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Revue d'histoire de la protection sociale

2012/1 (N° 5)


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Si l’on note l’intérêt croissant des chercheurs américains pour l’étude des systèmes comparés de protection sociale, peu d’ouvrages sont exclusivement consacrés à la mise en parallèle de la couverture maladie aux Etats-Unis et en France.

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Trois ans avant l’adoption, en mars 2010, du Patient Protection and Affordable Care Act, législation phare de la présidence Obama, l’historien américain Paul Dutton, spécialiste de la protection sociale française, se penche sur la genèse et l’évolution des systèmes français et américain entre 1914 et le début des années 2000. Il met en relief convergences et différences et suggère sources d’inspiration et pistes de réflexion pour les nécessaires réformes dans les deux pays. Le rôle des médecins, mais également celui du monde associatif et des syndicats, est privilégié par rapport à la dimension politique et aux aspects institutionnels du processus de réforme.

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Les Américains ont une profonde méconnaissance des régimes d’assurance-maladie étrangers souvent désignés sans distinction par le vocable peu flatteur de « socialized medicine », même si le Canada et la Grande-Bretagne font l’objet de critiques plus spécifiques. Mépris et ignorance partagés de l’autre côté de l’Atlantique où le système américain est souvent présenté comme un repoussoir, à l’opposé des valeurs universalistes et de l’idéal de justice sociale français. La lecture de cet ouvrage devrait réserver quelques surprises, et (c’est du moins le vœu de l’auteur), dissiper certains malentendus : les deux systèmes ont plus en commun qu’on ne le pense.

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Les débats sur l’assurance-maladie pendant la première moitié du XXe siècle en France et aux Etats-Unis reflètent les tensions et contradictions entre les idéaux fondateurs des deux nations, liberté et égalité, hérités des Lumières mais aussi de leur passé révolutionnaire : liberté pour le médecin de diagnostiquer, de prescrire, de fixer ses honoraires, liberté pour le patient de choisir son médecin ; égalité de tous devant l’accès aux soins garanti et encadré par l’Etat. Si cette tension s’est atténuée en France où le compromis entre le corps médical et l’Etat a prévalu, elle est encore très présente aux Etats-Unis où toute réforme visant à étendre la couverture maladie et à contrôler les coûts est inévitablement présentée, par ses opposants, comme une atteinte aux libertés fondamentales.

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Les systèmes mixtes, public-privé qui se sont construits, par étapes, au prix de conflits acharnés entre les différents acteurs, employeurs, syndicats, monde associatif, assureurs, médecins, portent l’empreinte des origines communes mais aussi des voies différentes adoptées par chaque pays au lendemain de la Première guerre mondiale. L’auteur souligne que la France et les Etats-Unis, hier comme aujourd’hui, vouent un fort attachement à la médecine libérale et au paiement à l’acte ainsi qu’une méfiance viscérale à l’égard d’une gestion étatique du système. Autre caractéristique commune : le lien historique avec l’emploi. En revanche, la France a, par étapes, et en dépit d’une forte résistance du corps médical, construit un système basé sur la solidarité nationale et fourni à tous ses citoyens une assurance maladie, alors que la résistance à un système universel laisse 50 millions de personnes sans couverture aux Etats-Unis.

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En sept chapitres (hors introduction et conclusion), l’auteur présente les moments-clés de l’histoire de l’assurance-maladie dans les deux pays en les situant dans leur contexte social et politique plus large.

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Si, avant 1914, la France et les Etats-Unis accusaient un retard semblable par rapport aux pionniers de l’Etat-providence, l’Allemagne et l’Angleterre, leurs chemins vont diverger après la défaite allemande en 1918. La mise en place d’un système public d’assurance-maladie, promue par une association de réformateurs progressistes, échouera aux Etats-Unis. Dénoncée comme « un-American » elle se heurtera désormais à l’opposition farouche du corps médical représentée par l’American Medical Association au sein de laquelle les conservateurs l’emportent. Par contre, en France, la réintégration de l’Alsace-Lorraine ouvre la voie à la première législation sur l’assurance maladie des salariés, en 1928 et 1930. Ceci, grâce à un compromis avec les syndicats de médecins garantissant les principes de la médecine libérale, et dessinant les contours du système public-privé qui devait se mettre en place en 1945. De même, en France, les sociétés de secours mutuels ont cherché à s’intégrer au nouveau système alors qu’aux USA, les fraternal orders et les syndicats, méfiants envers l’Etat et désireux de conserver leurs prérogatives, faisaient alliance avec les assureurs, les employeurs et les médecins contre les réformateurs.

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La dépression des années 1930 marquera un tournant majeur dans la politique sociale et économique des USA, avec un accroissement massif et durable du rôle de l’Etat. Le Social Security Act de 1935, inspiré en partie des réformes européennes jettera les bases d’un Etat-Providence dont la santé sera pourtant la grande absente, en raison de l’opposition irréductible de l’AMA. Mais en France, la mise en œuvre de la loi de 1930 s’avèrera être un succès et couvrira un quart de la population en 1940. L’Etat, arbitre du conflit entre les médecins et le mouvement mutualiste joue la carte de l’apaisement par l’intégration : limitation de l’expansion des cliniques mutualistes mais association des mutuelles à la gestion des caisses maladie. En revanche, aux USA, ce ne sont pas les fraternal orders, opposés à l’assurance obligatoire et décimés par la crise qui ont comblé les lacunes du New Deal mais des organismes à but non-lucratif nés de la société civile : Blue Cross (assurance volontaire de groupe pour l’hospitalisation) et Blue Shield (son équivalent pour la médecine de ville). On soulignera que leur refus de soutenir un système national d’assurance maladie et leur conversion ultérieure en sociétés à but lucratif limitent sérieusement la comparaison avec le mouvement mutualiste français.

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Les divergences entre les deux pays s’accentueront après la guerre qui va légitimer le rôle de l’Etat en tant que garant de la cohésion et de la solidarité nationale en France, mais renforcer le rôle du secteur privé aux USA. Préservant les principes de la médecine libérale, les systèmes qui vont se mettre en place au lendemain du conflit mondial porteront également en germe les problèmes à venir : inégalités dans l’accès aux soins et inflation des coûts. Avec la mise en place de la Sécurité sociale en 1945, la France rejette définitivement le modèle beveridgien en faveur d’un modèle dont le financement repose sur le monde du travail et dont la gestion est assurée par les partenaires sociaux sous la tutelle de l’Etat. La diversité des régimes coexistera avec l’universalisme dans l’accès aux soins qui ne sera cependant totalement réalisé qu’en 2000 avec la CMU. En revanche, aux USA, dans un contexte de guerre froide, les perspectives d’un système national s’éloignent, ses partisans sont soupçonnés de communisme. Les syndicats hésitent sur la stratégie à tenir, puis, dans une économie en pleine croissance, optent pour l’assurance privée liée à l’emploi, défiscalisée depuis la guerre, que les entreprises accordent généreusement à leurs salariés pour les fidéliser et acheter la paix sociale. Les dispositifs publics Medicare (pour les retraités à partir de 65 ans) et Medicaid (pour les indigents) adoptés en 1965 sous la présidence Johnson, en couvrant les risques inassurables par le secteur privé garantiront sa survie. Mais dans les deux pays, l’impuissance des syndicats à exercer une influence sur la montée inexorable des coûts va susciter un regain d’intérêt pour les mutuelles en France et pour la médecine prépayée sur le modèle de Kaiser aux USA, ouvrant une brèche dans le modèle de la médecine libérale.

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La question de l’inflation médicale, plus que jamais d’actualité (hier comme aujourd’hui, les USA ont le système le plus coûteux du monde suivis de près par la France, contrairement à la Grande-Bretagne qui s’est dotée d’un système universel financé par l’Etat en 1945) s’est posée de manière récurrente dans les deux pays depuis les années 1970 où s’amorce un tournant : dans un contexte de crise durable, la maîtrise des coûts prendra le pas sur l’extension de la couverture, publique ou privée. Ces tentatives, par l’Etat interventionniste (en France) ou l’Etat régulateur du marché (aux Etats-Unis) s’avèreront inefficaces. Les conventions de 1970 et 1981, fixant le tarif des honoraires dans le cadre de négociations entre les médecins et la sécurité sociale, peu contraignantes, ne ralentissent pas la consommation médicale. Les effets pervers de la création du secteur 2 en 1981, pénalisant les patients sans mutuelle s’accentueront au fil des années. Aux Etats-Unis, soucieux de contrôler les coûts mais aussi de fournir une réponse à la proposition du Démocrate E. Kennedy de créer un système public de santé, Nixon encourage la création des Health Maintenance Organizations, avatar commercial des centres de santé coopératifs des années 1930. Le concept de managed care, mis en œuvre au sein d’organisations très diverses qui cumulent les fonctions d’assureurs et de fournisseurs de soins vise à fournir au patient une couverture globale. L’accent est mis sur la prévention à l’intérieur d’un réseau de soins et les médecins sont incités à modérer le nombre des procédures et prescriptions. Si la plupart des Américains sont aujourd’hui couverts dans le cadre d’un réseau de soins, le managed care n’a pas réussi à freiner la croissance des coûts : stabilisée dans les années 1990 elle est repartie à la hausse après la révolte des consommateurs devant les abus des assureurs rationnant les soins. En revanche, le système a fortement limité l’autonomie professionnelle des médecins américains soumis à une micro-gestion de leurs actes beaucoup plus contraignante que la macro-gestion par l’Etat en France. Les plans épargne-santé à franchise élevée, promus par les Républicains pour décourager la surconsommation médicale, montrent également les limites du recours aux mécanismes de marché pour une gestion efficace du secteur de la santé.

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Si la comparaison entre l’échec de la réforme Clinton en 1994 et celui de la réforme Juppé en 1995 n’est guère convaincante, étant donné les différences dans le caractère et l’ampleur des enjeux (dans le cas de la réforme Juppé c’est la question des retraites, plus que la santé qui fut la principale pierre d’achoppement), elle souligne la difficulté de mettre en place des réformes majeures et nécessaires sans l’accord des groupes d’intérêts concernés. A noter que ce fut, pour les Démocrates, la leçon principale à tirer de la défaite de Clinton, minutieusement analysée par les conseillers de Barack Obama, résolus à ne pas commettre les mêmes erreurs.

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En conclusion, se garder des logiques binaires et des oppositions simplistes Etat/marché permettrait à la France et aux Etats-Unis de s’inspirer des aspects positifs de chaque système, tout en préservant leurs spécificités nationales historiques. Aux Etats-Unis, où la socialisation du risque santé n’a cessé de croître, même sous les présidences républicaines, il est temps pour les acteurs du système de reconnaître, en regardant la France, que l’Etat-assureur ne met pas en danger l’autonomie professionnelle des médecins ni la qualité des soins. La France, quant à elle, peut s’inspirer de techniques de gestion des soins empruntées au managed care et adaptées au contexte national. Enfin, l’auteur préconise une fiscalisation du mode de financement des systèmes de santé, principalement basé sur les cotisations sociales aussi bien en France qu’aux USA, ce qui alourdit le coût du travail et freine l’embauche et la mobilité.

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Quelles leçons tirer de cette analyse originale qui n’a rien perdu de sa pertinence, deux ans après la réforme Obama et à un moment où l’ampleur des déficits publics pose de manière plus aigue que jamais la question des réformes nécessaires et du contrôle des coûts dans les deux pays ?

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Certes, les solutions préconisées par P. Dutton (et de nombreux économistes de la santé) en ce qui concerne la maîtrise des coûts, en particulier pour éviter les effets pervers du paiement à l’acte, figurent dans la réforme de 2010 aux USA. Mais il s’agit cependant principalement de mesures incitatives à mettre en œuvre par les Etats. La création d’une commission pour étudier le rapport efficacité-coût des traitements a fait, par contre, l’objet d’une violente polémique pendant les débats houleux qui ont précédé l’adoption de la réforme où la menace d’un rationnement a été brandie par les opposants à une loi qui préserve pourtant les fondements du système public-privé. La bataille autour de l’Affordable Care Act montre clairement qu’aux Etats-Unis les enjeux politiques l’emportent sur la recherche de solutions rationnelles, et l’avenir de la réforme est incertain, malgré sa validation par la Cour Suprême en juin 2012. Quant à la France, la question de l’égalité dans l’accès aux soins reste entière avec le problème des dépassements d’honoraires et le nombre croissant d’assurés qui renoncent aux soins faute de mutuelle. Les tensions entre les idéaux fondateurs ici et là-bas sont loin d’être résolues.

Pour citer cet article

Thévenard Éveline, « Differential diagnosis. A Comparative History of Health Care Problems and Solutions in the United States and France. Paul V. Dutton,, Cornell University Press Ithaca and London, 2007, 253 P., $29.95, ISBN : 978-0-80-144512-5 », Revue d'histoire de la protection sociale, 1/2012 (N° 5), p. 115-120.

URL : http://www.cairn.info/revue-d-histoire-de-la-protection-sociale-2012-1-page-115.htm


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