Trois principaux éléments techniques, les plus couramment utilisés lorsqu’il s’agit de justifier l’allocation de l’aide à la lutte contre les maladies transmissibles, sont dans cet article mis en avant. Premièrement, il est courant d’affirmer que la charge de maladies supportée par les pauvres - à la fois par les pays et les groupes de population pauvres - est principalement due aux maladies transmissibles. Deuxièmement, que le contrôle des maladies transmissibles est par essence assimilable à un bien public, compte tenu du fort niveau d’externalités que produit un tel contrôle. Enfin, le caractère « public » ou « propriété collective » national ou transfrontalier est-il encore souligné par cet article en tant qu’argument clé justifiant d’établir des objectifs communs de santé entre pays pauvres et pays riches.

D’une manière générale, ces trois éléments sont effectivement valables et également présentés tout au long de l’article. Cependant, il est aussi vrai que l’essentiel du débat a souvent souffert d’une simplification à l’extrême de ces éléments; d’une réduction allant jusqu’à leur déformation même. Des raccourcis ont été ainsi produits, avec un fil conducteur général se résumant trop souvent au schéma suivant :

Si ce type de message est particulièrement alléchant, politiquement parlant, et a permis d’obtenir certains résultats sur le front de la lutte contre le SIDA, il est aussi de plus en plus admis que les résultats attendus d’un schéma aussi simplifié pourraient bien ne pas être à la hauteur de ceux escomptés; et l’affaire pourrait s’avérer plus compliquée que prévue.

Si l’on utilisait la définition épidémiologique des maladies transmissibles, on pourrait alors conclure que la moitié de la charge des maladies supportée en Afrique et plus des trois-quarts de la charge des maladies supportée en Asie et au Moyen-Orient sont liés aux maladies non transmissibles. Cela ne signifie pas que le contrôle des maladies transmissibles ne doit pas être une priorité. Néanmoins, il est clair que la totalité du problème des pays et des populations pauvres ne se résume pas uniquement aux maladies transmissibles.

Les « autres maladies » - les affections maternelles et périnatales tout comme les carences nutritionnelles - ne relèvent pas des stratégies spécifiques de lutte contre les maladies transmissibles mais représentent pourtant une part significative de la charge de maladies supportée. En ce qui concerne la malnutrition, le nombre d’AVCI ne reflète pas non plus le véritable problème que représente la malnutrition, à savoir par exemple que la malnutrition contribue - en tant que facteur sous-jacent - à 50 % des décès des enfants. Dans les faits, il a été montré qu’une simple intervention, comme procurer de la vitamine A, permet de réduire de 30 à 40 % la mortalité des enfants de moins de cinq ans. Les interventions ciblant la santé de la mère et de l’enfant, parmi lesquelles il faut compter les actions de nutrition et de soins pédiatriques, devraient aussi être prises en compte dans cette affaire. Dans certains contextes -comme notamment dans le cas des États d’Asie du Sud-Est - ces autres maladies non transmissibles ont été reconnues comme représentant une charge prépondérante de maladie supportée par les pauvres. Une analyse récente sur les causes de la diminution de l’espérance de vie en Russie concluait qu’environ la moitié de cette diminution peut être attribuée à la consommation d’alcool et aux troubles mentaux dont la dépression (Notzon, et al, 1998). La réduction de la croissance de la population et de la disponibilité en main-d’Å“uvre censées justifier la lutte contre les maladies transmissibles, justifie plutôt dans le cas de la Russie des actions de lutte contre l’abus d’alcool et de prise en charge des dépressions. La même analyse sera valable concernant le caractère épidémique de la consommation d’héroïne dans les townships au Myanmar (Birmanie) (Chelala et Beyrer).

L’argument clé justifiant l’augmentation de l’aide, selon lequel les maladies comme « le SIDA et la tuberculose affaiblissent les mécanismes d’échange entre générations par lesquels le capital humain est renouvelé » et peuvent générer des externalités positives de long terme, un tel argument, donc, n’est pas spécifiquement adapté aux maladies transmissibles et pourrait aussi bien s’appliquer aux affections maternelles et accidents de la route qu’aux décès précoces liés au tabagisme et à la consommation d’alcool ou aux maladies cardiovasculaires.

Deuxièmement, le caractère bien public de « n’importe quelle » intervention en faveur de la lutte contre les maladies transmissibles doit être examiné avec attention. Du point de vue de la prévention, les arguments en faveur de la prévention du VIH (utilisation de préservatifs, information) sont très précis; mais les arguments en faveur de l’immunisation le sont beaucoup moins. Les externalités attendues de toute action d’immunisation, couramment appelée « bénéfice immunitaire de groupe » ne sont intéressantes qu’à partir du moment où elles atteignent des niveaux relativement élevés de couverture. Ainsi les niveaux d’immunisation observés et qui concernent 30 à 40 % de la population dans les pays en développement ne procurent qu’une protection qui va très peu au-delà de la protection individuelle des enfants vaccinés. Les même facteurs interviendront en ce qui concerne l’utilisation des moustiquaires imprégnées : pour obtenir un bénéfice allant au-delà de la seule personne dormant sous la moustiquaire, il est nécessaire de couvrir un niveau minimum de couverture de la communauté - niveau de couverture estimé autour de 40 à 50 % de la communauté considérée.

Du point de vue des traitements, l’utilisation de certains d’entre eux permet d’atteindre des niveaux élevés d’externalités : les traitements contre la syphilis ou la tuberculose permettent de stopper la transmission de la maladie et les bénéfices vont bien au-delà du seul individu traité. Jusqu’à présent, il n’est pas possible d’en dire autant concernant les traitements contre le SIDA dont les traitements anti-rétroviraux (ARV). Si ces traitements sont bénéfiques pour les individus les utilisant, ils ne permettent que de réduire la transmission du virus - en réduisant l’intensité virale - mais ne permettent pas de le stopper. D’un autre côté, l’amélioration de la survie des individus fait mécaniquement augmenter le risque de transmission. Néanmoins, on pourrait attendre un certain nombre d’externalités liées à ces traitements, si leur disponibilité provoquait des comportements moins risqués; jusqu’à présent les éléments issus de la littérature semblent plutôt indiquer l’existence du « hasard moral » associé au traitement comprenant la réapparition de comportements à risques chez les groupes cibles en Europe et aux États-Unis. Ainsi, l’argument économique en faveur des traitements contre le SIDA repose moins sur l’idée de bien public qui lui serait associé que sur la rentabilité économique liée au fait de sauver une vie active. Cet argument vaut néanmoins tout autant pour la prévention de l’alcoolisme et du tabagisme que pour la prévention de la mortalité maternelle et le traitement des cancers.

Troisièmement, le principe selon lequel il existe un intérêt commun entre pays riches et pays pauvres dans la lutte contre les maladies transmissibles est discutable. Le financement d’un vaccin contre le SIDA, efficace contre les formes du virus rencontrées en Afrique, est très limité. La plupart des recherches se concentrent plutôt sur la forme spécifique du virus rencontrée en Amérique du Nord et en Europe; dans le même ordre d’idées, les fonds alloués pour faire avancer les découvertes prometteuses d’un vaccin contre le paludisme sont tout à fait insuffisants.

Les efforts récents menés pour éradiquer la poliomyélite sont un exemple particulièrement révélateur. Si la polio est une maladie conduisant à un handicap sévère, elle n’est pas une cause majeure de mortalité dans les pays à faible revenu - cette maladie tue moins que la rougeole - et contribue peu à la charge de maladie supportée dans ces pays. Avant que des efforts pour l’éradiquer aient été entrepris, la polio n’était pas considérée par ces pays comme une maladie dont l’importance impliquait des investissements significativement plus importants que ceux requis pour lutter contre les autres maladies infantiles. Mais dans ce cas, on a utilisé l’argument du bien public mondial pour amener les pays pauvres à finalement investir dans la lutte contre une maladie qui n’avait pas été identifiée par eux comme une priorité. Au cours des cinq dernières années, la plupart des pays à faible revenu ont reçu des niveaux d’aide extérieure pour lutter contre la polio dépassant de plusieurs fois - plus de cinq fois en Inde - les montants que ces pays étaient capables d’allouer pour conduire d’autres programmes de vaccination, notamment contre la rougeole.

L’éradication de la polio a clairement un intérêt pour les pays riches et les pays à revenu intermédiaire qui peuvent ainsi réduire leurs dépenses en matière d’immunisation contre cette maladie; cependant, on pourrait légitimement se demander quel est le bénéfice pour les pays pauvres ayant d’autres priorités bien plus importantes : l’éradication de la rougeole ou des actions spécifiques pour favoriser l’utilisation des moustiquaires ne seraient-elles pas plus rentables pour un coût identique ? Les bénéfices modestes liés à l’éradication de la polio dans ces pays valent-ils cet effort supplémentaire par rapport à un simple objectif de contrôle de la maladie - le contrôle étant la stratégie menée avec succès par les pays développés au cours des cinquante dernières années ? Quel peut être le coût d’opportunité lié à la mobilisation de l’ensemble d’un système de santé - c’est-à-dire la mobilisation quelques mois par an d’un personnel, insuffisant, d’un Ministère de la Santé -autour du seul objectif de réduction de la polio par rapport à d’autres priorités ? Il faut aussi avoir à l’esprit que l’objectif d’éradication a peu de probabilité d’être atteint un jour, compte tenu des récentes vagues de polio survenues en Afrique et en Asie cinq ans après la date fixée pour atteindre cet objectif.

De plus, les fondements de l’offre publique de soins ne sont pas particulièrement destinés aux maladies transmissibles. Les économies d’envergure potentielles sont donc nombreuses dans les services de santé. En effet, dans une structure de santé type, les différents services sont généralement mélangés les uns aux autres - urgences et soins ambulatoires, maladies transmissibles et non transmissibles - car ces services sont davantage organisés en fonction des symptômes et de la demande qu’en fonction de considérations épidémiologiques ; en pratique, les patients viennent consulter parce qu’ils toussent ou parce qu’ils ont de la fièvre, mais ne frappent pas à la porte d’un service pour réclamer un traitement contre la tuberculose.

C’est pourquoi, dans des pays comme la République du Bénin, l’Inde ou le Mexique, on cherche à dispenser au sein d’un même service ou d’une même consultation des prestations relatives à la fois à la vaccination, à l’apport en minéraux et oligo-éléments et aux soins anténataux. Pour être en mesure d’identifier et de traiter les patients atteints de tuberculose, les services sont obligés d’accueillir tous les cas de toux et de fièvre; pour être en mesure de traiter les personnes séropositives, les services de santé sont obligés d’examiner des patients adultes présentant des symptômes très variés les uns des autres; pour traiter le paludisme, tout cas de fièvre doit être pris en compte. Les campagnes publiques de sensibilisation sont aussi efficaces lorsqu’elles ciblent des interventions de lutte contre les maladies non transmissibles; au Brésil, il a été démontré que la promotion de l’allaitement permettait d’infléchir de manière significative la mortalité des moins de cinq ans (Victora, et al, 1987).

Dispenser des services de santé considérés comme faiblement prioritaires peut dans certains cas être le prix à payer - le coût de transaction - pour pouvoir dispenser des services à fort impact. Un exemple consistera à utiliser les consultations prénatales - pour lesquelles les preuves de l’impact sont faibles - comme point d’entrée pour réaliser les vaccinations contre le tétanos et le typhus ou le dépistage de la syphilis ou du VIH; ou distribuer des moustiquaires.

Finalement, à trop se concentrer sur les activités de lutte contre le SIDA ou le paludisme, on court le risque d’ignorer l’importance de la prise en charge globale des patients au sein des services de santé et la nécessité de construire des procédures de soins transversales à fort impact. Les difficultés rencontrées par les pays à faible revenu pour décaisser les sommes importantes mises à disposition pour lutter contre le SIDA ces trois dernières années par la Banque mondiale et le Fonds mondial de lutte contre la Tuberculose, le SIDA et le Paludisme semblent confirmer que la seule promotion de l’approche « lutte contre les maladies transmissibles » ne peut fonctionner si les différentes composantes des systèmes de soins sont cloisonnées. Le gouvernement du Rwanda indiquait dans le DSRP 2003 que la contradiction entre, d’un côté l’importance des fonds mis à disposition pour la lutte contre le SIDA et, d’un autre côté l’insuffisance des fonds alloués au financement des systèmes de santé commençait à poser de sérieux problèmes compromettant la capacité des pays à lutter à la fois contre le SIDA et à mener d’autres interventions de santé.