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Revue d'histoire de la protection sociale

2010/1 (N° 3)


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L’éducation et la promotion de la santé, au-delà de références scientifiques sûres et reconnues, sont tributaires de la société environnante qui en régit les principes et façonne les modalités, en conformité avec la sociologie et l’inconscient collectif des peuples nourri d’apports psychologiques et culturels spécifiques.

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En ce sens, les développements de l’éducation pour la santé obéissent à des lois aussi mystérieuses et imprévisibles que la cristallisation minérale. Certes, des raisons historiques, ethniques, religieuses, philosophiques ou bien géographiques, interviennent à ce sujet, mais selon des règles malaisées à définir.

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Cette démarche comparative apparaît singulièrement intéressante en ce qui concerne le Canada et plus particulièrement le Québec, d’un côté, et la France, de l’autre, dans la mesure où, à partir d’un héritage commun, on peut évaluer des évolutions intervenues, en parallèle, dans ce domaine, entre les deux rives de l’Atlantique alors même que les problématiques s’avèrent globalement de nature identiques dans les enjeux comparables des deux côtés de l’Atlantique.

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Cette année 2008 constitue pour moi une échéance très spéciale au plan personnel puisque c’est le 30e anniversaire de ma première prise de responsabilité dans le domaine de l’éducation pour la santé au sein de la Caisse régionale d’assurance maladie d’Ile-de-France chargée de cette mission de prévention de la maladie, en vertu des dispositions des articles 4 et 10 de l’ordonnance du 4 octobre 1945, promulguée par le Général de Gaulle sur proposition de Pierre Laroque, père du système français de Sécurité sociale.

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Dès mon premier contact avec les spécialistes français de ces questions, à un moment où l’on pressentait la nécessité de faire évoluer une formule adéquate au sortir de la Seconde Guerre mondiale, mais devenue inadaptée, ceux-ci m’ont incité très vivement à regarder de près ce qui se développait au Canada en général et au Québec en particulier car de l’autre côté de l’Atlantique nous avions, dès cette époque, l’habitude de considérer le Canada comme un acteur tout à fait majeur sur la scène internationale en matière d’éducation pour la santé. Aujourd’hui, le Canada, non seulement pour les Français mais aussi à l’échelle internationale, est toujours perçu, et à juste titre, comme un des leaders mondiaux en ce qui concerne le développement du domaine de la promotion de la santé.

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L’intérêt est d’observer tout au long de la période d’après 1945, qu’elle peut avoir été l’effectivité des échanges et surtout des influences concrètes.

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L’attirance à la libération en France par le modèle états-unien, mitigé d’appréhensions idéologiques dissonantes, si ce n’est fondamentalement opposées, ne concernait aucunement le Canada ou le Québec. En effet, au-delà des liens affectifs profonds existant entre la France et le Québec, on doit mettre en relief une similitude certaine entre nos deux pays dont l’organisation des soins concilie la médecine libérale et la protection sociale universelle.

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A l’instar de ce qui prévaut dans l’Europe continentale et en France, le Québec a été un des acteurs clefs du développement, à l’échelle de toute la Fédération, d’une sphère de protection sociale de type plus européen qu’États-unien.

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Au-delà de ce rapprochement conceptuel, il importe d’appréhender les évolutions parallèles ou divergentes de l’éducation pour la santé.

Le legs du passé : l’éducation pour la santé

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C’est peut-être, à la fin du XIXe siècle et au début du XXe siècle que la démarche des modèles français et canadien a été la plus proche. La nécessité de remédier aux fléaux sanitaires et sociaux, liés au monde industrialisé, explique, assurément, cette convergence avec une concentration sur quelques thèmes prioritaires, compte tenu des besoins et de la relative faiblesse des moyens.

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Au Canada, le rapport Badgley relevait que pendant 250 ans, c’était surtout une philosophie de réglementation qui avait inspiré, dès le XVIIIe siècle, les mesures prises par les différents gouvernements afin de protéger et d’améliorer la santé de la population.

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Mais, le rapport considérait aussi que la dissémination de l’information sanitaire devenait une préoccupation importante dans les années 1880.

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Ce nouvel intérêt a émergé dans un contexte où le besoin d’information était si évident qu’il n’était pas nécessaire de l’appuyer par des preuves.

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En écho, la France suit un chemin analogue, nourri à la fois de la croyance aux bienfaits de l’éducation exprimée par la philosophie des lumières du XVIIIe siècle, et notamment du Suisse Jean-Jacques Rousseau, et de la révolution pastorienne intervenue en matière de thérapeutique à la fin du XIXe siècle.

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Ainsi Emile Duclaux s’adressant aux relais de l’éducation sanitaire écrivait avec foi en 1902 dans son ouvrage l’Hygiène sociale : « Faites moins de lois, de ces lois auxquelles nous n’obéissons que lorsque nous le voulons et faites plus de propagande, aider au mouvement en travaillant depuis l’école ».

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Jusqu’à la Seconde Guerre mondiale, les actions ont consisté à la production d’affiches, de brochures, d’ouvrages, d’articles dans les journaux ou de messages radio dans les deux pays.

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Le désastre sanitaire de 1945, bien sûr plus marqué en France qu’au Québec, allait accélérer l’histoire des évolutions. Les Français Parisot et Viborel ont réuni des experts nord-américains et européens pour échanger sur les bonnes pratiques et créer l’Union internationale d’éducation pour la Santé en 1951.

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La mode de l’alignement sur les pratiques et les concepts des Etats-Unis n’a guère prévalu en ce domaine. Au contraire, tout en appartenant à l’univers nord-américain, le Québec avait su donner une forte impulsion à ses institutions pour créer une société plus attachée à l’égalité et plus favorable à l’intervention publique en matière de santé publique.

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Cet exemple québécois a été illustré en maints domaines par notre Caisse.

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Tout d’abord, à la différence d’avant 1945, la caisse a abandonné le recours au jugement moralisateur et à l’image d’épouvantail, pour fonder scientifiquement ses interventions et la conception de ses matériels pédagogiques.

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De même, elle a fait appel à des universitaires d’autres secteurs que celui de la santé et à des délégués non médecins pour assurer la vulgarisation de l’information.

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Avec un petit décalage dans le temps dû à la différence de l’état sanitaire dans l’immédiat après guerre, la Caisse, à l’instar de l’exemple canadien, a déplacé les thèmes de ses interventions des maladies infectieuses au profit des pathologies de civilisation largement inhérentes à une origine comportementale.

L’émergence du concept de promotion de la santé

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Les limites des résultats atteints par l’éducation pour la santé en termes de modifications de comportements et la fin des 30 Glorieuses après 1973 justifiaient un changement de cap dans la prévention de la santé.

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C’est indiscutablement le rapport Lalonde, publié en 1974, intitulé « Nouvelle perspective de la santé » qui est le document fondateur de la nouvelle conception de la prévention sanitaire.

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Ce rapport énonce quatre éléments de la conception globale de la santé :

  • La biologie humaine,

  • L’environnement physique et social,

  • Les habitudes de vie,

  • L’organisation des soins de santé.

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Ce rapport mettait en relief la nécessité d’un changement culturel visant à cesser de tout miser sur le financement des seuls soins de courte durée, pour s’intéresser aussi aux trois autres types de facteurs.

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Les travaux ultérieurs menés par l’OMS et l’UNICEF se sont profondément inspirés de la notion de conception globale de la santé du rapport Lalonde, ce qui a débouché sur la déclaration « la santé pour tous d’ici l’an 2000 » adoptée en 1979 par l’Assemblée mondiale de la santé.

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A partir de cette résolution, le bureau « Europe » de l’OMS a entamé une collaboration étroite avec les autorités et experts canadiens, pour déterminer les voies et moyens de la mettre en pratique sur le Vieux Continent. Ces différents échanges ont abouti à l’adoption de la Charte d’Ottawa en 1986.

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L’apport du Canada dans le renouveau doctrinal mondial a porté sur deux points principaux.

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Le premier concernait le fait que fournir et réserver l’information aux seuls comportements individuels risquait de provoquer des sentiments de culpabilité des individus pour leurs problèmes de santé et d’avoir des incidences de refus ou d’évitement. On se trouve donc dans une approche culturelle radicalement différente de celle des Etats-Unis privilégiant la mise en accusation consécutive à la responsabilité individuelle, laquelle n’a jamais été acceptée en France, où l’accent est davantage porté sur la place des facteurs environnementaux dans la santé. Le concept de l’OMS définissant la santé « comme un état de complet bien-être physique, mental et social et qui ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité » est partagé dans les deux pays. Celui de la santé globale cher aux Québécois l’est également pour la France.

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Le consensus de la France avec ce credo canadien, toujours réaffirmé par les responsables français des politiques de santé publique, a connu des degrés fort variables de mise en œuvre concrète.

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C’est, qu’au-delà des références à des concepts, leur application est largement déterminée par leur contexte et les dirigeants qui les formulent.

Evolutions croisées depuis la Charte d’Ottawa

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Au plan institutionnel, on peut observer une certaine symétrie entre la France et le Québec.

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Les grandes orientations sont définies par l’Institut national de santé publique du Québec, d’un côté, et l’Institut national de prévention et d’éducation pour la Santé, de l’autre.

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Les opérateurs sont essentiellement associatifs en France, en dehors des régimes de Sécurité sociale et principalement aussi au Québec, dans le cadre du programme de soutien aux organismes communautaires.

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Sur les thèmes, les modalités et les populations cibles des divergences notables sont à signaler, mais des rapprochements des coopérations et des emprunts réciproques se développent manifestement.

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Continuant sa lancée sur l’héritage antérieur, la France a continué à privilégier des interventions visant à changer les comportements individuels. Pour y parvenir, l’INPES et les comités spécialisés associatifs ont recours aux médias écrits et audio-visuels, à l’internet et aux bornes interactives, à côté des méthodes classiques, brochures, bandes dessinées, affiches et expositions.

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Les différents outils de communication sont de plus en plus dédiés à des populations spécifiques. Les efforts portent en premier lieu sur les publics scolaires. Au Québec, l’Institut national de santé publique diversifie davantage ses interventions pour favoriser la création d’environnements favorables à la santé.

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Le Québec a beaucoup travaillé sur l’appréhension des déterminants sociaux de santé. Même, s’il ne constitue pas la seule cause d’inégalité devant la santé, le revenu individuel est largement le facteur explicatif le plus pertinent. Le taux spécifique de pauvreté selon les pays, notamment pour la population infantile peut, sans doute, expliquer cette priorisation.

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A côté de l’adoption récente d’une loi visant à lutter contre la pauvreté de l’exclusion sociale, dans une approche de redistribution des richesses analogue à celle de 1998 en France, le Québec a développé des pratiques assez originales.

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En effet, les opérateurs en santé publique, en lien avec les autorités locales, retiennent des programmes favorisant le développement social et celui des communautés. La participation active des citoyens, les efforts concertés, le travail en réseau conditionnent l’efficacité des démarches de progrès au regard des fondamentaux de santé.

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A l’heure actuelle, les programmes « Naître égaux ou grandir en santé au Québec » sont des repères primordiaux.

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Les domaines de santé publique au Québec sont plus diversifiés qu’en France, avec des projets de réhabilitation de logements dégradés, l’aide au 3e âge ou la mise à disposition de cuisines collectives.

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S’agissant de leur mise en œuvre, il est à souligner le rôle essentiel du réseau québécois des villes et des villages en santé intervenant depuis 1/4 de siècle sur le cadre de vie, plutôt que sur les individus. Les actions sont adaptées aux réalités locales, en lien avec les municipalités au fait de l’état précis des déterminants sociaux de santé spécifiques. Le concept tout simple réside dans la croyance que les conditions d’une vie saine entraînent une meilleure société.

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La France s’inspire de ce modèle mais avec un décalage dans le temps et selon des formules moins ambitieuses et plus limitées dans les cibles choisies.

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La loi de santé publique de 2004 prévoit l’élaboration de Plans régionaux de santé publique, arrêtés par le Préfet, après avis de la Conférence régionale de santé constituée des principales forces vives impliquées dans la santé publique de leur région. Pour l’Ile-de-France, et donc Paris, le Plan régional fait une large place aux actions menées en faveur des personnes vulnérables, des fragilisations dans les parcours de vie, et étend celle déjà défrichée par le Plan régional d’accès à la prévention et aux soins, initié au début des années 2000. Concernant les thèmes, il intègre le problème du saturnisme étroitement lié à l’habitat indigne. Au plan de l’organisation institutionnelle, le conseil d’administration réserve une place non négligeable aux représentants des collectivités territoriales, régions, départements, communes et, au niveau de la mise en œuvre, on assiste de plus en plus à la formule des ateliers santé-ville.

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Pour ce qui concerne, plus précisément la Caisse régionale d’assurance maladie d’Ile-de-France, l’imprégnation psychologique de la démarche québécoise remonte à une trentaine d’années. Mais, je me bornerai à reprendre seulement quatre exemples.

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Le premier a trait aux modalités d’intervention avec le recours aux acteurs relais, notamment en direction des populations immigrées d’Afrique lesquelles requièrent, pour être efficaces, une médiation psychologique et culturelle, pour permettre une bonne appréhension et donc appropriation des messages : exemple des foyers de travailleurs migrants.

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Sur l’aspect programme, nul ne peut contester que le développement de CAPRI, dédié à la prévention des addictions dans les collèges d’Ile-de-France, a pris pour modèle les pratiques en vigueur au Québec, en les adaptant, aux modalités françaises notamment :

  • Le développement des compétences psychosociales portant notamment sur l’estime de soi et la résistance aux pressions du groupe,

  • L’intégration de la participation active des bénéficiaires proches des thèmes de la santé communautaire,

  • L’utilisation d’outils méthodologiques mis au point au Canada.

    En matière d’ateliers équilibre-santé, destinés à la prévention des chutes des personnes âgées, première cause de morbidité, de mortalité et de handicap de cette tranche d’âge, la Caisse soutient des actions émanant directement du programme PIED du Québec.

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Si le projet MENU (Mieux être nutrition), n’a pas recouru à une source canadienne du fait de son antériorité, les méthodes d’évaluation y afférentes notamment le suivi de cohortes statistiques sur plusieurs années, sont empreintes de cet exemple. Il s’agissait de mesurer l’impact des actions entreprises sur une cohorte statistique de jeunes en ayant bénéficié. Par ailleurs, l’action était conduite tant auprès des collèges qu’en direction des adultes de la communauté éducative ou bien des chefs de cuisine des cantines.

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Cette approche n’a pas, non plus, manqué de prendre en compte les pratiques initiées par le gouvernement de la province du Nouveau Brunswick depuis 1999, et notamment, le programme « nutrition et amélioration de l’alimentation en milieu scolaire » ou bien encore celui dénommé « Apprenants en santé à l’école » développé conjointement par le ministère de la Santé et du Bien-être et le ministère de l’Education, dans le but d’améliorer à la fois la santé et la réussite scolaire des étudiants. Ce programme s’articule autour de trois axes, les connaissances, attitudes et habilités pour réaliser le mieux-être, les environnements de formation soins et sécuritaires et l’accès à des services et à du soutien. Il se décline au niveau de chaque communauté scolaire et trouve des activités, des moyens et des perspectives dans la durée.

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Des deux côtés des rives de l’Atlantique, on observe cependant des limites aux actions de promotion de la santé. La lutte contre le tabagisme s’appuie donc, aussi, sur la fiscalité et sur la prohibition dans les lieux publics. La promotion de la santé vient, dès lors, en accompagnement afin de favoriser des politiques régulières et d’en maximiser l’efficacité.

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Pour ce qui ne peut pas relever de l’interdiction ou de la taxation, les pouvoirs publics lancent des campagnes emblématiques visant à sensibiliser les opinions et les professionnels. Pour ce qui est de la prévention de l’obésité, source de pathologies dans les pays développés, la France a lancé les Programmes nationaux nutrition santé et le Québec a créé un groupe de travail provincial sur la problématique du poids. Mais, si le premier, en dehors de la suppression des distributeurs de produits gras et sucrés dans les établissements scolaires, a plutôt misé sur la mise en garde de la population, le second a sollicité le secteur des professionnels de l’agro-alimentaire.

Les perspectives de la promotion de la santé au XXIe siècle

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La promotion de la santé doit sans cesse s’adapter aux évolutions de la société qui la sécrète et la façonne. Les études d’impact désormais mieux mesurées y concourent nettement.

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Sur ce point, il est à souligner le rôle avant-gardiste des spécialistes québécois concernant la veille et les propositions. Ils déplorent des glissements trop marqués de la conception canadienne initiale, en lien avec une approche médico-épidémiologique et souhaitent un recentrage vers l’autonomisation, l’entraide, la participation et l’habilitation en les resituant dans l’approche communautaire. Nul doute que cette démarche relance des pratiques analogues en France.

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Mais, au-delà de la réaffirmation de cette doctrine, la recherche canadienne explore les voies d’un renouveau et du progrès en maints domaines.

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Il convient, en premier lieu, de mentionner la promotion de la santé mentale, très différente de la maladie et du curatif, domaine où le Canada a été leader en organisant en 1996 un atelier international à Toronto, aboutissant à la définition suivante : « La santé mentale est la capacité de chacun d’entre nous de sentir, de penser et d’agir de manière à améliorer notre aptitude à apprécier la vie et à gérer des défis auxquels nous devons faire face. Il s’agit d’un sentiment positif de bien-être émotionnel et spirituel qui respecte l’importance de l’équité, de la justice sociale, des interconnexions et de la dignité personnelle ».

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Bien qu’il s’agisse là d’une problématique émergente dans les sociétés industrielles avancées, avec le poids moral et financier des dépressions, la France ne s’est guère engagée dans cette voie, hormis la question de la prévention du stress au travail.

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En second lieu, il importe d’aborder le concept de résilience visant la capacité des gens de puiser dans leurs propres ressources pour se reconstruire après des difficultés et pour tirer partie des expériences pour mieux fonctionner à l’avenir. Cette notion utilisée au plan individuel, ou à celui du groupe, revêt une signification de plus en plus grande maintenant en France, selon le modèle de l’Alberta et singulièrement dans la prévention des addictions.

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On peut également mentionner une contribution théorique, très récente, opérée en Ontario, sur la qualité de vie considérée « comme le degré auquel une personne jouit des possibilités importantes de la vie, au triple regard de l’Être, de l’Appartenance et du Devenir ». L’Être se décline aux plans physique, psychologique et spirituel. L’Appartenance aborde les connexions avec l’environnement (résidence), le groupe social et les facteurs communautaires. Enfin, le Devenir traite l’atteinte des buts personnels, les espoirs et les aspirations, et regroupe des aspects pratiques (activités, école, santé) de loisirs pour diminuer le stress, et de croissance pour l’adaptation au changement.

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Il s’agit là d’une approche très globale et novatrice, mais loin d’être transposable en France à court terme, du moins dans sa totalité.

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Une autre piste intéressante d’amélioration réside dans le développement des capacités au plan individuel et communautaire, de manière à accroître les compétences et les forces de positionnement. Cette méthode commence à apparaître en France, avec du travail sur l’estime de soi et a été utilisée, avec profit, dans les collèges, afin de renforcer l’aptitude à résister à certaines pressions dans des actions de prévention contre l’alcool ou la toxicomanie. Cette méthode participative s’avère plus pertinente que la seule information traditionnelle.

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Si la France n’a pas de populations issues des premières Nations comme le Québec, il n’en demeure pas moins vrai que les deux pays doivent, dans ce domaine comme dans d’autres, faire face aux incidences du multiculturalisme inhérent à l’immigration massive de populations ayant des cultures radicalement différentes. Les thèmes et les modalités doivent être adaptés en adéquation avec des visions distinctes, si ce n’est opposées. Les exemples québécois, en l’espèce, commencent à être repris en France, avec un recours aux associations de travailleurs migrants.

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Les toutes dernières réflexions de la Société française de santé publique préconisent de s’inspirer directement des pratiques du Québec, à propos de l’importante réforme en cours des Agences régionales de santé, en plaidant pour un pôle de santé publique et de prévention fort et structurant en leur sein.

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La nécessité de mieux intervenir sur tous les déterminants de santé pour réduire les inégalités sanitaires, sociales et géographiques. Nous devons y être attentifs. Il s’agit de la promotion de la santé, au sens de la Charte OMS d’Ottawa. Cette orientation a donc une forte composante intersectorielle et interministérielle. Les ARS doivent lutter contre ce que Jonathan Mann a qualifié « socio-parésie » de la santé, c’est-à-dire « cette réticence et cette inaptitude à travailler directement sur les racines sociales des problèmes de santé ». Avec d’autres termes, comme Roselyne Bachelot-Narquin en faisait le constat lors des journées 2008 de l’INPES : « Décideurs publics, acteurs du monde de la santé, simples citoyens, nous sommes tous pris au leurre du même effet d’optique, lorsque nous attribuons nos gains de qualité et d’espérance de vie aux progrès de la médecine curative ».

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Par comparaison avec l’organisation québécoise, il conviendrait de nommer au sein de l’ARS un responsable ayant le même type d’obligation que le Directeur de santé publique du Québec. Il aurait notamment pour mission d’interpeller les autres départements ministériels, les collectivités territoriales, les acteurs économiques de la région sur leur prise en compte des déterminants de santé.

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La proposition renvoie d’ailleurs clairement aux dispositions législatives québécoises de la loi sur la santé publique et celle sur les services de santé et des services sociaux.

De la nécessité d’amplifier la coopération

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Au-delà des approches théoriques différentes, individuelles en France et création d’environnement favorables au Québec, le pragmatisme l’emporte pour faire face aux différents types de situation et requiert une complémentarité entre les deux formules.

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Les convergences sont également indispensables pour faire entendre la voix des francophones dans un contexte de mondialisation. Depuis de nombreuses années, les francophones ont pris l’habitude de se réunir à la faveur des congrès triennaux avec les Belges, les Suisses et des représentants d’Afrique et d’Asie.

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Ces rencontres ont, par exemple, permis d’enrichir le concept de promotion de la santé dans la Charte de 2005, qui déclare : « la promotion de la santé offre un concept positif et complet de santé comme déterminant de la qualité de la vie, qui recouvre également le bien-être mental et spirituel ».

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Afin de donner une dimension très concrète aux perspectives d’avenir ainsi tracées, l’Institut québécois de santé publique et l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé ont signé un accord de partenariat en juin 2007.


Bibliographie

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Notes

[*]

Article issu de communications au 133e Congrès national des sociétés historiques sur « Migrations, transferts et échanges de part et d’autre de l’Atlantique : Europe, Canada, Amérique » organisé par le Comité des travaux historiques et scientifiques tenu à Québec du 2 au 6 juin 2008.

Plan de l'article

  1. Le legs du passé : l’éducation pour la santé
  2. L’émergence du concept de promotion de la santé
  3. Evolutions croisées depuis la Charte d’Ottawa
  4. Les perspectives de la promotion de la santé au XXIe siècle
  5. De la nécessité d’amplifier la coopération

Pour citer cet article

Poirier Jean-Claude, « L’influence du Québec sur la conception et la pratique de l’éducation sanitaire en France et notamment à la caisse régionale d’assurance maladie d’Ile-de-France », Revue d'histoire de la protection sociale, 1/2010 (N° 3), p. 103-113.

URL : http://www.cairn.info/revue-d-histoire-de-la-protection-sociale-2010-1-page-103.htm


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