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Revue d'histoire de la protection sociale

2009/1 (N° 2)


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Alors que la loi dite hôpital, patients, santé et territoires (HPST) vient d’être promulguée, la Revue d’histoire de la protection sociale a demandé à Jean-Marie Clément de nous tracer les grandes lignes de l’évolution du droit hospitalier depuis la loi du 21 décembre 1941 dite Charte hospitalière. L’histoire du droit hospitalier est méconnue et son caractère « austère » peut décourager certains lecteurs. Néanmoins, l’analyse que nous livre Jean-Marie Clément constitue une voie intéressante pour mettre en évidence l’évolution profonde des établissements hospitaliers depuis la Seconde guerre mondiale. Progressivement, les hôpitaux se sont en effet libérés des contingences locales. Chaque réforme s’est ainsi caractérisée par une diminution du pouvoir municipal et par un accroissement des prérogatives du ministère de la Santé.

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Jean-Marie Clément est né en 1946, est diplômé de l’Institut d’études politiques de Bordeaux, de l’École nationale de santé publique (Rennes) et docteur en droit. Directeur d’hôpital de 1971 à 1991, il intègre ensuite l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) jusqu’en 1996. Il crée à cette date, Les « études hospitalières », une société d’édition, de conseil et de formation. Depuis 2001, il est directeur général d’un groupement mutualiste, le pavillon de la mutualité.

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Quel a été le moteur des transformations hospitalières depuis la loi de 1941 ? Peut-on dire que la recherche de la qualité des soins a eu un rôle ?

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L’ouverture de l’hôpital à toutes les classes sociales en 1941 (loi du 21 décembre 1941 et décret du 17 avril 1943) alors qu’il était voué aux seuls impécunieux (sauf exception pour les malades dénommés les « grands payants » car ils payaient de leurs deniers) marque la volonté de rénover de fond en comble les hôpitaux français dont le dénuement était tel que les classes moyennes bénéficiant des assurances sociales étaient les meilleures clientes des cliniques privées qui ne cessèrent d’ouvrir des maternités et des lits de chirurgie, voire de médecine entre 1930 et 1960.

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Au début des années 1950, les hôpitaux étaient vraiment peu attrayants : les dortoirs de 25 à 30 lits où voisinaient des patients atteints de diverses pathologies, étaient parfois boxés en partie pour isoler les patients dans leurs derniers instants. Face à ces conditions désastreuses d’hébergement, les malades rechignaient à fréquenter les hôpitaux sauf ceux qui étaient situés dans les villes sièges des écoles ou facultés de médecine et bien entendu les hôpitaux de Paris intra muros, car c’est là que s’exprimait la médecine de pointe servie par des Professeurs d’Université dont le temps se partageait entre les cours magistraux et l’hôpital le matin et la réception de la clientèle privée en cabinet libéral l’après-midi. Le soir, c’était les internes qui assuraient la contre visite des malades et quelques médecins résidents, c’est-à-dire salariés à demeure, pourvoyaient aux urgences.

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Pour accueillir la clientèle des assurés sociaux il fallait rénover les hôpitaux. Cela fut quelque peu long car les crédits étatiques allèrent d’abord à l’effort de guerre, en Indochine (1948 à 1954) puis en Algérie (1954 à 1962) et ensuite à la scolarisation des nombreux enfants nés lors du fameux baby-boom des années 1946 à 1952 en école primaire puis en deuxième cycle. La fin de la guerre d’Algérie (1962) et la décolonisation (1958 – 1961) vont donner des moyens pour la rénovation des hôpitaux : c’est la période de l’humanisation des locaux par la suppression des salles communes et la création des chambres à 1 voire 2, et exceptionnellement 4 lits. C’est aussi l’effort de rénovation pour suivre le progrès médical avec la création de grands laboratoires communs à tout hôpital, supprimant en conséquence les petits laboratoires de service. La qualité des soins allait de pair avec la qualité d’hébergement. La création des infirmières hygiénistes (1960-1970) puis ensuite la création de la commission de lutte contre les infections hospitalières (1973) qui devint le comité de lutte contre les infections nosocomiales en 1991, participent à cette recherche incessante de la qualité des soins qui atteindra son apogée avec la mise en place de la Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la prise en charge des patients (loi du 4 mars 2002).

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La qualité des soins est contenue dans la qualité de chaque acte des différents intervenants au processus de soins, médecins et soignants. C’est ainsi que fut créée sous forme d’Association relevant de la loi 1901, la première agence pour l’évaluation médicale (ANDEM – 1990) et que fut exigée par le législateur l’évaluation médicale qui devint une compétence de la CME (loi du 31 juillet 1991). L’ordonnance du 24 avril 1996 impose l’accréditation des établissements par un nouvel établissement national appelé Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) et la loi du 13 août 2004, remplacera l’ANAES par la Haute Autorité de Santé (HAS) avec pour cette dernière la mission d’accréditer les pratiques professionnelles et de certifier les établissements de soins tous les cinq ans. L’ANAES devenue l’HAS publie des manuels de procédures afin d’assurer une qualité des soins conforme aux meilleurs standards internationaux.

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Pensez-vous que le couple hôpital/université a eu une influence sur l’évolution du progrès médical ?

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Depuis la Révolution française, la nouvelle classe des savants médicaux, fondatrice de la méthode anatomo-clinique fit reposer l’art médical sur la pratique hospitalière. Bichat, Corvisart, Laennec, Magendie et bien d’autres encore, dont le plus célèbre d’entre eux Claude Bernard, portèrent cette nouvelle méthode à son sommet. Cela donna naissance à une prodigieuse école médicale française, tout au long du XIXe siècle et au début du XXe siècle. Dès la création du prix Nobel (1901) deux médecins français furent distingués : les chirurgiens Alexis Carrel (1912) et Charles Robert Richet (1913). Ces distinctions marquaient le chant du cygne de cette médecine française qu’avait fondé le Premier consul par les fameuses lois de 1802 et 1803.

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Au lendemain de la Seconde guerre mondiale, la médecine française souffrait de la distanciation entre la pratique médicale (en cabinet libéral) et la pratique hospitalière où le médecin passait quelques heures par jour et enfin l’enseignement où le professeur transmettait ses connaissances à des élèves qui n’étaient pas obligés de suivre des stages hospitaliers, excepté lorsqu’ils étaient reçus au concours de l’externat, dont les missions hospitalières certes ancillaires, étaient une formidable école de formation par le compagnonnage auprès des maîtres qui appréciaient le renfort de ces jeunes pousses afin d’assurer les gardes et les astreintes en compagnie de quelques internes. Or les externes à cette époque ne représentaient qu’une minorité de futurs médecins.

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L’idée de former des médecins hospitaliers, professeurs de médecine consacrant tout leur temps à leur pratique médicale hospitalière et à leur enseignement venait du plein temps - full time - que les anglais avaient imposé à leurs médecins lors de la mise en œuvre du National Health Service dès 1943. C’est le Professeur Robert Debré qui va décider son fils Michel Debré, tout nouveau Premier ministre de la Ve République de créer le concept de Centre Hospitalier Universitaire regroupant le Centre Hospitalier Régional dont la création était l’œuvre de la régionalisation à l’époque de l’État Français (1940-1944) et l’université médicale ou la faculté de médecine, sans cependant attenter à l’autonomie de chacun de ces établissements. La médecine hospitalo-universitaire est née et le plein temps s’imposa dans les Centres Hospitaliers Régionaux et Universitaires (CHR et U) [1][1] L’ordonnance du 30 décembre 1958 créa les CHR et Universitaires,... à partir de 1959 puis s’étendit dans les autres hôpitaux à partir de 1960.

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Pensez-vous que ce modèle s’essouffle aujourd’hui ? Quelles en sont les raisons ? Des solutions sont-elles envisageables ?

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Les progrès médicaux furent portés par ces générations de médecins hospitalo-universitaires qui souvent animaient des équipes de recherche dépendantes de l’Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM). Ce concept a vieilli car le rythme des progrès médicaux s’est emballé et désormais, à compter des années 1970, ce sont de véritables équipes de médecins qui se constituèrent sous l’égide du Chef de service - Professeur des Universités - Directeur de recherches. Chaque CHR et U devient un véritable laboratoire de haute technologie, mais très vite le concept aurait dû s’adapter à la compétition internationale. Le statut unique des praticiens hospitaliers (décrets du 24 février 1984) nivela les situations entre les catégories médicales qui n’avaient pas la même responsabilité. Le chirurgien greffeur d’organes a depuis cette date la même rémunération que l’épidémiologiste ou le médecin hygiéniste [2][2] Pour encourager les meilleurs spécialistes à rester....

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Les pouvoirs publics durent insérer des primes d’activité mais seulement en 2005 avec une telle complexité dans leur mise en œuvre que ce n’est pas certain qu’elles puissent être efficaces. C’est ainsi que le projet loi Hôpital, Patients, Santé et Territoire, tient compte des propositions de la Commission Larcher pour mieux intégrer les différentes structures hospitalières et médico-sociales tout en contractualisant les médecins en leur imposant des résultats à atteindre pour bénéficier d’un renouvellement de leur mission de recherche, d’enseignement ou de soins. Le cursus n’est plus automatique dans la situation d’un praticien hospitalier en CHU.

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En quoi la segmentation de l’offre de soins participe-t-elle à la politique de santé ?

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L’offre de soins est devenue un enjeu économique majeur puisque de celle-ci, dépend l’équilibre des comptes des Caisses de Sécurité sociale. Pour l’État il est difficile politiquement d’intervenir sur l’offre de soins des médecins libéraux. Ceux-ci, très bien organisés en de multiples syndicats, pratiquent une surenchère digne du prolétariat ne pouvant s’affranchir d’un raisonnement étroit que d’aucuns qualifieraient de « poujadistes » si ce n’était cette catégorie socio professionnelle dont tout le monde peut avoir besoin de ses services. L’État s’efforce de piloter au plus près cette offre de soins hospitaliers en renforçant au gré des réformes hospitalières la prégnance de son administration par l’abondance des normes de fonctionnement et d’organisation.

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La segmentation en spécialités médicales est instituée d’abord par le biais de l’agrégation des médecins qui oblige le futur agrégé à disserter sur un segment très réduit de sa spécialité. Pour obtenir un service le nouvel agrégé va justifier de son hyper spécialisation pour disposer de quelques lits d’hospitalisation. Et ainsi le nombre des spécialités d’internat est passé de 4 en 1984 à 10 en 2008 alors que le seul internat de « spécialités médicales » se répartit en quelque 16 rubriques ! Soit deux ou trois fois plus que les spécialités médicales des autres grands pays européens.

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La loi du 31 décembre 1970 crée des autorisations de fonctionnement pour les gros équipements médicaux, celle du 31 juillet 1991 va ouvrir le champ des autorisations à des installations (médecine, chirurgie, obstétrique, soins de suite et réadaptation, long séjour, psychiatrie), des activités c’est-à-dire des spécialités médicales et enfin des équipements médico-techniques dits lourds parce qu’ils sont très coûteux à l’achat et à la maintenance annuelle. L’ordonnance du 4 septembre 2003 regroupe les installations aux activités au nombre d’une quinzaine avec des sous spécialités qui font l’objet d’un encadrement normatif très strict.

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Les autorisations de fonctionnement sont également soumises à des objectifs quantifiés d’offre de soins (OQOS) depuis l’ordonnance du 4 septembre 2003 qui les inscrit dans le schéma d’organisation sanitaire de territoire arrêté par le directeur de l’ARH de la région d’implantation de l’établissement concerné. Si un établissement de santé dépasse le quota d’OQOS qui lui a été accordé, il est sanctionné par une pénalisation financière qui sera retenue lors du paiement de son activité par les Caisses de Sécurité sociale concernées.

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La réorganisation de l’offre de soins autour de territoires n’est-elle pas une idée ancienne ?

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La rationalisation du fonctionnement des hôpitaux s’est traduite par la création d’une carte sanitaire avec la loi du 31 décembre 1970 qui prendra le nom de territoire de santé avec l’ordonnance du 4 septembre 2003.

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L’idée de créer une carte sanitaire participe à la création d’un système hospitalier capable d’offrir des soins de qualité dans n’importe quel point géographique du territoire français. La notion de système, c’est-à-dire d’un ensemble d’établissements de santé coordonnés par l’État, apparaît avec l’ordonnance du 13 décembre 1958 qui instaura une coordination des hôpitaux et des cliniques. Un décret du même jour instaura des organes nationaux ayant pour mission de concevoir et de contrôler la mise en œuvre d’une politique hospitalière nationale. Avec cette ordonnance et ce décret du 13 décembre 1958 est donc créée la Commission Nationale de l’Équipement Hospitalier concourant à l’inventaire des équipements sanitaires du pays et donnant son avis sur les créations, transformations et suppressions des hôpitaux ainsi que sur le plan national de modernisation et d’équipements des hôpitaux.

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C’est en effet à compter de cette date que les plans nationaux de développement économique et social vont s’étendre aux équipements hospitaliers participant ainsi à la modélisation du système hospitalier. Celui-ci sera un peu plus abouti avec la loi du 31 décembre 1970 qui crée la carte sanitaire véritable maillage du territoire qui sera alors divisé en régions sanitaires, elles-mêmes constituées de secteurs sanitaires de 70 000 à 500 000 habitants selon les cas (Paris étant une exception démographique). À cette époque, le directeur général de la Santé : le docteur Charbonneau expliquait que dans chaque secteur sanitaire, il devrait être implanté un plateau technique (l’expression apparaît ainsi) disposant des équipements radiologiques et de laboratoires d’analyses médicales, capables de servir au fonctionnement d’un bloc opératoire (orthopédie et viscéral) et d’une maternité.

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La coordination des soins entre public et privé était également prévue par la loi du 31 décembre 1970. Quelles en étaient les modalités ?

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La loi du 31 décembre 1970 incitait à la création de regroupements d’hôpitaux avec la constitution de groupements inter hospitaliers qui étaient des instances obligatoires de discussion entre établissements publics et privés et les syndicats inter hospitaliers de région voire de secteurs qui eux étaient des organismes à personnalité morale regroupant des établissements publics ou privés participant au service public hospitalier afin de mutualiser des moyens soit logistiques (blanchisserie, cuisine, atelier, maintenance informatique, […] soit des services de soins pour réunir deux ou plusieurs hôpitaux en une seule entité.

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Cette même loi du 31 décembre 1970 va conceptualiser la notion de service public hospitalier en offrant aux cliniques privées une participation (ce mot n’est valable que pour les cliniques à but non lucratif) ou une association voire une concession de service public (ce contrat n’est valable que pour les cliniques à but lucratif ou les cliniques à but non lucratif qui ne participent pas au service public hospitalier), c’est encore cette loi du 31 décembre 1970 qui marque la venue du système hospitalier qui sera approfondie par les textes subséquents : la loi du 31 juillet 1991, l’ordonnance du 24 avril 1996, la loi du 4 mars 2002 et enfin les ordonnances du 4 septembre 2003 et du 2 mai 2005. La loi du 4 mars 2002 n’est-elle pas intitulée : « Droits des malades et Qualité du Système de Santé » !

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La loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires s’inscrit-elle dans cette perspective ?

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Cette loi du 21 Juillet 2009 confirme cette rationalisation de l’offre de soins par territoire de santé en créant des Communautés Hospitalières de Territoire (CHT). Ces communautés reprennent l’idée des regroupements qui étaient contenus dans les syndicats inter hospitaliers mais elles deviennent obligatoires aux hôpitaux alors que les syndicats étaient constitués volontairement par ceux des établissements qui voulaient y adhérer. On sait que les syndicats furent un échec puisque seulement une vingtaine fut constituée. C’est donc pour éviter de reproduire cet échec que le législateur de 2009 impose la création des communautés hospitalières de territoire.

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Au-delà de raisons médicales, la concentration des hôpitaux ne permet-elle pas des économies de moyens ?

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La concentration des équipements hospitaliers part d’une nécessité scientifique et technique et s’étend à des considérations économiques. La révolution scientifique et technique est apparue dans les années 1950, elle a révolutionné l’acte médical qui a éclaté entre différentes spécialités. Le diagnostic n’est plus exclusivement clinique, il est même devenu résiduellement clinique ; il est le fait des examens de laboratoire d’analyses biologiques et des clichés de l’imagerie médicale, qui de la radiologie s’est élargie au début des années 1980 à la tomographie (scintigraphie et scanographie) et à la résonance magnétique dans la décennie suivante.

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La thérapie est elle-même segmentée entre des praticiens pratiquant la chirurgie, la chimiothérapie, la radiothérapie, […]. Ces laboratoires et ces services d’imagerie regroupent des machines dont le coût exige un personnel très spécialisé. L’utilisation à plein temps et au-delà des huit heures journalières est nécessaire pour amortir le coût de ces amortissements dont l’usure technologique est rapide (5 à 7 ans). Dès lors on peut comprendre que les pouvoirs publics veuillent regrouper les moyens pour optimiser les coûts. C’est l’idée contenue dans la loi du 31 décembre 1970 dont une des motivations était de supprimer les équipements en double sur un même territoire en faisant coopérer hôpital public et clinique privée.

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La loi du 31 juillet 1991 va accentuer cette tendance au regroupement en créant un cadre contraignant : le schéma régional de l’offre de soins (SROS) qui va être la référence des activités sanitaires locales (DDASS, DRASS et ARH) pour l’ouverture, le transfert mais surtout la fermeture et donc la reconversion de certains établissements de soins. C’est à compter de cette loi, renforcée par l’ordonnance hospitalière du 24 avril 1996, créant les ARH, que l’on assiste à la fermeture des petites maternités effectuant moins de 300 accouchements par an. La publication des normes d’organisation et de fonctionnement de certaines activités comme l’obstétrique et les urgences vont accentuer la fermeture de nombreux services de maternité et d’urgence dans la dernière décennie du XXe siècle.

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La concentration passe également par une spécialisation des actes. Quelles en seront les conséquences pour les praticiens ?

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Le raisonnement scientifique et technique allait être relayé par le raisonnement industriel véhiculé par certains professeurs de médecine, dont le plus connu est le Professeur Guy Vallancien. Pour ces praticiens, la pénurie de médecins, qui n’est que la conséquence voulue en 1971-1972 de l’institution d’un filtre très sélectif du nombre des étudiants en médecine plus connu sous le vocable de numerus clausus, doit entraîner la fermeture de petites unités chirurgicales effectuant moins de 2 000 opérations annuellement.

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Ces auteurs pensent que l’économie hospitalière doit s’aligner sur l’économie industrielle et qu’en conséquence la rentabilité rejoindra la sécurité en spécialisant encore plus les chirurgiens (« le haut » ou « le bas » pour les orthopédistes qui déjà se spécialisent dans les grands centres hospitaliers ou certaines cliniques privées en chirurgie de la main, du pied, de la hanche, de l’épaule, […]. L’idée des parangons de cette concentration est d’aboutir à une véritable chaîne opératoire où le chirurgien ne sera plus le seul opérateur mais disposera d’une véritable équipe spécialisée dans des actes bien précis, d’incision, d’ablation, de réparation, de fermeture !

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Cette concentration en équipements ne pose-t-elle pas des problèmes d’accès aux soins ?

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Le plateau technique minimum proposé en 1970 par le docteur Charbonneau, alors directeur général de la Santé au ministère du même nom, qui devait offrir un équipement minimum, pour servir une maternité et un service de chirurgie et de médecine, afin de couvrir une population de 70 000 habitants, est désormais remplacé par un plateau technique beaucoup plus conséquent qui doit donner satisfaction à une population de 200 000 habitants au moins ; c’est le sens de la nouvelle loi portant création de communauté hospitalière de territoire.

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Certains départements n’auront plus qu’un seul centre hospitalier offrant la trilogie : médecine, chirurgie, obstétrique. Cette planification est évidemment contestée et rencontre de grandes résistances tant elle semble s’éloigner de la satisfaction des besoins de la population demandeuse de soins hospitaliers soit dans les banlieues des grandes agglomérations où les distances se mesurent en temps, soit dans les espaces ruraux où le temps est un espace. La densité de population au kilomètre carré n’est que de 120 habitants en France, alors qu’elle est de 3 à 4 fois plus importante dans les pays de l’Europe du Nord et toute comparaison avec ces pays, pour répartir les équipements hospitaliers, serait tout à fait déplacée.

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Comment appréhender l’évolution de l’organisation hospitalière depuis 1941 ? Comment les pouvoirs respectifs du directeur et du président de la commission administrative se sont-ils répartis ?

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La naissance de l’hôpital moderne se situe en 1941 avec la promulgation de cette fameuse loi du 21 décembre. Le financement des hôpitaux par les assurances sociales ne pouvait plus coïncider avec les intérêts municipaux et en conséquence l’équilibre des pouvoirs et des responsabilités mis en œuvre par la loi du 16 vendémiaire de l’an V (7 octobre 1796) était dépassé. Le maire-président né de la commission, gouvernant l’hôpital depuis 1796, appelée alors la commission des cinq citoyens (le Directoire étant un régime qui avait sacralisé le chiffre 5, puisque le pays était dirigé par 5 directeurs et l’assemblée législative était composée de 500 parlementaires, […]) disposait de tous les pouvoirs sur l’ensemble des personnels et sur les malades.

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La loi du 21 décembre 1941 sépare le pouvoir du président de la commission administrative de celle d’une nouvelle autorité appelée directeur, fonctionnaire appointé par l’établissement. Ce fonctionnaire sera nommé par le préfet avant de l’être par le ministre, montrant sa dépendance au pouvoir étatique. La loi du 21 décembre 1941 octroie à ce directeur le pouvoir de nomination de tous les personnels sauf les médecins, ce qui ne lui sera jamais accordé (les médecins seront nommés par le ministre de la Santé enlevant ainsi de la hiérarchie directoriale cette catégorie de salariés), l’ordonnance du 11 décembre 1958 donne au directeur l’ordonnancement des recettes et des dépenses et enfin la loi du 31 décembre 1970, lui accordera la représentation légale de l’établissement qu’il dirige.

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Le président du conseil d’administration est ainsi dépossédé de tous ses pouvoirs. La gouvernance des hôpitaux va accroître les pouvoirs du directeur chef d’établissement, sans cependant le rendre responsable sur ses deniers des résultats de l’hôpital qu’il dirige. Ce n’est donc pas un chef d’entreprise au sens traditionnel. La loi du 31 Juillet 1991 élargira son pouvoir hiérarchique au personnel médical mais dans la limite des compétences techniques de ce dernier et des règles déontologiques de leur profession ! […] L’ordonnance du 2 mai 2005 essaie de modifier cette gouvernance qui fait la part belle aux luttes d’influence entre les diverses catégories professionnelles (on parle d’une polyarchie entre le pouvoir médical, le pouvoir syndical, le pouvoir infirmier, le pouvoir administratif et in fine le pouvoir politique du maire).

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Quels sont les principaux apports de la loi HPST dans ce domaine ?

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La loi de 2009 tend à rendre plus cohérente la gouvernance hospitalière en faisant du directeur un véritable patron selon l’expression employée par le Président de la République en 2007 lorsqu’il présentait la réforme future au CHU de Bordeaux en novembre de cette même année. Pour redonner du sens à ses pouvoirs il fallait redonner une ligne hiérarchique et surtout une responsabilisation. C’est ainsi qu’est née la création d’un comité exécutif regroupant le directeur et ses collaborateurs, ainsi que les médecins selon l’ordonnance du 2 mai 2005.

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La loi de 2009 transforme ce comité exécutif en directoire (on retrouve, est-ce un hasard ? la terminologie de 1796) présidé par un directeur qui ne sera pas forcément un juriste ou un administratif. Le conseil d’administration devient un conseil de surveillance présidé par un de ses membres et là on remarquera que le maire de la commune d’implantation de la communauté hospitalière de territoire ou de l’hôpital n’est plus le président né de cette assemblée. Les pouvoirs du conseil de surveillance seront ce que son nom suggère, c’est-à-dire de surveiller le président du directoire et éventuellement de le sanctionner. L’organisation interne de l’hôpital épouse l’accroissement de ces établissements qui sont désormais organisés en pôles d’activités cliniques et médico-techniques, placés sous la responsabilité d’un des praticiens y exerçant. Les responsables de pôles créés par l’ordonnance du 2 mai 2005 voient leur responsabilité accrue avec la loi de 2009.

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La participation des usagers à la prise de décision est-elle envisageable ?

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La parcellisation du pouvoir dans les établissements hospitaliers a pour conséquence de renforcer le corporatisme des différents métiers. Au corporatisme médical s’ajoute le tout nouveau corporatisme infirmier. Les syndicats fédèrent tant bien que mal ces corporatismes sur des bases de contestation sans trop de nuance. Les directeurs eux-mêmes laissent exprimer le chant de leurs intérêts dans leurs syndicats et leurs associations professionnelles d’anciens élèves de l’Ecole de la Santé. L’expression de tous ces intérêts amène une cacophonie qui en effraierait plus d’un tant les groupes de pression rivalisent de propos excessifs et absolus sur les réformes que peuvent leur proposer les pouvoirs publics. De droite comme de gauche, aucun des gouvernements ne peut se faire entendre, il leur faut alors entrer dans ce jeu et opposer les uns aux autres. L’arrivée des usagers dans le jeu des pouvoirs hospitaliers, est une illustration de la complexité de la prise de décision dans l’hôpital.

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En 1945, les caisses de Sécurité sociale revendiquaient la participation de leurs administrateurs dans la commission administrative des hôpitaux : elles eurent satisfaction par une ordonnance du 15 juin 1945 où un de leurs administrateurs les représentait dans chaque commission. La loi du 31 décembre 1970 voit les responsables des caisses de Sécurité sociale entrer massivement dans les conseils d’administration des hôpitaux puisqu’ils étaient aussi nombreux que les représentants des collectivités territoriales d’implantation de l’établissement. Il appartenait à ce moment-là aux administrateurs des caisses, membres des conseils d’administration des hôpitaux, de représenter les usagers de l’hôpital.

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En 1982, le Ministre Jack Ralite voulut sans succès que le conseil d’administration des hôpitaux soit ouvert à des représentants des malades mais il fallut attendre la loi du 31 juillet 1991 pour que des représentants des familles de malades en long séjour, soient admis à titre consultatif dans les conseils d’administration des hôpitaux.

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L’ordonnance hospitalière du 24 avril 1996 ouvrit le Conseil d’Administration aux représentants des usagers et parallèlement elle exclut les représentants de caisses de Sécurité sociale. Désormais, ces usagers représentés au conseil d’administration voient leur influence renforcée par leur participation à la nouvelle commission de conciliation qui devint avec la loi du 4 mars 2002 la Commission des Relations avec les Usagers, de la Qualité et de la Prise En Charge (CRUQPEC).

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Depuis, les usagers ont vu leur influence s’accroître avec leur participation dans tous les organismes hospitaliers ou péri hospitaliers. Les usagers représentent une part non négligeable des participants aux commissions internes ou externes des établissements de santé. Dans les organismes externes à l’hôpital, les représentants des usagers s’avèrent suffisamment nombreux pour être écoutés.

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Ne croyez-vous pas qu’il faille passer aujourd’hui d’une administration de la demande à une gestion de l’offre ?

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Le caractère administratif tient à ce que l’État se contente d’administrer c’est-à-dire de répartir, de réguler les ressources venant des contributions des citoyens et des entreprises entre les différentes personnes qui sont investies du droit d’usage par les lois et les règlements. Pour éviter un recours trop inflationniste aux biens publics, l’État s’efforce de répartir la pénurie car la sélection s’effectue par le temps à accéder aux soins qui se mesure dans la file d’attente.

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Les hôpitaux tenaient, jusqu’à la venue des assurances sociales en 1928, leurs ressources des subventions municipales, des dons et legs, et des produits de leurs propriétés privées dénommés en droit public la dotation non affectée (DNA). Les assurances sociales en 1928 puis la Sécurité sociale en 1945 vont ouvrir aux hôpitaux un champ de financement considérable qui va préoccuper les autorités étatiques au point qu’elles vont s’emparer directement de la gestion hospitalière par la planification et les autorisations (macro-économie) et par l’affectation des ressources (micro-économie).

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L’évolution du mode de tarification constitue-t-elle une avancée ?

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Le mode de tarification des établissements publics de santé va donc épouser les exigences de l’État gestionnaire. Le prix de journée dont la naissance date des années 1815 - 1820 pour faire payer aux soldats déchus de la grande armée napoléonienne leur hébergement dans l’hôpital ou à l’hospice et qui fut généralisé par la loi du 7 août 1851 permettant à des communes qui ne possédaient pas d’hôpital ou d’hospice de rembourser aux communes entretenant des établissements, les montants des frais d’hébergement et de soins engagés par leurs administrés dont l’indigence rendait obligatoire une admission en établissement.

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Le prix de journée a permis, avec l’arrivée de la Sécurité sociale de donner aux hôpitaux des ressources parallèlement à l’augmentation de leurs activités. Plus de journées effectuées, c’est-à-dire plus de malades soignés et l’hôpital obtenait des ressources supplémentaires qui lui permettaient de rénover ses locaux et d’augmenter son personnel. Mais le système n’incitait pas à la modernisation des soins c’est-à-dire à la diminution des durées de séjour (quoique ladite durée moyenne de séjour diminuait considérablement entre 1950 et 1981 passant de quelque 29 jours à moins de 10 jours pour des courts séjours).

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Dès lors la création d’une dotation globale de financement s’imposait dès le début des années 1980 et fut imposée à tous les établissements publics de santé par la loi du 19 janvier 1983 avec une mise en œuvre dans les CHU dès le 1er janvier 1984 et les autres établissements le 1er janvier 1985. Ce système de financement ne tendait pas à développer la productivité des actes médicaux et fut donc remplacé par la tarification à l’activité (T2A) par la loi du 18 décembre 2003 et mise en œuvre à compter de 2004 dans tous les établissements publics de santé mais de façon partielle puis à 100 % à partir du 1er janvier 2008.

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En quoi la tarification à l’activité va-t-elle faire évoluer la situation ?

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Désormais les produits hospitaliers sont fonction du nombre d’actes réalisés ce qui va modifier considérablement le paysage hospitalier français et fragiliser les petits établissements sans forcément renforcer les plus gros qui malgré l’apport de dotations complémentaires dénommées missions d’intérêt général (MIG) ne pourront équilibrer leurs recettes et leurs dépenses. Gérer l’offre c’est aussi pouvoir sélectionner les actes médicaux et donc les malades, ce qui n’est plus du domaine du service public hospitalier.

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L’hôpital est-il toujours un établissement communal ?

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L’horizon hospitalier s’est élargi du statut communal ; il est devenu intercommunal voire départemental et même pour certains établissements, régional et même plus. Dans la plupart des cas, les questions médico-hospitalières dépassent sans discussion le domaine d’implantation de l’établissement même si la réponse à la proximité de la demande doit être constante. Le financement n’est plus communal même pour les services de proximité comme les urgences ou la maternité voire la médecine générale ou la petite chirurgie. La gestion hospitalière fut avancée pour distendre l’influence du maire en lui substituant ses pouvoirs fondamentaux de nomination des personnels, d’ordonnancement des dépenses et de représentation légale au profit du directeur, nouvelle autorité créée par la loi du 21 décembre 1941 comme on l’a vu ci-dessus.

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Les ordonnances hospitalières des 11 - 13 et 30 décembre 1958 ont accentué ce découplage entre les autorités municipales et la gestion hospitalière. La loi du 31 décembre 1970 a confirmé l’émancipation de l’hôpital de sa sphère locale et depuis la loi du 31 juillet 1991 et les ordonnances du 24 avril 1996 puis du 4 septembre 2003 et enfin du 2 mai 2005 ont marginalisé les responsables politiques locaux dans les conseils d’administration des établissements publics de santé, puisque le pourcentage des élus locaux ne cesse de diminuer au profit d’autres représentants dans ces Instances.

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La loi Hôpital, Santé, Patient et Territoire du 21 juillet 2009 élargit à une communauté intercommunale l’influence des établissements de santé dont le regroupement est inscrit dans la volonté du législateur. Pour l’instant chaque établissement garde ses instances mais elles sont dépossédées de leurs vraies prérogatives. Et ce ne sont plus que des instances de surveillance. Le conseil d’administration devient ainsi le conseil de surveillance et si les mots ont un sens, n’a plus la responsabilité de la direction et de la gestion de l’établissement qui est transférée au directoire, scellant le rôle majeur du directeur chef d’établissement ou plutôt président directeur général.

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Une rationalisation du système hospitalier est-elle envisageable ?

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L’ère de la production médicale est apparue avec la loi du 31 décembre 1970 qui voulait rationaliser les hôpitaux et initier un système hospitalier. Le coût de la médecine hospitalière est tel que les doubles emplois ne peuvent être tolérés : un bloc opératoire doit être occupé en permanence pour éviter des pertes considérables, de même les équipements médico-techniques exigent un véritable plein emploi. L’offre de soins ne peut se dispenser de ces calculs mais doit-elle être à sa remorque ? Pour l’heure, les pouvoirs publics, et de façon constante depuis 1958, ont tenu à regrouper l’offre de soins hospitaliers pour mieux satisfaire la demande et tenir les coûts. L’idée est d’obtenir un fonctionnement de type systémique c’est-à-dire où chaque établissement soit un élément de l’ensemble et où chaque activité médicale ou chirurgicale soit autorisée de telle façon que tous les points du territoire puissent être servis par les meilleurs spécialistes.

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Les promoteurs de cette solution aux problèmes de l’accroissement exponentiel des dépenses hospitalières imaginent un ensemble hospitalier (offreurs de soins et demandeurs de services sanitaires) entièrement coordonné, obéissant aux ordres des agents de l’État en l’occurrence les futurs directeurs d’agence régionale de santé (2009). Le marché qui régule l’offre et la demande est rejeté dans ce dessein scientiste où tout n’est qu’ordre grâce à la science des organisations. De la rationalisation du système hospitalier (loi du 31 décembre 1970) à la mise en place d’un système de santé (loi du 4 mars 2002) quel que soit le gouvernement (Jacques Chaban-Delmas avec pour ministre de la santé Robert Boulin en 1970, Lionel Jospin avec pour ministre chargé de la santé Bernard Kouchner en 2002) et quelle que soit la politique la volonté de mettre en équation les offreurs de soins pour les intégrer dans un ensemble guide leur action législative.

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Cette volonté participe à cette idée que l’économie hospitalière obéirait aux mêmes règles que l’économie industrielle, le marché en moins ! Ainsi pour plus d’économie, il faut standardiser les produits et augmenter la production : c’est la spécialisation des activités médicales et le regroupement des hôpitaux, et cliniques, mais c’est aussi la robotisation. Or, dans chacune de ces catégories, l’économie hospitalière est dissemblable de l’économie industrielle. La spécialisation n’est pas la panacée car elle ne soigne que la partie considérée malade ignorant l’ensemble que forme le corps humain. Or l’homme est un ensemble et non un assemblage.

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La concentration n’induit pas des économies en milieu hospitalier bien au contraire où tout accroissement de taille génère des hiérarchies à n’en plus finir et des dysfonctionnements fort onéreux. La robotisation ou l’automatisation est marginale à l’hôpital contrairement à l’industrie. Même les quelques robots introduits en orthopédie ou en urologie s’avèrent peu efficaces et même dispendieux : ils ne justifient que les dépassements d’honoraires au profit des praticiens et des cliniques qui les exploitent ! L’offre va être encore plus concentrée avec la venue des communautés hospitalières de territoire (CHT) mises en place par la loi de 2009. Le système sera-t-il efficace ?

Notes

[1]

L’ordonnance du 30 décembre 1958 créa les CHR et Universitaires, unissant les CHR et les facultés de médecine, chacun gardant leur autonomie.

[2]

Pour encourager les meilleurs spécialistes à rester au centre hospitalier universitaire ou dans les grands centres hospitaliers, une loi du 27 Janvier 1987 restaura le secteur libéral des médecins plein temps qui avait été supprimé en 1982 par le ministre Jack Ralite. En effet le Gouvernement Mauroy appliqua une des promesses électorales du Président Mitterrand en supprimant le secteur privé des médecins à plein temps qui leur avait été accordé par leur premier statut de 1959.

Pour citer cet article

Clément Jean-Marie, Entretien réalisé par Domin Jean-Paul, « Pour une histoire des réformes hospitalières », Revue d'histoire de la protection sociale, 1/2009 (N° 2), p. 103-117.

URL : http://www.cairn.info/revue-d-histoire-de-la-protection-sociale-2009-1-page-103.htm


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