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Revue d'histoire de la protection sociale

2015/1 (N° 8)


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Le titre même du numéro interroge et fait choc : métamorphoses de la protection sociale, oui, mais de quel ordre et où les situer ? En fait on découvre que c’est l’assurance maladie qui est principalement mise en [1][1] Et c’est sur elle qu’est centré ce compte-rendu. Assurément,... scène, dans les évolutions qui ont depuis dix ans profondément modifié son fonctionnement, dans un questionnement implicite aussi, face à l’avenir, sur sa position au sein du service public de protection. L’analyse des mutations vécues est présentée à deux niveaux. Il s’agit d’une part du changement qui a affecté et étoffé ses missions, il s’agit en outre des transformations de gestion qui ont marqué, en interne, l’organisation et le pilotage du système.

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Au cours des années 2000, l’assurance maladie a lancé une réflexion sur ses missions, élargi les finalités qu’elle s’assigne. Au-delà de son activité traditionnelle de prise en charge des frais de soins, en termes de réparation, elle entend désormais s’investir dans une politique active d’accès à la santé. C’est un tournant majeur qu’elle initie. Les mutations exposées au titre de la gestion interviennent, elles, dans le sillage de la loi d’août 2004 qui a transformé la gouvernance de l’institution. La réforme a autorisé une structuration différente, en réseau, de l’ensemble des organismes locaux autrefois juxtaposés. Suite à la mise en retrait des anciens conseils d’administration, les directeurs des caisses sont devenus des managers-clés, tout en étant hiérarchiquement liés par leurs conditions d’emploi et de carrière. La problématique du dossier est largement centrée sur la portée de leur poste, aujourd’hui et demain. Dans quelle mesure le nouvel investissement de l’assurance maladie en santé pourrait-il déboucher sur de véritables actions de partenariat avec l’État ?

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L’ensemble composé par la revue comporte un grand nombre de textes, de portée différente : articles savants, émanant de grandes organisations internationales ou nationales, témoignages d’acteurs de terrain avec leur dimension technique, interviews liminaires de responsables de la gouvernance, analyses du sociologue spécialisé… Sous le titre « un nouvel environnement pour la protection sociale » les premiers traitent des évolutions du concept de protection, liées à l’avènement d’une société postindustrielle, ou des interventions « en creux » de la gouvernance européenne, faisant prévaloir des conceptions libérales de la protection. Leur intérêt intrinsèque est indéniable ; ils sont néanmoins peu connectés au propos central. La partie consacrée aux missions montre l’assurance maladie s’inventant comme assureur-santé et détaille nombre de réalisations concrètes à l’appui ; elle met en évidence la création de nouveaux métiers, médicalisés, à forte dimension relationnelle. La gamme des sujets traités sous le titre « mutations de gestion » est large, selon que le changement a touché les postes de direction, la fonction production, les systèmes informatiques, les politiques de ressources humaines… L’approche générale est délibérément managériale, sans référence à l’histoire et aux modifications institutionnelles qui, il y a dix ans, ont atteint les acteurs traditionnels de la gouvernance, sans lien non plus avec certains projets fondamentaux formulés en leur temps par des responsables de direction [2][2] On pourrait mentionner à cet égard, liée à l’action.... La Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM) serait-elle née en 2004 ?

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En définitive, face au dossier présenté, deux grilles de lecture sont ouvertes : celle qui exploite la richesse d’information disponible sur le fonctionnement du système, de plus en plus ignoré de l’opinion. Chemin faisant la « boîte noire » donne à voir non seulement les réussites et les stratégies d’avenir mais aussi les difficultés et les freins au changement. On notera que le bilan établi sur dix ans est aussi celui de Fréderic Van Roekeghem à la veille de son départ de la CNAM et à l’issue de deux mandats dans le statut 2004 de directeur général. Sans personnalisation aucune, le document témoigne de la vigueur des nouvelles dynamiques instaurées.

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La seconde grille de lecture suppose d’avoir présent à l’esprit l’histoire des affrontements de pouvoir entre l’institution et l’État durant la période initiale où joue, dans la gouvernance, le principe de démocratie sociale. La situation s’aggrave quand intervient le problème de la maîtrise des dépenses et la difficulté de faire relayer par les caisses les objectifs publics. Les impasses ont conduit à la loi de 2004, soit à une mise en dépendance structurelle de l’institution. Celle-ci sera l’objet d’une double verticalisation, interne et externe, vécue par les directeurs d’organismes ; non seulement ils sont depuis en relation hiérarchique étroite avec leur échelon national, mais le lien entre leur directeur général et la puissance publique s’est resserré. La transmission et la mise en œuvre des objectifs définis par cette dernière, légitimée par le Parlement, se réalisera positivement par la voie, déclinée, des « contrats d’objectifs et de gestion » (COG). C’est dans ce contexte et au vu des nouvelles compétences acquises par l’assurance maladie, que sera avancée et étayée, au cours du dossier, l’hypothèse valorisante d’une contribution propre de ses dirigeants à l’élaboration même des politiques nationales de régulation. Quelles marges de responsabilité et d’initiative devraient alors être rendues ? On rejoint là le débat de fond, récurrent, sur la centralisation croissante du système français. La loi de santé 2015 portée par Marisol Touraine semble laisser la tendance en l’état.

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Alors qu’est transformé son modèle de gouvernance, l’assurance maladie en 2004 ouvre une réflexion sur ses missions. Au-delà de sa fonction d’indemnisation, elle entend s’attacher désormais à gérer le risque lui-même, à devenir un « assureur solidaire en santé ». L’objectif couvre de nombreux axes d’action qu’il s’agisse de penser la prévention, de faire évoluer les mentalités et les comportements d’assurés, de cerner la qualité de la prise en charge des malades, de veiller à l’organisation comme à l’usage des systèmes de soins. Sur dix ans prendra forme une gamme diversifiée de réalisations innovantes. Certaines sont confirmées, d’autres se développent à titre d’expérience.

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Le changement intervient à une période où l’assurance maladie, sur un autre plan, est déjà passée d’une ère à une autre. Le progrès des technologies, le passage au numérique, la dématérialisation des échanges donnent à voir la fin du traitement « papier » des feuilles de soins. Le poids de la fonction production dans la gestion a été allégée, permettant certains déplacements des ressources en personnel.

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L’axe prévention s’illustre par des campagnes bucco-dentaires auprès d’enfants scolarisés, comme par des propositions d’éducation en nutrition. Plus récemment, un projet d’accompagnement des malades a pris forme, surtout centré sur les pathologies chroniques, lieu d’une forte concentration des dépenses. Le programme Sophia dédié au diabète compte plus de 500 000 inscrits (25% de la population visée) et mobilise le passage régulier au domicile de conseillers médicaux. Des filières d’échanges et d’information sur les soins sont aussi proposées quant aux maladies du cœur et du dos. À l’issue de la naissance de leur premier enfant – et d’une sortie rapide de l’hôpital – les jeunes mamans peuvent aussi solliciter les conseils de sages-femmes. L’idée que les assurés deviennent acteurs de leur propre santé, de même que celle d’un usage éclairé de l’offre de soins sont au centre des actions. Les différents programmes d’accompagnement des malades conjuguent améliorations de qualité de vie pour ces derniers et efficience de la dépense.

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Plus largement, face à l’ensemble des assurés en quête d’information, la CNAM s’est attachée à promouvoir une communication multicanaux, modernisée, qu’il s’agisse de plates-formes téléphoniques ou du site internet Ameli. Récemment, le dispositif Santé-active a lancé de nouveaux modes opératoires. Un espace d’accueil est ouvert en centre-ville ; il organise des ateliers en groupe, animés par des professionnels de santé. Tous ces programmes supposent adhésion libre et motivation, toutes ces initiatives développent une image positive de l’institution. Santé-active se décline aussi en terme de santé collective : des délégués présentent aux élus, aux responsables associatifs, aux médecins les données de santé des habitants du territoire.

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La gestion du risque se joue par ailleurs avec les médecins et dans des cadres autres que celui de la négociation conventionnelle. Là aussi l’institution a voulu ménager des occasions de contact et d’échanges individualisés. Quelques mille délégués (DAM) sont disponibles, interrogeant la qualité des pratiques quand nécessaire, maniant avec souplesse le contrôle quand il s’impose. Les avancées des systèmes informatiques depuis vingt ans, les apports successifs du PMSI, du codage des médicaments, de celui des actes techniques des médecins, ont certes permis d’accéder à une bonne connaissance de l’activité médicale, mais en données globales : l’assurance maladie est forte de son SNIIRAM. La recherche sur un suivi des pratiques attend toutefois la constitution d’autres banques de données médicalisées.

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Telle est, au travers de ce panorama d’idées et de réalisations, la métamorphose titrée « gestion du risque » aux mains de l’assureur en santé. On peut relever que l’expression était depuis des décennies déjà affichée comme orientation de l’action tout en étant fort incertaine quant à son contenu. Le concept prend ici ampleur, précision et cohérence. Cela dit, bien des questions poursuivent le lecteur. Quel est le développement réel du programme à l’échelle de l’hexagone ? Quel est son coût, sur le court terme ? Comment la démarche qui le promeut se positionne-t-elle au regard de la crise économique et financière qui voit les déficits se creuser, la dette se gonfler ? En fait on découvre au fil des textes le référentiel et l’argumentaire communs – en 2013 – aux principaux auteurs. La situation est reconnue alarmante, la pérennité du système français est dite menacée, les défis à relever sont indiqués. Cependant le raisonnement se centre sur le but poursuivi, en l’occurrence l’investissement social que représente la santé des français. Sa valeur légitime l’ampleur de la dépense, à condition toutefois que soit assumée son efficience. Il faut donc « optimiser le système », « dépenser mieux en soignant mieux », gérer en innovant. C’est cette volonté d’efficience qui sous-tend la politique de gestion du risque précédemment détaillée. Face à la crise actuelle, il est clair que l’objectif n’est pas à la hauteur des enjeux. Il n’en constitue pas moins le niveau de fond de toute politique de santé régulée, une exigence constante.

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Il reste que la CNAM elle-même est globalement touchée par la contrainte économique. Elle doit respecter l’ONDAM, comme pourcentage limite de croissance de sa dépense (ville-hôpital) d’une année sur l’autre, transmis depuis 1996 par l’État et le Parlement. Longtemps dépassé à ses débuts, parfois respecté ces dernières années, il représente actuellement un défi de plus en plus serré à relever : d’un objectif fixé à 7% en 2002, on est passé à 2,4 [3][3] L’objectif et son observance se resserrant encore les... en 2014. La restriction rejaillit sur les caisses et leurs budgets de fonctionnement tandis que les plans nationaux d’économies tendent encore à sauvegarder au maximum la sphère des prestations et des soins : les champs ciblés sélectionnent plutôt les médicaments génériques, la chirurgie ambulatoire, les articulations soins de ville-hôpital. L’exigence de rigueur et d’évaluation attachée à un programme de protection réputé généreux n’en est que plus impérieuse, éthiquement.

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À défaut de contribuer directement à des exigences sévères de maîtrise, le programme « gestion du risque » de la CNAM apporte des éléments nouveaux concernant la conception même de toute politique régulatrice. Les démarches retenues mettent l’accent sur l’enracinement nécessaire d’une politique dans le terrain, sur le rôle des échanges et des confrontations à la base. Ils soulignent au-delà l’importance d’un suivi des mentalités comme axe essentiel d’une conduite du changement. Quelles sont les représentations sociales de l’accès à la santé qui dirigent les comportements de soins ? Ces dimensions du problème de la maîtrise des dépenses ne devraient-elles pas prendre place dans la construction de l’action publique ?

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Sur le volet non plus des missions de l’assurance maladie, mais de ses modes de fonctionnement internes, nous sommes également conviés à apprécier un changement qualifié de métamorphose. Sont en cause les mutations intervenues depuis dix ans. La réforme de gouvernance incluse dans la loi de 2004 a placé à la tête de la CNAM un directeur général disposant d’un pouvoir direct sur les organismes et leurs dirigeants. Celui-ci a dès lors entrepris de rationaliser l’ensemble jusque-là disjoint des organismes locaux. Le nombre de caisses a été réduit (de 128 à 102) suite à des rééquilibrages de leurs territoires : des fusions ont été conduites. Des lignes transversales ont été inaugurées entre organismes, débouchant sur la mutualisation de certains services. Verticalement, l’ensemble est désormais structuré en réseau, garantissant la mise en œuvre des objectifs transmis du sommet. Tous ces changements représentent effectivement un tournant historique. Cela dit, les politiques de caisses au plan local, lieu autrefois de certaines diversités, sont en voie d’homogénéisation.

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La fonction « production », qui requiert une distribution experte et rapide des prestations, a aussi gagné en efficacité. Elle relève toujours de la responsabilité de chaque organisme, mais elle est suivie centralement. Le progrès informatique sur plusieurs décennies a diminué son poids relatif dans la gestion, en termes de charge de travail comme de préoccupation, historiquement majeure. Il est intéressant de relever que les étapes de ce progrès ne sont pas forcément automatiques. Au fil de plusieurs articles, l’informatique est traitée comme une « métamorphose inachevée ». La maîtrise de la production n’est pas totale. L’objectif d’un passage complet au numérique, notamment, rencontre des freins d’ordre culturel, relatifs à la manière de penser le travail. On se heurte aux survivances d’une culture administrative liée à la longue habitude de traitement de l’entité dossier, alors que le progrès requiert de raisonner sur l’information elle-même, non sur son contenant.

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Franchir les derniers niveaux d’une modernisation possible est pourtant une nécessité. Les flux de la production s’accroissent alors que les ressources sont en diminution ; les stocks en souffrance sont une menace toujours présente. Pour accroître la performance du système naît l’idée d’affecter à la production un mode de gestion profondément différent. Il s’agirait de passer à un pilotage central, « déterritorialisé ». Là aussi l’entreprise implique d’introduire de nouveaux concepts pour gérer, globalement et efficacement, les processus d’information et de traitement.

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Sous l’enseigne des mutations de gestion, un texte ramène l’attention sur les personnels de base qui, dans les caisses, sont particulièrement concernés par les retombées des « métamorphoses ». Depuis les années 2000, les échelons d’exécution vivent à un rythme soutenu des changements dans l’organisation du travail qui modifient la nature et le contenu des emplois de même que les compétences attendues. Ces mouvements ont pour source tant l’évolution des systèmes informatisés de gestion que la rationalisation des réseaux d’organismes, tant les progrès des technologies de communication mis au service du public que les nouvelles données législatives et réglementaires à intégrer. L’idée est avancée que jusqu’à présent les changements sur le terrain n’ont pas été suffisamment accompagnés, en amont, par des politiques de ressources humaines appropriées. Les conséquences dessinent un risque important de déstabilisation des agents, en perte de motivation et de productivité. Au fondement de la performance globale de l’institution, la préoccupation du capital humain requiert à l’avenir un suivi plus attentif et en outre une place plus centrale reconnue aux responsables des ressources humaines au sein du management national.

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La centralité de la gouvernance est sans conteste la toile de fond de la situation des directeurs depuis 2004. Le tableau de leur situation présente n’apparaît qu’en filigrane au cours des pages, au travers de touches discontinues. Entre service des prestations et gestion du risque, le pilotage de leurs activités est devenu plus complexe ; il est en même temps de plus en plus soumis à la contrainte financière. Les demandes transmises par la voie des COG sont sous contrôle de résultats. Une part de leur rémunération est liée à la performance. La difficulté d’une « juste évaluation » de leur activité globale est notée. Celle de leur dépendance eu égard à leur situation d’emploi n’est pas évoquée. Les progrès de leur professionnalisation sont soulignés, une forte dynamique de management transparaît… Mais quel est leur avenir de managers entre une activité largement sous le signe de l’exécution et l’éventualité de contributions plus inventives au service d’une politique de santé ?

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La réponse s’étudie à deux niveaux. Il est admis que des rôles plus innovants reconnus aux responsables locaux impliqueraient de la part de la CNAM certaines ouvertures et une conception moins centralisée du réseau. Il est clair en outre que les latitudes accordées à la base seraient sans effet si n’étaient organisés des circuits de remontée de l’information du bas vers le haut. Cependant c’est surtout à l’étage des rapports entre l’institution et l’État que se formule l’interrogation. Un scénario d’alternative met en jeu, avec la distance nécessaire, le principe d’une contribution propre de l’assurance maladie à la construction même de la politique publique. L’argumentaire s’appuie sur la culture de terrain des caisses, réalité historique, comme sur ses capacités acquises ; il met en relief les avancées des politiques relationnelles, la montée de nouveaux savoir-faire.

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Quelles perspectives pour une exploitation de ce potentiel ? Quel effet de levier par ailleurs, pourrait-on attendre de la notion de territoire introduite depuis 2009, puis confirmée dans les lois – ou projets de lois – santé ? Elle a pris place comme vecteur d’efficience aux mains des agences régionales de santé (ARS), lieux de déconcentration de la politique publique.

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Toutes ces questions relatives au futur interviennent alors que depuis dix ans le fonctionnement de l’assurance maladie est largement inscrit dans le cadre public. Le curseur à l’avenir penchera-t-il vers une intégration plus poussée ou réservera-t-il aux échelons locaux-régionaux, entre l’institution et l’État, des possibilités de partenariats constructifs ? L’alternative ne situe-t-elle pas les choix au croisement d’une visée unitaire du service public et d’une pertinence accrue des politiques ?

Notes

[1]

Et c’est sur elle qu’est centré ce compte-rendu. Assurément, les autres branches de la protection sont aussi, plus ou moins globalement, le lieu de métamorphoses. Celles-ci apparaissent dans le dossier présenté, mais attachées à des changements précis mis en exergue. S’agissant de la retraite, ce sont les progrès effectifs de l’information des usagers qui sont cernés, au travers des processus de mise en œuvre du droit à une information individualisée, qui leur a été reconnu en 2003. Concernant les unions de recouvrement, l’accent est mis sur les efforts de simplification marquant les relations employeurs-organismes. Quant à la branche famille, un seul article de portée plus ample, lui est consacré, cadrant la trajectoire longue de la politique familiale depuis 1945 et ses mutations possibles. Sous la pression des transformations de société et des contraintes économiques, la politique première est devenue multiple dans ses principes de base. Les scénarios d’avenir indiquent une alternative entre deux pôles ; celui d’une accentuation du ciblage des prestations déjà en cours au profit des catégories les plus vulnérables ; cette orientation entraînerait une certaine dilution transversale de la branche, par intégration dans d’autres politiques. À l’opposé est dessinée l’issue d’une refondation de la politique familiale conçue dès lors non plus comme aide aux familles mais comme un investissement social centré sur l’enfant lui-même.

[2]

On pourrait mentionner à cet égard, liée à l’action de Dominique Coudreau, l’idée déjà avancée de recentrage de l’assurance maladie sur la santé, de même que celle promue par Gilles Johanet de médicalisation de l’information. Mais les moyens en ces temps ne sont pas encore à la hauteur des ambitions.

[3]

L’objectif et son observance se resserrant encore les années suivantes.

Pour citer cet article

Catrice-Lorey Antoinette, « Les métamorphoses de la protection sociale. Dossier revue « Regards » n˚ 43, EN3S, 2013, 226 p., 11 € - ISSN : 0988-6982 », Revue d'histoire de la protection sociale, 1/2015 (N° 8), p. 206-212.

URL : http://www.cairn.info/revue-d-histoire-de-la-protection-sociale-2015-1-page-206.htm


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