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Revue d'histoire de la protection sociale

2010/1 (N° 3)


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La mise en place de l’assurance santé au Québec [*][*] Article issu de communications au 133e Congrès national... et le développement de son système de santé et de services sociaux actuels doivent beaucoup aux travaux de plusieurs commissions d’enquêtes d’envergure provinciale et nationale [1][1] Maillet L., Commissions royales provinciales et commissions.... Au Québec comme au Canada, ces commissions d’enquêtes publiques, appelées commissions royales au niveau fédéral rappelant le statut politique de Dominion du Canada, représentent toujours un instrument, périodiquement utilisé, de préparation et de légitimation des réformes que l’un ou l’autre niveau de juridiction ou pouvoir politique, fédéral ou provincial souhaite mettre en œuvre [2][2] Desrosiers G., La Commission d’enquête sur la santé.... En ce qui concerne la mise en place des assurances sociales ou plus précisément de l’assurance maladie et du développement, ou de la réorganisation du système de santé et de services sociaux du Québec, de 1933 à 1986, trois principales commissions provinciales d’enquête seront mises sur pied par le gouvernement du Québec. La première, en 1931, intitulée Commission des assurances sociales était présidée par Edouard Monpetit, un universitaire de renom et réformateur social. La seconde ou Commission d’enquête sur la santé et le bien-être social (CESBES), en 1966, fut d’abord présidée par Claude Castonguay, un actuaire, puis Gérard Nepveu, lorsque le premier devint ministre des Affaires sociales, opportunité assez exceptionnelle pour lui de mettre en application les recommandations des commissaires. La troisième, en 1986 et dénommée Commission d’enquête sur les services de santé et les services sociaux (CESSSS), était présidée par Jean Rochon, un médecin doyen de la Faculté de médecine de l’Université Laval et qui lui aussi deviendra ministre de la Santé et des services sociaux, mais seulement près de dix ans après la publication officielle du rapport avec ses recommandations. Les membres de ces commissions, en nombre limité (en général moins de dix), sont nommés par le gouvernement en place, tenant compte le plus souvent de leur notoriété et de leur expertise. Pour réaliser leur mandat et fournir leurs recommandations, chacune des trois commissions aura fait appel sensiblement à la même méthode : consultations auprès de la population organisée ou non avec appel à des mémoires, avis d’experts et commandes de recherches, voyages d’études en dehors de la province, au Canada et aux États-Unis mais aussi et surtout en Europe pour certaines d’entre-elles. Pourquoi ces voyages transatlantiques alors qu’ils nécessitaient encore une longue absence du pays, comme entre les deux guerres mondiales sont-ils toujours aussi recherchés et nécessaires à l’heure d’Internet ? Peut-on évaluer leur impact sur le contenu des recommandations et plus précisément le modèle retenu d’assurance maladie ou l’organisation des services de santé et des services sociaux au Québec ? C’est ce que nous développerons principalement. Cependant, cette démarche pour introduire un régime d’assurances sociales ou d’assurance maladie et réformer l’organisation n’est pas spécifique aux commissaires de ces trois enquêtes provinciales. Les réformateurs fédéraux, comme les membres du comité consultatif de l’assurance santé, présidé par le docteur J. J. Heagerty, en 1943, ne pouvant en pleine Seconde Guerre mondiale voyager en Europe, ont profité du transfert du Bureau international du travail (BIT) à Montréal pour élaborer leur modèle canadien d’assurance santé, en s’inspirant de son expérience internationale. Des hauts fonctionnaires du ministère de la Santé du Québec n’hésiteront pas eux aussi à traverser l’Atlantique pour confronter leurs idées de réforme à celles des européens et toujours en privilégiant sensiblement les mêmes pays. Transfert et échange d’idées ou d’expériences dans le domaine de l’organisation des services de santé ne sont pas demeurées à sens unique et c’est ce que nous développerons en dernier lieu à partir de l’expérience de l’un d’entre nous, acteur et observateur privilégié du système de santé et des services sociaux du Québec depuis la grande réforme des années 1970.

La Commission des assurances sociales de Québec

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Nous sommes en 1931. La Commission des assurances sociales de Québec vient d’être installée. Le gouvernement de la province, en vertu de l’arrêté en conseil la constituant, autorise cinq des six commissaires, outre son président Édouard Montpetit, à se rendre dans les principaux pays d’Europe pour « recueillir des renseignements indispensables sur le fonctionnement du régime des assurances sociales ». Celles-ci existent bien dans la province de Québec comme « dans tout le Dominion et aux Etats-Unis », sous forme de mutualité ou « d’assurance groupe » mais « absolument libre... Il n’y a que l’assurance accidents qui soit obligatoire et encore n’est-ce que depuis deux ans seulement » [3][3] Septième rapport et Annexe aux rapports de la commission,.... Les six visiteurs européens ne vont pas s’intéresser seulement à l’assurance maladie invalidité (septième et dernier rapport). Leur mandat est beaucoup plus large couvrant aussi l’assistance (deuxième rapport), les allocations familiales (troisième rapport), l’hygiène industrielle (quatrième rapport), l’assurance « du vieil âge » (cinquième rapport) et l’assurance chômage (sixième rapport). Les cinq commissaires représentent la diversité de l’élite provinciale du moment et ses forces sociales. Il s’agit de Monseigneur Georges Courchesne, évêque de Saint-Germain de Rimouski, Le Vénérable Frederick George Scott, archidiacre du diocèse anglican de Québec, John T. Foster, président du Conseil des métiers et du travail de Montréal, Gérard Tremblay, sous-ministre du Travail de la province de Québec et Georges Arthur Savoy, président de la section de Québec de l’Association des manufacturiers canadiens Un an plus tard, en 1932, le sixième commissaire, le docteur Alphonse Lessard, directeur de l’assistance publique et du Service provincial d’hygiène se rendra lui aussi en Europe mais en se concentrant sur l’« aspect médical de l’assurance obligatoire ». L’itinéraire poursuivi les amènera sensiblement dans les mêmes pays que les délégués de la Metropolitan Insurance Company chargés d’une enquête semblable. Des raisons particulières motivent la sélection des pays visités, le plus souvent leur capitale. La commission commence sa visite en Europe par Londres « la métropole » où elle espère recueillir des « données sur le type anglais d’assurance-chômage » [4][4] Ibidem, p. 282., rencontrant la National Confederation of Employers’Organization, la Trades Union, le Labour Party, mais aussi des experts du ministère de la Santé et du National Council of Social Service. À Paris c’est le « type complet et nouveau d’assurances sociales, réalisé après dix années d’études et d’expériences » qui les intéresse. Ils sont encouragés par son Éminence le cardinal Verdier, rencontré avant les « experts » et qui « s’est déclaré favorable au régime des assurances sociales tel qu’il existe en France » [5][5] Ibidem, p. 284.. Là encore ils rencontreront des personnalités diverses représentant les forces sociales en présence, le directeur des assurances sociales au ministère, celui de la caisse interdépartementale de Seine et Seine et Oise, le docteur Cibrio (sic), secrétaire général de la Confédération nationale des syndicats médicaux français, M. Jouhaud (sic) secrétaire de la CGT ainsi qu’à la Chambre des députés, le député du Gard mais aussi un ancien ministre président du Comité des assurances sociales. À Genève ce sont les experts du Bureau international du travail (BIT) qu’ils consultent, en particulier son directeur Albert Thomas, cherchant une vue d’ensemble sur les régimes d’assurances sociales existant en Europe. Toujours à Genève, « étudier les régimes mis en pratique par la Suisse, pays fédéralisé » [6][6] Ibidem, p. 287. leur paraît pertinent pour le Canada et c’est ce qu’ils feront en rencontrant plusieurs personnalités helvétiques. Ils ne s’arrêteront pas là, se rendant successivement à Vienne, Prague et Berlin, pour finir leur voyage d’étude à Bruxelles. Pourquoi ces pays ou leur capitale ? « L’Autriche a organisé depuis longtemps les assurances sociales ». De plus « il s’agit d’un pays agricole à population catholique, ayant donc avec le nôtre certaines analogies » [7][7] Ibidem, p. 289.. Ils ne jugent de ce fait pas nécessaire de se rendre en Italie ! C’est par contre l’expérience récente en assurances sociales de la Tchécoslovaquie, « pays mi-industriel, mi-agricole », qui motive leur visite. Quant à l’Allemagne, le pays de Bismarck, « terre classique des assurances sociales » où « elles fonctionnent depuis 1883 », elle était incontournable. « Enfin, la Belgique comme pays bilingue était d’un grand intérêt pour la Commission » [8][8] Ibidem, p. 296.. Quelle synthèse les commissaires font-ils de ces visites ciblées, pour leur propos, celui de l’assurance maladie invalidité ? Ils constatent que l’assurance obligatoire gagne beaucoup de terrain mais toujours précédée d’ « une assez longue période de liberté », avec des « paliers » dans l’adoption des « genres d’assurances sociales ». De plus, le salaire sert à délimiter le champ de l’assurance obligatoire avec un plafond. Concernant les indemnités de compensation du salaire en cas de maladie, ils constatent les grandes variations selon les pays. Ils constatent les progrès réalisés pour encourager et protéger la maternité mais aussi le coût financier élevé de l’assurance invalidité. Pour eux l’assurance hospitalisation est capitale, observant également que les frais pharmaceutiques sont assurés, avec souvent un ticket modérateur comme en France. Quant au mode de paiement et au statut du médecin, il est très variable selon les pays. Les recommandations de la commission s’inspireront de ce tableau bigarré de l’assurance maladie en Europe, proposant de procéder par étapes, « d’abord recourir à la liberté subsidiée avant d’atteindre à l’obligation » [9][9] Ibidem, p. 319., et s’appuyer sur la mutualité existante en l’étendant.

Le comité (fédéral) consultatif de l’assurance santé de 1943 et le BIT

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En mars 1943, alors que le Canada est en pleine Seconde Guerre mondiale, l’honorable Ian Mackenzie, ministre des Pensions et de la Santé nationale présente à la Chambre des communes le rapport du comité consultatif de l’assurance santé, présidé par John-Joseph Heagerty, Directeur des services de l’hygiène publique, dans ce même ministère. Pour élaborer leur modèle canadien d’assurance santé, les dix membres du comité et leur président n’ont pas pu traverser l’Atlantique comme les commissaires Québécois de 1931. Et pourtant leur avant-projet de loi d’assurance santé pour le Canada tout entier va s’inspirer des régimes d’assurance santé présents dans le monde juste avant la guerre. Ils puiseront largement dans un ouvrage publié par le BIT en 1942, à Montréal, la ville de refuge du Bureau et intitulé : Études préliminaires de la Sécurité sociale ; enquête internationale, études et rapports, série M (assurance sociale). On ne s’étonnera pas que le rapport, avant de présenter l’avant-projet de loi, analyse de manière très fouillée les régimes nationaux d’assurance santé qui serviront d’inspiration aux membres du Comité. Le tableau de la situation mondiale dans ce domaine ne fait que les conforter dans leur volonté d’instaurer au Canada ce qui est « universellement reconnu » [10][10] Rapport du Comité consultatif de l’assurance santé,.... Près de 100 pages sont consacrées à détailler les différents régimes facultatifs et surtout obligatoires concernant leur administration, leur financement, la couverture sous forme de prestations en espèces et en nature. Des tableaux très didactiques sont tirés de la comparaison des régimes obligatoires existants, source d’inspiration pour l’élaboration du modèle canadien. La plupart de ces 33 pays à régime obligatoire appartiennent au continent européen, si ce n’est le Japon, la Nouvelle-Zélande, l’Équateur, le Venezuela, le Costa Rica, Panama et le Mexique. Malgré ce caractère obligatoire commun à tous, ces régimes présentent une assez grande diversité permettant l’ébauche d’un avant-projet canadien d’assurance santé qui sera l’objet de nombreuses consultations à l’intérieur du pays. Quel mode de gestion ? « Directe de l’État » ou « Par l’intermédiaire de sociétés agréées ». Libre choix du médecin et mode de rémunération des praticiens ? Salaires, honoraires ou capitation ? Mode de financement ? « Contributaires » : l’assuré, l’employeur ou l’État ? Les cotisations : quel genre et quel montant ? Les assurés seront-ils répartis en catégories de salaires ? Le pourcentage de la population comprise dans le régime national varie beaucoup selon les pays, de même que le taux et la nature des prestations en espèces, ainsi que l’étendue des prestations en nature (le paquet de services couverts). Les discussions seront laborieuses entre le premier avant-projet et finalement l’échec de son adoption en 1946 par le gouvernement fédéral et ceux des provinces, lors de la « Dominion-Provincial Conference on Reconstruction » !

La Commission d’assurance maladie de Québec, 1943-1944

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Installée en pleine Seconde Guerre mondiale, fin 1943, par le gouvernement libéral d’Adélard Godbout, suite d’ailleurs à une recommandation de la Commission provinciale d’enquête sur les hôpitaux, présidée par le docteur Arthur Lessard, ayant remis son rapport en février 1943, cette nouvelle commission, présidée par Antonio Garneau et composée seulement de trois membres, ne pourra pas se rendre en Europe. De plus, elle sera amenée à se concentrer d’abord sur un problème urgent d’assistance publique à savoir, celui des garderies et de la protection de l’enfance en général, pour lequel elle remettra au premier ministre Godbout son rapport en mai 1944. Ce n’est donc qu’à partir de cette date que la commission entreprendra son véritable travail sur l’assurance maladie. Pour cela les commissaires effectueront un voyage jusqu’à Philadelphie, à la Conférence internationale du Travail, du 20 avril au 13 mai 1944, comme observateur et conseiller technique de la délégation du Canada. « L’agenda de cette conférence comprenait l’étude des questions d’un intérêt capital pour la commission, à savoir : le problème général de la Sécurité sociale, y compris le problème particulier de l’organisation des soins médicaux au moyen de l’assurance-maladie et par d’autres moyens » [11][11] Commission d’assurance-maladie de Québec, Procès-verbal.... Ils auront l’occasion de consulter les rapports et projets soumis par le Bureau international du travail à la conférence. La commission n’aura pas le temps de terminer ses travaux concernant l’assurance maladie. Elle est abolie en novembre 1944 par le nouveau premier ministre Maurice Duplessis et son ministre de la Santé et du Bien-être social, le docteur Albini Paquette [12][12] Ibidem. PV d’une séance tenue à Montréal, le 22 novembre....

La Commission d’enquête sur l’assurance hospitalisation

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Créée en mars 1960 par le gouvernement de l’Union nationale, ses membres n’auront pas le temps également de se rendre en Europe pour enquêter sur les différentes modalités d’assurance santé dans les « vieux pays », comme la Commission Montpetit. Elle sera dissoute dès le début du mois de juillet, après la victoire surprise du Parti libéral du Québec, ayant dans son programme l’instauration immédiate de l’assurance hospitalisation, selon le modèle et les conditions fédérales. Son directeur du service des recherches, Roland Parenteau et le secrétaire général de la commission, Gérard Nepveu (le futur co-président de la CESBES) rassembleront cependant de l’information sur l’assurance hospitalisation et l’assurance santé en Grande-Bretagne et en Nouvelle-Zélande, ce qui devait éclairer ses propositions à son commanditaire, à côté des informations recueillies sur l’assurance hospitalisation déjà installée en Saskatchewan et au Manitoba. Dans leur description de l’évolution de l’assurance santé en Grande-Bretagne et en Nouvelle-Zélande, les membres de la commission insistent sur l’accessibilité universelle de tous les résidents sans distinction de classes sociales à l’ensemble des prestations, ainsi que sur les modalités de financement [13][13] Commission d’enquête sur l’assurance hospitalisation,....

Le ministère de la Santé du Québec en Europe, 1964

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En 1964, le docteur Laurent Lizotte, sous-ministre adjoint au ministère de la Santé, accompagné de Charles-M. Boissonnault, directeur du Service de l’information et de deux médecins extérieurs à ce ministère, se rendent en Europe, visitant successivement dix pays : Danemark, Suède, Finlande, Allemagne, Autriche, Hollande, Angleterre, France, Belgique, Suisse.

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Il rédige un rapport de recherches sur l’assurance maladie et les services hospitaliers à la suite de ces visites, soumis au ministre de la Santé de l’époque, d’obédience libérale : Alphonse Couturier.

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On peut se demander ce qui a motivé un représentant du ministère de la Santé à procéder à une telle enquête à cette époque. L’auteur ne le précise pas explicitement dans l’introduction de son rapport. Cependant, on perçoit bien par la façon dont il analyse les systèmes de chaque pays et les commentaires qu’il fait, qu’il cherche à voir ce qui pourrait être applicable au Québec qui, depuis le 1er janvier 1961 avec la mise en place de l’assurance hospitalisation, a introduit un système public de protection sociale contre la maladie tout à fait incomplet que le ministère de la Santé a la mission de gérer. En effet, l’État assume le coût de tous les services qu’assument les hôpitaux à l’exception de ceux des médecins qui demeurent des entrepreneurs indépendants dont les honoraires, même pour les assistés sociaux, sont entièrement à la charge des patients.

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Le rapport aborde deux sujets pour chacun des pays visités, l’assurance maladie et les services hospitaliers. Sur l’assurance maladie, il s’intéresse au caractère obligatoire ou facultatif des régimes, à l’étendue de la garantie ainsi qu’au statut des médecins et à leur mode de rémunération. Sur les services hospitaliers, le rapport décrit le statut des hôpitaux, public ou privé, leur mode de gestion et le statut des médecins [14][14] Rapport de recherches sur l’assurance-maladie et les.... La démarche comme le choix des pays visités présente une certaine continuité depuis les visites en Europe de la Commission des assurances sociales de Québec en 1931.

Le Comité de recherche sur l’assurance maladie, 1966

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Ce comité créé en avril 1965, présidé par Claude Castonguay, avait la tâche de soumettre rapidement un rapport au Comité mixte du Conseil législatif et de l’Assemblée législative du Québec qui avait à réagir face au dépôt récent du rapport de la Commission royale d’enquête sur les services de santé, de compétence fédérale. Il n’avait pas à soumettre de recommandations mais simplement de fournir une information factuelle au Comité mixte. Pour réaliser son mandat, il prendra le temps d’organiser un voyage d’étude dans quatre pays européens, la France, la Belgique, la Grande-Bretagne et la Suède [15][15] Premier rapport du Comité de recherches sur l’assurance.... Ce choix a été motivé pour les raisons suivantes. Pour la Grande-Bretagne, contrairement à la plupart des régimes d’assurance maladie des pays occidentaux, le régime instauré en 1948 a constitué une véritable nationalisation du secteur de la distribution des soins. L’orientation de la pratique de la médecine a été fortement influencée par le nouveau régime. Le concept de l’assurance sociale a été à toute fin pratique ignoré au profit du concept plus large de Sécurité sociale. Pour la France, l’établissement du régime général d’assurance maladie qui date de 1945 repose sur des principes radicalement opposés. Le souci du prolongement des institutions et des traditions a exercé une influence prépondérante. Par exemple, le financement du système ne fait point appel à la fiscalité. Le régime belge repose sur les mêmes principes que le système français. Il présente en outre un intérêt particulier par suite de certaines analogies évidentes avec la situation du Québec : la dualité des langues, la multiplicité des associations professionnelles et l’ordre de grandeur de la population. Le régime suédois d’assurance maladie se caractérise par son intégration au régime de Sécurité sociale qui est considéré par plusieurs comme le plus évolué des pays occidentaux.

La Commission d’enquête sur la santé et le bien-être social, 1967-1972

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Cette commission créée en 1966 a siégé jusqu’en 1972 et soumis trois rapports successifs en 1967, 1970 et 1971-1972. Elle a été présidée par Claude Castonguay jusqu’à juin 1970 et Gérard Nepveu de 1970 à 1972.

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En 1966, un nouveau gouvernement prend le pouvoir et transforme le comité précédent en une commission chargée d’une large étude sur les différents aspects de la Sécurité sociale. Mais à la suite de l’adoption cette même année par le gouvernement fédéral d’une loi sur l’assurance-maladie qui prévoyait des subventions aux provinces qui acceptaient les conditions spécifiées dans la loi, la Commission fut pressée de remettre rapidement un rapport sur l’assurance maladie en lien avec la nouvelle loi fédérale. Dans le rapport de 1967 intitulé : L’assurance-maladie, il est peu fait référence aux systèmes de santé européens sauf à quelques occasions comme suit. On précise que le champ d’application doit être universel en se référant pour le décrire au texte d’un auteur français Pierre Laroque « De l’assurance sociale à la Sécurité sociale », RIT, vol. LVII, Genève, 1948 [16][16] Laroque P., « De l’assurance sociale à la Sécurité.... On compare l’ensemble des dépenses de Sécurité sociale et les dépenses de soins du Canada avec six pays européens. Pour la négociation des tarifs d’honoraires, on se réfère à l’expérience française pour recommander que ce soient les syndicats et non l’Ordre qui soit l’interlocuteur.

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En 1970, dans le volume IV portant sur La santé et plus particulièrement le tome II, la Commission présente deux modèles conceptuels d’organisation des soins, le modèle médical et le modèle social. Elle propose de remplacer le modèle médical actuel par un modèle social en se référant aux systèmes de la Suède et du Royaume-Uni et à celui de la Kaiser Permanente Foundation en Californie.

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Dans le tome IV du même rapport, elle se prononce résolument pour le salariat médical en s’appuyant surtout sur des études faites aux États-Unis par la Kaiser Permanente Foundation et du Health Insurance Plan of Greater New York.

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Dans les quatre tomes de ce rapport, les notes de références et la bibliographie sont principalement américaines, ensuite canadiennes et de façon beaucoup moins nombreuses, européennes.

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Dans les 28 annexes jointes aux rapports, deux se distinguent par une étude poussée des expériences européennes. Dans l’annexe 16 par Philippe Garigue intitulée : Les fondements d’une politique familiale, l’auteur décrit les politiques familiales de huit pays européens : la Suisse, les Pays-Bas, la France, l’Italie, le Luxembourg, l’Allemagne, la Belgique et la Suède.

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Dans l’annexe 12 qui traite de l’organisation et la réglementation des professions de la santé et du bien-être au Québec, l’auteur, Me Claude-Armand Sheppard, présente un tome complet consacré à la description détaillée des régimes de quatre pays européens pour chacune des professions reconnues, soit 12 pour la France, 7 pour la Belgique, 9 pour l’Allemagne et 7 pour la Suède. Dans un autre tome, il présente les régimes de la province d’Ontario, et des états américains de New-York et de la Californie.

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Comme le mentionne l’auteur dans son introduction, le but de cette étude comparative fondée sur l’étude des textes, l’examen des ouvrages de doctrine et des entrevues nombreuses avec des spécialistes étrangers, est de permettre de comparer le système québécois avec ceux des sociétés différentes mais dont le niveau est visiblement le même qu’ici. Cette comparaison devrait nous aider selon lui à juger nos propres institutions et à en évaluer l’efficacité [17][17] Sheppard C.A., L’organisation et la réglementation....

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Dans le volume VII sur Les services sociaux, un chapitre porte sur la recherche d’une politique de services sociaux. On y mentionne que plusieurs pays ont examiné en profondeur une partie ou l’ensemble de leurs services sociaux afin de mieux délimiter le champ d’action et de leur donner des structures plus adaptées aux besoins de la population. On ajoute qu’une brève revue des travaux effectués au Canada et à l’étranger dégagera à la fois la complexité du problème et la préoccupation générale de trouver de meilleures formules d’organisation. On présente la situation dans six provinces canadiennes, aux États-Unis et dans deux pays européens, la France et le Royaume-Uni.

La Commission d’enquête sur les services de santé et les services sociaux, 1985-1988

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Présidée en 1986 par Jean Rochon, cette commission financera plusieurs recherches comparant les organisations socio sanitaires des deux côtés de l’Atlantique. S’agissant d’une enquête visant plutôt une modification du système de santé, les commissaires ne se rendront pas eux-mêmes en Europe, mettant l’accent sur une consultation très exhaustive de la population du Québec et de ses porte-parole.

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Le texte principal du rapport comporte une bibliographie de 17 pages qui contient très peu de références d’auteurs européens. Dans le texte même, la seule référence à des pays européens est un tableau de comparaisons internationales des dépenses de santé en pourcentage du PIB pour le Canada et plusieurs pays européens.

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Par contre, on trouve dans quelques annexes des études comparatives. Ainsi, un auteur présente une étude comparative de l’organisation des services sociaux de la Finlande et de la Suède avec celle du Québec [18][18] Carey-Bélanger E., Une étude comparative des systèmes.... Dans une autre annexe sur la désinstitutionalisation qui fait référence à la réinsertion sociale et la normalisation, l’auteur rapporte l’expérience française sur le droit des personnes handicapées. Dans une annexe sur les coûts et le financement du système socio sanitaire, les auteurs font systématiquement la comparaison avec les différents pays de l’OCDE.

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On peut expliquer que cette commission est celle qui a fait le moins appel à des descriptions et analyses comparatives du système québécois avec ceux des pays européens par le fait que le système était déjà implanté depuis le début des années 1970 et que la population en était généralement satisfaite. Il s’agissait surtout d’étudier comment apporter un certain nombre d’améliorations.

Vers des échanges à double sens

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La réforme du système de santé et des services sociaux des années 1970 au Québec va stimuler la curiosité des Européens et en particulier des Français qui cherchent eux aussi à réformer leur système de santé. Le développement des Centres locaux de services communautaires (CLSC) intéressera plus spécifiquement les médecins et mutualistes réformateurs développant en France des « maisons médicales », comme celle de la Villeneuve de Grenoble. En 1985 un groupe de fonctionnaires français à caractère pluridisciplinaire, dans la perspective de l’instauration en France de la départementalisation du budget global des hôpitaux et du programme de médicalisation des systèmes d’information, se déplace au Québec pour « prendre connaissance, de manière pratique et approfondie, des conditions de mise en œuvre et des effets du budget global appliqué depuis 1972 au Québec dans un contexte de contraintes économiques » [19][19] Fonteneau R., et coll. (1989), « 4. L’hôpital québécois.... La qualité de leur rapport méritera le prix du Haut comité médical de la Sécurité sociale en 1987. L’inventaire de ces échanges reste à faire, tant au niveau des universitaires que des cadres gestionnaires des systèmes de santé, ou des fonctionnaires des ministères correspondant des deux côtés de l’Atlantique. Ils se seraient plutôt multipliés au cours des dernières décennies et pas seulement à l’occasion de congrès comme ce dernier !

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En 2008, le groupe d’étude sur le financement du système de santé du Québec, mis en place par la ministre libérale des Finances et présidente du Conseil du Trésor, considérait que « le contexte international était une source d’inspiration pour le Québec [20][20] Rapport du groupe de travail sur le financement du.... » Ce sont toujours les pays de l’OCDE appartenant principalement au continent européen et surtout le Royaume-Uni, mais aussi l’Allemagne et bien entendu les Pays Scandinaves, qui sont pris comme élément de comparaison et source d’inspiration. Les comparaisons internationales entre les services de santé des pays de l’OCDE sont toujours très utilisées par les réformateurs de ces systèmes pour y puiser des idées et développer des stratégies d’implantation de leur réforme. Cette démarche n’est pas nouvelle au Québec, comme probablement au niveau de l’ensemble du Canada, ainsi que nous venons de le démontrer. Ce besoin d’aller chercher ailleurs de nouvelles connaissances et un savoir-faire nouveau était particulièrement ressenti lors des premières tentatives d’instauration des assurances sociales entre les deux grandes guerres mondiales. Comme l’exprimait la commission présidée par Édouard Montpetit, dans son rapport de 1933, il n’y avait pas de modèle d’assurance maladie en Amérique du Nord. Pour en trouver un, inspirateur du modèle canadien, il fallait se tourner vers la « vieille Europe », traverser l’Atlantique et s’absenter longtemps du pays. Dix ans plus tard, le comité fédéral présidé par Heagerty n’aura pas besoin d’entreprendre ce voyage (rendu impossible d’ailleurs du fait de la guerre), les connaissances et l’expérience accumulée par le BIT, réfugié à Montréal, sur les pays où existait un régime d’assurance santé, viendront à lui. C’est alors que prendra forme un modèle canadien d’assurance santé, s’inspirant des régimes d’assurance santé nationale présents dans le monde, tout en respectant la forte tradition du pays en hygiène publique. Mis en veilleuse au Québec jusqu’à la Révolution tranquille, ce modèle fédéral d’assurance santé, sous la forme d’abord d’assurance hospitalisation puis d’assurance maladie, ne sera adopté par la province qu’après une nouvelle confrontation avec d’autres modèles nationaux. En 1960, la Commission d’enquête sur l’assurance hospitalisation n’aura pas le temps de se rendre en Europe, le modèle fédéral étant adopté tel quel par le nouveau gouvernement provincial. Par contre le Comité de recherches sur l’assurance maladie et la CESBES auront tout le temps d’entreprendre une assez longue tournée des pays européens leur paraissant avoir le plus de ressemblances avec le Québec. Son impact sur le nouveau régime de la santé imaginé par cette commission puis la concrétisation de cette réorganisation des services socio sanitaires du Québec sera probablement moindre que les expériences de « comprehensive medicine » de son puissant voisin du sud. Avec les décennies 1970 et 1980, ce sont plutôt les réformateurs et gestionnaires des services de santé d’Outre-Atlantique qui viendront visiter le modèle québécois et canadien d’organisation des services de santé, venant y puiser des idées concernant l’intégration du sanitaire et du social, l’organisation des soins de première ligne ou la gestion du système de santé. La Commission d’enquête sur les services de santé et les services sociaux ne jugera pas utile de se déplacer à l’étranger pour élaborer ses recommandations de réforme du système de santé, préférant consulter très largement la population et laissant à des experts le soin d’entreprendre des analyses comparées dans des domaines très particuliers. « Attention le Québec est une terre d’Amérique et non de la vielle Europe [21][21] Gélinas X., (2007), La droite intellectuelle québécoise.... » Son inspiration est d’abord interne à l’Amérique du Nord. Son « américanité » est probablement plus inspiratrice de ses réformes dans le domaine socio-sanitaire que son attrait pour certains pays d’Europe. Les pays d’origine des deux peuples fondateurs du Canada paraissent plutôt moins attrayants que d’autres plus proches par le climat, la géographie et l’idéologie politique, comme les pays scandinaves.


Bibliographie et sources documentaires

  • Carey-Bélanger Elaine, Une étude comparative des systèmes de bien-être social avec référence particulière à l’organisation des services sociaux : Finlande, Suède, Québec, Annexe 39 du rapport de la CESSSS, Les publications du Québec, 1987
  • Desrosiers Georges, La Commission d’enquête sur la santé et les services sociaux connexes, Artère, mai 1986.
  • Fonteneau Robert et coll, 4. L’hôpital québécois au régime du budget global », dans R. Fonteneau, (dir), Les hôpitaux sous contrainte financière. Les expériences étrangères de budget global : Grande-Bretagne, Suisse, USA, Québec, Paris, MEDSI/McGRAW-HILL, p. 129-184.
  • Garigue Philippe, Les fondements d’une politique familiale, Annexe 16 du rapport de la CESBES.
  • Gélinas Xavier, La droite intellectuelle québécoise et la révolution tranquille, Lévis (Québec), Les Presses de l’Université Laval, 2007.
  • Laroque Pierre, « De l’assurance sociale à la Sécurité sociale », Revue internationale du travail, vol. LVII, Genève, 1948, p. 54.
  • Maillet Lise, Commissions royales provinciales et commissions d’enquête 1867-1982, bibliographie sélective, Ottawa, National Library of Canada, 1986.
  • Commission des assurances sociales de Québec, (président Édouard Montpetit), Septième rapport et annexe aux rapports de la commission sur l’assurance maladie invalidité, Province de Québec, publié par ordre de l’honorable ministre du Travail, 1933, (Bibliothèque des sciences humaines de l’Université de Montréal, Publications officielles).
  • Rapport du Comité consultatif de l’assurance santé, présenté le 10 mars 1943 par l’hon. Ian Mackenzie, ministre des Pensions et de la Santé nationale, Comité spécial de la Sécurité sociale, Chambre des communes, session de 1943, Ottawa, (Bibliothèque, publications gouvernementales, Université du Québec à Montréal).
  • Rapport de la Commission d’assurance maladie de Québec, 1943-1944 (président, Antonio Garneau), Procès-verbaux de séances tenues à Montréal les 23 juin et 22 novembre 1944, BANQ, fonds E 8.
  • Commission d’enquête sur l’assurance hospitalisation, 1960 (président Gérard Favreau). L’assurance santé en Grande-Bretagne et l’assurance santé en Nouvelle-Zélande, BANQ, fonds E 168.
  • Rapport de recherches sur l’assurance-maladie et les services hospitaliers dans dix pays européens : Danemark, Suède, Finlande, Allemagne, Autriche, Hollande, Angleterre, France, Belgique, Suisse, par le docteur Laurent Lizotte, sous-ministre adjoint au ministère de la Santé, Québec, 1964 (Bibliothèque des sciences humaines de l’Université de Montréal, Publications officielles).
  • Premier rapport du Comité de recherches sur l’assurance santé, janvier 1966, Volume I, L’assurance maladie.
  • Rapport de la Commission d’enquête sur la santé et le bien-être social, 1967-1972 (présidents successifs Claude Castonguay et Gérard Nepveu), Volume I, L’assurance maladie ; Volume IV, La santé ; Volume VII, Les services sociaux ; Annexe 16 et Annexe 12, BANQ, fonds E 170.
  • Rapport de la Commission d’enquête sur les services de santé et les services sociaux (président Jean Rochon), Québec, Les publications du Québec, 1988.
  • Rapport du groupe de travail sur le financement du système de santé, « En avoir pour son argent », Gouvernement du Québec, 19 février 2008.
  • Sheppard, Claude-Armand, L’organisation et la réglementation des professions de la santé et du bien-être au Québec, Annexe 12 du Rapport de la CESBES.

Notes

[*]

Article issu de communications au 133e Congrès national des sociétés historiques sur « Migrations, transferts et échanges de part et d’autre de l’Atlantique : Europe, Canada, Amérique » organisé par le Comité des travaux historiques et scientifiques tenu à Québec du 2 au 6 juin 2008.

[1]

Maillet L., Commissions royales provinciales et commissions d’enquête 1867-1982, bibliographie sélective, Ottawa, National Library of Canada, 1986.

[2]

Desrosiers G., La Commission d’enquête sur la santé et les services sociaux connexes, Artère, mai 1986.

[3]

Septième rapport et Annexe aux rapports de la commission, Commission des assurances sociales de Québec, Province de Québec, publié par ordre de l’honorable ministre du Travail, 1933, p. 275.

[4]

Ibidem, p. 282.

[5]

Ibidem, p. 284.

[6]

Ibidem, p. 287.

[7]

Ibidem, p. 289.

[8]

Ibidem, p. 296.

[9]

Ibidem, p. 319.

[10]

Rapport du Comité consultatif de l’assurance santé, présenté le 10 mars 1943 par l’hon. Ian Mackenzie, ministre des Pensions et de la Santé nationale, Comité spécial de la Sécurité sociale, Chambre des communes, session de 1943, Ottawa, p. 159 et s.

[11]

Commission d’assurance-maladie de Québec, Procès-verbal d’une séance tenue à Montréal le 23 juin 1944, Bibliothèque et Archives nationales du Québec (BANQ), Fonds E 8.

[12]

Ibidem. PV d’une séance tenue à Montréal, le 22 novembre 1944.

[13]

Commission d’enquête sur l’assurance hospitalisation, 1960 (président Gérard Favreau). « L’assurance santé en Grande-Bretagne et l’assurance santé en Nouvelle-Zélande » BANQ, fonds E 168.

[14]

Rapport de recherches sur l’assurance-maladie et les services hospitaliers dans dix pays européens : Danemark, Suède, Finlande, Allemagne, Autriche, Hollande, Angleterre, France, Belgique, Suisse, par le docteur Laurent Lizotte, sous-ministre adjoint au ministère de la Santé, Québec, 1964.

[15]

Premier rapport du Comité de recherches sur l’assurance santé, janvier 1966, Volume I, l’assurance maladie, p. 13.

[16]

Laroque P., « De l’assurance sociale à la Sécurité sociale », Revue internationale du travail, vol. LVII, Genève, 1948, dans Rapport de la Commission d’enquête sur la santé et le bien-être social, volume I, l’Assurancemaladie, Gouvernement du Québec, 1967, p.54.

[17]

Sheppard C.A., L’organisation et la réglementation des professions de la santé et du bien-être au Québec, Annexe 12 du rapport de la CESBES.

[18]

Carey-Bélanger E., Une étude comparative des systèmes de bien-être social avec référence particulière à l’organisation des services sociaux : Finlande, Suède, Québec, Annexe 39 du rapport de la CESSSS.

[19]

Fonteneau R., et coll. (1989), « 4. L’hôpital québécois au régime du budget global », dans R. Fonteneau, (dir), Les hôpitaux sous contrainte financière. Les expériences étrangères de budget global : Grande-Bretagne, Suisse, USA, Québec, Paris, MEDSI/McGRAW-HILL, p. 129.

[20]

Rapport du groupe de travail sur le financement du système de santé, En avoir pour son argent, Gouvernement du Québec, 19 février 2008.

[21]

Gélinas X., (2007), La droite intellectuelle québécoise et la révolution tranquille, Lévis (Québec), Les Presses de l’Université Laval, p. 259.

Plan de l'article

  1. La Commission des assurances sociales de Québec
  2. Le comité (fédéral) consultatif de l’assurance santé de 1943 et le BIT
  3. La Commission d’assurance maladie de Québec, 1943-1944
  4. La Commission d’enquête sur l’assurance hospitalisation
  5. Le ministère de la Santé du Québec en Europe, 1964
  6. Le Comité de recherche sur l’assurance maladie, 1966
  7. La Commission d’enquête sur la santé et le bien-être social, 1967-1972
  8. La Commission d’enquête sur les services de santé et les services sociaux, 1985-1988
  9. Vers des échanges à double sens

Pour citer cet article

Desrosiers Georges, Gaumer Benoît, « La place du transfert d’expériences européennes dans le développement du système de santé et de services sociaux du Québec : à propos des commissions d’enquête (1933-1986) », Revue d'histoire de la protection sociale, 1/2010 (N° 3), p. 89-101.

URL : http://www.cairn.info/revue-d-histoire-de-la-protection-sociale-2010-1-page-89.htm


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