médical et de son expertise (Opdahl Mo 2008). Pour Bourn et Ezzamel (1986b), deux éléments semblent essentiels : la liberté clinique et la culture clanique. Ils étudient alors l’influence de l’introduction du management budgétaire et de la logique du NPM dans le système de santé britannique. Celle-ci peut ainsi être conçue comme un dispositif permettant de réduire les marges de liberté et rendre les médecins comptables de leurs décisions de soin (Bourn et Ezzamel 1986a). S’appuyant sur les travaux de Foucault (1975) sur le pouvoir disciplinaire, plusieurs auteurs ont ainsi montré comment les systèmes comptables créent des espaces de visibilité rendant les personnes « calculables » et, ce faisant, « gouvernables » (Miller et O’Leary 1987, 1994). S’agissant plus particulièrement des organisations de santé, les recherches s’intéressent à la façon dont les systèmes de calcul de coûts et de financement, fondés sur la notion de groupes homogènes de diagnostics, en codifiant le travail des médecins, créent des espaces de visibilité permettant de contrôler ces derniers (Lowe et Doolin 1999). Pour Townley (1995), la comptabilité procède de calculs (mathesis) et propose ainsi un système de signes, permettant d’ordonner et de classer (taxinomia). Dans les hôpitaux, les systèmes d’information comptables et médico-économiques relèvent de technologies qui visent ainsi à assurer un contrôle du travail des médecins. Les recherches de Llewellyn et Northcott (2005), vont dans le même sens : le système de calcul de coûts moyens standards de type « Diagnosis Related Group » vise la création d’une représentation normée de l’hôpital, un « hôpital moyen », permettant des comparaisons et une limitation des marges de manœuvre et du pouvoir des médecins. Il serait possible d’envisager alors un renversement des logiques de pouvoir organisationnelles existantes entre les professionnels et les administratifs. Ce qui pourrait être confirmé par les conclusions de Takagi (2006) identifiant le passage d’une ère à dominance professionnelle à une ère à dominance managériale. Nobre (2001) précise que certains outils de contrôle peuvent être considérés « comme un instrument du pouvoir du gestionnaire et ne fait que confirmer l’hypothèse du contrôle externe ». L’introduction de la mesure comptable de la performance basée sur l’activité déclarée confirme un mode de contrôle par les résultats sur l’activité médicale. Elle s’accompagne de pressions budgétaires dont un des objectifs serait d’orienter le médecin dans ses pratiques médicales et dispenses de soins vers l’efficience. Le discours transmis par la hiérarchie, l’existence de sanctions collectives en cas de non atteinte des objectifs budgétaires pourraient être perçus comme des moyens de contraindre la profession médicale à hiérarchiser ou revoir ses priorités entre soins et rentabilité de l’organisation.

103

Le NPM, se fondant notamment sur les impératifs nationaux de maîtrise des dépenses de santé et d’équilibre budgétaire, introduit une logique d’efficience, de responsabilisation et de reddition des comptes, dans laquelle le contrôle des résultats constitue un élément structurant. Dès lors deux ensembles de logiques entrent en tension : les logiques économiques et gestionnaires véhiculées par le contrôle des résultats ; les logiques médicales et le contrôle professionnel. On peut dès lors s’attendre à ce que cela engendre des injonctions paradoxales à même de renforcer les conflits de rôle chez les praticiens hospitaliers et susciter chez eux des résistances ou des jeux organisationnels (gaming) se traduisant notamment par la manipulation de données. Cela permet d’éclairer d’un regard nouveau les observations relevées par le courant RAPM. Mais, l’étude des mutations organisationnelles qu’ont connues les hôpitaux dans la plupart des pays de l’OCDE au cours de ces dernières décennies, apporte plus de nuances à ces conclusions. Notamment, si le contrôle des résultats se développe et se traduit par un phénomène de colonisation comptable, il convient de s’interroger sur les phénomènes d’hybridation à l’œuvre dans ces organisations.

3.2.2 - Le développement du contrôle des résultats à l’hôpital : colonisation comptable et hybridation

104

L’hôpital en tant que bureaucratie professionnelle (Mintzberg 1982), présente une structure duale où la sphère des professionnels de santé le dispute à celle des cadres administratifs et financiers (Lapsley, 2001, p. 82). Les approches institutionnelles considèrent les hôpitaux comme des organisations à « couplage lâche » (Weick 1976). Meyer et Scott (1992, p. 101-102), décrivent ainsi les organisations de santé comme institutionnalisées à travers une différenciation entre le « cœur technique » que représentent la sphère médicale et la fonction administrative (cf. Kurunmäki et al. 2003, p. 115). Dans une étude réalisée à partir d’une comparaison entre deux hôpitaux anglais et deux hôpitaux finlandais, Kurunmäki et al. (2003) s’interrogent alors sur les conséquences de l’introduction du management budgétaire dans le cadre des réformes mises en œuvre dans les deux pays. La question posée est alors la suivante : assiste-t-on à un phénomène de colonisation comptable ou, conformément aux enseignements des théories néo-institutionnelles, à des processus de légitimation ? Inspirée des travaux de Power et Laughlin (1992), la colonisation comptable ou « accountingization », traduit une extension du domaine des concepts et technologies comptables au-delà de la sphère économique et financière, à des domaines qui en était traditionnellement préservés, notamment le domaine public (la santé, l’éducation …). Comme le soulignent Kurunmäki et al. (2003, p. 114), Power et Laughlin (1992, p. 127), font explicitement référence au domaine de la santé dans lequel le langage comptable occupe désormais le domaine sacré du soin clinique. Hood (1995), dans ses travaux pionniers sur le NPM décrit également ce phénomène de colonisation comptable. À l’inverse, pour Kurunmäki et al. (2003) on assisterait à un processus de légitimation selon la perspective offerte par le courant néo-institutionnel : le découplage entre « cœur technique » et sphère administrative, conduirait à préserver le premier des standards et normes de légitimation formelles réservés à la sphère administrative. Les systèmes budgétaires opéreraient ainsi davantage comme instrument de légitimation vis-à-vis de l’extérieur de la structure qu’en tant qu’outil d’aide à la décision. L’étude de Kurunmäki et al. (2003) oppose ainsi le cas de la Grande-Bretagne où les réformes comptables s’inscrivent dans le processus de légitimation à celui de la Finlande où l’on assisterait davantage à un phénomène de colonisation comptable. S’agissant de la Grande-Bretagne, les travaux de Bourn et Ezzamel (1986b) vont dans le même sens en soulignant que les systèmes de management budgétaire ont procédé davantage d’une fonction rituelle que d’une rationalisation. Dans un article ultérieur, Kurunmäki (2004) explique le cas de la Finlande par le fait que les professionnels de santé ont acquis une expertise comptable. En d’autres termes, on aurait assisté à l’émergence d’un phénomène d’hybridation de la profession médicale par le fait d’une implication croissante des médecins dans la pratique budgétaire.

105

Les mutations actuelles que connaît l’hôpital public brouillent finalement la vision traditionnelle représentée par la bureaucratie professionnelle : on assiste en fait à un triple phénomène d’hybridation : l’hybridation de la profession médicale, avec l’émergence d’un « médecin-gestionnaire » (Opdahl Mo 2008 ; Loubet 2007) ; l’hybridation de la structure organisationnelle où coexistent les fondamentaux de la bureaucratie professionnelle et ceux d’une configuration en divisions dans le cadre de la structuration en pôles d’activité ; l’hybridation des systèmes de gestion et d’information où logiques comptables et médicales se confondent dans une approche médico-économique (Kurunmäki et Miller 2008 ; Miller et al. 2008).

106

Les recherches tendraient finalement à montrer que les réformes comptables et budgétaires introduites dans le cadre du NPM se traduiraient par des pratiques différenciées selon les pratiques nationales (Jacob et al. 2004 ; Østergren 2009 ; Gangloff 2010), opposant ainsi des phénomènes d’hybridation et des tendances à la polarisation (Järvinen 2006) selon les différents pays. Il devient dès lors opportun de s’intéresser au cas des praticiens hospitaliers dans les hôpitaux français. Ces derniers sembleraient de plus en plus impliqués dans le système de T2A : il leur est demandé de coder leurs actes, ils sont informés par les départements de l’information médicale (DIM) des résultats du PMSI, ils reçoivent de leur direction des messages plus ou moins explicites et pressants sur la performance de leur service en lien avec le système T2A. Il semble également permis de penser que les états comptables de type EPRD ou les instruments hybrides de nature médico-économique comme les tableaux coûts case mix par exemple, leur sont familiers. On peut alors fournir un nouvel éclairage aux résultats de l’étude : les phénomènes de conflit de rôle que nous avons observés semblent inhérents à l’hybridation de la fonction médicale ; en même temps, l’acquisition de l’expertise comptable ou médico-économique que celle-ci confère aux professionnels de santé, pourrait atténuer leurs conflits de rôle et leur offrir la maîtrise de nouvelles zones d’incertitude et expliquerait alors les manipulations de données dans le codage des actes et, d’une manière générale, les jeux et stratégies face au système de T2A.

Conclusion

107

Depuis les années 2000, les recherches sur le courant RAPM ont pour objet d’essayer de mieux cerner ce concept mais aussi d’uniformiser les travaux existants en proposant de nouveaux fondements théoriques. Nous avons donc tenté, lors de cette étude de mieux comprendre comment se manifestait le RAPM dans le contexte du secteur public, dont les modes de management inspirés des principes du NPM sont appelés à se rapprocher de ceux du secteur privé. Nous avons constaté que cette manière d’asseoir la mesure des performances sur des données budgétaires pouvait devenir un outil de contrôle organisationnel tant par le discours que par les moyens mis en œuvre pour l’exercer.

108

L’étude avait pour dessein d’apporter un éclairage permettant de mieux comprendre le concept de RAPM dont plusieurs auteurs ne cessent de souligner l’ambiguïté du construit et de la mesure (Ross 1995 ; Hartmann 2000). Une étude de terrain exploratoire, de nature qualitative, réalisée au sein d’un secteur d’activité dont les réformes budgétaires sont emblématiques de la doctrine du NPM, nous a paru de nature à apporter des éléments permettant d’éclairer les concepts et de fournir une contribution théorique à un objet d’étude complexe. Si l’approche RAPM se révèle d’un réel apport dans la compréhension des phénomènes comportementaux induits par la mise en œuvre d’un contrôle des résultats, il apparaît que, confrontée à l’expérience d’organisations complexes, elle doit être complétée et enrichie par une lecture organisationnelle et institutionnelle. Cette observation constitue l’un des principaux enseignements d’une approche qualitative et interprétative du concept de RAPM qui, traditionnellement, fait l’objet d’études quantitatives dans le cadre d’un positionnement fonctionnaliste.

109

Cette étude présente cependant des limites qui nous invitent à interpréter ces résultats de manière distanciée. Tout d’abord, elle a été menée dans un secteur d’activité où il y a une forte implication dans la profession, ce qui pourrait justifier la présence du conflit de rôle. Par conséquent les conclusions concernant les liens entre RAPM et conflit de rôles pourraient être contingentes à notre champ d’étude. C’est bien ce qui ressort de notre discussion sur la nécessité d’approfondir l’approche RAPM par un effort de contextualisation qui intègre les dimensions organisationnelles et institutionnelles de la problématique de l’introduction du contrôle des résultats à l’hôpital. Ce phénomène a fait l’objet de nombreux travaux en Grande-Bretagne et dans plusieurs pays scandinaves notamment. Ils ont révélé l’importance des phénomènes de colonisation comptable, de légitimation, d’hybridation ou de polarisation. Il semble opportun de poursuivre dans cette perspective en étudiant le cas du système français de santé. Une seconde limite est propre au nombre d’organisations présentes dans notre échantillon. Nous n’avons sélectionné que deux organisations, ce qui rend la validité externe de notre recherche discutable. Une troisième limite est associée à notre échantillon. En utilisant la méthodologie boule de neige, on ne peut exclure que notre étude ne présente pas le même degré de fiabilité que dans le cadre de sélection par randomisation. Également notre échantillon est composé très majoritairement de médecins effectuant des diagnostics et des soins, la catégorie des médecins effectuant des activités de soutien (laboratoire, radiologue) est sous-représentée. De plus, notre échantillon n’est constitué que de praticiens hospitaliers titulaires. Une approche multi-acteurs, réalisée auprès de l’ensemble des catégories de personnel qui composent un hôpital nous paraît aujourd’hui nécessaire. Enfin une quatrième limite consiste au fait que notre étude s’est effectuée au cours de l’été 2008, soit l’année de passage à 100 % à la T2A.

110

En dernière analyse, les conclusions de l’étude permettent d’entrevoir plusieurs perspectives de recherche. Tout particulièrement, à l’heure où la vague déferlante du NPM envahit les administrations de la plupart des pays développés ou émergents, véhiculant une sorte d’idéal gestionnaire de l’entreprise, le contrôle de gestion s’impose alors comme le fer de lance des réformes de modernisation des services publics. Les modes de contrôle des résultats semblent prendre le pas sur le contrôle bureaucratique par les règles. Dans ce contexte, la notion de RAPM prend tout son sens et devient un objet d’étude singulièrement pertinent. De même, au-delà de questions telles que la manipulation des données ou le « slack budgétaire », l’étude des jeux d’acteurs qui se nouent autour d’une mesure des performances fondée sur des données chiffrées, comptables ou budgétaires, pourrait nous éclairer sur les effets pervers et dysfonctionnements qui constituent autant de limites au contrôle des résultats. Enfin, l’étude du RAPM au sein d’organisations professionnelles, nous semble devoir être poursuivie. Elle permettrait d’éclairer d’un jour nouveau les tensions entre différents modes de contrôle organisationnel. Par exemple, il serait intéressant d’étudier dans quelle mesure les contrôles claniques ou professionnels, résistent ou font contrepoids à la pression du contrôle des résultats. La question de l’ambiguïté des objectifs chère aux modes de gestion des organisations politiques (Hofstede 1981), mériterait également d’être introduite dans la problématique du RAPM. On le voit, à l’heure où le contrôle des résultats tend à s’inscrire dans la doxa managériale et le managérialisme (Pollitt 1990) qui colonise aujourd’hui les organisations publiques, l’étude du RAPM, de ses manifestations et de ses conséquences, offre des perspectives de recherche fort prometteuses.

Remerciements

Les auteurs souhaitent remercier les réviseurs pour leurs commentaires constructifs.


Annexe

Annexe 1 - Extrait du guide d’entretien

111

Thème 1. Les pressions

112

1. Ressentez-vous des changements depuis l’introduction de la T2A ? Y a-t-il des logiques financières ?

113

2. Faites-vous des demandes de matériel ? Vous donne-t-on satisfaction ? Quelles difficultés avez-vous rencontré ?

114

3. Avez-vous rencontré des conflits, des résistances avec d’autres acteurs pour obtenir des ressources (financières ou humaines) ? Avez-vous un exemple ?

115

Thème 2. Les relations avec l’administration

116

1. Quels sont vos rapports avec le corps administratif ? Sentez-vous une pression administrative exercée, des injonctions contradictoires ou paradoxales (exemples …) ?

117

2. S entez-vous parfois un conflit entre vos fonctions de médecin/fonction administrative (cas de chef de pôle), entre vos fonctions de médecins et les administratifs ? (exemples). Entre le médecin et le personnel soignant ?

118

3. Sentez-vous un conflit entre vos fonctions administratives et votre avancement de carrière ?

119

Thème 3. Le codage des actes

120

1. Comment se passe la prise en charge du patient ? La codification des actes ?

121

2. Comment procédez-vous quand vous réalisez un acte qui n’existe pas dans le PMSI ?

Annexe 2 - Composition de l’échantillon


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Notes

[*]

Maître de Conférences à l’IAE de Nice – Université Nice-Sophia Antipolis

[**]

Professeur des Universités en Sciences de Gestion à l’Institut des Sciences de l’Entreprise et du Management

[1]

Pour une analyse approfondie des réformes du système de santé français, comparées notamment au modèle britannique, voir notamment Angelé-Halgand et Scarparo (2011).

[2]

Depuis la loi du 21 juillet 2009, dite loi Hôpital, Patient, Santé et Territoire (HPST), les Agences Régionales de l’Hospitalisation ont été remplacées par les Agences Régionales de Santé (ARS).

Résumé

Français

En se basant sur le courant « Reliance on Accounting Performance Measures » (RAPM) cet article a pour objectif de proposer une réflexion sur les effets du contrôle des résultats introduit à l’hôpital public. Ce travail exploratoire, réalisé à partir de 31 entretiens semi-directifs, tente de comprendre la problématique du RAPM ainsi que ses effets sur les attitudes et les comportements des professionnels du secteur hospitalier public. Les résultats révèlent l’existence d’une pression budgétaire qui s’accompagne de conflits de rôle, des résistances et une tendance à la manipulation de données. En soulignant le caractère réducteur des précédents travaux menés dans le champ du RAPM, l’étude propose d’intégrer dans la compréhension du phénomène, les dimensions organisationnelles et institutionnelles de l’hôpital.

Mots-clés

  • RAPM
  • pression budgétaire
  • manipulation de données
  • conflit de rôle
  • hôpital

English

Budget pressures in hospitals: a qualitative study of RAPM among physiciansBased on the “Reliance on Accounting Performance Measures” (RAPM), this paper aims to propose a reflection on the effect of controls by results introduced in French Public Hospitals. A exploratory study, based on 31 semi-structured interviews, try to understand the problematic of the RAPM and its impacts on attitudes and behaviors of the professionals in the public hospital sector. The results suggest the emergence of budget pressure which creates role conflicts, resistances and a tendency to data manipulation. Emphasizing the limits of previous researches on RAPM, this paper proposes to integrate a institutional and organisational views of the hospital.

Keywords

  • RAPM
  • data manipulation
  • role conflicts
  • hospital

Plan de l'article

  1. Introduction
  2. 1 - Le contexte et le cadre théorique d’observation de la pression budgétaire à l’hôpital
    1. 1.1 - L’hôpital public face au « NPM » : la coexistence du contrôle professionnel et du contrôle par les résultats
    2. 1.2 - Les enjeux comportementaux : apports et limites du courant RAPM
  3. 2 - Le concept de RAPM dans le contexte organisationnel de l’hôpital : une étude qualitative auprès de praticiens hospitaliers
    1. 2.1 - La méthodologie de l’étude
      1. 2.1.1 - L’échantillon
      2. 2.1.2 - La méthode de recueil et de traitement des données
    2. 2.2 - Les principaux résultats
      1. 2.2.1 - L’existence d’une pression budgétaire
      2. 2.2.2 - Des conflits de rôle
      3. 2.2.3 - Une tendance à la manipulation de données
      4. 2.2.4 - Des résistances
  4. 3 - Analyse des résultats et discussion : d’une approche comportementale à une lecture organisationnelle et institutionnelle
    1. 3.1 - Analyse des résultats : apports et limites de l’approche comportementale du RAPM
    2. 3.2 - Discussion : une lecture organisationnelle et institutionnelle
      1. 3.2.1 - L’introduction d’un contrôle des résultats à l’hôpital : une mise sous contrôle de la sphère professionnelle ?
      2. 3.2.2 - Le développement du contrôle des résultats à l’hôpital : colonisation comptable et hybridation
  5. Conclusion

Pour citer cet article

Georgescu Irène, Naro Gérald, « Pressions budgétaires à l'hôpital : une étude qualitative du concept de " RAPM " auprès de praticiens hospitaliers », Comptabilité - Contrôle - Audit, 3/2012 (Tome 18), p. 67-95.

URL : http://www.cairn.info/revue-comptabilite-controle-audit-2012-3-page-67.htm
DOI : 10.3917/cca.183.0067


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