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Revue d'économie du développement
De Boeck Université

I.S.B.N.2-8041-4721-5
238 pages

p. 167 à 174
doi: 10.3917/edd.192.0167

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Vol. 19 2005/2-3

Discipline > Revue > Sommaire > Article

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Aide et santé : commentaires

Jacky Mathonnat Cerdi, Université d’Auvergne

Plan de l'article

• Approche et justifications de l’allocation de l’aide en faveur de la lutte contre les maladies transmissibles

• Mise en œuvre d’un programme global de long terme

Dans leur étude « Aide et santé », Clive Bell et Carsten Fink apportent une contribution stimulante au débat sur l’allocation de l’aide en vue d’améliorer la santé dans les pays en développement. Mes commentaires s’articuleront autour de deux axes : des remarques sur une sélection de points spécifiques tout d’abord, suivies de réflexions sur des questions soulevées par la mise en œuvre des orientations présentées par les auteurs.

Approche et justifications de l’allocation de l’aide en faveur de la lutte contre les maladies transmissibles

Dans un contexte de ressources rares, la question d’une allocation de l’aide sur la base de critères rigoureusement définis est naturellement fondamentale. L’argumentation des auteurs selon laquelle la lutte contre les maladies transmissibles présente une dimension prioritaire pour l’allocation de l’aide est très éclairante. Il en est de même de l’accent mis d’une part sur la nécessité de préserver des effets négatifs des maladies transmissibles le capital humain actuel et la formation du capital futur, et d’autre part sur la nécessité d’identifier et d’évaluer convenablement V ensemble des coûts dans une perspective intergénérationnelle.

L’importance de la lutte contre les maladies transmissibles est particulièrement avérée pour l’Objectif 4 de « Réduction de la mortalité infantile» comme l’ont montré plusieurs travaux [1], et évidemment la lutte contre les maladies transmissibles est au cœur de l’Objectif 6 « Combattre le VIH/Sida, le paludisme et d’autres maladies ».

Par delà leur argumentation générale, les auteurs attirent notre attention sur plusieurs points importants. Je me limiterai à en citer trois, en faisant un bref commentaire sur chacun.

Ils nous rappellent opportunément l’importance de la question de la fongibilité. En cerner précisément les contours est malaisé, mais les analyses économétriques confirment l’existence d’une fongibilité partielle dans le secteur de la santé [2]. Paradoxalement, alors que la réalité du phénomène est aujourd’hui admise par les États et par les bailleurs de fonds multilatéraux et bilatéraux, il semble en revanche que les uns et les autres aient assez souvent des difficultés à en traduire concrètement les implications dans les dispositifs de financement de la santé qu’ils mettent en place. Clive Bell et Carsten Fink ont raison de souligner que le risque de fongibilité est réduit en termes de volume lorsqu’il s’agit du financement des dépenses de recherche et développement (R&D) puisque les pays en développement y consacrent généralement très peu de ressources.
Dans la lutte contre les maladies transmissibles, la supériorité de la prévention sur le traitement n’est pas toujours aussi tranchée qu’on pourrait le penser parfois. On ne peut apporter de réponse systématique à la question de savoir si les dépenses de R&D doivent se concentrer sur la prévention de l’occurrence des maladies transmissibles ou sur leur traitement. Cela dit, le principe demeure, et c’est le message des auteurs, que la prévention doit avoir la préséance sur le traitement dans un contexte de forte contrainte en ressources. Est-ce à dire pour autant que l’aide doive se retirer des interventions curatives des maladies transmissibles, lesquelles relèveraient seulement d’un financement [3] public hors aide, des paiements directs des malades et des dispositifs assuranciels ? Il ne me semble pas que ce soit la position des auteurs puisqu’ils considèrent que « (chaque projet inclus dans le programme financé par l’aide) doit avoir un retour satisfaisant en relation avec les autres utilisations de l’aide» (p.16). Ajoutons qu’en certains pays, il peut s’avérer nécessaire, nonobstant la fongibilité, qu’une fraction (très réduite) de l’aide finance aussi quelques opérations non pleinement satisfaisantes au regard des critères proposés par les auteurs si, pour des raisons socio-politiques, elles facilitent l’adoption et la mise en œuvre d’interventions fondamentales.
Quoi qu’il en soit, je partage les analyses de C. Bell et C. Fink sur le rôle de l’aide dans le soutien à la R&D, qu’il s’agisse du financement de la recherche publique ou de la mise en place d’incitations pour la recherche privée. Mais un problème additionnel se pose avec le fait qu’il y a relativement peu de pays en développement capables de développer des programmes significatifs de recherches [4] et que la finalité de certains de ces programmes peut être inappropriée pour la lutte contre les maladies transmissibles. L’étude de Lanjouw et Cokburn (2000) [5] révèle que 16 % des dépenses de R&D de l’industrie médicale en Inde portaient sur des maladies tropicales, et que les deux firmes les plus importantes concentraient leurs travaux sur les pathologies non transmissibles.

Enfin, les auteurs nous rappellent l’impérieuse nécessité des évaluations rigoureuses et de la dissémination des connaissances qui en résultent.

Mise en œuvre d’un programme global de long terme

À l’issue de leurs analyses, C. Bell et C. Fink proposent que les donateurs financent la totalité [6] d’un programme à long terme ainsi conçu :

« Définition d’un ensemble de mesures et de projets pour prévenir et contenir les principales maladies infectieuses, sous réserve que le rendement du projet marginal soit satisfaisant par rapport aux autres utilisations possibles de l’aide;
Soutien de ce plan avec l’assistance technique nécessaire;
Suivi et évaluation de sa mise en œuvre, avec une révision du plan à la lumière des succès et des échecs constatés ».

Chaque pays bénéficiaire aura son propre plan contribuant au programme global.

Ma deuxième série de remarques portera donc sur ce canevas au niveau des plans par pays.

Les auteurs insistent à juste titre sur la nécessité d’aborder ces questions dans le cadre d’un programme à long terme. Mais l’aide doit-elle financer la totalité de ce programme comme le proposent les auteurs? Il y a, me semble-t-il, deux angles d’approche à considérer qui appellent à une grande vigilance pour éviter qu’en finançant la totalité du programme la main gauche ne détricote ce qu’essaie de faire laborieusement la main droite.
La première approche est de se demander si l’aide doit financer tous les types de dépenses, y compris les salaires et les autres dépenses de fonctionnement, nécessaires à la mise en œuvre du canevas. A mon sens, comme pour les auteurs, la réponse est oui. Mais il en découle au moins trois questions :

en premier lieu, on sait que les projets financés par l’extérieur prenant en charge tout ou partie de la masse salariale soulèvent souvent des problèmes très délicats (niveau des rémunérations, fuite de compétences hors de l’administration et vers les projets, etc.);
ensuite, on doit se demander si l’existence de projets et de pro gramme(s) intégralement financés par les bailleurs, ne risque pas, dans certains pays, de nuire à l’appropriation des politiques et des stratégies, dont de nombreux travaux ont montré l’importance pour l’efficacité de l’aide ? Cela met notamment en exergue le rôle reconnu d’un dialogue réel sur les politiques et d’une conditionnalité sur les résultats et sur la gouvernance ;
enfin, se pose la question de savoir s’il n’y a pas, dans un programme entièrement financé par l’aide, un risque non négligeable d’approche verticale des sous-programmes, avec les effets déstructurants que l’on a pu observer en certains pays dans le cadre de la lutte contre le VIH/Sida ou la tuberculose par exemple. Ils le seront d’autant plus que certaines activités de lutte contre les maladies transmissibles relèveront par nature de la Prise en Charge Intégrée de la Mère et de l’Enfant (PCIME) qui, précisément, s’inscrit à l’opposé d’une logique verticale.
La seconde approche doit consister à regarder si la mise en œuvre de ce schéma va, au niveau des pays, absorber la majorité, voire la totalité de l’aide dans le secteur de la santé [7]. Cette question me semble essentielle pour plusieurs raisons.
La mise en œuvre du schéma proposé par les auteurs sera incontestablement exigeante pour les capacités administratives et gestionnaires des États, même s’il est intégralement financé par l’extérieur et dispose d’une assistance technique appropriée. Le succès du programme dépendra aussi de facteurs qui se situent au-delà de ce qui se passera dans le champ strict de la lutte contre les maladies transmissibles, c’est-à-dire ailleurs dans le système de santé. Or l’aide sectorielle non affectée pourrait jouer un rôle substantiel dans la définition, le financement et la mise en œuvre des réformes institutionnelles nécessaires pour améliorer le fonctionnement des systèmes de santé et pour dynamiser la production efficiente des services, quelles que soient les orientations retenues.
Une partie importante de la mise en œuvre du programme de lutte contre les maladies transmissibles soutenu par l’aide va solliciter les structures de soins périphériques et les administrations déconcentrées ou décentralisées. Elles constituent souvent un maillon particulièrement faible des systèmes de santé. Deux exemples parmi d’autres : on sait que les pressions locales tendent à pousser les responsables du système de santé et le personnel à privilégier les services cliniques individuels, et qu’il n’est pas facile de mettre en place des incitations efficaces pour maintenir un niveau convenable de services normalisés à destination des populations [8] qui sont pourtant plus efficients pour faire baisser la mortalité des enfants et dans une moindre mesure, des mères.
De fait, comme nous le rappelaient Filmer, Hammer et Pritchett (2002), « les politiques de santé dépendent de l’efficacité anticipée du secteur public compte-tenu des arrangements institutionnels existants. Si cette efficacité est faible - et elle a été extrêmement faible dans beaucoup de pays en développement (…) - adopter des stratégies qui sollicitent fortement les capacités du secteur public est d’une validité douteuse (…). Le Kerala peut être capable de le faire, le Bihar certainement pas » [9]. En bref, le chantier des réformes institutionnelles et du développement des capacités est immense et fondamental. Dans les pays à faible revenu, plus d’Etats sont proches du Bihar que du Kerala si l’on veut que l’aide consacrée à combattre les maladies transmissibles soit efficiente. Ne conviendrait-il pas alors de réserver aux réformes institutionnelles, au cas par cas, une partie de l’aide allouée à la santé - même si cela se fait au « détriment » donc du financement intégral de la lutte contre les maladies transmissibles - d’autant que dans le domaine institutionnel, le risque de fongibilité apparaît très faible ? Il en va de même pour le financement du marketing social - « vendre » les réformes et les politiques aux parties prenantes - domaine qui est la plupart du temps totalement négligé par les gouvernements en dépit de son importance. Il y a indubitablement un équilibre à trouver au cas par cas sur ces questions.

Il me semblerait par ailleurs utile d’introduire dans le schéma, le rôle potentiel de la demande et du financement privés. Je partage le point de vue des auteurs selon lequel la lutte contre les maladies transmissibles relève assez largement d’une logique de subvention. Mais la question de l’allocation de l’aide pour le financement de la lutte contre les maladies transmissibles peut se poser différemment selon que le financement des ménages [10] (avec les aspects de capacité et de volonté à payer que l’on connaît) est plus ou moins important. Ceci vaut non seulement pour les soins curatifs des maladies infectieuses, mais aussi pour certaines interventions préventives (vaccination). Dans un environnement où le financement total (intérieur et extérieur) sera insuffisant, la prise en considération du financement potentiel des ménages permettra de réduire l’aide consacrée à tel type d’intervention et de l’augmenter pour tel autre, ce qui, toutes choses égales par ailleurs, contribuera à élever l’efficience globale de l’aide.
Les résultats de l’aide en matière de lutte contre les maladies transmissibles dépendront également du choix et de la mise en œuvre des instruments de financement. La majorité des questions en la matière ne sont pas spécifiques à l’aide à la santé, mais elles sont toutefois d’une importance cruciale pour le succès ou l’échec d’une stratégie de lutte contre les maladies transmissibles appuyée par le financement extérieur. Je me limiterai à trois points.

C. Bell et C. Fink ont souligné l’importance de la coordination entre les bailleurs de fonds. Dans le prolongement de leur réflexion, la question du calendrier des décaissements de l’aide est essentielle; elle l’est d’autant plus lorsque l’exécution des dépenses publiques est conditionnée par un plan de trésorerie («cash budget») [11].
Dit en d’autres termes, au-delà du volume de l’aide disponible, un calendrier de décaissements en adéquation avec le calendrier des besoins de financement des programmes ou des stratégies est crucial. Nombre de programmes et de stratégies ont été ruinés pour cette raison.

La formule du « pot commun » proposée par les auteurs est une approche qui gagne du terrain et qui est un bon élément de réponse à ce problème. Mais il faut noter que si l’on ne veut pas que le « pot commun » constitue une enclave budgétaire, éternellement gérée selon des procédures dérogatoires, cela implique dans la plupart des pays à faible revenu d’améliorer simultanément la capacité de gestion budgétaire des administrations de la santé et des finances. Plus globalement, c’est la question de la protection des dépenses prioritaires qui se pose, à laquelle l’affectation apporte comme on le sait une réponse peu satisfaisante pour de multiples raisons. Réformes institutionnelles à nouveau… Ajoutons en ce sens, comme le soulignait E. Berg (2003) [12] que « le passage de l’aide projets à l’appui budgétaire » - ce qui est l’orientation logique d’un pot commun - « est très peu susceptible d’accroître l’efficacité de l’aide dans les pays les moins avancés » si l’on ne développe pas les capacités institutionnelles qui font défaut.
L’aide a un rôle à jouer dans l’amélioration des taux d’exécution budgétaire qui sont parfois dramatiquement faibles non seulement pour les dépenses d’investissement, mais également pour les dépenses de fonctionnement hors salaires, ce qui est souvent beaucoup plus préjudiciable.

Pour terminer, une lutte énergique et de grande ampleur contre les maladies transmissibles comme le préconisent C. Bell et C. Fink impliquera à mon avis de prévoir une utilisation de l’aide pour stimuler la demande de services, en ce sens que l’impact des politiques dépendra pour partie du degré de réponse des décisions individuelles à l’action publique. Lorsque ces questions sont abordées, il me semble que le réflexe des gouvernements et des bailleurs est encore assez souvent de réagir dans la perspective d’un ciblage centré sur des critères de pauvreté. Or les enseignements tirés de l’expérience du programme Progresa au Mexique [13] en montrent les risques et invitent à remplacer le ciblage sur la pauvreté par un ciblage fin sur lespopulations qui correspondront le mieux aux objectifs précis des programmes de lutte contre les maladies transmissibles [14].

NOTES

[1]

Voir par exemple les travaux du Groupe d’Études de Bellagio, dont Black R., Morris S. et J. Bryce, "Where and why are 10 million children dying every year?", The Lancet, June 2003.

[2]

Cf. Feyzioglu, Swaroop et Zhu (1998) in Bell et Fink ainsi que Devarajan S, Rajkumar P. et V. Swaroop, “What does aid to Africa finance ?”, Working Papers, World Bank, 2000, notamment.

[3]

On dissocie naturellement ici les questions de financement d’une part et de production de services d’autre part.

[4]

Cf. Mills A., « La science et la technologie en tant que biens publics mondiaux : s’attaquer aux maladies prioritaires des pays pauvres», Revue d’Économie du Développement, n°l-2, juin 2002. C’est entre autres l’une des justifications du Global Forum for Health Research de l’OMS.

[5]

Lanjouw J. and I. Cockburn, “Do patents matter ? Empirical evidence after Gatt”, NBER Working Paper n° W7495 2000.

[6]

En italique dans le texte.

[7]

Et si donc l’aide affectée à la lutte contre les maladies transmissibles sera additionnelle ou substituable aux autres ressources extérieures et intérieures.

[8]

Contrôle des agents infectieux, vaccinations, distribution de vitamine A,… Cf. Hammer J. et W. Jack, “The design of incentives for health care providers in developing countries : contracts, competition and cost-control” in Audibert M, Mathonnat J. et E. de Roodenbeke, Le financement de la santé dans les pays d’Afrique et d’Asie à faible revenu, Karthala, 498 p. Paris, 2003. C’est d’ailleurs l’un des thèmes du Rapport sur le développement dans le monde 2004 de la Banque mondiale.

[9]

Filmer D., Hammer J. and L. Pritchett, “Weak links in the chain II : a prescription for health polic.y in poor countries”, The World Bank Research Observer, vol.17, n°l, 2002.

[10]

Paiements directs et assurance.

[11]

Il peut en résulter des situations paradoxales. Par exemple, on introduit une démarche très prometteuse en termes de budgétisation des goulots d’étranglement (Marginal Budgeting for Bottlenecks) mais parallèlement les efforts d’une programmation plus efficiente risqueront en certains pays d’être anéantis par des décaissements erratiques.

[12]

Berg E., « Augmenter l’efficacité de l’aide : une critique de quelques points de vue actuels », Revue d’Économie du Développement, n°4, décembre 2003.

[13]

De Janvry A. et E. Sadoulet, « Dépasser Bono : comment rendre l’aide plus efficace », Revue d’Économie du Développement, n°4, décembre 2003.

[14]

Comme le font par exemple dans le cadre de la lutte contre le Sida les programmes concernant les professionnelles du sexe.