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Revue d'histoire de la protection sociale

2012/1 (N° 5)


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Introduction

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Le 8 septembre 2009, le Fonds CMU et la chaire santé de Sciences-Po ont organisé un colloque pour célébrer le dixième anniversaire de la loi du 27 juillet 1999 instituant la couverture maladie universelle (CMU). Avec le recul du temps, elle peut être qualifiée de grande loi sociale ayant apporté un vrai progrès à des personnes en difficulté. Cette loi achève, en effet, après plus d’un demi-siècle d’efforts le processus de généralisation de l’assurance maladie entamé en 1945. Elle achève aussi un peu plus d’un siècle d’efforts destinés à offrir aux malades une prise en charge collective de leurs dépenses de santé. C’est en effet la loi du 15 juillet 1893 sur l’assistance médicale gratuite qui a mis pour la première fois à la charge de la collectivité publique locale les soins délivrés aux malades impécunieux. Par la suite, le développement des assurances sociales, puis de la sécurité sociale réduiront le champ de l’assistance avant que la montée du chômage et de la précarité rendent nécessaire un nouvel effort de solidarité. La loi CMU a eu pour ambition de répondre à un droit fondamental inscrit dans le préambule de la Constitution du 27 octobre 1946 : « La nation garantit à tous, notamment à l’enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé ». Toutefois, cinquante ans après la création de la sécurité sociale, l’enquête « Santé, soins et protection sociale en 1996 » du CREDES [1][1] Le CREDES est devenu l’IRDES. Voir les études sur son..., rendue publique en 1997, révèle qu’une frange de la population (150 000 personnes soit 0,3 % de la population) ne bénéficie d’aucune couverture maladie de base. Par ailleurs, une enquête analogue menée en 1998 révèle qu’un quart de la population ne peut financer la part complémentaire de ses dépenses de santé, ni souscrire à une complémentaire santé et ainsi renonce à se soigner pour des raisons financières.

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Dans un tel contexte, la loi instituant la couverture maladie universelle visait à répondre à trois objectifs :

  • permettre à toute personne résidant en France métropolitaine ou dans un département d’outre-mer de façon stable et régulière de relever du régime général lorsqu’elle n’a droit, à aucun autre titre, aux prestations en nature d’un régime de base d’assurance maladie et maternité (art. L 380-1 du code de la sécurité sociale) ;

  • permettre l’accès aux soins des personnes ayant de trop faibles revenus, en leur offrant une assurance complémentaire santé gratuite dès lors que leurs ressources sont inférieures à un plafond déterminé par décret (art. L 861-1 du code de la sécurité sociale) et qu’elles résident de façon stable et régulière sur le territoire français ;

  • accorder une prise en charge gratuite des soins aux personnes n’ayant pas de titre leur permettant de résider en France dans des conditions régulières et dont les ressources sont inférieures à un seuil. Il s’agit de l’aide médicale dite d’Etat car financée par le budget de l’Etat.

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Jean-Claude Boulard, député de la Sarthe et rapporteur à l’Assemblée nationale de la loi instituant la CMU, pourra dire : « on passe du droit juridiquement affirmé à la santé, au droit réellement exercé de se soigner ».

Les grandes étapes de la généralisation de l’assurance maladie depuis 1945

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L’assurance maladie permet aux personnes assurées de bénéficier du remboursement partiel de leurs frais médicaux, un ticket modérateur ayant été prévu dès 1945. L’affiliation à l’assurance maladie se fait en fonction de plusieurs critères : au titre d’une activité professionnelle, au titre d’une prestation perçue par l’assuré, en tant qu’ayant droit d’un assuré ou au titre d’un maintien de droit.

La logique assurantielle de 1945

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La mise en place de la CMU de base et de la CMU complémentaire (CMU-C) est le fruit d’une lente évolution initiée en 1945 par les pères fondateurs de la sécurité sociale.

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Avant 1945, les salariés et leurs ayants droit étaient en principe assurés au titre de leur activité professionnelle dans le cadre des assurances sociales mises en place par la loi du 30 avril 1930.

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En 1945, influencé par les travaux de Lord William Beveridge, économiste britannique qui, dans son célèbre rapport, avait développé notamment le principe de l’universalité de la protection sociale par la couverture de toute la population contre tous les risques sociaux, les pouvoirs publics envisagent la création d’un régime général. Reprenant le programme du Conseil national de la Résistance dans lequel figure « un plan complet de sécurité sociale, visant à assurer à tous les citoyens des moyens d’existence, dans tous les cas où ils sont incapables de se les procurer par le travail, avec gestion appartenant aux représentants des intéressés et de l’État[] », le gouvernement du Général de Gaulle crée la sécurité sociale par le biais de deux ordonnances.

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L’ordonnance du 4 octobre 1945 est la date de naissance officielle d’une sécurité sociale qui « garantit les travailleurs et leur famille contre les risques de toute nature susceptibles de réduire ou supprimer leur capacité de gain,… ». On sait qu’à la fois pour des raisons économiques et du fait de l’opposition de nombreux groupes sociaux, ce régime qu’on appellera par la suite « général » ne couvrira que les salariés de l’industrie et du commerce, à l’exception des salariés déjà couverts par un régime préexistant et des travailleurs indépendants. L’ordonnance du 19 octobre 1945, quant à elle, institue une assurance volontaire qui permet à certaines personnes non assujetties à un régime obligatoire d’entrer dans le régime général pour y bénéficier notamment des prestations maladie, moyennant le paiement d’une cotisation.

De 1945 au plan Juppé de 1995

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Entre 1945 et 1995, des lois viendront étendre le champ de l’assurance maladie obligatoire, d’une part, à toutes les personnes exerçant une activité professionnelle : militaires de carrière (loi du 14 avril 1949), exploitants agricoles (loi du 21 janvier 1961), non salariés non agricoles (loi du 12 juillet 1966) et, d’autre part, à des personnes sans activité professionnelle : étudiants (loi du 23 septembre 1948), invalides, veuves et orphelins de guerre (loi du 29 avril 1954), chômeurs indemnisés, détenus, ministres du culte non salariés etc. En 1967, dans le cadre de la réforme dite Jeanneney, alors ministre des affaires sociales, l’assurance maladie volontaire créée en 1945 a été ouverte à toute personne non assujettie à titre obligatoire. Mais du fait de cotisations jugées trop élevées, cette assurance n’a guère eu de succès.

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La décennie 1970 a renoué avec les grandes ambitions de 1945, de généralisation et d’harmonisation des régimes de sécurité sociale. Ainsi, la loi du 4 juillet 1975 et surtout la loi du 2 janvier 1978 ont eu pour but d’achever la généralisation de l’assurance maladie obligatoire en aménageant le rattachement de la population résiduelle à un régime et en assouplissant des dispositions sur l’ouverture des droits. Mais la généralisation totale n’a pu se faire et une assurance personnelle à adhésion volontaire a dû être mise en place à la place de l’ancienne assurance volontaire. Progrès essentiel cependant, la loi prévoit que les cotisations d’assurance personnelle peuvent être prises en charge par l’aide sociale, ou par le régime de prestations familiales si la personne bénéficie de telles prestations. Dix ans plus tard, les bénéficiaires du RMI (Revenu minimum d’insertion) ont été automatiquement affiliés à l’assurance personnelle (loi du 1er décembre 1988), les caisses d’allocations familiales se chargeant de payer leur cotisation. La loi du 29 juillet 1992 a prévu l’admission de plein droit à l’aide médicale pour la prise en charge des cotisations d’assurance personnelle des personnes bénéficiant du RMI et des personnes âgées de 17 à 25 ans qui satisfont aux conditions de ressources et de résidence en France pour l’attribution du RMI. En outre, les allocataires du RMI bénéficient de plein droit de l’aide médicale pour la part des dépenses de santé laissée à leur charge (ticket modérateur, forfait journalier hospitalier). Pendant cette période également, le caractère familial de l’assurance maladie a été étendu : outre le conjoint, les personnes à charge, y compris le concubin, ou même toute personne qui vit avec et à la charge effective, totale et permanente de l’assuré depuis au moins 12 mois (loi du 27 janvier 1993), enfin le pacsé sont couverts en qualité d’ayants droit. Le desserrement des conditions d’ouverture des droits aux prestations a permis qu’en payant une cotisation sur l’équivalent de seulement 60 heures de SMIC, le droit soit ouvert pendant un an. Enfin, la période de maintien des droits après cessation des conditions d’affiliation a été étendue de un à quatre ans par la loi CMU avant d’être ramenée à un an en 2006.

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Manifestement, le régime obligatoire étant allé au maximum de ses possibilités, le maintien d’une condition d’activité professionnelle était devenu largement inopérant, presque toute la population résidant en France étant couverte à un titre ou à un autre par une assurance maladie de base.

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Dès lors, ne fallait-il pas en profiter pour franchir une étape plus symbolique que concrète en passant d’un principe d’affiliation lié à l’activité professionnelle à un principe d’assurance fondé sur la résidence en France ? Il en résulterait une grande simplification, la multiplicité des réformes ayant débouché sur une construction opaque.

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Par ailleurs, outre les difficultés dues à la complexité, des obstacles financiers à l’accès aux soins subsistaient, en raison notamment de l’absence d’homogénéité sur le territoire de l’aide médicale gérée et financée par les départements.

L’avènement d’une assurance maladie universelle

Le projet d’AMU de 1995

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En 1993, la direction de la sécurité sociale lance une réflexion sur la mise en place d’une assurance maladie universelle ayant pour objectif de généraliser l’assurance maladie et de rendre effectif l’accès aux soins des personnes en situation de précarité.

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Le premier objectif, la création d’une AMU de base, repose sur deux ambitions : simplifier le système et rattacher à un régime obligatoire les personnes peu nombreuses non encore couvertes, d’une part, harmoniser les prestations et les efforts contributifs des différents régimes, d’autre part.

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Le 15 novembre 1995, Alain Juppé, alors Premier ministre, présente son plan de réforme de la sécurité sociale à l’Assemblée nationale, lequel comprend l’instauration d’un droit à l’assurance maladie fondé sur la résidence et non plus sur l’exercice d’une activité professionnelle. Cette assurance maladie dite universelle, l’AMU, doit offrir les mêmes prestations en nature à tous les affiliés et constitue un droit continu, l’affiliation durant tant que le critère de résidence est rempli.

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Alain Bacquet, conseiller d’Etat, chargé par le Premier ministre d’une étude sur l’AMU écrira dans son rapport [2][2] Alain Bacquet, rapport au Premier ministre sur « l’accès... : « L’AMU est la forme nouvelle de la garantie donnée à toute personne, d’obtenir la couverture des charges et, au nom du même principe de solidarité nationale, elle implique l’ensemble des résidents sur le territoire. Il y aura une obligation pour tout résident de s’affilier et de contribuer, dans les conditions, qui sont appelées à évoluer, fixées par l’AMU, c’est-à dire, au terme du processus d’harmonisation des prestations en nature d’un niveau égal à celui de l’assurance maladie du régime général. Le passage à l’AMU ne remet pas en cause le principe d’assujettissement obligatoire aux régimes de sécurité sociale chargés de la gestion de la couverture de base du risque maladie. Bien au contraire, il conduit à l’élargissement de l’obligation d’assujettissement à l’ensemble des résidents ».

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Si ce projet bénéficiait du soutien du CNPF, de la CFDT, de la Fédération nationale de la mutualité française et de la CNAMTS, il suscitait également un certain nombre de résistances émanant des partenaires sociaux (CGT, FO) et des syndicats de médecins. Les travailleurs indépendants étaient opposés à l’harmonisation des prestations dont la conséquence serait une augmentation de leur contribution et les représentants des régimes spéciaux de salariés qui comportent une assurance maladie plus généreuse que celle offerte par le régime général refusaient également l’idée d’harmonisation.

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D’un autre côté, des associations (notamment l’Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés sanitaires et sociaux - UNIOPSS) observaient que l’assurance maladie de base devrait être assortie pour les assurés les plus modestes d’une assurance complémentaire santé gratuite afin de lutter contre le renoncement aux soins pour des motifs financiers. En effet, l’augmentation du coût des soins et la montée du chômage et de la précarité ont rendu insupportable pour une partie croissante de la population le poids des frais restant à la charge des assurés ne pouvant financer une assurance complémentaire. Le ticket modérateur avait été expressément décidé en 1945 pour responsabiliser les assurés et officieusement pour laisser un champ d’action à la mutualité qui se voyait retirer la gestion des caisses au profit des partenaires sociaux. Mais à l’époque, il n’y avait pas de chômage et le progrès médical n’avait pas fait exploser les coûts.

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En 1997, le projet de l’AMU a été arrêté par la dissolution de l’Assemblée nationale.

L’émergence de la CMU

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Après les élections législatives de 1997, Martine Aubry est nommée ministre de l’emploi et de la solidarité en charge des affaires sociales et de la santé et Bernard Kouchner devient secrétaire d’Etat à la santé et à l’action sociale. Le projet de l’AMU reste au programme du gouvernement, mais il ne s’agit plus seulement de généraliser et d’unifier l’assurance maladie, mais aussi de fournir une protection complémentaire aux personnes les plus démunies. Car il apparaît que le véritable vecteur d’accès aux soins pour les personnes en situation de précarité est la complémentaire santé.

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Le 4 mars 1998, Martine Aubry annonce en conseil des ministres la mise en place de la CMU à l’automne prochain. A l’ancien projet d’AMU, il s’agit d’ajouter un dispositif supprimant les inégalités engendrées par l’aide médicale et luttant contre le renoncement aux soins pour raisons financières des plus précaires. En effet, l’aide médicale gratuite qui est gérée par les départements obéit à des critères d’attribution variables d’un département à l’autre. Par ailleurs, les régimes d’assurance maladie obligatoires ne remboursant en moyenne que 74 % des dépenses de santé, le reste à charge est important pour des personnes modestes sans assurance complémentaire. Or, si celle-ci s’était progressivement généralisée, environ 10 % des assurés n’en disposaient pas, essentiellement pour des raisons financières. Au total, un quart de la population ne pouvait financer la part complémentaire de ses dépenses de santé, ni souscrire à une mutuelle, et renonçait donc à se soigner pour des raisons financières (enquête CREDES 1998 précitée).

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Le 2 juin 1998 le premier ministre Lionel Jospin, demande au député Jean-Claude Boulard de réfléchir à la mise en œuvre d’une assurance maladie effectivement universelle. Cette réflexion débouchera sur la loi créant la CMU, laquelle comporte trois volets : une assurance de base pour tout résident, une couverture complémentaire pour les plus démunis permettant de se faire soigner gratuitement par le biais d’une dispense d’avance des frais, une aide médicale d’Etat pour les personnes ne remplissant pas le critère de régularité de séjour. L’entrée en vigueur de la loi instituant la CMU a entraîné la suppression de l’assurance personnelle et de l’aide médicale départementale qui prenait en charge les cotisations d’assurance personnelle, le forfait journalier et le ticket modérateur pour les personnes les plus démunies. Les personnes antérieurement affiliées par le biais de l’assurance personnelle ont été automatiquement affiliées à la CMU de base.

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Il s’agit là d’un rare cas de renationalisation d’une compétence dévolue aux départements en application des lois de décentralisation de 1982 et suivantes.

Un bilan globalement positif malgré des oppositions et en dépit de problèmes persistants

Un bilan positif

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Les principes qui ont gouverné la mise en place de la CMU de base et de la CMU-C ne pouvaient qu’apporter un progrès considérable dans la prise en charge des soins au profit des personnes aux revenus modestes.

La CMU de base : une protection liée à la résidence en France

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La CMU de base fondée sur un critère de résidence s’adresse à toute personne résidant de façon stable et régulière sur le territoire français et n’étant pas déjà affiliée à un titre ou un autre à un régime de base. Les personnes remplissant ces deux critères sont affiliées obligatoirement à la CMU de base. Cette affiliation est alors immédiate et ne cesse que si la personne quitte le territoire français ou si elle est présumée absente. La continuité du droit est ainsi garantie. La CMU qui a repris les anciens assurés personnels assure ainsi le bouclage de la couverture de la population. Fin 2011, 2,2 millions de personnes étaient assurées. A la création de la CMU, on évaluait à seulement 150 000 les personnes non assurées (sans doute très exclues et désocialisées ou au contraire pourvues de moyens élevés).

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Au-delà d’un revenu de 9 164 € depuis le 1er octobre 2011 - c’est une franchise, ce qui évite l’effet de seuil - une cotisation de 8 % est due par l’assuré [3][3] Si l’assuré CMU a des revenus, il est imposable par.... Mais c’est gratuit en deçà et pour les bénéficiaires de la CMU-C et de l’ACS (v. infra). En pratique, seules 50 000 personnes sur un total de 2,2 millions payent cette cotisation.

La CMU complémentaire : une complémentaire santé gratuite

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La CMU-C a pour objectif de réduire les freins à l’accès aux soins que constituent le reste à charge et l’avance des frais. Elle assure une homogénéité de traitement sur le territoire contrairement à l’ancienne aide médicale départementale. Enfin, elle évite que se crée une « médecine de pauvres ». Ces objectifs sont atteints grâce à sa gratuité sous condition de ressources [4][4] Le plafond de ressources pour avoir droit à la CMU-C... et aux contraintes imposées aux professionnels de santé.

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En premier lieu, la CMU-C dispense son bénéficiaire de faire l’avance des frais quel que soit le professionnel de santé consulté. Or, on sait que l’avance des frais crée un obstacle important aux soins pour certaines personnes. Ensuite, elle couvre, pour les soins pris en charge par l’assurance maladie la somme restant à la charge du patient (ticket modérateur, forfait journalier hospitalier, autres forfaits). L’accès à l’ensemble du système de santé est ainsi consacré. Fin 2011, il y avait 4, 4 millions d’assurés CMU-C.

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Mais la dépense des assurés ne se limite pas au ticket modérateur et aux forfaits que l’assurance maladie de base laisse à leur charge. Certains médecins pratiquent en effet des tarifs supérieurs à ceux qui servent de base aux remboursements et le prix des prothèses sur lequel se base le remboursement de l’assurance maladie n’est pas opposable aux dentistes et aux opticiens. Ces dépassements pèsent de plus en plus lourd.

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La CMU-C n’aurait pas atteint son objectif si la loi n’avait pas interdit au professionnel de santé, quel que soit son secteur de conventionnement (1 ou 2) [5][5] Les médecins de secteur 1 respectent les tarifs conventionnels... d’appliquer aux assurés CMU-C des dépassements d’honoraires [6][6] Hors exigences particulières du patient : rendez-vous.... Par ailleurs, la CMU-C prend en charge les prothèses dentaires, les soins orthodontiques, les équipements optiques, les audioprothèses et certains dispositifs médicaux sur la base de forfaits fixés par arrêté à un niveau supérieur aux tarifs de responsabilité de l’assurance maladie.

Les oppositions rencontrées à la naissance de la loi se sont quelque peu estompées

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Elles sont venues de catégories diverses qui se sentaient menacées dans leurs intérêts par la CMU, essentiellement la CMU-C.

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- Les professionnels de santé, auxquels ont été imposées les contraintes rappelées ci-dessus ont réagi. Ainsi, les syndicats dentaires ont formé devant le Conseil d’Etat un recours contre les arrêtés et circulaires fixant la valeur des forfaits CMU de certains actes prothétiques, ce qui a conduit à leur modification. Toutefois les tarifs des prothèses dentaires restant à un niveau que les professionnels de cette profession jugeaient inférieur au prix de revient, un autre arrêté du 30 mai 2006, qui résulte directement de la convention dentaire signée le 11 mai 2006, a revalorisé de 30 % le tarif des prothèses applicable dans le cas de la CMU.

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- les assureurs ont protesté contre la possibilité offerte par le législateur à l’assuré de choisir, pour gérer sa CMU-C, soit sa caisse d’assurance maladie, soit un organisme complémentaire. Certains acteurs de l’assurance complémentaire santé, ont ainsi contesté la gestion par les régimes de base d’une complémentaire. Il faut pourtant rappeler que c’est devant les réticences des mutuelles de fonctionnaires notamment que Martine Aubry a décidé de faire intervenir les caisses d’assurance maladie.

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- Les associations ont protesté contre le caractère trop limité de la CMU. En effet certaines reprochèrent l’exclusion des étrangers en situation irrégulière du dispositif [7][7] L’aide médicale de l’Etat, le troisième volet de la.... En outre, le niveau du plafond de ressources arrêté par les pouvoirs publics pour l’ouverture du droit à la CMU complémentaire a été jugé trop bas. Il a en effet entraîné des cas d’exclusion de personnes telles que les bénéficiaires de l’allocation aux adultes handicapés ou du minimum vieillesse devenu allocation de solidarité aux personnes âgées ou ASPA. En fait ce choix résulte d’une décision financière, guidée par la crainte de voir exploser le coût du dispositif par un afflux de bénéficiaires. Ce seuil couperet prive ces personnes en situation financière précaire de tout droit à une assurance complémentaire santé. Afin d’atténuer cet effet de seuil, la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie a créé une aide financière permettant aux personnes dont les ressources sont situées légèrement au-dessus du plafond d’attribution de la CMU-C de financer une assurance complémentaire santé, il s’agit de l’aide à la complémentaire santé ou ACS (v. infra).

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- Enfin, des oppositions liées au coût de la CMU se sont élevées, certains craignant que la gratuité des soins et l’absence d’avance des frais conduisent à une surconsommation de soins. De fait, dans les premières années de la mise en place, un surcoût a été observé par rapport aux autres assurés, mais deux explications ont été émises. La première était que les bénéficiaires de la CMU-C sont en plus mauvaise santé que les autres assurés et, selon la seconde, ces assurés ayant renoncé à se soigner pendant plusieurs années, il y avait un phénomène de « rattrapage ».

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Force est de constater qu’au-delà de cette première période, d’une part, le coût moyen de la CMU-C s’est révélé sensiblement en-deçà de celui d’une complémentaire santé moyenne, d’autre part, aucune dérive n’a été constatée, l’évolution du coût moyen des soins pris en charge par la CMU complémentaire étant resté inférieure à celle de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) fixé par la loi de financement de la sécurité sociale. En 2011, la dépense moyenne de CMU-C par bénéficiaire était comprise entre 330 et 445 euros par an, selon l’organisme gestionnaire, montants à comparer au forfait de 370 euros accordé par bénéficiaire aux organismes gestionnaires (d’assurance maladie de base et de prévoyance complémentaire) par le Fonds.

Des difficultés subsistent

Une certaine complexité

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La CMU n’a pas simplifié les mécanismes de l’assurance maladie. En effet, la CMU de base n’est pas une assurance universelle car elle n’est que la « voiture balai » du système : elle ne fonctionne que si aucune des autres causes d’affiliation ne peut jouer. On a donc gardé la fiction qu’il faut exercer une activité professionnelle pour être assuré ainsi que toutes les causes d’affiliation rappelées ci-dessus.

Un Etat désengagé

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En second lieu, la CMU-C est une prestation d’Etat : la décision d’admission à la CMU-C est prise par le préfet qui peut déléguer cette fonction aux CPAM. La gestion est faite soit par les CPAM (85 % des cas), soit par des organismes d’assurance complémentaire (mutuelles, sociétés d’assurance, institutions de prévoyance) qui reçoivent du Fonds de financement de la CMU-C un forfait annuel de 370 € par assuré. A l’origine, les recettes de ce Fonds créé par la loi du 27 juillet 1999, étaient constituées d’une dotation budgétaire de l’Etat et du produit d’une contribution au taux de 1,75 %, versée par les organismes complémentaires, assise sur leur chiffre d’affaires santé.

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Depuis le 1er janvier 2011, les recettes du Fonds sont exclusivement constituées du versement par les organismes complémentaires (mutuelles, assurances, institutions de prévoyance) d’une taxe de solidarité assise sur la cotisation correspondant aux garanties de protection complémentaire souscrites en France. Ce désengagement de l’Etat a été contesté par les assureurs complémentaires [8][8] Il faut rappeler qu’à la création de la CMU-C, le budget....

Des dispositifs perfectibles

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La mise en place de la CMU complémentaire a été unanimement saluée comme une grande avancée sociale. Cependant, les failles du dispositif se sont rapidement révélées. Les principales sont l’effet de seuil, le non-recours au dispositif et le renoncement aux soins, enfin les refus de soins opposés aux bénéficiaires par les professionnels de santé.

L’effet de seuil

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Ce problème ne concerne que la CMU-C : un gain de quelques euros peut faire perdre son bénéfice. La loi a certes prévu des mécanismes :

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La loi CMU a prescrit qu’un contrat à tarif préférentiel soit proposé pour un an par les organismes complémentaires aux assurés sortant de la CMU-C dont ils gèrent le contrat. Mais si c’est une CPAM qui gère la CMU-C, rien n’est prévu. Or, il s’agit de 85 % des assurés CMU-C.

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La loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie a créé une aide (aide à la complémentaire santé ou ACS) au profit des personnes dont les ressources dépassent au plus de 35 % désormais le plafond de la CMU-C (soit 10 488 € en 2012). Son montant délivré sous forme de bon d’achat, varie de 100 à 500 € selon l’âge des bénéficiaires, mais il ne couvre qu’en moyenne 60 % du coût d’achat d’une assurance complémentaire. En outre, ce contrat, souvent bas de gamme, ne couvre qu’une partie du reste à charge. La population cible est d’environ 3,2 millions de personnes ; mais fin 2011, seulement 763 000 personnes avaient demandé une attestation leur permettant d’accéder à l’ACS et seulement 620 000 l’avaient utilisée.

Non recours et renoncement aux soins

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Avec une population cible estimée environ à 6 millions de personnes, le taux de non recours à la CMU-C est d’environ 20 %. Ces résultats, cependant, restent conformes au taux habituellement retenu pour évaluer l’adaptation d’une mesure d’aide sociale aux besoins d’un public défini. Les causes de ce non recours sont diverses et souvent liées aux difficultés caractérisant le public visé : incompréhension du dispositif, manque d’information sur les démarches à effectuer, voire peur de la stigmatisation vis-à-vis des médecins. Ce manque d’information est également le vecteur d’un renoncement aux soins, les bénéficiaires n’étant pas systématiquement informés sur la dispense d’avance des frais, la prise en charge de soins onéreux tels que les lunettes ou les prothèses dentaires, l’interdiction des dépassements d’honoraires.

Les refus de soins

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Dès 2003, l’Association Médecins du Monde a dénoncé des refus de soins opposés par des professionnels de santé aux bénéficiaires de la CMU-C et de l’aide médicale d’Etat (rapport 2002 de l’Observatoire de l’accès aux soins de sa mission France). Ce rapport décrit une enquête téléphonique anonyme menée auprès de 230 dentistes libéraux choisis de manière aléatoire dans onze villes de France. Il en ressort que dans 35,3 % des cas, les dentistes ont refusé de soigner un bénéficiaire de la CMU. Au cours des mois suivants, d’autres études (pilotées par la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques du ministère de la santé ou l’association de consommateurs Que choisir), ont conclu qu’une partie conséquente des professionnels de santé n’accepte pas les bénéficiaires de la CMU de ce seul fait.

47

En juin 2006, le Fonds CMU a rendu publique une étude [9][9] L’étude a été réalisée par le groupe d’étude de recherche... relative au refus de soins. L’étude a été réalisée auprès de 215 médecins et dentistes dans six villes du département du Val-de-Marne. La méthode (appelée « testing ») a consisté à demander un rendez-vous à un professionnel de santé en indiquant être bénéficiaire de la CMU. Si le rendez-vous était refusé ou différé, un deuxième appel, cette fois sans référence à la CMU, permettait de vérifier si le refus était directement lié au statut de bénéficiaire de la CMU. Il en est ressorti que le refus de soins concernait 41 % des médecins spécialistes de secteur II, 39,1 % des dentistes, 4,8 % des médecins généralistes.

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A la demande de l’ancien ministre de la santé, Xavier Bertrand, un rapport réalisé par le Fonds CMU a fait des propositions qui ont abouti à certains résultats.

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Ainsi, un décret autorisant les associations et les caisses de sécurité sociale (en plus des services de l’Etat) à saisir les instances des ordres de professionnels de santé lorsqu’elles ont connaissance de telles situations a été publié le 25 mars 2007 (décret 2007-434 modifiant l’article R. 4126-1 du code de la santé publique). Les bénéficiaires de la CMU se voient rappeler leurs droits et leurs devoirs, ainsi que la possibilité de signaler les refus de soins qui leurs sont opposés. Les bénéficiaires de la CMU-C ont été incités à choisir un médecin traitant, considérant que ce choix faciliterait l’accès au système de soins dans son ensemble et les médecins ont été sensibilisés et informés sur la CMU.

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Pour autant les refus de soins persistent et sont confirmés par d’autres « testing » : celui du CISS (Collectif inter associatif sur la santé) réalisé au mois de mai 2009 révèle un taux de refus de soins de 22 %, celui du Fonds de financement de la CMU réalisé à Paris, rendu public le 1er juillet 2009, auprès de 861 médecins et dentistes révèle un taux de refus de soins de 25,5 % [10][10] Voir sur le site www.sante.gouv.fr/drees, les actes....

Conclusion

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Le plus bel hommage qui fut rendu à la loi du 27 juillet 1999 réside sans doute dans une lettre adressée au Fonds CMU, à l’occasion du rapport d’évaluation de la loi, par l’Association Médecins sans frontières : « Pendant plus de dix ans, MSF a soigné des personnes sans accès aux soins dans l’attente de l’ouverture de leurs droits. Aujourd’hui, dans certaines villes, MSF n’a plus aucune activité médicale et le nouveau programme est consacré aux droits sociaux des étrangers. La loi CMU a permis la fermeture de certains centres médicaux et l’ouverture de programmes est désormais centrée sur d’autres activités. Les bénéficiaires de la CMU sont à l’intérieur du système de soins et non dans les salles d’attente humanitaires. Nous avons cessé de faire de l’accès aux soins en général et de la CMU en particulier le centre de notre observation ».

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Mais il demeure un grand besoin d’information car, ainsi que le relève le dernier rapport d’évaluation de la CMU [11][11] Voir ces rapports et les rapports d’activité du Fonds..., « la persistance d’un non recours aux soins s’explique en partie par une méconnaissance des droits et des possibilités qu’offre la loi ».

Notes

[1]

Le CREDES est devenu l’IRDES. Voir les études sur son site : www.irdes.fr

[2]

Alain Bacquet, rapport au Premier ministre sur « l’accès au droit à l’assurance maladie universelle », mars 1997.

[3]

Si l’assuré CMU a des revenus, il est imposable par ailleurs à la CSG comme tout citoyen qui remplit les conditions.

[4]

Le plafond de ressources pour avoir droit à la CMU-C est de 7 776 € par an pour une personne seule en 2012. Il est majoré en fonction du nombre de personnes dans le foyer.

[5]

Les médecins de secteur 1 respectent les tarifs conventionnels négociés entre leurs syndicats et l’assurance maladie. Certains médecins ont le droit de pratiquer « avec tact et mesure » des dépassements d’honoraires : c’est le secteur 2.

[6]

Hors exigences particulières du patient : rendez-vous en dehors des heures d’ouverture normales du cabinet, demande de prestations supplémentaires hors du panier de soins de la CMU complémentaire.

[7]

L’aide médicale de l’Etat, le troisième volet de la loi de 1999, regroupe les prises en charge assurées par la CMU de base et la CMU complémentaire, au profit des étrangers en situation irrégulière.

[8]

Il faut rappeler qu’à la création de la CMU-C, le budget de l’Etat a récupéré à travers la dotation globale de décentralisation l’économie pour les départements de la suppression de l’aide médicale qu’ils géraient et finançaient.

[9]

L’étude a été réalisée par le groupe d’étude de recherche en santé publique : Développement, innovation, évaluation, santé (DIES).

[10]

Voir sur le site www.sante.gouv.fr/drees, les actes du colloque du 22 novembre 2011 à Paris sur « le renoncement aux soins pour des raisons financières ».

[11]

Voir ces rapports et les rapports d’activité du Fonds CMU sur le site www.cmu.fr

Plan de l'article

  1. Introduction
  2. Les grandes étapes de la généralisation de l’assurance maladie depuis 1945
    1. La logique assurantielle de 1945
    2. De 1945 au plan Juppé de 1995
  3. L’avènement d’une assurance maladie universelle
    1. Le projet d’AMU de 1995
    2. L’émergence de la CMU
  4. Un bilan globalement positif malgré des oppositions et en dépit de problèmes persistants
    1. Un bilan positif
      1. La CMU de base : une protection liée à la résidence en France
      2. La CMU complémentaire : une complémentaire santé gratuite
    2. Les oppositions rencontrées à la naissance de la loi se sont quelque peu estompées
    3. Des difficultés subsistent
      1. Une certaine complexité
      2. Un Etat désengagé
      3. Des dispositifs perfectibles
      4. L’effet de seuil
      5. Non recours et renoncement aux soins
      6. Les refus de soins
  5. Conclusion

Pour citer cet article

Chadelat Jean-François, « La couverture maladie universelle », Revue d'histoire de la protection sociale, 1/2012 (N° 5), p. 101-113.

URL : http://www.cairn.info/revue-d-histoire-de-la-protection-sociale-2012-1-page-101.htm


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