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Revue d'économie du développement

2009/1 (Vol. 17)


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1 - Introduction : construire à partir du PEPFAR

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Ignoré jusqu’aux années 1980, le VIH/SIDA [2][2] VIH est l’acronyme du virus de l’immunodéficience humaine... est maintenant la maladie la plus connue dans le monde. La notoriété de l’épidémie du VIH/SIDA est due à plusieurs facteurs. Une raison importante est que la maladie a initialement affecté les hommes homosexuels aux États-Unis et dans d’autres pays riches. Ceux-ci se sont se révélés particulièrement efficaces pour en montrer les ravages au grand public et faire pression pour obtenir des ressources publiques pour l’étudier et la traiter. La longue période d’incubation du virus a permis à des personnes atteintes du VIH/SIDA de raconter et d’écrire leurs souffrances pendant plusieurs années. Les infections par des produits sanguins contaminés ont conduit à des scandales, faisant ainsi encore plus de publicité pour lutter contre l’épidémie.

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La création d’une agence internationale spécialisée, initialement appelée Programme Spécial sur le SIDA, puis Programme Mondial sur le SIDA et actuellement ONUSIDA [3][3] L’ONUSIDA est le Programme Commun des Nations Unies..., a permis de recruter des personnes dont le travail est uniquement de faire connaître la maladie. Par ailleurs, les nouveaux défis de la recherche sur l’agent pathogène responsable, appartenant à la catégorie peu connue des « rétrovirus », ont engendré des efforts considérables dans les milieux de la recherche médicale et biologique. Cette recherche accélérée a permis aux multinationales pharmaceutiques de mettre au point de nouveaux médicaments et d’en tirer profit dans les pays riches, et parfois dans les pays pauvres. Dernier point, mais non le moindre, le virus et ses conséquences se sont propagés dans plusieurs parties du monde en dépit des efforts pour le contrôler.

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Alors que l’épidémie de SIDA n’est plus un problème important de santé publique aux États-Unis et dans le monde développé en général, l’ONUSIDA estime que plus de 33 millions de personnes sont infectées et que plus de 2 millions de décès surviennent chaque année (ONUSIDA, 2008). Quoique la forte croissance économique de certains pays très affectés comme le Botswana et l’Afrique du Sud suggère que le VIH/SIDA n’exerce pas toujours des effets désastreux immédiats sur la croissance économique [4][4] Pour un récent point de vue opposé sur les bénéfices..., le fait qu’il peut réduire l’espérance de vie de plusieurs dizaines d’années a par définition un impact catastrophique sur le bien-être économique et le développement. Le VIH/SIDA décime les classes professionnelles des pays les plus touchés (Hamoudi et Birdsall, 2004). En outre, l’impact de long terme d’une espérance de vie réduite et de taux élevés d’orphelins reste inconnu. D’ici 2080, le phénomène des orphelins du SIDA en Afrique du Sud pourrait réduire le revenu par tête du pays à moins de la moitié de son niveau actuel (Bell, Devarajan et Gersbach, 2004). Une prise de conscience croissante des effets du VIH/SIDA pourrait avoir contribué à la décision du Président Bush de proposer une initiative pour combattre le SIDA dans les pays pauvres dans son allocution de 2003 sur l’état de l’Union, allocution dans laquelle il a également annoncé son intention d’envahir l’Irak [5][5] Voir Radelet (2003) pour une discussion sur les opinions....

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Le Congrès des États-Unis a ainsi lancé l’Initiative Mondiale des États-Unis contre le SIDA en votant la Loi sur le Leadership des États-Unis contre le VIH/SIDA, la Tuberculose et le Paludisme, le 27 mai 2003. Elle requiert que le Président établisse le poste de coordonnateur de l’initiative mondiale contre le SIDA au sein du Département d’État, plutôt qu’à l’USAID [6][6] Acronyme de l’Agence Américaine pour le Développement... où était gérée la précédente aide américaine contre le SIDA. Le coordonnateur, l’ambassadeur Randall Tobias, a présenté au Congrès la Stratégie Mondiale Quinquennale des États-Unis contre le SIDA le 23 février 2004, stratégie dénommée « Plan Présidentiel d’Urgence pour la Lutte contre le VIH/SIDA des États-Unis » (PEPFAR) (OGAC, 2004). La stratégie a établi les trois objectifs suivants :

  • « Encourager un leadership déterminé à chaque niveau pour combattre le VIH/SIDA » ;

  • « Mettre en œuvre les meilleures pratiques dans les programmes bilatéraux américains de prévention, de traitement et de soins du VIH/SIDA… » ;

  • « Inciter les partenaires … à [se] coordonner … [afin] d’assurer l’utilisation la plus efficiente et la plus efficace des ressources » (OGAC 2004).

Quinze États ont été définis comme pays cibles pour bénéficier de l’aide américaine dans la lutte contre le VIH/SIDA à travers le PEPFAR : Afrique du Sud, Botswana, Côte d’Ivoire, Ethiopie, Guyane, Haïti, Kenya, Mozambique, Namibie, Nigeria, Ouganda, Rwanda, Tanzanie, Vietnam et Zambie.

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Du fait de la création du PEPFAR, les États-Unis ont été en 2006 et 2007 le plus grand contributeur individuel à la lutte contre le VIH/SIDA (Kates, Izazola et Lief, 2007). En 2006, leurs engagements s’élevaient à 2.6 milliards de dollars, soit 47 % du montant total des 5.6 milliards promis par tous les donateurs, les Pays-Bas arrivant en seconde position avec 17 %. Les États-Unis ont contribué pour 41 % des 3.9 milliards de dollars effectivement déboursés (le Royaume-Uni arrive en deuxième position avec 20 %). La majeure partie de cette somme a transité par le PEPFAR que l’on peut convenablement décrire comme « la plus importante initiative de santé mondiale jamais entreprise par un pays pour combattre une seule maladie » (US Government, 2007) [7][7] A titre de comparaison, les États-Unis dépensent actuellement....

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La réussite la plus remarquable du programme PEPFAR a été sa contribution à la fourniture de traitements anti VIH/SIDA à plus de 1.3 million de patients dans les quinze pays cibles en septembre 2007 [8][8] Sur les 1.4 million de personnes recevant le traitement,.... En outre, comme le montre la figure 1, jusqu’en mars 2007, la progression semestrielle des bénéficiaires du PEPFAR a été non seulement forte, mais croissante.

Figure 1 - Nombre de patients recevant le traitement antirétroviral financé par le PEPFAR dans les quinze pays ciblesFigure 1
Source : (OGAC 2007)
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Toutefois, on est interpellé par le fait qu’au cours cette période, le nombre de nouvelles infections annuelles était en moyenne de 1.4 million environ dans ces quinze pays, soit environ trois fois le nombre de personnes ayant débuté la thérapie au cours de la dernière année pour laquelle des données existent.

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Ceci dit, sous le Président Bush, la politique américaine de lutte contre le SIDA a établi un record dans le traitement du SIDA, record auquel seront inévitablement comparées les actions du prochain Président des États-Unis. Les candidats à l’élection présidentielle ont choisi d’ignorer la politique de lutte contre le VIH/SIDA. Le futur Président peut discrètement poursuivre la politique actuelle, il peut cesser son soutien aux malades du SIDA, au risque d’une réaction violente de cynisme et de scepticisme sur la capacité du pays à tenir ses engagements, ou bien, comme exposé dans la suite de cet article, il peut corriger les faiblesses de la politique actuelle de lutte contre le VIH/SIDA des États-Unis et, par là-même, renforcer la réputation du pays en ce qui concerne sa contribution à la solution de problèmes mondiaux.

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Nos recommandations au prochain Président se déclinent en trois axes : gérer le « droit » au traitement antiSIDA, prévenir le besoin de traitement futur, et assurer la « transition du VIH/SIDA».

2 - Des succès du PEPFAR, mais pas en matière de prévention

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La très forte augmentation du financement américain de la lutte contre le VIH/ SIDA dans le cadre du programme PEPFAR a permis d’obtenir des succès substantiels dans deux domaines : le programme a non seulement procuré un traitement à des centaines de milliers de personnes, mais il a été un succès, au moins initialement, pour la plupart des patients, en les maintenant en vie. Il en a résulté des millions d’années de vie sauvées et des millions d’années de vie évitées en tant qu’orphelins, étant donné que la plupart des patients sont des parents. Tout ceci représente des réalisations remarquables et justifie un certain degré de fierté.

2.1 -  Années de vie et années de vie comme orphelin sauvées

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Le PEPFAR a permis de repousser le décès d’au moins une année pour la plupart des 800.000 patients qu’il a placés sous traitement antiviral, ce qui est un succès substantiel en soi. Selon les estimations, 870 340 années de vies ont été sauvées à la mi-2007, et 2.5 millions supplémentaires le seront d’ici 2009 (voir figure 2). En plus, le PEPFAR produira des externalités positives dans les pays bénéficiaires. Par exemple, en supposant que le patient moyen ait deux enfants de moins de quinze ans et n’en ait plus d’autres tant qu’il est sous antirétroviraux [9][9] Malheureusement, les personnes sous ART ont difficilement..., chacune de ces années de vie supplémentaires sauvées évite environ deux années de vie comme orphelin. Cela représenterait, performance louable, environ 7 millions d’années d’ici 2009.

Figure 2 - Estimation du nombre cumulé d’années de vie sauvées jusqu’en 2009 grâce à l’appui du PEPFAR dans les quinze pays ciblesFigure 2
Source : (OGAC 2007)

2.2 - Les États-Unis contribuent pour leur juste part à la lutte contre le VIH/ SIDA, même si tel n’est pas le cas dans d’autres domaines de l’aide extérieure

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Les citoyens américains devraient être fiers que leur gouvernement ait été le leader mondial dans l’effort altruiste d’extension de la disponibilité du traitement contre le VIH/SIDA. Etant donné le manque de volonté de l’administration Bush à assumer sa part de responsabilité dans la lutte contre le réchauffement mondial, la politique contre le SIDA apparaît comme un domaine dans lequel les États-Unis ont pris le leadership en assumant la responsabilité d’un problème mondial, même s’ils ne l’ont pas toujours fait comme certains pays l’auraient souhaité [10][10] Par exemple, Pedro Chequer, le directeur du programme....

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Les trois cadrans de la figure 3 représentent trois façons d’appréhender l’étendue de l’effort américain dans le combat contre la pandémie de VIH/SIDA. Le cadran (a) montre que les États-Unis arrivent en seconde position parmi les pays de l’OCDE en ce qui concerne le pourcentage de leur budget total d’aide consacré au SIDA. Le cadran (b) montre qu’ils contribuent à hauteur de 45 % à l’aide de l’ensemble de l’OCDE en faveur du SIDA. Ce pourcentage est identique à la part de leur PIB dans celui de l’OCDE, mais représente presque le double de leur part (24 %) dans l’aide totale de l’OCDE.

Figure 3 - Les États-Unis ont consacré une proportion plus importante de leur aide en faveur de la lutte contre le VIH/SIDA que tous les pays de l’OCDE, à l’exception des Pays-BasFigure 3
Source : Kates, Izazola, and Lief (2007)
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Le cadran (c) présente les données des deux graphiques précédents par rapport à une « frontière d’équité». Un pays situé sur la frontière (la courbe) donne sa juste part en termes d’aide, c’est-à-dire sa part de l’aide au développement de l’OCDE correspondant à sa part du revenu ou du PIB total de cette organisation. Les pays situés au-dessus (en dessous) de la frontière sont relativement plus (moins) généreux par rapport aux autres pays de l’OCDE.

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Le trait de la flèche indique l’équité de l’aide totale de chaque pays et la pointe, son équité en matière de financement de la lutte contre le SIDA. Le cadran (c) montre que, malgré leurs larges contributions, les États-Unis sont moins généreux que beaucoup de pays de l’OCDE pour l’aide totale et qu’ils sont sur la « frontière d’équité » concernant le SIDA [11][11] La générosité d’un pays au plan du SIDA peut, selon.... Selon cette mesure du moins, les États-Unis réalisent une meilleure performance sur le SIDA que sur l’aide extérieure totale – même si elle est moins favorable pour d’autres formes d’aide [12][12] Le sens de la flèche dans le cadran (c) de la figure..., [13][13] Par exemple, sur le plan de l’environnement, le Center....

2.3 -  Peu de progrès mesurables en matière de prévention

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Chaque infection au VIH évitée sauve plusieurs années de vie pour l’individu protégé et exerce également des externalités positives sur toute la société. Il a été estimé que chaque dollar investi dans son programme de prévention du VIH a permis à la Thaïlande d’économiser 43 dollars de coûts de traitement futur évités (Over et al., 2007 ; Revenga et al., 2006). En prévenant ces infections, la Thaïlande a également évité des millions de morts douloureuses d’adultes et que des millions d’enfants ne deviennent orphelins ou ne soient infectés.

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Malgré la priorité reconnue à la prévention dans tout programme de contrôle de maladie, la loi instituant le PEPFAR a initialement suggéré, puis requis, que 20 % seulement des ressources de l’agence soient consacrées à la prévention (Oomman, Bernstein et Rosenzweig, 2007b). En outre, il a été d’abord suggéré puis imposé, que le PEPFAR dédie deux tiers de ces ressources de prévention aux stratégies d’abstinence et de fidélité, ne laissant seulement qu’un tiers des 20 %, ou moins de 6 % du financement total, à consacrer à la réduction du risque de contagion induit par les comportements à risques actuels (stratégies basées sur l’utilisation du préservatif).

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La part de 20 % dédiée à la prévention n’étant au départ qu’une simple suggestion, le PEPFAR a en réalité, la première année de son fonctionnement, dépensé plus de 30 % en faveur de la prévention. Mais cette part a ensuite baissé les années suivantes jusqu’à être ramenée en 2006 à la part obligatoire de 20 %. Une partie de cette baisse était due à l’accroissement des dépenses de traitement. Cependant, la figure 4 montre que cette évolution relative a été accompagnée d’une réduction du montant de la dépense totale de prévention dans neuf pays sur quinze [14][14] Les données transmises par OGAC au Center for Public....

Figure 4 - Les dépenses de prévention dans le PEPFAR ont baissé en termes absolus dans neuf des quinze pays ciblesFigure 4
Source : Calculs de l’auteur basés sur les données du Center for Public Integrity, décrits in (Oomman, Bernstein, and Rosenzweig 2007b).
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Selon la loi, l’objectif du PEPFAR était d’éviter 7 millions d’infections par le VIH d’ici 2010 dans le groupe des quinze pays cibles. Sur les cinq années de la mise en œuvre du PEPFAR, cela représenterait 1.4 million d’infections par an. Mais le nombre total d’infections annuelles dans ces pays est estimé à environ 1.8 million (estimations de l’ONUSIDA, 2007). L’écart entre l’objectif de couverture universelle du traitement antiSIDA d’une part et celui de prévenir seulement deux infections sur trois d’autre part, est saisissant. Un nouveau président aura l’opportunité d’aller au-delà du PEPFAR en accordant, au minimum, le même degré de priorité à la prévention et au traitement. Nous suggérons qu’il annonce un objectif spécifique de prévention sous la forme d’un pourcentage du nombre total d’infections, plutôt qu’un nombre absolu d’infections évitées. Il pourrait proposer par exemple, que 90 % des infections au VIH soient évitées dans les pays cibles d’ici 2016.

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Pour fournir au Congrès la preuve de la réalisation de cet objectif en termes de pourcentage de prévention, le personnel du programme américain devra d’abord collaborer avec d’autres donateurs et avec le gouvernement de chaque pays en vue d’améliorer notablement les estimations existantes du nombre d’infections annuelles par le VIH. Comme l’a souligné l’Institut de Médecine dans sa récente évaluation de la mise en œuvre du PEPFAR, le programme n’a jamais réalisé l’enquête de base qui serait indispensable au suivi de ses propres progrès en matière de prévention (Institute of Medicine, 2007). Sans données sur le comportement des personnes à risque, il est difficile aux pays et aux bailleurs de savoir quels facteurs spécifiques provoquent chaque épidémie et quelles interventions spécifiques seraient les plus efficaces dans chaque pays pour éviter que le VIH ne se propage davantage (Institute of Medicine, 2007, p. 133).

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Le troisième rapport du PEPFAR au Congrès présente les succès obtenus dans le développement des activités de prévention que sont la prévention de la transmission mère-enfant, la sécurité des produits sanguins et des injections sécurisées. Cependant, ces succès ressemblent à des victoires à la Pyrrhus puisque la transmission sexuelle représente 80 à 90 % de toutes les infections en Afrique (Institute of Medicine, 2007, p. 137).

3 - Respecter les engagements actuels

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Pour maintenir et renforcer leur réputation de leader mondial dans le financement de la lutte contre le VIH/SIDA, les États-Unis doivent d’abord s’efforcer de satisfaire le besoin croissant de traitement et ensuite prévoir le renforcement de leur programme d’aide pour la lutte contre le VIH/SIDA. Rester leader exigera des dépenses supplémentaires considérables et l’acceptation que les dépenses de traitement du SIDA seront progressivement perçues comme des « droits internationaux ».

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L’expression « droits » s’applique à un programme de dépenses gouvernementales qui génère l’attente que les bénéficiaires actuels continueront de recevoir un financement dans les années futures. Cette attente est d’une part créée par le langage du bailleur qui, comme c’est souvent le cas, confère au bénéficiaire le « droit » à la continuité du flux de paiements et, d’autre part, par la perception d’une dépendance vitale des bénéficiaires envers la poursuite du financement. Les bénéficiaires du volet traitement du PEPFAR étant des citoyens étrangers, ils ne bénéficient légalement ni du droit à un financement continu, ni de celui de voter contre les politiciens américains qui réduiraient leurs allocations. Néanmoins, du fait de leur dépendance vitale envers la continuité du traitement antiSIDA, et de leur intégration à un réseau international structuré de défenseurs du traitement antiSIDA, toute cessation de financement du traitement qui menacerait leur vie exposera le gouvernement des États-Unis, et celui des autres bailleurs, à un risque de réputation au niveau national et à l’étranger et, pour les États-Unis, à des votes sanction contre les politiciens américains.

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Dans la mesure où les États-Unis ne financent pas la totalité du traitement antiSIDA dans chacun des quinze pays, la responsabilité envers tout droit perçu sera partagée avec les autres bailleurs, réduisant le risque de réputation pour les États-Unis. La figure 5 présente, pour les quinze pays cibles du PEPFAR, le financement total extérieur en 2005 par bailleur. Pour l’ensemble de ces pays, le PEPFAR fournit 77 % du financement extérieur déclaré en 2005 [15][15] Parmi les quinze pays du PEPFAR, l’Afrique du Sud est....

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Une étude approfondie de trois de ces pays montre que la part du PEPFAR a plutôt augmenté que diminué (voir figure 5). En général, en apportant plus des trois quarts du financement total extérieur de la lutte contre le SIDA et probablement une part au moins aussi importante des dépenses de traitement, assurer ces « droits au traitement » incombe aux États-Unis plus qu’à tout autre bailleur ou groupe de bailleurs.

Figure 5 - Financement pour la lutte contre le VIH/SIDA reçu par les quinze pays cibles par donateur (Pays classés suivant le montant des dépenses du PEPFAR en 2005)Figure 5
Source : Calculs de l’auteur à partir des données des trois principaux bailleurs et de l’OCDE.

3.1 - Le nombre de nouvelles infections croît plus vite que le nombre de personnes mises sous traitement

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Les pays du PEPFAR ont réalisé des progrès extraordinaires en augmentant le nombre de personnes mises sous traitement de quelques centaines à 800.000 en 2006. En moyenne, les pays bénéficiaires ont été en mesure d’offrir le traitement à presque un cinquième des personnes nécessitant un traitement chaque année.

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La figure 6 montre l’augmentation prévue du nombre de personnes sous traitement dans les quinze pays du PEPFAR, ceci sous deux hypothèses de croissance : (i) une extension continue au taux historique d’environ 18 % de besoins non couverts chaque année, et (ii) une accélération pour annuellement couvrir 95 % de ces besoins. Le graphique de gauche montre que sur la base du taux historique de 18 %, le nombre de malades dont le besoin de traitement ne sera pas satisfait, représenté par la courbe noire, continue de croître jusqu’aux alentours de 2012. C’est seulement à cette date, sous l’hypothèse que le taux de nouvelles infections décroît régulièrement de 5 % par an, que les besoins non satisfaits commenceraient à baisser. Dans ce scénario de croissance historique de l’extension du traitement, le nombre de malades sous traitement dans les pays cibles passera d’environ 1,7 million au début du mandat du prochain président, à environ 3,5 millions à la date de l’élection présidentielle suivante. Et en 2016, à la fin d’un éventuel second mandat, le nombre de personnes sous traitement atteindrait 5,4 millions.

Figure 6 - Le nombre de personnes sous traitement croit beaucoup plus vite si l’accès au traitement est accéléréFigure 6
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Supposons maintenant que le PEPFAR puisse satisfaire la demande de traitement en en étendant l’accès beaucoup plus rapidement, de manière à couvrir chaque année 95 % de tous les besoins non satisfaits. Le graphique de droite montre que ce taux d’accroissement réduirait considérablement le total des besoins de traitement non satisfaits (la courbe noire baisse et se rapproche de l’axe horizontal). Bien sûr, le nombre de personnes sous traitement croîtrait nettement plus vite et bien davantage de morts prématurées seraient ainsi évitées.

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Sous la même hypothèse que précédemment concernant les nouvelles infections, les pays du PEPFAR auraient environ 4.6 millions de malades sous traitement en novembre 2008, 10 millions en 2012 et 15 millions en 2016. Dans ces pays, la plupart de ces personnes devront leur survie aux États-Unis, ou les blâmeront si le programme échoue.

3.2 -  Les coûts augmenteront considérablement, surtout si le PEPFAR s’étend pour satisfaire la plupart des besoins de traitement antiSIDA non satisfaits

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L’accroissement du traitement financé par les États-Unis implique une hausse des coûts du programme. Ainsi, si l’accès au traitement est accru dans les quinze pays au taux historique de 18 %, d’ici 2016, les États-Unis auront soit augmenté leur aide extérieure totale de 20 % pour maintenir le droit au traitement antiSIDA, soit réalloué environ un cinquième de leur budget d’aide à cet effet.

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Sous le même taux de croissance historique, le financement additionnel requis pour traiter les besoins non satisfaits chaque année, appelé « écart de financement », passera de 1,8 milliard de dollars en 2008 à 2,1 milliards en 2012 puis baissera à 1,9 milliard en 2016. Selon cette estimation, les États-Unis financeront seulement 40 % environ du besoin de traitement en antirétroviraux en 2008 et 70 % en 2016.

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Les dépenses pourraient être encore plus élevées si on passe au traitement de seconde ligne. Le coût total du traitement antirétroviral de seconde ligne augmente plus vite que le nombre de personnes sous traitement. En effet, le coût par patient est plus élevé pour ceux qui sont sous traitement de seconde ligne et leur nombre augmente régulièrement au cours du temps. De 2,5 milliards de dollars (constants de 2006) par an en 2008, la dépense croîtrait à 6 milliards en 2012, puis à 11,6 milliards en 2016. Ainsi, pour réaliser cette extension accélérée du traitement d’ici 2016, les États-Unis devront soit accroître leur aide extérieure totale d’environ 50 %, soit réallouer la moitié de leur budget d’aide aux dépenses de lutte contre le SIDA. Dans ce scénario d’extension rapide, les « droits » de traitement antiSIDA consommeront entre un tiers et la moitié de toute l’aide au développement [16][16] Le budget total américain d’aide au développement était....

3.3 -  Le nombre de patients traités avec succès augmente au fil du temps et ils ont droit à des traitements élargis

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Quoique dénommé « plan d’urgence », le PEPFAR durera plus que la plupart des programmes d’urgence et, à moins que les États-Unis n’abandonnent ou ne transfèrent « leurs » patients à d’autres donateurs, il durera probablement plus longtemps que la plupart des projets d’aide extérieure. Comme le note The Economist :

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« Le problème du SIDA est que plus il est traité efficacement, plus il revient cher. Cela vient du fait que, contrairement au paludisme et à la tuberculose, il est incurable. Une fois qu’une personne est infectée par le VIH, elle aura besoin d’un traitement à vie. Ceci représente une bonne nouvelle pour les fabricants de médicaments, mais une mauvaise nouvelle à la fois pour les pauvres qui constituent l’écrasante majorité des 40 millions [17][17] Au moment de la parution de cet article de The Economist,... de personnes infectées, et pour les contribuables du monde riche à qui l’on demandera de payer une bonne partie du coût » (The Economist, 2007)

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Les personnes dont la vie dépend du financement de leur traitement antiSIDA par le donateur peuvent croire qu’elles ont un droit à la poursuite de leur traitement, que leur bailleur s’est engagé dans un contrat implicite à leur fournir des médicaments qui leur sauvent la vie en échange de leur adhésion consciencieuse au programme. En outre, l’opinion nationale et internationale tiendra les donateurs responsables de la poursuite des subventions finançant la continuité des soins des personnes ayant déjà débuté le traitement. En tant que plus grand donateur, les États-Unis sont perçus comme particulièrement responsables du maintien de cette thérapie qui sauve la vie, particulièrement dans les quinze pays du PEPFAR.

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Du point de vue du bailleur, l’inconvénient d’obligations croissantes liées à la lutte contre le VIH/SIDA – en l’absence d’une très forte hausse du budget total d’aide – est la baisse de la part de dépenses discrétionnaires dans les budgets. Du point de vue du bénéficiaire, l’inconvénient des droits est la dépendance. Ceux qui reçoivent des droits deviennent généralement dépendants de ceux-ci. C’est particulièrement frappant dans le cas de médicaments coûteux qui sauvent la vie.

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Les dépenses de traitement antérieures ont déjà enfermé les États-Unis et d’autres bailleurs dans un nouveau paradigme de l’aide, car le financement du traitement antiSIDA transforme l’aide extérieure d’une dépense discrétionnaire en une dépense obligatoire. Les défenseurs des droits des patients attirent l’attention sur les besoins de soins non satisfaits et réclament des niveaux de financement toujours croissants. Dans la mesure où la communauté internationale augmente les ressources pour satisfaire les besoins de traitement, les dépenses obligatoires progresseront très rapidement les prochaines années. La hausse sera à la fois absolue et relative par rapport à l’aide totale, à moins que cette dernière ne croisse au même taux impressionnant.

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Les contribuables électeurs des États-Unis et des autres pays de l’OCDE accepteront-ils ce nouveau paradigme d’obligations ? L’évolution du financement en faveur de la lutte contre le VIH/SIDA suggère cette possibilité. Mais, il y a lieu de s’inquiéter. Historiquement, quand les budgets augmentent moins vite que prévu, des obligations croissantes réduisent souvent les programmes discrétionnaires. Par rapport à l’impératif moral de continuer le financement du traitement antiSIDA et de la prévention du VIH, tous les autres programmes d’aide se révèleront discrétionnaires. Ainsi, si le financement additionnel nécessaire n’est pas mobilisé, l’aide discrétionnaire sera fortement réduite. Selon une estimation, les 50 milliards de dollars annuels sollicités par l’ONUSIDA auprès de l’ensemble des bailleurs pour atteindre les objectifs d’« accès universel » au traitement et à la prévention pourraient évincer des dépenses que nécessiteraient les autres Objectifs du Millénaire pour le Développement des Nations Unies.

4 - Des risques futurs de réputation

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Bien que renier les obligations que l’on vient d’évoquer constituerait certainement un risque pour la réputation du prochain Président des États-Unis, maintenir, ou même accroître au rythme actuel les droits au traitement antiSIDA, aussi difficile et coûteux cela soit-il, ne suffira pas à l’éviter.

4.1 -  L’accroissement requiert l’extension de traitements de haute qualité à des populations moins accessibles

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Les prévisions de coûts présentées plus haut supposent des coûts moyens constants. Au vu des baisses rapides du coût des médicaments survenues au cours de la dernière décennie, cette hypothèse peut sembler pessimiste. Cependant, toute baisse future du coût des médicaments pourrait être annulée par la hausse du coût par patient induite par l’extension du programme pour atteindre des objectifs de couverture globale. En prenant comme indication le programme de la variole, la fourniture du traitement aux dernières personnes atteintes du SIDA pourrait coûter des centaines de fois plus cher par patient-année de vie supplémentaire, que la fourniture au premier quartile. En outre, ces projections ne tiennent pas compte de la demande future des traitements de troisième ligne ni de celles communément appelées « thérapies de survie» pour ceux qui n’auront pas suivi le traitement de seconde ligne. Ces traitements coûtent encore plus cher que les premiers. En outre, la hausse des comportements à risque pourrait accroître les coûts d’au moins 20 % supplémentaires en augmentant substantiellement le nombre de nouvelles infections. Ainsi, tout compte fait, il ne semble pas raisonnable de supposer à la fois une extension rapide du programme et une baisse continue des coûts unitaires.

4.2 -  Des programmes renforcés de traitements pourraient nourrir l’autosatisfaction et le ressentiment dans les pays récipiendaires

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Un risque potentiel pour la réputation du prochain Président et celle des États-Unis est que les avantages en termes de thérapies antiSIDA librement accessibles seront annulés par une baisse des efforts de prévention et une recrudescence des comportements sexuels à risques. Un risque plus subtil, mais potentiellement plus insidieusement dangereux, est que la dépendance exceptionnellement forte envers le financement américain du traitement antiSIDA puisse miner les relations entre les États-Unis et les pays récipiendaires.

4.2.1 - Traitement et prévention

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Jusqu’à présent, il y a peu d’évidence de l’effet du traitement antiSIDA sur le comportement à risque des personnes les plus exposées à l’infection. En revanche, il existe de plus en plus de preuves que la disponibilité du traitement encourage les individus à connaître leur statut sérologique. Toutefois, il n’a pas été prouvé de façon convaincante que des tests plus nombreux en réponse à l’accessibilité du traitement réduisent les comportements à haut risque parmi les personnes séronégatives. En fait, ils pourraient même produire l’effet contraire, selon la connaissance et l’éducation de l’individu.

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Les visites de centres de traitement en Afrique fournissent des exemples qui illustrent l’effet potentiellement pervers de la disponibilité d’un traitement antiSIDA gratuit et efficace. Tant que nous ne disposerons pas de plus de données collectées et analysées, il est difficile de savoir si de telles observations sont représentatives de tendances plus larges ou ne sont que de regrettables cas rares et isolés. Cependant, la figure 7 montre des données troublantes issues d’une cohorte de professionnelles du sexe de Nairobi et collectées sur plus d’une décennie par une équipe de recherche comprenant des chercheurs de l’Université de Manitoba. Serait-ce une simple coïncidence que les efforts pour promouvoir l’usage de préservatifs subissent de sérieux revers chaque fois que la presse annonce un prétendu remède contre le SIDA ? Sans plus d’information, la causalité est difficile à établir. Si la nouvelle d’un prétendu remède, bien que cher et difficile à obtenir, peut persuader des prostituées de réduire l’usage de préservatifs de presque 20 %, quel impact pourrait donc avoir sur les comportements à risques un traitement très efficace et disponible gratuitement à grande échelle ?

Figure 7 - De fausses annonces de découvertes de médicaments censés guérir du SIDA en 1989 et1994 semblent avoir causé des baisses importantes dans l’utilisation de préservatifs par une cohorte de prostituées de NairobiFigure 7
Source : Jha et al., 2002, cités dans (Over, Heywood, Marseille, Gupta, Hira, Nagelkerke et Rao 2004)
44

Si au lieu de diminuer de 5 % par an (hypothèse posée plus haut), le taux annuel de nouvelles infections (ou dans le langage épidémiologique, le taux d’incidence) croît de 15 % par an, les conséquences en matière d’évolution du financement sont importantes. Avec un taux historique annuel d’extension de la couverture de 18 %, l’écart de financement des ART ne diminue jamais, comme c’était le cas dans les prévisions précédentes. Avec une extension accélérée de la couverture (95 %), la dépense totale annuelle atteindra 25 milliards au lieu de 18 milliards en 2020.

4.2.2 - Les droits/obligations pourraient engendrer de l’autosatisfaction mais aussi du ressentiment chez les bénéficiaires

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Dans la mesure où le traitement du SIDA est perçu comme un droit par toutes les parties concernées (les gouvernements et les citoyens des pays donateurs d’un côté, les gouvernements récipiendaires et leurs patients de l’autre), les gouvernements et individus des pays bénéficiaires pourraient avoir des incitations réduites à prévenir l’infection par le VIH ou à utiliser efficacement les ressources provenant de l’extérieur. En outre, il est dans la nature humaine que les personnes dépendantes éprouvent du ressentiment envers ceux qui sont à l’origine de cette relation de dépendance.

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Dans le cas extrême, un programme antiSIDA renforcé dans les quinze pays peut engendrer une sorte de relation néo-coloniale entre les États-Unis et ces pays, minant la qualité des relations bilatérales. A titre d’exemple, supposons que les États-Unis souhaitent qu’un pays renonce aux droits que lui confère l’accord TRIPS de l’OMC. Si des millions d’habitants de ce pays dépendent des États-Unis pour financer leur traitement vital antiSIDA, cela accroîtra le pouvoir de négociation des États-Unis dans cette négociation commerciale bilatérale – et engendrera un ressentiment au sein des officiels du gouvernement et des habitants du pays récipiendaire.

4.3 - Le dépistage du VIH à l’initiative du prestataire pourrait aggraver l’épidémie

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A l’origine, les politiques de dépistage du VIH dans les pays en développement étaient guidées et limitées par l’impératif éthique primordial de protéger le bien-être émotionnel et l’identité des personnes dépistées, conduisant à la politique de « dépistage et conseil volontaire » ou DCV. Cette approche était justifiée dans les pays riches où les taux de prévalence dans la population totale étaient inférieurs à 1 % et où les personnes séropositives risquaient d’être stigmatisées comme homosexuelles ou droguées. La menace de l’épidémie pour la santé publique était faible et le danger potentiel de la stigmatisation pour l’individu était élevé. Cependant, dans les pays les plus sévèrement affectés aujourd’hui, la situation est inverse. Avec près de 30 % de la population adulte infectée, la menace de santé publique est considérable. En même temps, le risque de stigmatisation, quoique toujours présent, recule de jour en jour. En plus, beaucoup de ceux qui sont dépistés séropositifs peuvent se voir offrir immédiatement un traitement efficace dans les pays cibles du PEPFAR. En réponse à cette nouvelle perception des coûts et des bénéfices, le Botswana, et à sa suite d’autres pays, sont passés de la politique de conseil et dépistage du VIH volontairement initiée par l’individu, à une politique guidée par la santé publique appelée « dépistage initié par le prestataire », avec peu ou pas de conseil pour la majorité qui est séronégative. Ce changement, qui semble avoir été soutenu par l’opinion publique (Weiser et al. 2006), s’est produit dans la plupart des pays du PEPFAR (OGAC, 2007).

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Des témoignages répandus et convaincants suggèrent que ce passage au dépistage initié par le prestataire a accéléré l’enrôlement de patients dans la thérapie antiSIDA, patients qui autrement auraient attendu trop longtemps avant de demander spontanément un traitement. Ce changement de politique contribue certainement au succès de la thérapie.

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Néanmoins, une évidence de plus en plus grande suggère qu’un dépistage individuel accru est une intervention de prévention imparfaite. Plusieurs personnes qui apprennent leur statut sérologique semblent réagir en continuant, ou même en augmentant leurs comportements à risques [18][18] Dans la mesure où ces personnes considèrent qu’elles.... Par exemple, une revue de 50 études réalisée en 1991 a conclu à des effets mitigés pour le DCV (Higgins et al., 1991). Des études récentes dans la région de Rakai en Ouganda n’ont trouvé aucun impact du DCV sur les comportements à risques subséquents ou sur l’incidence (Matovu et al., 2005). En outre, ceux qui ont été testés négatifs plusieurs fois (comme cela se produit souvent avec le dépistage initié par le prestataire à chaque visite au centre de santé) étaient plus susceptibles d’avoir au moins deux partenaires, et d’utiliser irrégulièrement des préservatifs (Matovu et al., 2007). Si ce résultat est reproduit ailleurs, l’extension du dépistage initié par le prestataire et induit par la disponibilité du traitement antiSIDA pourrait avoir l’effet pervers d’accélérer l’épidémie. Ainsi, il apparait qu’un changement plus radical de politique sera indispensable. Ce point est discuté plus loin.

4.4 -  Étendre le traitement antiSIDA pourrait évincer d’autres soins de santé

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L’extension extraordinaire du traitement antiSIDA en cours dans les pays les plus sévèrement affectés exerce une pression sur l’offre de tous les facteurs de production des soins de santé, des infirmières et médecins aux infrastructures de santé. Un débat a cours actuellement entre ceux qui pensent qu’une telle pression affaiblira les systèmes de santé dans ces pays et ceux qui maintiennent qu’améliorer les soins antiSIDA bénéficiera à l’ensemble du système de santé.

51

Quelle pression les pays les plus sévèrement affectés subissent-ils effectivement? Pour comprendre la pression que le traitement antiSIDA exercera sur un pays, il est nécessaire de relier le montant total de soins requis à l’offre de ressources de santé.

52

La figure 8 présente la dépense courante estimée pour les quinze pays du PEPFAR comparée au nombre de médecins dans chaque pays. Les diagonales sont tracées pour des charges par médecin identiques de 100 000 $ (courbe en gris clair) et 10 000 $ (courbe en gris fonçé, en pointillés). Le système de santé du Botswana devrait supporter le fardeau le plus élevé par médecin comme le montre sa position au nord-ouest de la diagonale gris clair. Le besoin estimé de dépenses du SIDA est superposé à la dépense courante estimée. La flèche reliant les deux est d’autant plus longue que le besoin est un multiple élevé du traitement actuel. Notons que si le Mozambique et la Tanzanie réussissent à rendre les ART disponibles à tous ceux qui en ont besoin, leurs systèmes de santé devront rejoindre celui du Botswana en absorbant plus de 100.000 $ par médecin.

Figure 8 - Estimation des coûts par médecin dans les quinze pays cibles du PEPFARFigure 8
Source : Calculs de l’auteur à partir des données de l’OMS sur le nombre de médecins en 2004.
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Si le programme PEPFAR réussit à étendre le traitement pour satisfaire les besoins, chaque pays se déplacera vers le haut, le long de sa flèche, et chacun des médecins travaillant dans le cadre de la lutte contre le SIDA aura à gérer les très grandes quantités de ressources de santé représentées par ces flèches. Sans changements technologiques, ce calcul suggère une pression extrême sur les systèmes de santé des pays les plus affectés. Certains symptômes de cette pression pourraient se manifester par : des médecins et infirmières retirés des autres services de santé pour se consacrer exclusivement aux patients infectés par le VIH/SIDA, impliquant une qualité de soins réduite étant donné que les médecins seront surchargés, une médiocre capacité d’absorption du système de santé car les médecins ne seront pas en mesure de superviser de si grandes quantités de ressources, des fuites accrues sous la forme de gaspillage ou de corruption. Toutes ces possibilités créent des risques de réputation pour les donateurs perçus comme étant « les fautifs » (Piller et Smith, 2007).

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La situation est compliquée par notre incapacité à prédire la progression future du nombre de médecins dans chaque pays, ou dans quelle mesure ils accroitront leur contrôle en supervisant des effectifs accrus de personnel de santé de niveau intermédiaire. La demande excédentaire de travail de spécialistes dans le secteur de santé attirera-t-elle davantage les étudiants les plus brillants vers le traitement du SIDA (Clemens et Bazzi, 2007) ? Si tel est le cas, les pointillés représentant les pays dans la figure 8 se dirigeront vers la droite et vers le haut, et la charge par médecin sera plus faible. Le financement du SIDA sera-t-il accompagné d’un financement supplémentaire pour le reste du système de santé, de sorte que les patients souffrant d’autres maladies bénéficient aussi de moyens plus élevés (Price et al., 2007) ? Si oui, alors l’accroissement extraordinaire d’un financement spécifique à une maladie aura peu d’effets pernicieux sur le système de santé.

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D’autre part, si le personnel de santé quitte ces pays à la recherche de meilleures rémunérations plus vite qu’il n’en est formé (fuite des cerveaux), alors la charge sera plus grande pour ceux qui restent (Barnighausen, Bloom et Humair, 2007). Plus de recherches sont nécessaires pour comprendre l’intensité de la charge qu’exerce sur ces pays l’effort de traiter tous les patients du SIDA tout en maintenant les soins aux autres patients.

5 - D’un plan d’urgence à une politique durable

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L’aide extérieure peut être classée en quatre catégories ayant des objectifs et des justifications différents. L’aide d’urgence et les programmes sociaux de redistribution visent, par empathie, à venir en aide aux États malchanceux. L’aide militaire est offerte quelquefois par empathie pour les souffrances d’un autre peuple, mais plus souvent pour renforcer la sécurité nationale et surtout les intérêts stratégiques du pays donateur. Les programmes et projets de développement constituent la quatrième catégorie, dont l’objectif est de stimuler la croissance économique du pays récipiendaire parce qu’ « il est préférable d’apprendre à pêcher à quelqu’un plutôt que lui donner du poisson tous les jours ».

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Bien qu’une littérature croissante étudie les effets bénéfiques de l’investissement dans les programmes de lutte contre le SIDA, l’idée selon laquelle le traitement antiSIDA subventionné en faveur des malades les plus pauvres stimulera la croissance nationale n’est que faiblement confirmée – à l’exception du secteur de santé où il aurait accru substantiellement les revenus des médecins. Sous l’administration Clinton, les tentatives d’accroissement du soutien américain au traitement du SIDA ont été justifiées par des raisons de sécurité nationale. Une innovation de la présidence Bush a été d’éviter de citer la sécurité nationale comme une justification du programme PEPFAR. Au contraire, l’administration Bush a utilisé le programme contre le SIDA comme la preuve même de sa philosophie tant vantée de « conservatisme compatissant ». Comme le signifie son nom, le PEPFAR a été initialement justifié principalement comme un plan d’urgence. Cependant, le PEPFAR crée des droits qui ne peuvent pas être financés par la plupart des pays bénéficiaires et qui sont difficiles à défendre en tant qu’investissement. Ces caractéristiques du PEPFAR suggèrent qu’il est en fait un programme de transfert international, comparable peut-être à l’aide alimentaire américaine [19][19] Les défenseurs américains du programme d’aide alimentaire.... Les programmes de redistribution de consommation des contribuables des pays riches vers les pauvres des pays en développement constituent des programmes internationaux d’aide sociale financés par l’État.

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Comme nous l’avons évoqué, nos recommandations au prochain Président se déclinent en trois axes : gérer le droit au traitement antiSIDA, prévenir le besoin de traitement futur et assurer la « transition du VIH/SIDA ». Ils sont développés ci-après.

5.1 -  Gérer le droit au traitement antiSIDA

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Afin de dégager des ressources dans le budget de lutte contre le SIDA pour financer les dépenses de prévention, seul moyen actuel de réduire le besoin de traitement futur, et pour éviter le risque de réputation qu’induirait un échec du programme, le prochain Président devra gérer judicieusement les droits au traitement hérités de la présente administration.

5.1.1 - Maximiser le succès des traitements en cours

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Lorsqu’un programme d’aide s’étend et devient mature, il peut se retrouver perturbé par des fuites et de l’inefficacité. Dans le cas du traitement du SIDA, ces problèmes occasionneraient des pertes de vie de patients, un recours accru aux traitements de seconde ligne plus coûteux et une transmission accrue de souches résistantes du VIH. Pour éviter que cela ne se produise pour le traitement antiSIDA financé par le PEPFAR dans les pays cibles, les États-Unis devraient y assurer la supervision effective du personnel et des offres de traitement antiSIDA. En outre, les États-Unis devraient soutenir financièrement la création de petites organisations autogérées de patients visant à renforcer l’adhésion au traitement. De tels groupes pourraient aider à ralentir le développement de la résistance aux traitements non seulement antirétroviraux, mais également aux traitements contre le paludisme et la tuberculose.

5.1.2 - Réduire les coûts unitaires de traitement

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Bien que l’effort continu d’étendre le traitement à presque tous ceux qui en ont besoin entraîne une hausse des coûts, le soutien américain en faveur des interventions dans la lutte contre le VIH/ SIDA devrait contribuer à réduire les coûts unitaires de différentes manières. Le nouveau Président devrait collaborer activement avec l’OMS pour certifier les formes génériques des antirétroviraux à utiliser dans les pays PEPFAR, ainsi qu’avec la Fondation Clinton pour baisser les prix des médicaments à travers des contrats de long terme portant sur de grandes quantités. En dernier ressort, lorsque les détenteurs de brevets ne baissent pas suffisamment leurs prix pour les pays pauvres, les États-Unis devraient soutenir un mécanisme d’octroi systématique de licences aux pays pauvres, ou à des pays tiers tels que le Canada qui peuvent en retour exporter vers les pays pauvres.

5.1.3 - Limiter l’augmentation des droits au traitement antiSIDA

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Au vu du risque de réputation pour les États-Unis lié aux obligations de traitements antiSIDA, le nouveau Président devrait modérer l’extension des obligations de traitement à de nouveaux bénéficiaires, tout en maintenant et même en renforçant ces droits chez ceux qui les ont déjà acquis. Plusieurs stratégies de limitation de l’expansion imprudente des obligations sont envisageables. En premier lieu, il devrait résister à la pression d’accroitre le nombre de pays ciblés par le PEPFAR. Le groupe actuel de pays représente déjà près de la moitié des cas de VIH/SIDA et plus de la moitié des nouveaux cas dans le monde. Les États-Unis devraient se concentrer sur l’obtention de succès forts dans ces pays au moins au cours des deux prochains mandats présidentiels et laisser les autres pays donateurs, le Fonds Mondial et d’autres mécanismes, s’occuper des autres pays. Si les États-Unis réussissent dans les pays du PEPFAR, des effets d’entraînement pour les pays non membres bénéficieront au reste du monde, alors que de mauvais résultats dans les pays cibles nuiront aux efforts de traitement dans les autres pays [20][20] Des exemples de bénéfices qui se propageront des pays....

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Une seconde stratégie qui s’offre au Président pour limiter la croissance des obligations des États-Unis consiste à accroître la part du financement antiSIDA des États-Unis transitant par les institutions multilatérales, y compris le Fonds Mondial et la Banque Mondiale. Non seulement cette stratégie déplacera les obligations du gouvernement américain vers les institutions multilatérales, mais elle peut bénéficier aux pays et aux personnes récipiendaires en stimulant la concurrence sur le terrain entre institutions alternatives de traitement antiSIDA et de prévention. Le projet en cours d’Observatoire du VIH/SIDA (Center for Global Development, 2007), qui compare les performances des trois plus grands bailleurs dans le domaine de la lutte contre le VIH/SIDA dans trois pays, montre déjà à quel point les pays récipiendaires sont bénéficiaires lorsque les évaluateurs peuvent comparer les bailleurs les uns aux autres.

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Les États-Unis sont classés à la sixième position dans le groupe des pays de l’OCDE par rapport au pourcentage du financement de la lutte contre le VIH/SIDA qui transite par le Fonds Global pour chaque pays donateur, avec seulement 17 % environ de leurs ressources qui transitent par le Fonds. Il y a certainement de la marge pour une hausse substantielle à ce niveau.

5.1.4 - Appuyer la création d’un corps mondial de santé

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L’extension par les États-Unis des soins antiSIDA dans les pays du PEPFAR alourdira de plus en plus la charge des systèmes de santé de ces pays qui passera de 10.000$ actuellement à plus de 100.000$ par médecin par an (voir figure 8). Cette charge supplémentaire menace de détourner les ressources au détriment des patients souffrant d’autres maladies (Piller et Smith, 2007).

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Pour pallier ce problème, les États-Unis peuvent aider au renforcement du système de santé en général, comme au Rwanda (Price, Micomyiza, Nyeimana et Tchupo, 2007). Mais, plus d’actions seront nécessaires. La création et le déploiement d’un Corps de Santé Mondial (Levine, 2008) permettraient de combler les manques les plus sérieux dans les besoins de soins de santé du pays d’accueil et pas seulement dans le traitement antiSIDA.

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En envoyant plus de personnel de santé dans les pays du PEPFAR et en faisant venir certains professionnels de santé de ces pays pour une année d’études aux États-Unis, le Président démontrera ainsi sa bonne volonté en engageant ses ressources les plus précieuses (son peuple) dans la lutte contre les problèmes de santé dans les pays du PEPFAR.

5.2 -  Prévenir le besoin de traitement futur

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Le vieil adage qui dit qu’une once de prévention vaut une livre de traitement n’a jamais été autant véridique que dans le contexte du VIH/SIDA [21][21] Cet adage suggère que le ratio coût-efficacité de la.... Pour avancer dans la prévention, le Président devrait proposer un nouvel objectif spectaculaire : prévenir 90 % des nouvelles infections dans les pays cibles d’ici 2012. Le fait de se fixer cet objectif engagera les États-Unis à réduire le nombre de nouvelles infections annuelles d’environ 1.4 million actuellement à environ 140.000 d’ici 2016. Il reflète aussi le meilleur ratio coût-efficacité de la prévention à long terme et engage les États-Unis à développer et mettre en œuvre des instruments d’intervention et de mesure pour faire progresser la prévention et mesurer son succès.

5.2.1 - La prévention finira par faire économiser de l’argent

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Ralentir la progression des infections au VIH devient un impératif budgétaire car chaque nouvelle infection alourdit la charge du traitement antiSIDA cinq à dix ans plus tard. Si la baisse du nombre de nouvelles infections dans les pays cibles est de 90 % par an au lieu des 5 % actuellement, et si le taux de couverture du traitement est maintenu à 18 % de besoins non satisfaits chaque année, d’ici 2020 le coût du traitement sera inférieur d’environ 1.4 milliard de dollars par an, permettant ainsi de libérer des ressources pour des objectifs discrétionnaires d’aide extérieure.

70

L’impératif de renforcement des programmes de prévention est conforté non seulement par le coût du traitement, mais aussi par la possibilité que l’accès au traitement pourrait, lui-même, accélérer l’infection en favorisant l’autosatisfaction et en éliminant l’inhibition des comportements risqués.

5.2.2 - Soutenir des opportunités prometteuses de prévention

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Il est décevant et même inadmissible qu’après plus de 20 ans d’efforts de prévention financés par des bailleurs étrangers, si peu d’interventions de prévention aient été rigoureusement évaluées (Wegbreit, Bertozzi, DeMaria et Padian, 2006). Cinq stratégies de prévention négligées, mais techniquement et politiquement faisables, méritent une attention particulière dans les pays cibles du PEPFAR : (i) la focalisation des efforts de prévention sur les environnements fréquentés par ceux qui ont le plus de risques de contracter et transmettre l’infection (les « points chauds »), (ii) la mobilisation des personnes recevant un traitement antiSIDA financé par les États-Unis en faveur de la prévention du VIH, (iii) l’accroissement de l’accès à la circoncision, (iv) l’intégration de services de planification familiale dans les services de dépistage et de traitement du SIDA, et (v) la réorientation du dépistage vers des services à domicile pour les couples.

a - Cibler les efforts de prévention du VIH vers les points chauds

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La première étape d’une campagne réussie de prévention est de recueillir des données épidémiologiques pour savoir où et dans quelles populations les infections au VIH se propagent le plus vite. Comme on l’a vu, l’Institut de Médecine a souligné que le PEPFAR n’a jamais réalisé l’enquête de base qui serait indispensable au suivi de ses propres progrès dans la prévention (Institute of Medicine, 2007). Diverses techniques permettent d’atteindre les populations à haut risque par des interventions « C [22][22] Les méthodes de prévention du VIH/SIDA peuvent être... » qui assurent la promotion et la distribution de préservatifs et forment à leur bonne utilisation. Malheureusement, peu de ces techniques font l’objet d’évaluation d’impact rigoureuse appliquée aux interventions de traitement (Wegbreit, Bertozzi, DeMaria et Padian, 2006 ; Lagakos et Gable, 2008).

73

La grande réussite du programme « 100 % préservatifs » en Thaïlande dans les années 1980 a reposé sur l’existence de maisons closes actives qui étaient des cibles facilement identifiables pour une campagne de prévention efficace (Ainsworth et Over, 1997). Une technique appelée la « méthode du lieu » (PLACE Method) a été développée ces dix dernières années pour atteindre le même objectif dans des contextes épidémiologiques africains (Weir, Morroni, Coetzee, Spencer et Boerma, 2002 ; Weir, Pailman, Mahlalela, Coetzee, Meidany et Boerma, 2003 ; Weir, Tate, Zhusupov et Boerma, 2004). Elle se base sur les contacts des enquêteurs (chauffeurs de taxi, commerçants, etc.) pour identifier les « points chauds » ou lieux de rencontre dans la ville. Bien que l’USAID ait financé la recherche fondamentale pour développer et tester cette technique sur le terrain dans une douzaine de villes africaines, ni l’agence ni le PEPFAR n’ont tenté d’évaluer la technique par une analyse d’impact rigoureuse, ou d’étendre sa mise en œuvre pour saturer une ou toutes les régions d’un quelconque pays africain avec des messages de prévention et des préservatifs.

b - Mobiliser les malades du SIDA pour la prévention contre le VIH

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L’intention de cette suggestion peut être facilement mal comprise. Une étude de patients sous ART en Côte d’Ivoire ne révèle aucune hausse dans le comportement risqué auto-déclaré parmi ceux à qui on a conseillé de maintenir un comportement sans risque (Katzenstein, Laga et Moatti, 2003). Nous savons à partir des études biologiques que les patients adhérant effectivement au traitement antirétroviral sont, en tout cas, moins susceptibles de transmettre l’infection au cours d’un rapport sexuel non protégé. Les défis se trouvent ailleurs. Les patients qui, du fait de leur adhésion même à leur traitement, sont en bonne santé, peuvent être un important vecteur pour toucher le plus grand groupe de personnes exposées à une infection de par leurs comportements risqués. Avec une formation, une motivation et un suivi appropriés, les patients peuvent œuvrer à assurer que le traitement antiSIDA n’engendre pas de l’autosatisfaction et ne conduit pas à l’adoption de comportements à risque parmi les personnes saines.

75

Une manière d’utiliser les services de ces patients serait de s’appuyer sur les organisations d’aide à l’adhésion au traitement mentionnées plus haut. Quand plusieurs de ces organisations existent dans une communauté, elles peuvent être comparées les unes aux autres, non seulement sur leur succès à maintenir l’adhésion au traitement au sein de leurs membres, mais aussi sur leurs efforts pour atteindre les non-membres par des interventions de prévention contre le VIH. Celles qui réussissent seulement sur l’adhésion de leurs membres au traitement ne devraient ni perdre leur financement, ni recevoir des fonds pour enrôler de nouveaux membres. Par contre, celles qui excellent à la fois sur l’adhésion et l’extension de la prévention seront récompensées par un financement pour enrôler de nouveaux membres. A travers cette mise en concurrence, les subventions de traitement influenceraient aussi les efforts de prévention là où les deux sont nécessaires.

c - Etendre l’accès à la circoncision

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Un constat croissant émerge des études expérimentales que la circoncision protège les hommes de l’infection par le VIH. La première étude réalisée par Bongaarts et ses coauteurs (1989) en coupes transversales a suscité des doutes sur la causalité du lien. En effet, l’affiliation religieuse à laquelle la circoncision était corrélée pouvait être directement responsable de ce lien par les différences de comportement qu’elle induit dans les habitudes sexuelles (voir Over, 1998). Mais des essais randomisés contrôlés et effectués récemment en Afrique du Sud (Auvert et al., 2005), en Ouganda (Gray et al., 2007) et au Kenya (Bailey et al., 2007) ont confirmé que l’association entre la circoncision et la prévalence VIH est vraiment causale. En outre, aucune des études n’a montré une hausse des comportements à risque chez les hommes circoncis, ce qui, si c’était le cas, annulerait certains avantages de la circoncision.

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Avec l’accumulation de tels résultats encourageants sur la circoncision, les chercheurs se sont progressivement attelés à celle de la faisabilité de son extension. Des études non randomisées et sur de petites échelles ont généralement confirmé la faisabilité de l’extension de l’accès à la circoncision à l’ensemble de la population en Afrique. En se basant sur ces résultats, le PEPFAR devrait allouer une part substantielle de ses ressources discrétionnaires à l’amélioration des conditions de pratique de la circoncision, pour la faire correspondre aux normes d’hygiène requises et la rendre au moins aussi facilement accessible que la thérapie antirétrovirale dans les pays cibles.

d - Intégrer le planning familial au traitement du VIH/SIDA

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Une autre stratégie majeure de prévention, qui n’a pas été suffisamment mise en œuvre, est le planning familial. Chaque enfant qui est infecté en dépit des efforts de prévention de la transmission mère-enfant (PTME) nécessitera un traitement coûteux toute sa vie. Les programmes de traitement du SIDA et ceux de planning familial devraient être intégrés pour assurer à chaque femme séropositive un accès libre et facile à la méthode contraceptive de son choix, sans peur d’être stigmatisée. Malheureusement, l’absence d’une telle intégration conduit à de substantiels besoins de contraception non satisfaits parmi les femmes séropositives (Allen et al., 1993). Le ratio coût-efficacité de la prévention de la PTME est inférieur ou égal à celui du planning familial (Reynolds et al., 2006 ; Stover et al., 2003 ; Sweat et al., 2004). Trois des auteurs de ces études font remarquer que les bas niveaux actuels de contraception en Afrique sub-saharienne ont quand même permis d’éviter 173.000 naissances d’enfants infectés par le VIH chacune de ces dernières années, et que la fourniture de services de planning familial à ceux dont les besoins ne sont pas satisfaits peut prévenir annuellement 160.000 naissances supplémentaires d’enfants séropositifs (Reynolds, Steiner et Cates, 2005).

e - Réorienter le dépistage du VIH en direction des couples

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En complément au dépistage initié par le prestataire de traitement, le PEPFAR devrait évaluer la faisabilité et l’efficacité du conseil conjugal à domicile à large échelle. Le conseil conjugal serait efficace dans les couples séro-discordants (Allen et al., 1992). Dans les couples concordants séronégatifs, il pourrait non seulement accroitre l’usage de préservatifs avec les partenaires sexuels extérieurs au couple, mais aussi réduire la fréquence de tels partenaires. En outre, il serait plus accepté à domicile que dans les centres de santé (Farquhar et al., 2004 ; Matovu et al., 2002 ; et Were et al., 2003). Ainsi, le conseil conjugal, notamment le conseil conjugal à domicile, pourrait être l’intervention qui réaliserait l’insaisissable « remède invisible » d’Helen Epstein, en décourageant la pratique du partenariat multiple et simultané, soupçonnée d’être un facteur important de propagation de l’épidémie (Epstein, 2007 ; Halperin et Epstein, 2004 ; Morris et Kretzschmar, 1997).

5.3 -  Assurer la transition-SIDA

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Tout comme il y eut des transitions démographiques et épidémiologiques dans le passé, le monde peut aspirer à la réalisation d’une « transition de l’épidémie du VIH/SIDA » dans les prochaines décennies. Que pourra-t-on inclure dans cette transition-SIDA ?

81

Premièrement, au plan épidémiologique, une transition-SIDA verrait la croissance du nombre de personnes infectées devenir inférieure à celle du nombre de personnes sous traitement. A cet effet, il faudrait à la fois accélérer l’accès au traitement et réduire considérablement le taux de nouvelles infections.

82

La transition-SIDA peut signifier la transformation progressive du programme PEPFAR, d’un programme essentiellement bilatéral, en un programme multilatéral. Pour garantir le succès du volet prévention de la transition-SIDA dans les pays du PEPFAR, les millions de personnes recevant le traitement antiSIDA devront servir de vecteur à la spectaculaire expansion des programmes de prévention et à l’accroissement de leur efficacité.

83

Plus généralement, la transition-SIDA doit entraîner un recentrage de l’orientation du discours, du cadre de fixation des objectifs et des résultats, recentrage qui s’impose de plus en plus dans le traitement du SIDA pour cibler aussi la prévention. Le prochain Président devrait veiller à ce que le successeur de l’infructueux programme « 3 par 5 » de l’OMS et de l’actuel « Vers un accès universel en 2010 » s’attèle à prévenir 90 % des infections annuelles d’ici 2012. Un tel programme devrait utiliser tous les moyens disponibles (écoles, associations d’aide à l’adhésion au traitement, gouvernements locaux, etc.). Les mesures de succès devraient inclure des marqueurs biologiques de comportement à risques et ne pas se limiter aux déclarations des individus.

84

La partie la plus prévisionnelle de la transition sidéenne sera d’accroitre le financement américain pour la recherche sur le VIH/SIDA. Les questions essentielles de l’extension des programmes de traitement et de l’accroissement de l’efficacité et de la couverture des programmes de prévention ne sont pas suffisamment étudiées.

85

Le prochain Président devrait demander au Congrès de consacrer 10 % du financement total de la recherche sur le VIH/SIDA à la recherche, dans les services de santé, des modalités de mise en œuvre de la prévention et de délivrance du traitement du VIH/SIDA, de façon à ce qu’elles complètent et n’affaiblissent pas les autres services de santé dont on a besoin localement.

86

Malgré les nombreux succès indéniables du PEPFAR, cet article suggère que plusieurs risques de défaillances sérieuses existent. S’ils se réalisent, le succès initial du Président Bush se transformera sous nos yeux en un exemple mortel et honteux d’incompétence américaine, dont la responsabilité sera inévitablement attribuée au nouveau Président. Nous considérons que ce dernier peut s’appuyer sur le PEPFAR pour éviter ces scénarios du pire et en prolonger et transformer les succès. Nous avons montré comment cela était possible. Si, dans les quinze pays cibles, le programme parvient à gérer efficacement les droits actuels au traitement antiSIDA, limiter le besoin de traitement futur, et accompagner la transition-SIDA jusqu’à un niveau où la maladie deviendra une situation chronique gérable, alors le futur Président méritera de voir porter à son crédit les bénéfices de long terme du PEPFAR, de même, ou plus encore, qu’il convient d’attribuer au Président Bush le mérite d’avoir lancé le programme.


Références

  • 2003. United States leadership against HIV/AIDS, tuberculosis, and malaria Act of 2003.
  • Adair T. 2007. Desire for Children and Unmet need for Contraception among HIV-Positive Women in Lesotho. DHS Working Papers.
  • Ainsworth M, and Over AM. 1997. Confronting AIDS: public priorities in a global epidemic. New York: Oxford University Press.
  • Allen S, Serufilira A, Bogaerts J, Van de PP, Nsengumuremyi F, Lindan C, Carael M, Wolf W, Coates T, and Hulley S. 1992. Confidential HIV testing and condom promotion in Africa. Impact on HIV and gonorrhea rates. JAMA: The Journal of the American Medical Association 268 (23): 3338-3343.
  • Allen S, Serufilira A, Gruber V, Kegeles S, Van de PP, Carael M, and Coates TJ. 1993. Pregnancy and contraception use among urban Rwandan women after HIV testing and counseling. Am. J. Public Health 83 (5): 705-710.
  • Auvert B, Taljaard DJ, Lagarde E, Sobngwi-Tambekou J, Sitta R, and Puren A. 2005. Randomized, controlled intervention trial of male circumcision for reduction of HIV infection risk: the ANRS 1265 Trial. PLoS. Med. 2 (11): e298.
  • Bailey RC, Moses S, Parker CB, Agot K, Maclean I, Krieger JN, Williams CF, Campbell RT, and Ndinya-Achola JO. 2007. Male circumcision for HIV prevention in young men in Kisumu, Kenya: a randomised controlled trial. Lancet 369 (9562): 643-656.
  • Barnighausen T, Bloom DE, and Humair S. 2007. Human Resources for Treating HIV/AIDS: Needs, Capacities, and Gaps. AIDS Patient. Care STDS.
  • Bell C, Devarajan S, and Gersbach H. 2004. Thinking about the long-run economic costs of AIDS. In The macroeconomics of HIV/AIDS, ed M Haacker, 96-133. Washington, D.C.: International Monetary Fund.
  • Bollinger L, Stover J, and UNAIDS. 2007. "Methodology for Care and Treatment Interventions." Available from http:// data. unaids. org/ pub/ Report/ 2007/ 20070925_annex_iii_treatment_care_methodology_en. pdf.
  • Bongaarts J, Reining P, Way P, and Conant F. 1989. The relationship between male circumcision and HIV infection in African populations. AIDS 3 (6): 373-377.
  • Cassell MM, Halperin DT, Shelton JD, and Stanton D. 2006. Risk compensation: the Achilles’ heel of innovations in HIV prevention? British Medical Journal 332 (7541): 605-607.
  • Center for Global Development. 2007. "HIV/AIDS Monitor: Tracking Aid Effectiveness." 2007. Available from http:// www. cgdev. org/ section/ initiatives/ _active/ hivmonitor.
  • Clemens M, and Bazzi S. 2007. Moving up: Labor mobility to the US is part of the development process. In The White House and the World, Center for Global Development.
  • Devarajan S, Miller MJ, and Swanson EV. 2002. Goals for development: history, prospects, and costs. Washington, D.C: World Bank, Human Development Network, Office of the Vice President, and, Development Data Group.
  • Drain PK, Halperin DT, Hughes JP, Klausner JD, and Bailey RC. 2006. Male circumcision, religion, and infectious diseases: an ecologic analysis of 118 developing countries. BMC. Infect. Dis. 6: 172.
  • Epstein H. 2007. The invisible cure: Africa, the West, and the fight against AIDS. New York: Farrar, Straus and Giroux.
  • Farquhar C, Kiarie JN, Richardson BA, Kabura MN, John FN, Nduati RW, Mbori-Ngacha DA, and John-Stewart GC. 2004. Antenatal couple counseling increases uptake of interventions to prevent HIV-1 transmission. J. Acquir. Immune. Defic. Syndr. 37 (5): 1620-1626.
  • Fink C, and Elliot K. 2007. Tripping over Health: US Policy toward Patents and Drug Access in Developing Countries. Center for Global Development.
  • Foley KM, Wagner JL, Joranson DE, and Gelband H. 2008. Pain Control for People with Cancer and AIDS. In Disease Control Priorities in Developing Countries (2nd Edition), eds DT Jamison, JG Breman, AR Measham, G Alleyne, M Claeson, DB Evans, P Jha, A Mills and P Musgrove, 981-994. New York: Oxford University Press.
  • Gray RH, Kigozi G, Serwadda D, Makumbi FE, Watya S, Nalugoda F, Kiwanuka N, Moulton LH, Chaudhary MA, Chen MZ, Sewankambo NK, Wabwire-Mangen F, Bacon MC, Williams CF, Opendi P, Reynolds SJ, Laeyendecker O, Quinn TC, and Wawer MJ. 2007. Male circumcision for HIV prevention in men in Rakai, Uganda: a randomised trial. Lancet 369 (9562): 657-666.
  • Halperin DT, and Epstein H. 2004. Concurrent sexual partnerships help to explain Africa’s high HIV prevalence: implications for prevention. Lancet 364 (9428): 4-6.
  • Hamoudi A, and Birdsall N. 2004. AIDS and the accumulation and utilisation of human capital in Africa. Journal of African Economies.
  • Harding R, Easterbrook P, Dinat N, and Higginson IJ. 2005. Pain and symptom control in HIV disease: under-researched and poorly managed. Clin Infect Dis. 40 (3): 491-492.
  • Harding R, and Higginson IJ. 2005. Palliative care in sub-Saharan Africa. Lancet 365 (9475): 1971-1977.
  • Harding R, Stewart K, Marconi K, O’Neill JF, and Higginson IJ. 2003. Current HIV/AIDS end-of-life care in sub-Saharan Africa: a survey of models, services, challenges and priorities. BMC. Public Health 3: 33.
  • Higgins DL, Galavotti C, O’Reilly KR, Schnell DJ, Moore M, Rugg DL, and Johnson R. 1991. Evidence for the effects of HIV antibody counseling and testing on risk behaviors. JAMA: The Journal of the American Medical Association 266 (17): 2419-2429.
  • Holtgrave DR. 2007. Costs and consequences of the US Centers for Disease Control and Prevention’s recommendations for opt-out HIV testing. PLoS. Med. 4 (6): e194.
  • Institute of Medicine. 2007. PEPFAR Implementation: Progress and Promise. Washington, DC: The National Academy Press.
  • Kates J, Izazola J-A, and Lief E. 2007. "Financing the response to AIDS in low- and middle income countries: International assistance from the G8, European Commission and other donor Governments, 2006." 7 A.D. Available from http:// www. kff. org/ hivaids/ upload/ 7347_03. pdf.
  • Katzenstein D, Laga M, and Moatti JP. 2003. The evaluation of the HIV/AIDS drug access initiatives in Cote d’Ivoire, Senegal and Uganda: how access to antiretroviral treatment can become feasible in Africa. AIDS 17 Suppl 3: S1-S4.
  • Klag MJ, 2007. Shift tactics in AIDS battle. Baltimore Sun.
  • Koshy R, Rhodes D, Devi S, and Grossman S. 1998. Cancer pain management in developing countries: a mosaic of complex issues resulting in inadequate analgesia. Support Care Cancer 6: 430-437.
  • Lagakos SW, and Gable AR. 2008. Challenges to HIV prevention--seeking effective measures in the absence of a vaccine. N. Engl. J. Med. 358 (15): 1543-1545.
  • Lesser G, Grossman S, Leong K, Lo H, and Eller S. 1996. In vitro and in vivo studies of subcutaneous hydromorphone implants designed for the treatment of cancer pain. Pain 65: 265-272.
  • Levine R. 2004. Millions saved proven successes in global health. Washington, D.C: Center for Global Development.
  • Levine R. 2008. Health Chapter. In the White House and the world: A global development agenda for the next US President, ed N Birdsall Washington, DC: Center for Global Development.
  • Matovu JK, Gray RH, Kiwanuka N, Kigozi G, Wabwire-Mangen F, Nalugoda F, Serwadda D, Sewankambo NK, and Wawer MJ. 2007. Repeat voluntary HIV counseling and testing (VCT), sexual risk behavior and HIV incidence in Rakai, Uganda. AIDS Behav. 11 (1): 71-78.
  • Matovu JK, Gray RH, Makumbi FE, Wawer MJ, Serwadda D, Kigozi G, Sewankambo NK, and Nalugoda F. 2005. Voluntary HIV counseling and testing acceptance, sexual risk behavior and HIV incidence in Rakai, Uganda. AIDS 19 (5): 503-511.
  • Matovu JK, Kigozi G, Nalugoda F, Wabwire-Mangen F, and Gray RH. 2002. The Rakai Project counselling programme experience. Trop. Med. Int. Health 7 (12): 1064-1067.
  • Morris M, and Kretzschmar M. 1997. Concurrent partnerships and the spread of HIV. AIDS. 11 (5): 641-648.
  • OGAC. 2004. The President’s Emergency Plan for AIDS Relief: U.S. Five Year Global HIV/AIDS Strategy. Washington, DC: Office of the United States Global AIDS Coordinator.
  • OGAC. 2007. PEPFAR third annual report to Congress. Washington, DC: Office of the United States Global AIDS Coordinator.
  • OGAC. 2008. The Power of Partneships: the US President’s Emergency Plan for AIDS Relief.
  • Oomman N, Bernstein M, and Rosenzweig S. 2007a. Following the Funding for HIV/AIDS. Washington, DC: Center for Global Development.
  • Oomman N, Bernstein M, and Rosenzweig S. 2007b. What is the Effect of Funding Restrictions (ie "Earmarks") on PEPFAR Funding for Prevention, Treatment and Care?
  • Over AM. 1998. The effects of societal variables on urban rates of HIV nfection in developing countries. In Confronting AIDS evidence from the developing world : selected background papers for the World Bank policy research report, Confronting AIDS: public priorities in a global epidemic, eds M Ainsworth, L Fransen and AM Over, 39-52. Brussels, Belgium: European Commission.
  • Over AM. 1999. The public interest in a private disease: The government’s role in STD control. In Sexually Transmitted Diseases, eds KK Holmes, PF Sparling, P-A Mardh, SM Lemon, WE Stamm, P Piot and JN Wasserheit New York: McGraw-Hill.
  • Over AM. 2004. Impact of the HIV/AIDS epidemic on the health sectors of developing countries. In The macroeconomics of HIV/AIDS, ed M Haacker, 311-344. Washington, D.C.: International Monetary Fund.
  • Over AM, Heywood P, Marseille E, Gupta I, Hira S, Nagelkerke N, and Rao AS. 2004. HIV/AIDS treatment and prevention in India: modeling the costs and consequences. Washington, DC: World Bank.
  • Over AM, Marseille E, Sudhakar K, Gold J, Gupta I, Indrayan A, Hira S, Nagelkerke N, Rao AS, and Heywood P. 2006. Antiretroviral therapy and HIV prevention in India: modeling costs and consequences of policy options. Sex Transm. Dis. 33 (10 Suppl): S145-S152.
  • Over AM, Revenga A, Masaki E, Peerapatanapokin W, Gold J, Tangcharoensathien V, and Thanprasertsuk S. 2007. The economics of effective AIDS treatment in Thailand. AIDS 21 Suppl 4 (July): S105-S116.
  • Philipson TJ, and Posner RA. 1993. Private choices and public health: the AIDS epidemic in an economic perspective. Cambridge, Mass: Harvard University Press.
  • Piller C, and Smith DL, 2007. Unintended victims of Gates Foundation generosity. Los Angeles Times.
  • Price J, Micomyiza E, Nyeimana V, and Tchupo P. 2007. "Integrating HIV Clinical Services in Primary Health Centers in Rwanda." Available from http:// www. iom. edu/ .
  • Revenga A, Over AM, Masaki E, Peerapatanapokin W, Gold J, Tangcharoensathien V, and Thanprasertsuk S. 2006. The economics of effective AIDS treatment: Evaluating policy options for Thailand. Washington, DC: World Bank.
  • Reynolds HW, Janowitz B, Homan R, and Health JL. 2006. The value of contraception to prevent perinatal HIV transmission. Sexually Transmitted Diseases 33 (6): 350-356.
  • Reynolds HW, Steiner MJ, and Cates W. 2005. Contraception’s proved potential to fight HIV. Sexually Transmitted Infections 81: 184-185.
  • Rhodes D, and Grossman S. 1997. Hydromorphone Polymer Implant: A Potential Alternative to Methadone Maintanance. Journal of Substance Abuse Treatment 14 (6): 535-542.
  • Rohter L, 2005. Prostitution Puts U.S. and Brazil at Odds on AIDS Policy. New York Times.
  • Stover J, Fuchs N, Halperin D, Gibbson A, and Gillespie D. 2003. Adding Family Planning to PMTCT Sites Increases the Benefits of PMTCT.
  • Sweat MD, O’Reilly KR, Schmidb GP, Denisona J, and de Zoysab I. 2004. Cost-effectiveness of nevirapine to prevent mother-tochild HIV transmission in eight African countries. AIDS 18: 1661-1671.
  • The Economist. 2007. Replenishing the fund: Finding the money to fight AIDS.
  • Thornton R. 2005. The demand for and impact of learning HIV status: Evidence from a field experiment. Southern African Regional Poverty Network.
  • UNAIDS. 2007. Global HIV prevalence has leveled off; AIDS is among the leading causes of death globally and remains the primary cause of death in Africa. Genève.
  • US Government. 2007. “About PEPFAR.” 7 A.D.
  • Ventelou B, Moatti JP, Videau Y, and Kazatchkine M. 2008. “Time is costly”: modelling the macroeconomic impact of scaling-up antiretroviral treatment in sub-Saharan Africa. AIDS 22 (1): 107-113.
  • Wegbreit J, Bertozzi S, DeMaria LM, and Padian NS. 2006. Effectiveness of HIV prevention strategies in resource-poor countries: tailoring the intervention to the context. AIDS 20 (9): 1217-1235.
  • Weir SS, Morroni C, Coetzee N, Spencer J, and Boerma JT. 2002. A pilot study of a rapid assessment method to identify places for AIDS prevention in Cape Town, South Africa. Sex Transm. Infect. 78 Suppl 1: i106-i113.
  • Weir SS, Pailman C, Mahlalela X, Coetzee N, Meidany F, and Boerma JT. 2003. From people to places: focusing AIDS prevention efforts where it matters most. AIDS 17 (6): 895-903.
  • Weir SS, Tate JE, Zhusupov B, and Boerma JT. 2004. Where the action is: monitoring local trends in sexual behaviour. Sex Transm. Infect. 80 Suppl 2: ii63-ii68.
  • Weiser SD, Heisler M, Leiter K, Percy-de KF, Tlou S, DeMonner S, Phaladze N, Bangsberg DR, and Iacopino V. 2006. Routine HIV testing in Botswana: a population-based study on attitudes, practices, and human rights concerns. PLoS. Med. 3 (7): e261.
  • Were W, Mermin J, Bunnell R, Ekwaru JP, and Kaharuza F. 2003. Home-based model for HIV voluntary counselling and testing. Lancet 361 (9368): 1569.
  • White P. 2007. Improving parameter estimation, projection methods, uncertainty estimation, and epidemic classification: Report of a meeting of the UNAIDS Reference Group on Estimates, Modelling and Projections held in Prague, Czech Republic, Nov. 29 - Dec. 1, 2006.

Notes

[1]

Mead Over est chercheur associé au « Center for Global Development ». L’auteur remercie Martha Ainsworth, Michael Bernstein, Nancy Birdsall, Jimmy Kolker, Ruth Levine, Michael Merson, Phil Musgrove, Nandini Oomman, John Stover, Steve Radelet, et Steve Rosenzweig pour leurs commentaires ; Lawrence MacDonald et Pearl Subramanian pour leurs suggestions d’édition et Martina Tonizzo pour son assistance experte en matière de recherche. Les opinions exprimées dans cet article, ainsi que les éventuelles erreurs et omissions, sont celles de l’auteur. Cette étude a bénéficié du soutien financier de la Fondation Bill et Melinda Gates au Global Health Policy Research Network du Center for Global Development.

[2]

VIH est l’acronyme du virus de l’immunodéficience humaine responsable du syndrome d’immunodéficience acquise ou SIDA.

[3]

L’ONUSIDA est le Programme Commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA. Ce programme est financé par neuf agences des Nations Unies, plus la Banque Mondiale.

[4]

Pour un récent point de vue opposé sur les bénéfices économiques favorables du traitement antiSIDA, voir Ventelou et al. (2008).

[5]

Voir Radelet (2003) pour une discussion sur les opinions changeantes de la politique d’aide extérieure du Président Bush.

[6]

Acronyme de l’Agence Américaine pour le Développement International, l’équivalent américain de l’AFD.

[7]

A titre de comparaison, les États-Unis dépensent actuellement chaque année, en dollars ajustés de l’inflation, plus de cent fois pour le SIDA dans les pays pauvres qu’ils n’ont dépensé entre 1967 et 1979 pour l’éradication de la variole. La contribution des États-Unis à la campagne d’éradication de la variole est estimée à environ 25 millions de dollars sur 12 ans ou une moyenne d’environ 2.5 millions par an (Levine, 2004). En dollars courants, cela correspondrait à 5 millions de dollars environ par an, ce qui est inférieur à 1 % des dépenses des États-Unis en 2006 pour le SIDA.

[8]

Sur les 1.4 million de personnes recevant le traitement, le PEPFAR fournit le traitement directement à un million de personnes environ, et un appui indirect au traitement de 350.000 personnes supplémentaires (OGAC, 2008).

[9]

Malheureusement, les personnes sous ART ont difficilement accès aux méthodes de planning familial et par conséquent, ne pourront peut-être pas prévenir des naissances additionnelles même si elles le veulent. L’extension des services de planning familial en conjonction avec la thérapie antirétrovirale est un besoin urgent. Voir plus loin pour une discussion des programmes de prévention prioritaires.

[10]

Par exemple, Pedro Chequer, le directeur du programme de lutte contre le SIDA du Brésil, a expliqué le refus de son pays d’accepter les exigences américaines de condamner les prostitués et promouvoir les programmes de prévention basés uniquement sur l’abstinence, avec cette remarque : « Evidemment, l’abstinence est la façon la plus sûre d’éviter le SIDA. Mais, ce n’est pas viable au plan opérationnel sauf si vous êtes en train de proposer que l’espèce humaine soit castrée ou génétiquement modifiée et, vous vous retrouverez avec quelque chose qui n’est pas humain mais carrément autre chose. » (Rohter, 2005).

[11]

La générosité d’un pays au plan du SIDA peut, selon cette mesure, faire apparaître un autre pays peu prodigue. Par exemple, si le Royaume-Uni double son financement du SIDA, le financement total du SIDA s’accroîtra et par conséquent la part des États-Unis diminuera et la pointe de leur flèche passera sous la « frontière d’équité ».

[12]

Le sens de la flèche dans le cadran (c) de la figure 3 montre comment chaque pays de l’OCDE finance la lutte contre le SIDA en comparaison avec ses autres contributions internationales. Les États-Unis rejoignent les Pays-Bas et l’Allemagne en révélant une préférence pour l’aide contre le SIDA relativement aux autres types d’aide au développement, comme l’indique la direction ascendante de leurs flèches dans la figure. Malgré la rhétorique de promotion de l’aide pour le SIDA de la France, (www. ambafrance-uk. org/ 2nd-International-AIDS-Society. html, wwww. africa. upenn. edu/ Urgent_Action/ apic_11098.html), la courte hauteur de sa flèche ascendante dans le cadre (c) révèle qu’elle donne seulement une légère préférence au SIDA par comparaison avec les autres types d’aide au développement. Les contributions relatives des autres pays OCDE sont plus faibles dans le financement de la lutte contre le SIDA qu’elles ne le sont pour les autres types d’aide.

[13]

Par exemple, sur le plan de l’environnement, le Center for Global Development classe les États-Unis en dernière position (www. cgdev. org/ content/ publications/ detail/ 14716).

[14]

Les données transmises par OGAC au Center for Public Integrity n’incluent aucune information sur le financement de 2006 qui n’aurait pas encore été engagé à la fin de 2006. Toutefois, les données disponibles permettent d’estimer la proportion des engagements de financement des années 2004 (15,8 %) et 2005 (9 %). Pour construire la figure 4, qui compare le financement de 2005 et 2006, nous avons exclu les 9 % du financement de 2005 qui n’ont pas été engagés en 2005. De ce fait, les données montrent pour 2005 une réduction du montant absolu de la dépense de prévention dans huit des quinze pays cibles. En supposant que le pourcentage de fonds non engagés à la fin de 2006 n’était pas supérieur aux 9 % de 2005, il en ressort que les dépenses de prévention ont baissé en 2006 dans neuf pays sur quinze.

[15]

Parmi les quinze pays du PEPFAR, l’Afrique du Sud est le seul à financer une partie conséquente des coûts de ses interventions contre le SIDA sur son propre budget.

[16]

Le budget total américain d’aide au développement était de 23 milliards de dollars en 2006.

[17]

Au moment de la parution de cet article de The Economist, le nombre de personnes vivant avec le VIH était estimé à 40 millions pour l’année 2007. En mars 2008, l’ONUSIDA a revu à la baisse ses estimations à 33,2 millions pour la même année.

[18]

Dans la mesure où ces personnes considèrent qu’elles n’ont plus rien à perdre.

[19]

Les défenseurs américains du programme d’aide alimentaire des États-Unis sont une coalition de défenseurs de l’aide altruiste aux personnes affamées dans les pays en développement, et des agriculteurs américains qui bénéficient des achats américains de produits alimentaires destinés à l’aide extérieure. De façon analogue, les défenseurs américains du PEPFAR sont constitués d’une coalition entre les partisans de traitements altruistes en faveur des malades du SIDA et des multinationales pharmaceutiques des États-Unis qui tirent profit des achats du gouvernement américain destinés à l’aide extérieure. Le changement récent de la politique américaine en faveur de l’achat de médicaments génériques d’origine non américaine a affaibli, mais n’a pas détruit, cette analogie.

[20]

Des exemples de bénéfices qui se propageront des pays cibles à leurs voisins comprennent des prix faibles pour les médicaments génériques, les leçons sur ce qui marche dans le traitement et la prévention, une stigmatisation réduite des malades du SIDA et des normes plus sûres de comportement sexuel.

[21]

Cet adage suggère que le ratio coût-efficacité de la prévention pourrait être de 16 à 1, mais les calculs basés sur le cas thaïlandais cité plus haut suggèrent un ratio de 43 à 1. Ainsi pour le cas de l’épidémie du VIH/SIDA, une once de prévention vaut 2 livres et demie de traitement.

[22]

Les méthodes de prévention du VIH/SIDA peuvent être regroupées en trois catégories généralement représentées par l’acronyme ABC : A (Abstinence), B (Fidélité - « Be faithful ») et C (utilisation du Condom).

Résumé

Français

Les dépenses américaines pour la lutte contre le VIH/SIDA dans le monde contribuent à rallonger la vie de plus d’un million de personnes et sont largement perçues comme un double succès humanitaire et de politique étrangère. Pourtant, ce succès contient les germes d’une crise future. En effet, les coûts de ces traitements à vie ne cessent d’augmenter du fait d’une part de l’espérance de vie accrue des personnes sous traitement, et d’autre part du nombre de nouvelles infections qui dépasse largement celui des personnes mises sous traitement. Les coûts de traitement cumulés associés à une négligence de la prévention menacent d’évincer les dépenses américaines du financement des autres problèmes de santé dans le monde, dans la mesure où ils pourraient consommer plus de la moitié du budget de l’aide extérieure d’ici à 2016.
Cet article analyse le problème évoqué plus haut et soutient que les États-Unis ont involontairement créé un nouveau « droit » mondial au traitement antiSIDA dont le coût est actuellement d’environ 2 milliards de dollars par an et pourrait s’élever à 12 milliards par an d’ici à 2016, ce qui représente plus de la moitié de ce que les États-Unis ont dépensé pour l’aide au développement en 2006. En outre, le coût de ce « droit » au traitement devrait continuer à augmenter, réduisant ainsi la part des dépenses consacrées aux activités de prévention et à d’autres besoins importants de développement, lesquelles deviendraient par là-même « discrétionnaires » par rapport au traitement du VIH/SIDA.
L’auteur propose des pistes qui permettraient de restructurer substantiellement le Plan d’Urgence du Président pour l’Aide dans la lutte contre le VIH/SIDA (PEPFAR) de manière à éviter le dilemme qui serait offert aux Américains : le choix entre allouer l’aide extérieure aux dépenses croissantes pour le « droit » au traitement pour une durée indéterminée (ce qui éliminerait la moitié des autres programmes d’aide étrangère) ou retirer à des millions de personnes un traitement dont elles dépendent pour rester en vie. Plus spécifiquement, l’auteur propose d’adopter les mesures suivantes : renforcer le succès du traitement et créer une synergie entre le traitement et la prévention en rendant le financement de traitements futurs conditionnel au succès en matière d’adhérence et à la capacité à atteindre le plus grand nombre en matière de prévention, se recentrer sur la prévention en souscrivant aux efforts en matière de circoncision masculine et en étendant le dépistage et le conseil aux couples, et plus seulement aux individus, intensifier les effets de la prévention en faisant une carte des lieux à haut risque en les ciblant avec des programmes de prévention conçus sur mesure.
Classification JEL : I12, I18, O15

English

Prevention Failure: The Ballooning Entitlement Burden of U.S. Global AIDS Treatment Spending and What to Do About ItU.S. global AIDS spending is helping to prolong the lives of more than a million people and is widely seen as a foreign policy and humanitarian success. Yet this success contains the seeds of a future crisis. Life-long treatment costs are increasing as those on treatment live longer, and the number of new HIV infections continues to outpace the number of people receiving treatment. Escalating treatment costs coupled with neglected prevention measures threaten to squeeze out U.S. spending on other global health needs, even to the point of consuming half of the entire U.S. foreign assistance budget by 2016.
This paper describes the dimensions of these problems and argues that the United States has unwittingly created a new global “entitlement” to U.S.-funded AIDS treatment that currently costs about $2 billion per year and could grow to as much as $12 billion a year by 2016 – more than half of what the United States spent on total overseas development assistance in 2006. And the AIDS treatment entitlement would continue to grow, squeezing out spending on HIV prevention measures or on other critical development needs, all of which would be considered “discretionary” by comparison.
Over suggests ways to substantially restructure the President’s Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR) in order to avert a crisis in which Americans would have to choose among indefinitely increasing foreign assistance spending on an entitlement, eliminating half of other foreign aid programs, or withdrawing the medicine that millions of people depend upon to stay alive. His suggestions include consolidating treatment success and leveraging treatment for prevention by making the extension of further AIDS treatment financing conditional on success in both treatment adherence and prevention outreach; shifting to a focus on prevention by underwriting male circumcision efforts and expanding HIV testing and counselling for couples more so than for individuals; and intensifying the effects of prevention interventions by mapping high risk locations and targeting them with tailor-made prevention programs.

Plan de l'article

  1. 1 - Introduction : construire à partir du PEPFAR
  2. 2 - Des succès du PEPFAR, mais pas en matière de prévention
    1. 2.1 -  Années de vie et années de vie comme orphelin sauvées
    2. 2.2 - Les États-Unis contribuent pour leur juste part à la lutte contre le VIH/ SIDA, même si tel n’est pas le cas dans d’autres domaines de l’aide extérieure
    3. 2.3 -  Peu de progrès mesurables en matière de prévention
  3. 3 - Respecter les engagements actuels
    1. 3.1 - Le nombre de nouvelles infections croît plus vite que le nombre de personnes mises sous traitement
    2. 3.2 -  Les coûts augmenteront considérablement, surtout si le PEPFAR s’étend pour satisfaire la plupart des besoins de traitement antiSIDA non satisfaits
    3. 3.3 -  Le nombre de patients traités avec succès augmente au fil du temps et ils ont droit à des traitements élargis
  4. 4 - Des risques futurs de réputation
    1. 4.1 -  L’accroissement requiert l’extension de traitements de haute qualité à des populations moins accessibles
    2. 4.2 -  Des programmes renforcés de traitements pourraient nourrir l’autosatisfaction et le ressentiment dans les pays récipiendaires
      1. 4.2.1 - Traitement et prévention
      2. 4.2.2 - Les droits/obligations pourraient engendrer de l’autosatisfaction mais aussi du ressentiment chez les bénéficiaires
    3. 4.3 - Le dépistage du VIH à l’initiative du prestataire pourrait aggraver l’épidémie
    4. 4.4 -  Étendre le traitement antiSIDA pourrait évincer d’autres soins de santé
  5. 5 - D’un plan d’urgence à une politique durable
    1. 5.1 -  Gérer le droit au traitement antiSIDA
      1. 5.1.1 - Maximiser le succès des traitements en cours
      2. 5.1.2 - Réduire les coûts unitaires de traitement
      3. 5.1.3 - Limiter l’augmentation des droits au traitement antiSIDA
      4. 5.1.4 - Appuyer la création d’un corps mondial de santé
    2. 5.2 -  Prévenir le besoin de traitement futur
      1. 5.2.1 - La prévention finira par faire économiser de l’argent
      2. 5.2.2 - Soutenir des opportunités prometteuses de prévention
      3. a - Cibler les efforts de prévention du VIH vers les points chauds
      4. b - Mobiliser les malades du SIDA pour la prévention contre le VIH
      5. c - Etendre l’accès à la circoncision
      6. d - Intégrer le planning familial au traitement du VIH/SIDA
      7. e - Réorienter le dépistage du VIH en direction des couples
    3. 5.3 -  Assurer la transition-SIDA

Pour citer cet article

Over Mead, « Échec de la prévention : le poids croissant des droits engendrés par l'aide américaine au financement du traitement mondial contre le VIH/SIDA et la voie à suivre », Revue d'économie du développement 1/2009 (Vol. 17) , p. 107-144
URL : www.cairn.info/revue-d-economie-du-developpement-2009-1-page-107.htm.
DOI : 10.3917/edd.231.0107.


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