Il est vrai que la définition d’une politique publique de la dépendance pose une série de questions de fond : sur les déplacement de frontières entre les espaces publics, marchands et domestiques, avec notamment les interrogations portant sur la « marchandisation » des relations domestiques et affectives ; sur l’articulation entre le social et le sanitaire ; sur l’interdépendance entre les politiques familiales et les politiques de la vieillesse, sans oublier les politiques d’emploi. Les particularités du risque — à l’image des interactions auxquelles sa prise en charge peut donner lieu au sein de la famille — conduisent également bien souvent à enrichir le traitement usuel de quelques grandes questions d’économie de la protection sociale. C’est d’ailleurs de ce dernier point de vue que seront principalement traités ici les enjeux de la réforme annoncée.

On s’attachera dans un premier temps à examiner l’ampleur des défis à long terme, en mettant justement en évidence le poids des facteurs institutionnels sur le montant des dépenses, avant de considérer les insuffisances du système actuel de prise en charge du risque dépendance. Ces insuffisances renvoient à autant de débats portant sur le degré et les modalités de l’intervention publique et sur la nature des prestations à servir, qui seront traités dans un troisième temps. C’est au regard de cette analyse que l’on conclura par de premiers éléments d’évaluation du projet de loi portant création d’une « allocation personnalisée à l’autonomie », présenté en conseil des Ministres le 7 mars 2001.

Dans ce contexte, les données sur le nombre de personnes âgées dépendantes et la sévérité des incapacités sont importantes, mais elles sont longtemps demeurées imprécises (CNIS, 1997), et souvent controversées. Les premiers résultats de l’enquête « Handicap-incapacités- dépendance », publiés en fin d’année 2000, corroborent et confirment cependant les éléments d’évaluation les plus couramment avancés. Selon les estimations et les définitions les plus souvent retenues, mais aussi les plus restrictives — sur lesquelles on reviendra plus bas —, le nombre de personnes âgées dites dépendantes varie entre 700 000 et plus d’un million (Robine et coll., 1998). Selon l’enquête HID, la borne inférieure de la fourchette correspond au nombre de personnes atteintes d’une dépendance sévère au sens de la classification « Colvez », dont plus de 400 000 vivant à leur domicile et plus de 250 000 en institution (Colin et Coutton 2000). Les personnes confinées au lit et au fauteuil, ou aidées pour la toilette ou l’habillage représentent ainsi environ 5 % de la population des 60 ans et plus, avec une prévalence fortement croissante avec l’âge. Une acception plus extensive de la grille Colvez incluant les personnes aidées pour l’une ou l’autre des activités d’habillage ou de toilette conduit à une estimation de l’ordre d’un million, soit 8 % des 60 et plus. De même, les évaluations effectuées à partir de la Grille AGGIR, qui s’est imposée comme grille nationale d’évaluation de la dépendance depuis la loi de 1997 portant création de la Prestation spécifique dépendance, amènent à recenser de 800 000 à 960 000 personnes lourdement dépendantes (GIR 1 à 4, voir encadré) selon que l’on considère ou non que « faire sans aide » mais « avec de grandes difficultés » retrace une incapacité [2] ^, [3] (tableau 1).

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Le nombre de personnes âgées dépendantes selon la grille Colvez

On sait les difficultés que pose la définition d’un « âge de la vieillesse » (Bourdelais 1993). Ce qu’il y a de sûr, c’est que les taux de prévalence de la dépendance lourde croissent très fortement avec l’âge (Breuil-Génier 1998). Les difficultés apparaissent de nos jours surtout à partir de 80 ans : près de 28 % des personnes vivant en logement ordinaire sont affectées par une perte d’autonomie. Or plus de 70 % des personnes de 85 ans et plus vivent chez elles. Les besoins d’aide augmentent aussi : 27 % des personnes de plus de 60 ans et 56 % des plus de 80 ans déclarent recourir à une aide appropriée pour accomplir les tâches domestiques (David et Starzec, 1996). En 1998, environ 700 000 personnes âgées ont bénéficié de services d’aide ou de services de soins à domicile. Parallèlement, en 1998, selon les premiers résultats de l’enquête HID, 62 % des résidents de 75 ans et plus vivant dans des établissements étaient lourdement dépendants. Au total, les informations actuellement disponibles mêlent par nature démographie, aptitudes, comportements sociaux et modalités actuelles de la prise en charge, qui rétroagissent sur le nombre même de dépendants. Dans ce contexte, comment va évoluer la population dépendante et quelle dépense peut-on anticiper à long terme ?

2
Évolution de la population française par classes d’âge (1995-2040)

Dans cette première perspective, différentes études ont été menées en France en supposant que les taux de prévalence de la dépendance par âge demeureront constants à l’avenir. Ces travaux mettent ainsi en évidence l’effet démographique imputable au vieillissement de la population : quelle que soit la définition de la dépendance retenue, ces études concluent à un doublement des effectifs de personnes âgées susceptibles d’être dépendantes entre 1990 et 2020 [4]. C’est sur cette toile de fond que viennent se nouer les débats sur les projections de la population dépendante à long terme. Ce panorama suscite a priori de grandes inquiétudes. Mais il convient de le corriger et de l’enrichir en soulignant les difficultés que soulève la projection des taux de mortalité et de prévalence de l’incapacité, mais aussi celles liées à l’anticipation des évolutions des structures sociales, et celles spécifiquement imputables aux effets de cohortes. En passant de l’estimation de la population potentiellement dépendante mais aussi « aidante » à l’évaluation de l’ampleur des charges de financement à long terme, on est surtout amené à souligner le poids des facteurs institutionnels.

Les projections de la population dépendante se heurtent à deux ordres de difficultés : celles, classiques, concernant le rythme et la nature du vieillissement démographique, et celles concernant les taux et la distribution des âges de la dépendance à long terme. Les incertitudes concernant l’espérance de vie sans incapacité rendent très fluctuantes les estimations, pourtant « décisives » au regard de la nature du vieillissement démographique engagé, du nombre futur de personnes dépendantes [5]. En outre, pour approcher économiquement le phénomène de l’incapacité, il importe que l’analyse de l’incapacité ne se cantonne pas à ce simple calcul de l’espérance de vie avec ou sans incapacité. Une connaissance plus rigoureuse du phénomène nécessite de pouvoir disposer de la distribution exacte des âges d’entrée en dépendance. A cet égard, plusieurs modèles épidémiologiques s’affrontent quant à l’évolution des taux de prévalence, à partir de deux pôles : un scénario de « compression » (absolue ou relative) de l’incapacité, correspondant à la situation où l’espérance de vie en incapacité, exprimée en années, diminue ; et un scénario « d’expansion » (absolue ou relative) correspondant à la situation où l’espérance de vie sans incapacité, exprimée en année augmente. Entre ces deux pôles, le scénario « d’équilibre dynamique », proposé par Manton, qui associe une stagnation de l’espérance de vie sans maladie chronique (mais dont les états prévalents sont en moyenne moins sévères) et une hausse de l’espérance de vie sans incapacité, serait grosso modo vérifié dans le cas français au cours de la décennie 1980 (Robine et coll., 1998). Mais c’est ici que se fait sentir l’absence de données longitudinales concernant les personnes âgées au niveau national, comme il en existe aux États-Unis ou encore aux Pays-Bas.

Aux États-Unis, les résultats longitudinaux du National Long Terme Care Survey (NLTCS) ont montré, entre 1982 et 1994, des baisses importantes des taux ajustés d’invalidité dans la population américaine âgée de plus de 65 ans. Ces évolutions ont été corroborées par d’autres enquêtes longitudinales, non spécifiques, aux États-Unis (Jacobzone 1999a). On retrouve des gains, « allant de modérés à importants », dans le nombre d’années que les personnes âgées peuvent espérer vivre sans incapacités dans de nombreux autres pays développés, ce qui tendrait à confirmer le scénario de Manton au niveau international (Cambois et Robine, 1996).

Dans leurs travaux menés à l’INSEE sur le cas français, Lebeaupin et Nortier (1996), considèrent trois scénarios possibles d’évolution des taux d’incapacité selon l’âge, en retenant à chaque fois la même perspective démographique. Dans tous les cas, les projections ne concernent que la population des personnes âgées confinées au lit ou au fauteuil et celles qui sont aidées pour la toilette et l’habillage. Un premier scénario, pessimiste, retient l’hypothèse d’une constance dans le temps des taux de dépendance. Les deux autres scénarios prennent en compte, pour les années à venir, une amélioration de l’état de santé aussi rapide ou un peu moins vive que celle constatée dans les années 1980. A l’horizon 2020, le nombre de personnes (lourdement) dépendantes varierait ainsi entre 762 000 et 1,2 million, contre 670 000 au début des années 1990. Dans le premier cas, l’augmentation est limitée à 14 %, mais dans le deuxième, elle s’élève à 78 %. On ne peut donc que souligner la sensibilité des résultats aux hypothèses. Les premiers résultats de l’enquête HID semble indiquer une baisse de la population lourdement dépendante depuis une dizaine d’année de 670 000 à 600 000 personnes de 65 ans et plus, soit une baisse de la prévalence de la dépendance physique de 8,5 à 6,4 %. Le scénario le plus optimiste retenu Lebaupin et Nortier semble donc pour l’heure confirmé.

En retenant une définition moins restrictive de la dépendance, mais une méthodologie proche de la précédente, l’OCDE aboutit à des ordres de grandeur compris entre 25 et 43 %, ce qui situerait la France en position moyenne (Jacobzone 1999a). Au-delà des problèmes imputables à la définition même de la dépendance, ces projections, pour précieuses qu’elles soient, souffrent, au regard du rythme du vieillissement attendu dans le cas français, du choix de l’horizon privilégié. Elles ignorent surtout la sensibilité des résultats aux « effets de seuil » liés à la définition de la dépendance et au degré de sévérité retenu. Dans leurs travaux Bouget et Tartarin (1994) estiment qu’en fonction du seuil de reconnaissance de la dépendance retenu, la redistribution des incapacités vers des états moins sévères pourrait compenser l’accroissement du nombre de personnes âgées.

L’anticipation du nombre de personnes en état de dépendance ne suffit pas à quantifier les besoins à long terme. En liaison avec les variables qui déterminent le choix des ménages entre l’hébergement collectif, les soins à domicile et l’aide familiale, le coût et les modalités de prise en charge de la dépendance seront fortement influencés par un certain nombre d’évolutions des modes de vie et de modifications des structures sociales. On peut distinguer à cet égard, trois problèmes clés, que nous n’approfondirons pas ici : la retraite sera-t-elle vécue plus souvent à deux ? Dans quelle lignée familiale sera-t-elle vécue ? Assistera-t-on à un isolement résidentiel accru ? Les rares éléments d’analyse disponibles, qui mobilisent de nombreuses variables, conduisent à penser que la proportion de retraités isolés du fait de l’absence d’entourage familial devrait diminuer (Delbes et Gaymu 1999), que le nombre d’aidants potentiels par personne dépendante — tel qu’il résulte d’une microsimulation à l’aide du modèle Destinie — pourrait être stable à l’avenir (Breuil-Génier et coll., 1998), mais que l’actuel mouvement de détachement résidentiel des générations pourrait conduire à un plus fort isolement résidentiel à l’avenir.

Vient s’ajouter un aspect qui mériterait la plus grande attention : celui lié aux caractéristiques propres à chaque cohorte. Ces effets de cohortes ne sont pas seulement importants en matière d’état de santé (Mormiche 1999). L’impact de la croissance des taux d’activité féminins est également à prendre en compte : à l’avenir les femmes pourraient être encore davantage contraintes d’arbitrer entre obligations professionnelles et obligations familiales. Parallèlement, au regard des inégalités entre cohortes en matière de revenus et de trajectoires sociales en France depuis vingt ans, il conviendrait d’être attentif à la projection à terme de cette dimension du problème, puisque les cohortes nées après 1950 connaissent, jusqu’à présent, des carrières salariales plus irrégulières et moins ascendantes que leurs aînées.

Passer de l’estimation de la population potentiellement dépendante et aidante à l’évaluation de l’ampleur des charges de financement à long terme, nécessite de prendre en compte les structures d’offre et le mode de couverture. S’agissant des arrangements institutionnels quant à la prise en charge de la dépendance, l’OCDE estime que le coût de la dépendance à long terme sera plus fortement déterminé par les types de prises en charge — en particulier par le mouvement de « désinstitutionnalisation » à l’œuvre dans plusieurs pays de l’OCDE — que par les tendances en matière d’évolution de l’incapacité à long terme (Jacobzone 1999a). C’est d’ailleurs pourquoi, dans un autre travail portant cette fois sur la projection des dépenses, l’OCDE prévoit que les dépenses consacrées à la dépendance pourraient augmenter en France plus vite qu’ailleurs en raison principalement de la très forte croissance des dépenses relatives au placement en établissement, conjuguée à une absence de politique de maintien à domicile, selon l’hypothèse retenue par la projection (Jacobzone et coll., 1998).

S’agissant du mode de couverture, une simulation des dépenses à consacrer à l’allocation dépendance pour les personnes vivant à domicile a logiquement mis en avant la forte sensibilité du taux de couverture, et donc du montant des dépenses, au seuil d’incapacité donnant accès à l’allocation, à l’éventuel plafond de ressources et au montant minimum et maximum des prestations (Bonastre, 1997). De leur côté, les simulations réalisées en Allemagne à partir de la loi votée en 1994 (Schmähl et Rothgang 1996), mettent surtout en évidence l’impact quantitativement déterminant des modes d’indexation des prestations en liaison avec la dynamique macroéconomique et l’évolution des prix relatifs des services d’aide. Dans tous les cas, on le voit, comme pour toutes les projections des prestations sociales à long terme, il faut se méfier de tout déterminisme démographique puisque les modes de prise en charge, et les comportements qu’ils induisent en réponse, pèseront lourd quant au montant des dépenses à long terme.

Au total, fin 1999, près de 220 000 personnes âgées dépendantes recevaient une aide : 117 000 au titre de la PSD et plus de 100 000 au titre de l’allocation compensatrice pour tierce personne. En outre, 600 000 personnes, résidant à leur domicile, bénéficiaient de services d’aide ménagère financés par les caisses de retraite ou les départements et 125 000 personnes hébergées en établissement percevaient l’aide sociale à l’hébergement (Borrel 2000).

Il n’existe pas de comptes régulièrement actualisés sur le financement spécifique de la dépendance. Depuis le rapport du Plan dit Schopflin, en 1992, les choses n’ont que peu progressé en ce domaine. Lebeaupin et Nortier (1999) ont cependant chiffré l’aide directe de la collectivité pour la dépendance, en 1996, à 35 milliards, contre 25 en 1993, dont 40 % sont consacrés aux personnes âgées vivant à domicile (Lebeaupin et Nortier, 1996). En 1993, la branche maladie supportait 53 % des dépenses ; la branche vieillesse 11 %, et les départements 35 % du total. A ces sommes, il conviendrait d’ajouter les exonérations de charges sociales (2,4 milliards en 1996) et le coût des avantages fiscaux, soit plus de 12 milliards, selon le Haut Conseil de la population et de la famille (1999).

Avec ces ordres de grandeur d’une cinquantaine de milliards de francs pour les dépenses socialisées, la France se situerait, avec les autres pays de l’Europe du sud, dans le peloton de queue des pays industrialisés. Selon l’OCDE — et sous réserve des limites inhérentes à ces estimations —, la part des dépenses publiques consacrées à l’aide et aux soins dépendance pour les personnes âgées est comprise entre 0,5 et 1 % (0,5 % en France), alors que les dépenses totales s’élèveraient de 1 % à près de 3 % dans les pays scandinaves (Jacobzone et coll., 1999b), mais l’aide informelle, qui représenterait l’essentiel de l’aide n’est pas prise en compte dans ces estimations de coûts : si cette aide était valorisée elle pourrait atteindre la moitié des dépenses de santé. Les coûts macroéconomiques publics de la dépendance demeurent donc « modestes » en France, car la prise en charge demeure actuellement en chantier.

Un effort non négligeable a été accompli au cours des années 1980. Le nombre de personnes âgées à qui est ouvert le droit à l’aide ménagère a plus que doublé : 700 000 personnes en bénéficient désormais. De même, fin 1996, l’ensemble des structures d’hébergement collectif pour personnes âgées offraient près de 650 000 places, dont 61 % relevaient du secteur public. En dix ans, le nombre de places d’hébergement a augmenté au total de 26 % (Aliaga et Neiss, 1996). Les conséquences de ces évolutions sur l’emploi sont également loin d’être négligeables, puisque l’enquête « Services de proximité » de l’INSEE estime que l’aide professionnelle à la dépendance apportée à l’ensemble des ménages dépasse 400 millions d’heures de travail annuel. Cela correspond à 220 000 emplois équivalents temps-plein (Flipo 1996).

Pour autant, le dispositif actuel en général, la PSD en particulier, censée améliorer l’existant, ont fait l’objet de critiques fortes et nombreuses. La première vise le caractère limité et inégal de la couverture : si l’on rapporte les chiffres de bénéficiaires au nombre de personnes (lourdement) dépendantes, le taux de couverture de la population est en effet, pour l’heure, de l’ordre de 17 %, soit en retrait par rapport à l’objectif affiché par le législateur (30 %) eu égard à une délimitation de la population cible pourtant déjà restrictive (condition d’âge, seuil d’incapacité retenu notamment). Compte tenu de la genèse du projet, ce constat ne saurait surprendre. La loi votée à l’initiative des Sénateurs a eu en effet implicitement pour objectif de contenir les dépenses des départements ; un objectif atteint puisque, fin 1999, les prestations en faveur des personnes âgées dépendantes avaient diminué d’un milliard de francs en moins de deux ans du fait du passage de l’ACTP à la PSD (Champvert 2000). Ce faible taux de couverture a deux causes essentielles : d’une part, les critères d’évaluation retenus à partir de la grille AGGIR, qui conduisent à rejeter des personnes qui relèvent d’une dépendance modérée, mais néanmoins réelle (GIR 4) ; d’autre part, la mise sous condition de ressources de la prestation. Le recours sur succession continue, quant à lui, à faire l’objet de contestations — certains départements ayant même porté le plafond de 300 à 500 000 francs — alors même que, pour d’autres, il se justifie pleinement (voir plus bas).

Le dispositif actuel est au surplus très inégal, tant en matière de tarification que de qualité des prestations fournies [10] : selon le département de domiciliation et la caisse de retraite d’affiliation, la PSD et les suppléments d’aides accordés par les caisses sont variables pour des personnes dans une situation de dépendance identique et disposant des mêmes ressources. De surcroît, ce dispositif est anti-redistributif par le biais des exonérations d’impôt pour les emplois à domicile.

Le succès de la couverture sociale de la dépendance tient cependant tout autant aux structures de prise en charge. Les établissements souffrent d’insuffisances spécifiques : insuffisance quantitative et qualitative, services inégalement répartis sur le territoire. Mais c’est tout autant l’insuffisante coordination des différentes structures d’offre pour les services à domicile qui est mise en avant. Si le principe d’une coordination — via les conventions signées entre les Conseils généraux et les organismes de Sécurité sociale, conformément à un cahier des charges établi au niveau national — entre les organismes intervenant en faveur des personnes âgées dépendantes est considéré comme une avancée (Borrel 2000), sa mise en pratique s’avère beaucoup plus problématique (Colvez 1999). Malgré certains progrès réalisés (Le Bihan et coll. 2000), les conventions ne couvrent pas tout le territoire et leur contenu est très inégal. Celles qui existent se focalisent souvent sur les procédures d’instruction des demandes, sans que la conception du plan d’aide n’engage réellement une coordination de l’ensemble des interventions (sanitaires, sociales, familiales) (Villez 2000).

C’est, en troisième lieu, le caractère inefficace du dispositif et la déstabilisation de la structure d’offre, qui ont été soulignés. Ils sont liés non seulement aux effets de seuil de ressources pour bénéficier de certaines prestations, mais aussi à l’absence de neutralité selon les différentes formes d’intervenants auprès des personnes âgées. Les rapports de gré à gré, qui sollicitent des intervenants sans formation adéquate et sans exigence d’encadrement conventionnel sont en effet de facto favorisés pour des raisons de coûts (Cette et Théry, 1999) ; de sorte que les personnes les plus dépendantes, qui ont besoin d’un volume d’aide plus important, sont souvent aidées par les personnels les moins qualifiés et donc les moins payés. Cette absence d’encadrement, joint à la modestie des tarifs arrêtés par les départements, conduit parallèlement à la précarisation des intervenants professionnels salariés d’une association prestataire (Jourain et Martin 1999).

En un raccourci, on a pu dire encore récemment que le système français de protection sociale poursuivait les objectifs de « Beveridge » avec les méthodes des systèmes « bismarckiens ». L’état actuel de la prise en charge des personnes âgées dépendantes marque de ce point de vue une série d’infléchissements : primauté des solutions au moindre coût au détriment de la cohérence du système et glissement vers une protection sociale minimale et sous conditions de ressources, subsidiarité de l’intervention étatique par rapport à la prise en charge par la famille (Kessler 1995), et importance nouvelle de la dimension locale (Le Gal 2000).

Conformément à la nomenclature des « déficiences, incapacités, désavantages », construite pour l’OMS par P. Wood, le Conseil de l’Europe qualifie les personnes dépendantes comme celles qui « pour des raisons liées à la perte d’autonomie physique, psychique et intellectuelle nécessitent une aide importante afin de satisfaire des besoins spécifiques résultant de l’accomplissement des actes courants de la vie » (cité par Kessler, 1997).

La définition de la dépendance comprend ainsi non seulement un élément de causalité — la dépendance doit être due à une déficience et à un handicap — mais également un élément de finalité, recouvrant à la fois les actes sur lesquels porte le besoin d’assistance d’une tierce personne, les actes de la vie considérés comme essentiels (hygiène corporelle, nutrition, mobilité) ou ceux de la vie sociale (communication, transport, activités), et les formes que doit prendre cette assistance, enfin un élément de seuil et de durée, marqué par un besoin important et régulier d’assistance d’une tierce personne pour les actes essentiels de la vie (Kerschen 1998).

Dans la définition spécifiquement française (voir encadré plus haut) rien n’est dit sur les causes de la dépendance, à savoir la maladie ou une affection. Cela a plusieurs conséquences. La première est l’absence d’articulation claire avec la notion de handicap. Nombreux sont ceux qui, à l’image des associations rassemblées par le Livre Blanc, plaident pour que les personnes âgées soient à nouveau intégrées à une réflexion élargie sur le handicap et sur le droit à compensation qui l’accompagne par l’intermédiaire d’une prestation unique. En isolant le traitement social des personnes âgées handicapées, sans apporter la démonstration de la spécificité de leurs handicaps, le législateur se voit accuser d’opérer une discrimination par l’âge renforcée par la minoration du montant des allocations servies, puisque la PSD est moins avantageuse que l’Allocation aux Adultes Handicapés. La seconde conséquence est que les considérations de santé publique, qui permettraient de réfléchir à la prévention de la dépendance et aux possibilités de réversibilité, sont de facto oubliées (Kessler 1998).

C’est également l’élément de finalité et la définition du seuil qui font l’objet de débats. Ceux-ci se concentrent sur la nature et l’unicité de la grille d’une part, sur l’articulation entre la grille arrêtée et les aides à accorder d’autre part. On ne présentera pas les nombreuses grilles qui ont été élaborées, puisqu’il existe des panoramas complets ailleurs (CNIS, 1997 ; Robine et coll., 1998) et que leur discussion relève principalement d’une expertise gérontologique. En revanche, il convient de s’arrêter sur l’articulation entre les critères exclusivement épidémiologiques retenus pour évaluer le degré de dépendance et l’ampleur des aides qui y sont associées. En effet, les travaux menés sur le volumeset la nature des aides (formelles ou informelles) reçues par les personnes dépendantes montrent, qu’à incapacité comparable, les aides dont bénéficient — ou a contrario dont auraient besoin — les personnes dépendantes sont très variables et que, si elles dépendent bien d’abord du degré de dépendance, elles sont également déterminées par le type de ménage, la situation socio-économique du bénéficiaire, ses conditions de logement et d’environnement urbain, et les caractéristiques du réseau d’aidants mobilisés (lien de parenté, cohabitation, revenu des aidants) (Breuil-Génier, 1996). Il est vrai que, d’un autre côté, la prise en compte d’autres facteurs, embrassant mieux la diversité des situations, renvoie à des interrogations délicates sur ce qui relève de la responsabilité personnelle (de la personne âgée dépendante ou de ses proches) et ce qui constitue un risque à socialiser.

On retiendra de ces développements l’idée qu’il serait souhaitable, sur la base d’une définition mettant explicitement en avant les origines sanitaires et sociales du handicap, de concevoir une unique « prestation d’aide personnalisée à l’autonomie » — selon une terminologie empruntée au rapport Sueur (2000) —, accompagnée d’une ambitieuse politique de prévention. De même, le seuil ouvrant droit à la prise en charge devrait être moins restrictif, de manière notamment à ce que le droit à l’aide soit également ouvert pour les personnes qui n’assument pas seules leur transfert et qui doivent être aidées pour la toilette et l’habillage (les personnes actuellement exclues du bénéfice des prestations légales car relevant du « GIR 4 »).

Comme pour d’autres risques sociaux, la sous-estimation des besoins futurs — qui conduit à considérer la couverture de la dépendance comme un bien « tutélaire » —, ou le montant de la prime exigible au regard du niveau de ressources des personnes désireuses de s’assurer, ont initialement été mis en avant pour expliquer la faiblesse de la demande (Scanlon 1992, Buchholz et Wiegard 1992). Il est vrai que la dépendance nécessite des arbitrages sur un horizon temporel étendu et que s’ajoutent au coût actuariel élevé de sa prise en charge des primes de risque et un taux de chargement conséquents ; autant d’éléments qui contribuent à faire de l’assurance dépendance un produit cher (Caussat et Génier 1996), de sorte qu’apparaissent fréquemment des situations de pauvreté relativement à la prime exigible.

Ces premières réflexions doivent être prolongées par la prise en compte de mécanismes d’aide sociale à la dépendance, dont on constate empiriquement — en Allemagne ou en France — que c’est leur réforme, qui suscite des formes d’intervention publique renouvelées ; comme ce fut le cas, à l’origine, pour d’autres assurances sociales. Pour secourir les personnes qui, victimes d’un dommage, voient leur revenu passer au-dessous d’un seuil de pauvreté défini conventionnellement, il existe en effet dans toutes les sociétés développées, des institutions d’aide sociale destinées à garantir un niveau de vie minimum. Dans ces conditions, en fonction de leur aversion pour le risque et du montant de leurs ressources, certains individus peuvent renoncer à s’assurer même si un contrat leur est offert à un prix actuariel : le système d’aide sociale leur offre en effet une couverture partielle dont le coût est nul pour eux-mêmes. Conformément à ce cadre d’analyse, un comportement de « maximisation de l’utilité espérée » les conduit à se comporter en « passager clandestin ». Il en résulte alors des externalités négatives pour tous les financeurs nets (Strassl 1988).

Dans cette perspective, il est cependant a priori moins immédiat de saisir pourquoi des individus maximisateurs d’utilité sur le cycle de vie, possesseurs d’un patrimoine supérieur au minimum social et ayant de l’aversion pour le risque, et qui par ailleurs contractent presque toujours des polices d’assurance-maladie complémentaires, achètent peu ou pas d’assurance dépendance. Une première manière de le comprendre est de partir de l’utilité associée aux quantités consommées suivant l’état de santé. Si l’on fait l’hypothèse que l’état de dépendance se traduit par un « choc » sur l’utilité (espérée) retirée de la consommation — avec comme cas limite une utilité marginale nulle (Pauly 1990) — alors un individu rationnel ne contractera jamais une assurance dépendance à taux plein afin de lisser son profil de consommation sur le cycle de vie : il devient en effet dans ces conditions sous-optimal d’égaliser les quantités consommées quel que soit l’état à advenir. Il reste que, si la perte d’utilité n’est pas trop élevée, il peut demeurer avantageux de contracter une police à taux de couverture partielle (Meier 1996).

Une manière complémentaire de comprendre la faiblesse de la demande est d’introduire l’héritage ou les legs dans le cadre des interactions au sein de la famille. Ce cadre d’analyse s’inspire du « rotten kid theorem » de Becker (1974), selon lequel des parents « altruistes », qui ne peuvent imposer leur volonté à des enfants égoïstes, vont utiliser une incitation financière pour obtenir le comportement désiré. Dans le cas d’espèce, on part du principe que les parents préfèrent être pris en charge par leur enfants plutôt que par des personnes extérieures à la famille. Il s’agit alors d’analyser comment les parents peuvent manipuler la demande d’assurance et l’héritage pour obtenir de leurs enfants des aides à domicile, mais aussi d’évaluer l’impact de la couverture sur le degré de substitution entre les types d’aide. Il existe dans ce cadre d’analyse un conflit d’intérêt a priori : les parents souhaitent maximiser l’aide des enfants, et opter pour une couverture faible ou nulle, alors que les enfants préfèrent une aide faible, un haut degré de couverture et un héritage plus élevé que celui que leurs parents leur accordent. Dans ces conditions, contracter une assurance dépendance revient pour les parents à supprimer la contrainte incitative à laquelle leurs enfants font face. Renoncer à l’assurance dépendance permet aux parents (âgés) de concilier leurs préférences propres et le bien être futur de leurs enfants. Seule la recherche de services de qualité ou la volonté de conserver le patrimoine légué à l’épouse justifieraient une demande d’assurance non nulle (Pauly 1990). Cette approche a connu des prolongements et des variantes à l’aide de la théorie des jeux, afin d’analyser de manière plus fine et (fictivement) séquentielle les processus de décisions au sein de la famille. Les résultats obtenus sont notamment contingents aux formes de croyances prêtées aux joueurs [11]. Du point de vue qui nous retient ici, le résultat le plus notable de ces travaux est de montrer que l’allocation qui en résulte est toujours sous-optimale (à niveau d’effort des enfants donné une amélioration du degré de couverture des parents serait socialement profitable).

La seconde catégorie d’arguments qui plaident en faveur de l’intervention publique relève de la prise en compte de l’asymétrie d’information entre assurés et compagnies. Les décisions d’assurance dépendent d’informations que seuls les souscripteurs ont en leur possession. Dans ce contexte, un phénomène de sélection adverse peut intervenir : ce sont surtout les hauts risques, ceux qui craignent de devoir faire face à des sinistres importants, qui vont acheter une police, qu’en l’absence d’information l’assureur ne peut tarifer qu’au coût moyen pour l’ensemble de la population exposée au risque, ce qui rend dans ces conditions les polices non rentables. Les assureurs ne disposent pas en France pour le moment des bases statistiques nécessaires pour affiner la tarification (Laversanne 1996). Même des examens médicaux, si tant est qu’ils permettent d’évaluer la probabilité de devenir dépendant, ne peuvent résoudre le problème : l’assureur ne peut en effet détecter les préférences des personnes ou de leur entourage quant à l’arbitrage entre aide informelle et aide formelle, à domicile ou en établissements, qui pourtant détermineront le montant des coûts à supporter (Scanlon 1992).

Selon un résultat classique, en présence de sélection adverse, si les compagnies d’assurance suivent une stratégie concurrentielle (à la « Nash-Cournot »), un équilibre de marché peut ne pas exister et, s’il existe, il n’est pas optimal, alors qu’une assurance publique — à taux de couverture partielle — peut, en revanche, engendrer une amélioration du bien-être pour le pool de risque. Toutefois, c’est l’importance même de la sélection adverse sur les marchés d’assurance dépendance qui a fait l’objet de contestations. Plusieurs arguments ont été mis en avant : les principaux déterminants de la dépendance, l’âge et le sexe (ou le diplôme), sont observables à faible coût ; les enquêtes empiriques ne confirment pas que les caractéristiques des assurés diffèrent de celles des non assurés (Cutler 1993) ; et, si c’était le cas, les compagnies seraient à même de mettre en œuvre diverses clauses restrictives permettant de révéler les caractéristiques des assurés. Au total, la sélection adverse ne paraît pas être plus lourde de conséquences que sur d’autres marchés d’assurance, même si elle est susceptible d’expliquer que les compagnies n’offrent que des prestations d’un montant nominal limité. Comme de manière plus générale en matière d’assurance-maladie (Newhouse 1996), le problème en matière d’assurance dépendance apparaît plutôt être celui de l’exclusion des mauvais risques, à qui peut n’être faite aucune offre, à moins que ce ne soit à un prix prohibitif.

La troisième catégorie d’arguments concerne l’offre d’assurance. Les produits dépendance posent aux assureurs un certain nombre de difficultés techniques dont les principales sont la définition de la dépendance et la tarification (coût moyen mais aussi variance) en relation avec la sélection et le mode de gestion du risque (Martin 1996). L’absence de possibilité de diversification des risques du point de vue intertemporel, constitue un obstacle supplémentaire : alors que les mécanismes assurantiels sont efficaces pour mettre en œuvre une redistribution intragénérationnelle des risques, ils achoppent dès lors que le risque agrégé est susceptible de variations qui ne peuvent être anticipées. Or les études empiriques attesteraient de cette autocorrélation des risques à travers le temps en matière de dépendance. Pour faire face à ces difficultés, les compagnies d’assurance sont incitées à ne proposer que des contrats restrictifs (indemnités forfaitaires) avec de forts taux de chargement. De ce point de vue, une assurance publique est mieux à même de couvrir le risque dépendance dans la mesure où les pouvoirs publics peuvent ajuster ex post le prélèvement en réponse à des chocs non anticipés (Cutler 1993).

Si différents arguments plaident ainsi en faveur d’une intervention publique substantielle sur les marchés assurantiels, l’existence de « l’aléa moral » conduit en revanche à limiter l’étendue de la couverture. Au regard des caractéristiques du risque dépendance, les comportements en termes d’aléa moral, auxquels incite l’assurance, prennent principalement la forme de l’aléa moral ex post, qui se traduit par un accroissement de la demande — sous l’influence des effets prix et revenus [12] —, et par la substitution d’une aide formelle à l’aide informelle apportée par l’entourage (Scanlon 1992), notamment au profit d’une prise en charge en établissement. L’existence du risque moral sous les formes mentionnées, si elle restreint la nature des contrats envisageables, n’est cependant pas, en soi, susceptible de justifier une intervention publique puisque les contraintes informationnelles portant sur l’évaluation des coûts individuels attachés à la prise en charge de la dépendance n’empêchent pas qu’un optimum de second rang puisse être atteint sur le marché (Meier 1996). Dans ces conditions, une assurance publique — qui se justifierait pour d’autres raisons — ne devrait prévoir qu’un taux de couverture partiel et différencié suivant le mode de prise en charge.

Au total, ces différentes restrictions qui pèsent sur les marchés privés, ajoutées aux incertitudes du long terme, permettent d’expliquer la faible étendue des marchés de l’assurance dépendance constatée dans la plupart des pays développé. Elles conduisent a contrario à plaider en faveur d’une intervention publique, à caractère partiel. Sous quelle forme ?

Fondamentalement, on retrouve donc à propos du risque dépendance le débat plus général quant à la configuration souhaitable des systèmes de protection sociale ; un débat dont on peut ordonner les enjeux, tant en termes d’efficacité que d’équité, à partir de deux pôles : le modèle d’assurance du revenu salarial et le modèle de transferts sociaux par l’impôt (Lechevalier 1997) — l’une de ses déclinaisons portant sur l’introduction ou non de critères de sélectivité. C’est d’ailleurs bien en ces termes que le débat a été conduit en Allemagne, à la veille de l’introduction d’une assurance publique, à partir de la confrontation entre quatre modèles concurrents : obligation d’assurance et marché privé, amélioration du système d’aide sociale à la dépendance, prestation universelle financée par l’impôt et assurance sociale (Hauschild 1994). A défaut de pouvoir le mener dans toutes ces dimensions ici, nous retiendrons deux questions au plus près des enjeux des réformes : faut-il ou non conserver une condition de ressources quant au bénéfice des prestations (en même temps : faut-il prendre en compte le montant du patrimoine) ? Quel mode de gestion du risque dépendance ?

Au-delà de l’histoire institutionnelle de la couverture du risque dépendance en France et des considérations strictement financières, quels sont les arguments qui plaident en faveur d’une condition de ressources ? Pauly (1996) énonce que ce qui spécifie l’assurance dépendance, c’est la nature du risque couvert, au sens suivant : l’immense majorité des dépenses consacrées à la dépendance va à des personnes qui ne recouvriront jamais leur intégrité physique. En d’autres termes, l’assurance dépendance en protégeant le patrimoine du futur défunt protège en réalité l’héritage. Il semblerait en tous cas que la protection des proches des conséquences financières de la dépendance soit une motivation majeure à l’achat d’une police (Meier 1996, p. 22). En ce sens, le rôle de l’assurance dépendance devrait être de garantir aux plus nécessiteux un accès approprié à des aides, mais non d’utiliser des fonds publics afin de protéger le patrimoine des « héritiers » adultes. Dans cette perspective, Pauly soutient que, à l’image de Medicaid aux États-Unis, l’aide publique doit intervenir uniquement à partir du moment où le patrimoine des personnes dépendantes passe sous un seuil minimum — compte tenu d’un possible aménagement des règles pour ceux dont l’incapacité serait réversible. Des considérations en termes d’efficacité de l’allocation des ressources conduisent de même dans cette optique à souligner les avantages du recours sur succession : si, comme on l’a vu plus haut, l’existence de l’aide sociale incite les bas revenus à renoncer à l’assurance privée, le recours sur succession peut conduire des parents suffisamment altruistes à contracter une police — à taux de couverture toutefois toujours partiel en raison de la perte d’utilité liée à l’;état de dépendance (Meier 1996, chap. 4) — afin de protéger l’héritage.

Cette approche du risque dépendance a le mérite de bien mettre en lumière la question de la nature de la compensation et donc celle de la définition du risque. Une intervention publique en faveur de la dépendance peut en effet se voir assigner deux objectifs (Breuil-Génier 1997) : si on considère que c’est le fait de ne pas disposer de ressources suffisantes qui constitue le risque, alors une prestation différentielle, définie à partir d’un seuil de ressources, devrait être retenue. Si, à l’inverse, on pense que c’est la compensation des dépenses liées à la dépendance qui doit être privilégiée, alors il est logique d’opter pour des prestations indépendantes du niveau de ressources, et variables suivant les besoins (et d’abord le degré de dépendance). Si le choix est arrêté en faveur de cette deuxième option, le problème de la prise en compte du patrimoine et du recours sur succession est une question d’opportunité liée à des considérations d’équité. En revanche, dans le premier cas, puisqu’il s’agit pour la collectivité de garantir, de manière subsidiaire, à chacun, un certain niveau de ressources, il apparaît cohérent de prendre en compte, au moins a posteriori, le patrimoine dans le calcul de celles-ci, que ce patrimoine résulte de l’épargne accumulée, de l’assurance ou de l’héritage perçu antérieurement.

Sortir la dépendance d’une problématique en termes d’aide sociale, pour l’inscrire pleinement dans une logique d’assurance sociale des conséquences de la maladie ou de l’affection, ne conduirait pas pour autant à ignorer les problèmes qui ont justifié la mise en place d’une condition de ressources ou d’un recours sur succession. Pour tenir compte du « choc » sur l’utilité associée à la dépendance (dont l’ampleur varie en fonction du niveau de revenu), afin de limiter l’incitation à « l’aléa moral » et pour éviter qu’un tel dispositif n’ait pour effet de protéger l’héritage des couches les moins défavorisées de la population, l’introduction d’un ticket modérateur en fonction du niveau de ressources — dans l’esprit des propositions émises par le rapport Sueur (2000) — apparaît indispensable. Cela conduirait l’assurance privée à jouer un rôle complémentaire sur un marché réglementé pour les ménages les plus favorisés, dans un cadre général de prise en charge défini par l’assurance obligatoire (à l’image de ce qui se passe en Allemagne).

Du point de vue de l’équité comme de l’efficacité, le principe d’un droit à prestation pour tous accompagné d’un ticket modérateur élevé au-delà d’un certain seuil de ressources est, à maints égards, préférable à n’importe quelle condition de ressources. Si l’appréciation des ressources pour le calcul du ticket modérateur intégrait une évaluation du patrimoine, le recours sur succession deviendrait inutile. Quant au recours sur donation, pour éviter les distorsions dans les modes de transmission du patrimoine, les propositions du rapport Sueur apparaissent intéressantes : introduire un seuil de récupération en deçà duquel le donataire ne sera pas sollicité, alors que, au-delà, les revenus du donateur pris en compte pour le calcul du ticket modérateur seraient majorés forfaitairement d’un certain pourcentage de la valeur de la donation excédant ce seuil. On prendra cependant garde à ne pas oublier que la réflexion sur la prise en charge de la dépendance doit être menée en lien avec les objectifs assignés aux régimes publics de retraites à long terme.

En réalité, compte tenu du présent contexte, deux solutions institutionnelles crédibles sont actuellement en concurrence (Sueur 2000) :

Ces enjeux ne sont pas indépendants des choix arrêtés quant à la définition du risque, en matière de droit aux prestations ou encore au financement. Plusieurs arguments plaident pour retenir une gestion départementale du dispositif comme c’est le cas actuellement : l’aide sociale a le fort avantage d’être prêts du terrain, et donc, en principe plus adaptée à la diversité des besoins. Il suffirait dans ces conditions de l’encadrer par une série de dispositifs garantissant la solidarité nationale et approfondissant la coordination entre les intervenants pour pallier les actuelles carences. Dans cette optique, le rapport Sueur propose que la « nécessaire solidarité nationale » s’exprime « par une contribution de l’État, par une implication plus forte des autres financeurs et par des dispositifs de péréquation » entre départements. Il met également en avant l’avantage d’un dispositif qui, « partant de l’existant », permettrait, grâce à une revalorisation substantielle des prestations, de faire converger l’ensemble vers le haut.

Cette première option cherche à répondre aux critiques adressées au dispositif institutionnel actuel : « Il y a quelque paradoxe dans un état de fait où la solidarité locale, avec les limites qui tiennent à l’inégalité des ressources et du potentiel fiscal entre les départements supporte la grande dépendance et donne lieu à l’aide la moins encadrée et professionnalisée, et où la solidarité nationale, assurée par les caisses, prend en charge les dépendance les plus légères, en ouvrant à une prestation plus qualifiée » [15]. Il n’est pas sûr qu’elle y parvienne pleinement, autrement qu’au prix de mécanismes de compensation complexes [16], qui ne mettront pas un terme à la dualité institutionnelle en termes de service des prestations. Demeurerait en tout état de cause la question du processus de conventionnement entre les caisses et les départements, dont le caractère obligatoire ne serait pas ipso facto le garant d’une plus grande réussite, notamment du point de vue des procédures d’évaluation des besoins et d’articulation entre les divers intervenants.

Cette première solution a pour principale caractéristique de ne pas entraîner la remise en cause des réseaux actuellement existants dans les départements. Elle ne résout par pour autant la question des « opérateurs légitimes ». De ce point de vue, le scénario de l’émergence non seulement d’un cinquième risque mais d’une cinquième branche de la Sécurité sociale, s’il risquerait de susciter des « réflexes de souveraineté », apparaît à maints égards plus cohérent, quoique plus ambitieux.

Il le serait d’autant plus qu’émergerait au sein des caisses d’assurance-maladie ou, après redéfinition de leur mission, en étroite collaboration avec elle, des caisses d’assurance « handicap-dépendance », dont le caractère hybride, aurait justement vocation à mettre un terme à l’actuelle tripartition entre le sanitaire, le médico-social et le social, et à permettre une mutualisation des compétences des professionnels et des financements. Ces caisses serait chargées de la prévention et du service des prestations (invalidité, tierce-personne, Allocation Adulte Handicapé versus nouvelle prestation dépendance) quel que soit l’âge de survenance du handicap, ainsi que d’une action sociale — à distinguer de l’aide sociale réglementaire — différenciée selon les situations individuelles. Le problème de l’unicité du barème serait du même coup résolu, celui des conventions entre les caisses et les départements n’aurait plus lieu d’être, et la coordination des intervenants en serait grandement facilitée.

Les problèmes d’équité précédemment mentionnés pourraient peut-être trouver un début de solution en matière de dépendance avec la mise en œuvre de l’idée de « droits interprétables », formulée par J. M. Belorgey, et dont le succès nous paraît mieux garanti dans le cadre, rénové, d’une assurance sociale dépendance, qu’en l’inclinant vers l’aide sociale. Par « droits interprétables », il faut entendre « la reconnaissance par la loi d’un droit à prestation de montant non prédéterminé, sinon éventuellement dans une fourchette », « le renvoi pour fixer le montant de la prestation à une analyse individuelle de la situation », la mise en place d’une procédure d’appel « des décisions de l’espèce », « l’existence d’enveloppes évaluatives et non limitatives, éventuellement assorties d’objectifs de dépenses » (Belorgey 2000, p. 684).

La mise en œuvre institutionnelle d’un nouveau risque pris en charge par la Sécurité sociale n’irait donc pas sans un réaménagement des logiques institutionnelles, et sans un redécoupage profond des frontières entre les risques maladie, vieillesse et handicap. Elle devrait également être accompagnée d’une réforme financière, qui conduirait les départements à rétrocéder un montant équivalent à leurs actuelles dépenses pour la dépendance.

Les principales justifications du versement des prestations en nature relèvent donc soit de motifs tutélaires (vis-à-vis de la personne ou de son entourage), soit de considérations en termes d’aléa moral, dans la mesure où des prestations affectées sont les garantes d’une allocation efficace des ressources, et qu’à tout le moins elles permettent de prévenir les éventuels effets d’aubaine ; soit, enfin, de considération en termes d’efficacité productive, les pouvoirs publics voyant dans les prestations en nature la possibilité de développer un marché des prestataires de qualité, comme l’illustrent les cas européens et japonais (Assous et Ralle, 2000).

Toutefois lorsque la réponse optimale aux besoins n’est pas connue d’avance, des prestations en nature, en supprimant l’arbitrage entre les différents services, induisent une perte d’utilité pour le consommateur qui ne peut satisfaire ses préférences propres (Breuil-Génier 1996). À l’inverse, la libre affectation autorisée par les prestations en espèces paraît, dans certains cas, la condition d’une réponse efficace d’un point de vue collectif aux besoins des personnes âgées dépendantes et de leurs aidants profanes, parce qu’elle incite à la rétrocession aux aidants d’une part des économies induites par leurs comportements. Elle a parallèlement pour avantage d’augmenter le choix des consommateurs en ce qui concerne l’achat des services. Or l’enjeu peut être d’importance.

Florent et coll. (1998) s’appuient sur une enquête de suivi réalisée entre 1993 et 1996 auprès d’un échantillon de personnes âgées dépendantes pour modéliser les comportements de recours aux aides professionnelles au moyen d’un modèle micro-économique de choix discret centré sur un aidant profane altruiste. Ils montrent sur cette base que les contraintes qui pèsent sur le choix de la prise en charge sont très différentes selon les besoins de la personne nécessiteuse. Si les prestations en nature permettent de réduire sensiblement la contrainte budgétaire pour les personnes présentant des besoins d’aide pour les soins du corps ou pour le ménage, le problème d’accessibilité financière des prises en charge professionnelles se pose en France dans le cas des personnes nécessitant une surveillance quasi constante, comme les déments valides. Seule une prestation en espèces présente la souplesse et l’adaptabilité nécessaires pour soulager efficacement les aidants profanes dans leur rôle de surveillance.

L’inconvénient lié à la libre affectation des ressources est cependant qu’elle peut donner lieu, pour des raisons tant affectives que financières, à une prise en charge par la famille peu adéquate. L’immense majorité des aidants appartiennent en effet à l’entourage familial, qui ne dispose pas toujours des compétences nécessaires. De ce point de vue, il y aurait un réel motif à privilégier les prestations en nature, qui peuvent être plus aisément soumises à des normes de qualité. Il existe toutefois des procédures permettant de contrôler l’usage des prestations en espèces et la qualité des aides apportées. Ainsi, en Allemagne, les bénéficiaires des prestations en espèces sont tenus de faire appel à une équipe déléguée par les caisses d’assurance dépendance, chargée de contrôler l’adéquation des aides délivrées, et d’autant plus fréquemment dans l’année que le degré de dépendance est élevé.

Il existe donc a priori un conflit entre, d’une part, les impératifs de développement d’un ensemble de prestations efficaces, de haute qualité, et d’emplois, qui conduit à privilégier les prestations en nature, et, d’autre part, les préférences des personnes dépendantes et de leur entourage, qui, lorsqu’elles en ont la possibilité, privilégient massivement les prestations en espèces. Mais, au fond, au-delà de la question de la préaffectation des prestations, à laquelle il peut toujours être répondu par une prestation combinée, on est donc en réalité renvoyé aux enjeux de l’émergence d’un véritable statut de l’aidant.

Des travaux d’origine américaine [18] ont mis en évidence qu’au-delà du niveau d’incapacité physique ou de l’âge d’autres caractéristiques non médicales, au premier rang desquelles se situent les caractéristiques familiales et le comportement des aidants non professionnels, sont déterminantes pour expliquer le recours à l’hébergement collectif, aux services sociaux ou sanitaires à domicile. Le choix entre les soins à domiciles ou en établissement serait ainsi principalement déterminé par les coûts d’opportunité de l’aide à domicile pour l’entourage familial, ce qui expliquerait que la probabilité d’institutionnalisation diminue avec la taille de la famille (Headen 1993) ou les taux d’activité des femmes mariées. Les approches micro-économiques, qui mobilisent des modèles de production domestique, mettent plus spécifiquement en évidence les arbitrages auxquels procéderaient les femmes en fonction de leur niveau de productivité dans la production des soins et de leur salaire de réservation (Nocera et Zweifel 1996). Dans le cas français, Florent et coll. (1998) ont mis en valeur la dichotomie entre prestations sanitaires, soit les soins du corps financés par l’assurance-maladie, et les aides aux activités domestiques, qui seules donnent lieu à un arbitrage budgétaire et font l’objet d’un certain degré de substuabilité entre aides professionnelles et aides profanes. L’un des principaux apports de ce travail est de modéliser la dynamique des trajectoires individuelles et les effets de la prise en charge initiale. Il en ressort principalement que la probabilité d’entrer en institution ne dépend pas seulement du type d’aide professionnelle et du niveau d’incapacité du bénéficiaire, mais aussi de la situation socio-économique du bénéficiaire et surtout des caractéristiques du réseau d’aidants mobilisés (lien de parenté, cohabitation, revenu des aidants).

Un travail complémentaire, mené à partir du volet « services de proximité » de l’enquête sur les « conditions de vie », s’est attaché à comprendre les déterminants des arbitrages entre aide bénévole et aide formelle (aide-ménagère, infirmière, etc.) et de leur volumes respectifs (Breuil-Génier 1998). Il fait apparaître que 80 % des personnes âgées lourdement dépendantes recevaient de d’aide de la part de leurs proches, dont 50 % de manière exclusive, mais montre aussi la très grande diversité des situations. Aucune corrélation n’apparaît entre les volumes d’aides formelles et informelles. La probabilité de recevoir de l’aide formelle est, en premier lieu, liée à l’isolement ; elle augmente avec le niveau de dépendance et le diplôme, semble assez sensible au contexte géographique régional. L’impact sur le recours à l’aide formelle du revenu, celui de la structure d’offre et des prix des services, ainsi que les effets de substitution entre les différents types d’aide, semblent moins nets. Les arbitrages entre aides formelles et aides informelles ne feraient pas apparaître, à incapacité donnée, le revenu mais le niveau de diplôme parmi les variables explicatives du recours à l’aide professionnalisée. Il semblerait que les considérations économiques influenceraient plutôt le prix moyen de l’heure ou la dépense totale que le volume d’aide (Breuil-Génier, 1998), mais cela pourrait s’expliquer par le fait qu’en France les plus aisés n’ont pas accès à des aides professionnelles subventionnées. Une revue des travaux mené sur ce point aux États-Unis et en France incite au demeurant à penser que « la présence d’aide informelle résulterait probablement au moins autant de la disponibilité des proches ou d’éléments extra-économiques, que d’arbitrages financiers de leur part » (Breuil-Génier, 1999, p. 395). C’est également sur des conclusions similaires que débouchent les recherches sociologiques qui s’attachent à repérer des types de « configurations d’aide » : « La place des déterminants économique est évidemment tout à fait différente selon la configuration étudiée, même si, dans tous les cas, il existe une contrainte de rareté » (Joël et Martin, 1997).

Dans tous les cas, on constate l’importance des caractéristiques et des ressources dont dispose le réseau d’aidants profanes quant au mode de prise en charge en général, quant au recours aux aides profanes ou professionnelles à domicile en particulier. De ce point de vue, il est nécessaire de rappeler trois données de base (Martin 2000). En premier lieu, si la famille continue à constituer la première « communauté de risque », il faut également prendre la mesure « des inégalités considérables que dissimulent et renforcent ces solidarités de parenté ». En deuxième lieu, la question des aidants est en réalité celle des aidantes : le principal type d’aidant mobilisé par la prise en charge d’une personne âgée dépendante appartient au réseau familial féminin : épouse, fille, ou belle-fille, de sorte que 99 % des emplois dit familiaux sont occupés par des femmes. En troisième lieu, ces emplois sont peu qualifiés, peu valorisés et mal rémunérés.

Dans ce contexte, autoriser les aidantes appartenant à la proche parenté à devenir salariées de la personne âgée dépendante – une réalité qui concernerait selon l’UNIOPSS un tiers des situations (Sueur 2000, p. 17) — présente des avantages incontestables tant en termes de coût social que de réponse aux besoins et aux préférences des personnes âgées. Mais un tel choix risque d’entériner les inégalités tant du point de vue des personnes dépendantes, dans l’accès à l’aide fournie par les professionnelles et au regard de la qualité des aides délivrées, que du point de vue des personnes aidantes. « Vouloir compter sur l’appui des solidarités familiales comme alternative aux limites rencontrées par les systèmes de protection collective […] est une impasse qui ferait de ce thème des solidarités familiales essentiellement une opération de délestage de la protection sociale vers la protection rapprochée » (Martin 2000, p. 1353). Si ce risque doit être considéré à la lumière des arbitrages économiques auxquels peut donner lieu le choix entre aide formelle et aide informelle, la réponse à ce problème — et les résultats des arbitrages eux-mêmes — dépend en premier lieu de la configuration du dispositif de prise en charge plus généralement retenu. Ainsi l’importance de l’aide non professionnelle dans le présent contexte s’explique notamment par le caractère restrictif de la couverture qui prévaut aujourd’hui. En ce sens, la meilleure réponse à apporter demeure l’extension de la couverture et l’amélioration du niveau des prestations, et ceci d’autant que divers travaux sociologiques tendent à montrer qu’il n’y a substitution entre aides formelle et informelle qu’à la marge.

Une amélioration de la prise en charge n’éliminera pas pour autant les enjeux d’un véritable statut de l’aidant à l’avenir. La progression continue des taux d’activité féminins — même si les aidants deviendront également plus souvent retraité (e) s — l’isolement résidentiel et l’éloignement géographique vont majorer le coût d’opportunité de l’aide pour les femmes et l’importance des inégalités face aux ressources familiales ne faiblira pas avec le dépérissement de l’obligation alimentaire. C’est pourquoi de nombreux pays ont mis en place une gamme de prestations destinées aux personnes de l’entourage familial ayant à s’occuper de parents âgés (Assous et Ralle 2000, BMA 1998). Il en ressort principalement l’importance d’une contractualisation explicite de la relation aidé-aidant, et le fait que les prestations ne doivent pas être limitées à une rémunération immédiate mais s’étendre à toute une gamme d’infrastructures, de services et de droits, dont les plus importants concernent les droits pour les aidants à la protection sociale et à la retraite, le droit au « répit » temporaire grâce à la mise en place de structures d’accueil temporaire adaptées, le droit aux congés annuels et à la formation conformément à une charte de la qualité des aides. S’agissant enfin des prestations en espèces, il est souhaitable que les tarifs arrêtés en matière de rémunération ne comportent pas, par rapport au recours à des prestataires professionnels, de biais faisant de l’emploi d’une personne de l’entourage une solution « au rabais ».

Le ministère de l’Emploi et de la Solidarité a présenté le 13 février 2001 un projet d’allocation personnalisée à l’autonomie (APA). destinée à se substituer à la prestation spécifique dépendante (PSD). Largement inspiré par le rapport Sueur (2000), ce projet (voir encadré), prévu pour entrer en application le 1^er janvier 2002, affiche trois objectifs :

S’il demeure pour l’heure un certain nombre d’inconnues sur le contenu final et détaillé de la réforme, ne serait-ce que parce le projet de loi doit être soumis au Parlement dans les mois à venir, il est néanmoins possible d’avancer, en l’état actuel des choses, de premiers éléments d’évaluation portant sur la définition même de la dépendance retenue, sur les modalités de la prise en charge collective (conditions de ressources et récupération sur successions), sur le mode de gestion et la nature des prestations prises en charge, sur le statut de l’aidant, et enfin sur le financement.

S’agissant en premier lieu de la définition de la dépendance : l’élargissement du cercle des bénéficiaires au GIR 4 constitue un progrès sensible et attendu du point de vue de la couverture du risque. Il faut toutefois noter que, pour éviter un réexamen de l’articulation de l’ensemble des prestations consacrées au handicap, le projet de loi demeure dans une logique de condition d’âge que peu de choses justifie. Se trouvent alors posés des problème de frontières avec les prestations d’invalidité, alors qu’une fusion des deux dispositifs auraient pu être envisagée comme c’est le cas dans divers pays étrangers. De même, malgré son inévitable imprécision, le partage entre sanitaire (remboursé par la branche maladie de la Sécurité sociale) et social reste inchangé [20]. Il reste à souhaiter qu’une analyse plus approfondie de la dépendance et de ses causes permette de mettre en œuvre en la matière une véritable politique de santé publique et de prévention. Il serait également souhaitable que les marges de manœuvre laissées aux équipes chargées d’évaluer sur le terrain les besoins et d’établir un « plan d’aide » soient suffisamment larges pour tenir compte de la variabilité des situations (caractéristiques du réseau d’aidants mobilisables notamment) compte tenu des critères à nouveau exclusivement épidémiologiques retenus quant à l’ouverture et au montant des droits.

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Nombre de personnes potentiellement concernées par l’APA et montant des aides

L’APA se présente sous forme d’un « droit de tirage » à prestations en nature dont le montant, substantiellement revalorisé par rapport à la PSD, dépend de deux variables : le degré de dépendance et les besoins associés, d’une part, et le niveau de ressources de la personne, d’autre part. Conformément aux propositions mises en avant par le rapport Sueur et en écho aux arguments en termes d’efficacité et d’équité exposés plus haut, le choix a en effet été fait d’universaliser le droit à prestation en supprimant la condition de ressources mais de prendre en compte le niveau de revenu des bénéficiaires par l’intermédiaire d’un ticket modérateur. Ainsi une personne relevant du GIR 1, dont le revenu est inférieur à 6 000 F par mois, bénéficiera de l’intégralité de la prestation alors que si son revenu fiscal dépasse 20 000 F, elle devra prendre en charge 80 % des dépenses et verra son allocation réduite à 1 400 F (600 F pour une personne relevant du GIR 4).

Ce ticket modérateur est donc fonction du revenu ; il s’applique au plan d’aide pris en charge ; il n’est pas dégressif en fonction du volume d’heures octroyées (à la différence de l’actuel barème de la CNAVTS) et il est acquitté sur la part du plan d’aide consommé ; chaque bénéficiaire conservant la liberté de n’utiliser que partiellement son plan d’aide (Sueur 2000). Il est difficile pour l’heure, en l’absence d’informations détaillées, d’apprécier la cohérence du barème en fonction du niveau de revenu et les effets de seuil, d’autant qu’il faudrait également inclure l’impact des déductions fiscales (emploi d’un salarié à domicile). Il apparaît toutefois que les seuils d’inflexion choisis sont relativement généreux, y compris dans le haut de la distribution des revenus.

Le seuil de recouvrement sur les successions est porté de 300 000 à un million de francs, mais il est maintenu, même si l’actif successoral pourrait ne plus être intégralement pris en compte pour la mise en œuvre de la procédure. L’option concurrente, consistant à supprimer tout recours sur succession dès lors que l’appréciation des ressources, au regard du ticket modérateur, intégrerait une évaluation du revenu du patrimoine dormant, n’a donc pas été retenue.

Sur le plan institutionnel, la mise en place d’un barème national conduira à limiter les inégalités entre départements. En revanche, c’est toujours aux équipes médico-sociales formées sous l’égide des conseils généraux et des caisses qu’il revient de définir le degré de dépendance et de formuler le plan d’aides. A défaut d’un choix en faveur d’une cinquième branche de la Sécurité sociale, ce dispositif représente sans doute une bon compromis entre les échelons respectivement national et local. Il reste que le devenir de l’action sociale des caisses d’assurance-vieillesse demeure en pointillés et qu’en l’absence de définition « d’un panier d’aides à l’autonomie » au niveau national, les problèmes concernant le contenu et la mise en œuvre des conventions, et donc celui de la coordination entre les intervenants, n’ont pas reçu de réponse explicite.

Les prestations versées seront, comme pour la PSD, exclusivement en nature, ce qui pourrait avoir un effet dissuasif. Il serait en tout état de cause souhaitable qu’une partie de la prestation puisse être accordée à des aides autres que directement consacrée à la personne, notamment des aides techniques, mais aussi des prestations aux aidants familiaux ; de même qu’il faut espérer que le législateur saisira l’opportunité qui lui est offerte pour améliorer le statut des aidants, tant en terme de droit à la retraite que de formation. Les personnes dépendantes et leur entourage auront le choix entre trois modalités : prestataire, mandataire et gré et à gré. Afin d’éviter que le choix de la personne aidée, notamment en faveur d’un membre de sa famille, ne soit pas excessivement influencé par des considérations économiques au détriment de la qualité, le rapport Sueur proposait « que le montant de la participation financière ne soit pas déterminé par le coût de revient réel de la personne qui l’assiste, mais calculé selon un tarif moyen national proche du tarif d’un prestataire ».

Les modalités de financement, seulement prévues à court terme, sont à n’en pas douter les plus sujettes à caution. Le fait qu’une partie des recettes du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) soit affectée à la prise en charge de la dépendance peut être a priori justifié par l’interdépendance entre ces risques sociaux. Le manque à gagner pour un Fonds dont les excédents doivent en principe alimenter le « Fonds de réserves des retraites » et dont les missions de solidarité devrait être élargies pour amortir à terme l’impact sur le niveau des retraites de la crise du marché du travail des vingt dernières années est cependant regrettable. Le procédé atteste surtout d’un refus de dégager une recettes nouvelle, spécifique et pérenne pour prendre en charge le nouveau risque. A cet égard, la mise à contribution des départements et les problèmes de péréquation financière qui s’en déduisent, risquent fort de compliquer à nouveau les relations financières entre l’État et les collectivités territoriales.

Il convient enfin de souligner, qu’à ce stade, c’est à nouveau la revalorisation annuelle des prestations en fonction de l’indice des prix qui a été privilégiée. Cette politique, déjà pratiquée en matière de retraites, et dont l’impact sur le niveau des dépenses à terme est déterminant, revient à programmer une baisse du niveau relatif de la prestation au moment même où celle-ci vient à être instaurer. Elle paraît de surcroît peu compatible avec la nécessaire politique de revalorisation salariale des professions aidantes.

Pour autant, la politique publique visant à l’autonomie des personnes âgées dépendantes ne saurait, sans de graves insuffisances, se cantonner aux aspects concernant la protection sociale strico sensu, l’accroissement et la diversification de l’offre, ou encore la politique de santé publique. C’est aussi tout un ensemble de mesures, tant concrètes que symboliques, visant à aider les familles et à changer le regard sur le vieillissement (Guinchard-Kunstler 1999), qui sont à mettre en œuvre, afin d’éviter que la vieillesse ne soit trop souvent synonyme de « naufrage ».