De la pédiatrie à la psychanalyse (Observation dans une situation donnée) [15] présente un article de Winnicott où il décrit une forme de travail direct avec une petite fille qui souffrait de crises convulsives. Suite à son observation, il lui propose un travail d’interaction enfant/thérapeute et dès qu’elle peut le mordre sans se sentir coupable, elle devient aussi capable de jouer. Il note alors une amélioration saisissante de la relation enfant/thérapeute, et aussi des symptômes.

L’observation des bébés telle qu’Esther Bick l’a développée détermine notre raisonnement et nous considérons toute évolution du travail effectué à l’hôpital comme l’aboutissement d‘une observation réfléchie. Il s’agit d’une observation dans laquelle l’observateur s’accorde à l’expérience du nourrisson et y participe activement par une réflexion dont l’effet thérapeutique peut-être suffisant en soi, tout comme c’était le cas lorsque Winnicott observait les nourrissons dans son cabinet de consultation. Mais alors, pourquoi Winnicott est-il passé de la position d’observation à celle d’une participation active, comme ce fut le cas pour la petite fille mentionnée plus haut? C’est à cette question que nous nous efforcerons de répondre, en nous basant sur notre expérience. Ce qui nous intéresse en particulier, c’est d’identifier les cas où la participation signifie un pas de plus vers le but thérapeutique et non un abandon du cadre analytique.

Notre intention est de donner ici quelques repères théoriques concernant le travail direct avec le bébé. Ils seront suivis d’illustrations cliniques. La question que nous posons est la suivante: dans quels buts agirions-nous si nous persistions à attendre, tout en espérant un changement dans le cas d’une situation urgente, en sachant que les représentations parentales restent intangibles? Nous terminerons par une discussion de ce que signifie être avec le bébé aussi bien qu’avec les parents.

Il serait peut-être utile de fournir quelques exemples cliniques avant de continuer la discussion. Il y a à peu près vingt ans, Ann Morgan fut consultée au sujet d’une petite fille âgée de sept semaines, nommée Alana, et qui avait un détournement du regard. Ses parents la croyaient aveugle, sourde et autiste. La mère avait auparavant travaillé avec des enfants autistes. Le père pensait que l’enfant réagissait plus en sa présence, mais il perdait espoir tant elle était repliée sur elle-même. Ann Morgan nous dit: «Quand j’ai vu le bébé, elle était enveloppée dans sa couverture comme dans un cocon, les mains sans vie sur la couverture, les yeux fermés; elle suçait sa tétine, et ne réagissait guère à notre présence autour du berceau. Tout d’abord, je lui ai parlé, très doucement, à peine plus haut qu’un murmure et elle a immédiatement arrêté de sucer sa tétine. Je lui ai alors pris la main et je la lui ai caressée un peu, tout en continuant à lui parler. Je n’en croyais pas mes yeux: elle a commencé à caresser mon doigt, puis le sien et c’était comme si elle reconnaissait les deux doigts au toucher; elle a continué à caresser son doigt puis le mien. Pendant que je lui parlais, j’étais convaincue qu’elle m’entendait, qu’elle était en fait non seulement consciente de l’autre, mais aussi qu’elle rendait l’autre conscient d’elle. Je crois que ça a été important pour la mère de s’entendre dire que sa fille entendait parfaitement bien, qu’elle était consciente de ma présence et qu’elle y réfléchissait tout en restant séparée de moi.»

Considérant cette vignette, il nous semble qu’il aurait été difficile de travailler uniquement d’après les représentations parentales, du fait de l’importance des difficultés éprouvées par les parents sur leur relation avec Alana. Ann était sensible à l’ambivalence que la mère entretenait dans sa relation à sa fille, mais l’ampleur de ce problème ne devint manifeste que plus tard, quand les parents remirent au groupe une cassette vidéo du bain d’Alana enregistrée par le père. Alana, qui n’avait jamais su regarder sa mère, s’était retournée dans l’eau pour regarder la caméra; l’eau clapotait contre son visage, ce que les parents ne voyaient pas. Mais elle ne se débattait pas. Ann Morgan, en établissant un lien avec l’enfant, bloqua suffisamment les projections pour que la mère soit capable de voir son enfant de façon plus réaliste.

Le second exemple provient du travail de Campbell Paul. Tom, à sept mois, ne souriait pas; pendant plusieurs semaines, il s’était tenu raide, les bras à angle droit, rigide comme un échafaudage, et ce jusqu’à ce qu’une courte séance avec le thérapeute améliore son maintien (pour plus de détail, voir Paul, C. and Thomson-Salo, F., [14]). Sa mère, Brenda, avait perdu son premier enfant, une fille, à l’âge de un an, et dans sa rage, avait eu beaucoup de mal à en faire le deuil. Quand elle regardait Tom, elle voyait le visage de sa fille et sa relation avec ce fils n’était guère aisée; elle n’avait jamais réussi à jouer avec lui. Quand Campbell remua ses doigts, Tom regarda. Campbell toucha les mains du petit et lui parla. Peu à peu, Tom mit ses mains (que Campbell tenait entre les siennes) dans sa bouche et se mit à explorer le pouce de Campbell. Ses bras se relaxèrent petit à petit, et, ses mains étant toujours dans celles de Campbell, il les joignit pour la première fois. Il sourit. Pour la première fois aussi, sa mère se mit à jouer avec lui tout en lui souriant. En repassant l’enregistrement vidéo de ce moment, il nous sembla que Tom se protégeait de ses bras rigides comme s’il avait peur de la rage qu’il lisait sur le visage de sa mère. L’échange avec Campbell contribua à modifier les représentations et le comportement de Tom, et comme il n’avait plus aussi peur, sa mère put elle aussi changer. Auparavant, nous avions pendant plusieurs semaines tenté de travailler sur les représentations de la mère, en vain: une longue interruption de la thérapie s’annonçait: le bébé était en état d’urgence.

Nous faisons valoir ici un champ d’étude qui nous semble relativement négligé. En 1976, et ceci ne date donc pas d’hier, Ferholt et Provence notaient [5] que selon leur expérience, nul bébé n’est trop jeune pour prendre part au travail thérapeutique direct. Nous ne minimisons pas le travail effectué avec les parents: dans le cadre d’un travail sur les représentations parentales, nous incluons une série de techniques dont le but est d’aider les parents à comprendre la réaction de leur enfant; il est aussi de le soulager.

Mais nous occupons-nous du nourrisson en le considérant réellement comme une personne, et en étant convaincus que c’est thérapeutique? Lebovici (Cramer [1]) a souvent préconisé que l’on reconnaisse le bébé comme un sujet capable de représentations complexes; selon son expérience, le thérapeute peut avoir un effet direct sur le bébé. Quand Stern [13] discute les représentations du bébé telles que le thérapeute les imagine après l’avoir observé en interaction avec un parent, c’est dans le but de les utiliser pour faire changer les représentations parentales. Récemment, Norman [8] décrit une approche similaire à la nôtre. Malgé tout, nos exemples comportent une accentuation différente en ce qui concerne l’interprétation verbale et l’usage que nous faisons du thérapeute en interaction avec le nourrisson. Lors de la première séance avec une mère extrêmement déprimée et Lisa, sa fille de six mois qui évitait son regard, Norman fait l’évaluation suivante: la gravité de la dépression de la mère signifie qu’il lui faudra trop de temps pour pouvoir être disponible pour Lisa; il interprète la situation de Lisa et lui dit qu’elle a peur, et qu’elle évite sa mère ravagée. Lisa lui rend son regard et commence à rétablir un lien avec sa mère.

Nous supposons le lecteur plus ou moins averti de la littérature préconisant une intervention précoce. Comme le dit Perry [10]: «Le résultat inévitable du développement neurologique séquentiel n’est pas difficile à comprendre: le cerveau alerte et en voie de structuration d’un enfant… est plus maléable qu‘un cerveau mature… le cerveau subit des changements suivant l’usage qui en est fait, et s’organise au cours de son développement en réponse à l’expérience.»

Ceci suggère que toute intervention de notre part peut potentiellement améliorer une situation. D’un autre côté, plus certaines expériences négatives sont durables, plus il est probable que le cerveau du nourrisson subira des changement organiques, ce qui signifie que tout travail thérapeutique ultérieur visant à compenser une carence précoce sera vraisemblablement voué à l’échec. Même en s’y prenant très tôt, il se peut d’autre part que l’on échoue.

Nous créons dans notre travail un espace où réfléchir redevient possible. Le travail direct établit un pont dont les parents peuvent se servir pour retrouver leur bébé. Souvent, les cliniciens disent que si les représentations parentales changent il y aura du changement du côté de l’interaction et du symptôme. Nous proposons d’examiner le changement dans l’autre sens, quand les représentations infantiles subissent une altération qui influence les parents. Il est d’importance capitale qu’en effectuant un travail thérapeutique avec des nourrissons, même en dessous de l’âge de un an, nous arrivions à modifier leurs représentations de façon améliorer l’interaction et les symptômes.

Nous ne nous référons pas ici aux soins physiques tels que le fait de calmer un bébé. Il est vrai que nous voyons des choses significatives lors de nos observations et que nous les communiquons alors aux parents. C’est d’autre chose qu’il s’agit quand nous parlons de travail clinique direct avec un nourrisson. Nous voudrions aussi insister sur le fait que le travail direct peut être très subtil et qu’il peut sembler qu’en fait bien peu de choses ne se soient produites. Certaines interventions paraissent infimes, mais vues en vidéo, le résultat apparaît alors concluant.

Un exemple provenant de l’expérience de Campbell Paul avec un petit garçon malingre de deux mois le démontre. Depuis sa naissance, le bébé avait été admis dans divers hôpitaux et n’avait ainsi passé que trois semaines chez lui. L’enfant gisait comme écroulé dans les bras de sa mère qui le tapotait vigoureusement dans le dos, sous le regard anxieux de la grand-mère. Campbell demanda s’il pouvait prendre Stewart. Campbell assit le bébé sur ses genoux en le tenant fermement mais de façon à ce qu’il puisse voir sa mère. Campbell se mit à parler au bébé qui se tint immédiatement plus droit, comme le montre la bande vidéo. Stewart sourit à sa mère pour la première fois et se mit à converser de façon animée avec elle. La mère reprit son bébé qui s’endormit paisiblement dans ses bras au lieu de s’y agiter, tandis que mère et grand-mère se mirent à discuter d’un traumatisme familial qu’elles avaient tu jusqu’alors. Trente ans auparavant, la grand-mère avait perdu un petit garçon de trois mois et elle n’en avait jamais fait le deuil. Stewart représentait alors son enfant mort. Dans les mois qui suivirent, la mère téléphona à Campbell pour lui annoncer que son fils avait remporté deux compétitions pour bébés…

La capacité de contenir des sentiments forts tout en y réfléchissant sans se précipiter dans l’action est d’importance capitale dans notre travail. Davis [3] rapporte les dires de Béatrice Beebe, enregistrée en vidéo avec des bébés au désespoir. Pour ne pas faillir au bébé, elle devait, dit-elle, rester assise sans rien faire: être avec l’enfant, ni plus ni moins, pour ne pas l’encourager à être autre chose que ce qu’il était, au désespoir. Dans un mouvement d’adaptation, le bébé retrouva espoir. Nous nous rendons compte que cette attitude peut prêter le flanc à la critique. On pourrait nous reprocher de substituer la réflexion à l’intervention active, ou de vouloir soulager notre anxiété, ou, plus grave encore, de vivre un phantasme de sauvetage suivant lequel nous pourrions réussir là où les parents ont échoué. Nous croyons néanmoins que ce n’est pas ce qui motive le travail direct. Ce que nous ne perdons pas de vue, c’est que les nourrissons ne peuvent pas se permette d’attendre que leurs parents changent.

Nous sommes évidemment conscients du fait que le travail direct fait d’habitude partie d’une situation globale qui signifie travailler avec les parents dans le but de modifier leurs représentations ce qui, à son tour, prend effet sur l’enfant.

Comme Winnicott, nous pensons que si les parents peuvent aider leurs enfants, c’est ce qu’il y a de mieux à faire. Mais dans certains cas les parents sont bloqués. Il se peut alors que si l’enfant change, les parents changent plus rapidement. Quand nous soulageons un bébé, la mère se sent en retour maternée et elle fait à nouveau l‘expérience d’un bon objet interne. Un exemple de plaisir évident éprouvé par la mère nous vient d’un ergothérapeute qui s’occupa de Jane, une petite fille d’un an souffrant du syndrome de cutilaxia, et qui ne cessait de hurler. L’ergothérapeute assit l’enfant sur ses genoux et lui parla. Jane arrêta de hurler et regarda l’ergothérapeute droit dans les yeux. Sa mère trouva les séances merveilleuses et s’en réjouissait à l’avance. Elle dit un jour: «Vous êtes la première personne qui ait jamais parlé à Jane». Jane a maintenant vingt ans, elle paraît heureuse et pleine de vie.

Sa mère a gardé le contact avec l’ergothérapeute dont elle avait apprécié l’intervention.

Un cas nous a donné bien des soucis: allions-nous intensifier la culpabilité d’une mère déprimée en établissant le contact avec son bébé déprimé, en supposant que le bébé aille mieux immédiatement après. Nous avons conclu qu’il était nécessaire de remédier à la culpabilité ou à l’envie de la mère pour le bien de l’enfant. Sarah Jones, une assistante sociale dans le service de psychiatrie, s’occupa de Tim, un enfant de douze mois souffrant de problèmes rénaux, ainsi que de sa mère.(Une partie du matériel ci-dessous est paruE dans une communication de Thomson-Salo, F. et Paul, C., [14])

Nous accueillons aussi un certain nombre d’enfants gravement déprimés. Les infirmières du service de néonatologie appellent ça le «syndrome de l’ennui» car les bébés ne sourient plus. En fait, au lieu de s’ennuyer, ils ont abandonné tout espoir. Le bébé ressent que la vie ne vaut pas la peine d’être vécue, à cause d’une expérience affolante et douloureuse. Parfois, une seule séance avec un clinicien du Groupe des Nourrissons dans laquelle un contact signifiant est établi suffit à inverser le cycle du désespoir. A notre avis, ces interventions rendent espoir aux parents qui se rendent compte que le bébé est plus résistant qu’ils ne le pensaient.

En dernier recours, l’équipe médicale adressa Joseph à Campbell Paul. Les médecins étaient convaincus que l’apathie de l’enfant était due à une maladie organique, la phase terminale d’un cancer, par exemple. Il avait deux ans et après une greffe du foie il avait contracté la mononucléose. Cela faisait quatre mois qu’il n’avait plus d’appétit, qu’il perdait du poids et qu’il se grattait. Sa mère vint à l’hôpital accompagnée de Joseph et d’un frère de trois ans plein de vitalité, pour un enregistrement vidéo avec Campbell. Campbell écouta la mère, Joseph étant emmailloté sans bouger sur ses genoux pendant une demi-heure. Joseph était à l’article de la mort, déconnecté de lui-même. Sa mère, alors qu’elle lui prodiguait des soins physiques, était déconnectée psychiquement de lui. Petit à petit, Campbell essaya d’intéresser Joseph. C’était frappant: hors du champ de vision de Campbell, Joseph lui lançait un appel, mais si Campbell réagissait, Joseph ne répondait pas. Ensuite, stimulé par le contact avec le thérapeute, l’enfant tenta d’appeler sa mère d’un murmure à peine audible, «Mum, Mum». Elle ne se rendit compte de rien et Joseph dut s’y reprendre à cinq fois avant de se faire entendre. C’était comme si personne dans la pièce ne croyait vraiment qu’il était en vie. Joseph se mit alors à jouer. Quand Campbell suggéra à sa mère qu’il était déprimé, elle dit: «Je n’y avais pas pensé, mais maintenant que vous me le faites remarquer, c’est évident.» Une fois que son fils jouait, elle l’entendait et elle pouvait aussi y penser. Il était impossible de ne pas voir les sourires que Joseph faisait à Campbell à la fin de la session.

Dans Jeu et réalité, Winnicott considère le jeu comme une thérapie. Il note «c’est le jeu qui est l’universel» et qui est du côté de la santé: quand on joue, grandir est plus facile et donc jouir d’une bonne santé. Lorsque l’aire du jeu du thérapeute et celle de l’enfant se chevauchent, le thérapeute vise à supprimer tout obstacle au développement. «Là où le jeu n’est pas possible, le travail du thérapeute vise à amener le patient d’un état où il n’est pas capable de jouer à un état où il est capable de le faire.» Quand on lit les cas rapportés par Winnicott, on se rend compte combien sa propre capacité de jouer a contribué au jeu. Comme nous l’avons déjà noté, «le jeu de l’enfant est possible là où l’autre personne est capable et libre de le faire.» Winnicott pensait aussi que c’est uniquement par le jeu que l’enfant devient créateur et que seule la vie créative permet à l’enfant de découvrir son vrai self. A notre avis, quand le nourrisson se rend compte que l’adulte l’imite en se soumettant de son propre gré à son jeu, la joie qu’il éprouve s’intègre à son expérience et découverte de soi.

Nous considérons l’intervention comme un flux de communication entre chacun des participants. Nous recevons les identifications projectives des nourrissons comme celles de leurs parents. Nous sommes libres d’entrer dans le jeu et de réfléchir à toute l’expérience de l’enfant, une expérience qui est souvent compartimentée, en milieu hospitalier. Pour citer Ann Morgan: «Dans l’aire d’intersubjectivité entre le bébé et moi, je sais que le bébé comprend que je comprends, et il sait que c’est de la communication qu’il reçoit.» De cette façon, l’enfant fait l’expérience d’un regard et d’un rapport intégrés. Lorsque les parents voient l’enfant jouer, cela fait boule de neige: ils réagissent et l’enfant réagit au changement de comportement.

Michelle Meehan, infirmière à une consultation des nourrissons fut consultée au sujet d’un petit garçon de onze mois qui refusait le sevrage.

Dans un exemple plus dramatique, Brigit Jordan, assistante sociale dans le service de psychiatrie, prit en charge un bébé de 7 mois et sa mère. Le bébé ne prenait plus de poids et devait faire une scanographie du cerveau car les médecins craignaient qu’une grave détérioration neurologique ne soit en cours. Atteinte d’une dépression profonde, la mère avait abusé de tranquilisants. Le bébé avait refusé le biberon pendant les six semaines précédant la visite de Brigid; à l’hopital, elle était nourrie par tube pendant la nuit. A quatre reprises, elle avait arraché son tube. Sa mère avait souvent passé plus d’une heure à essayer de lui donner le biberon jusqu’à ce que le bébé frise l’hystérie, le visage livide et les yeux hagards.

Le bébé fit d’énormes progrès. L’intervention avait eu lieu après trois hospitalisations qui n’avaient guère donné d’amélioration. On ne procéda pas à la scanographie, les symptômes alarmants ayant disparu.

L’exemple suivant est plus long et révèle comment le Groupe des Nourrissons s’efforce d’encourager un développement optimum à long terme. Belinda était une petite fille de 8 mois qui avait passé toute sa vie à l’hôpital. Aux soins intensifs, on l’avait adressée à Sue Morse, une orthophoniste: l’enfant n’avait jamais avalé de nourriture normale et on avait peur qu’il ne soit trop tard. Belinda était née avec les intestins saillants à la surface de l’abdomen. L’équipe médicale ne s’attendait pas à la voir survivre à plusieurs interventions chirurgicales. Elle avait eu un arrêt respiratoire à 7 mois et on l’avait transférée en soins intensifs où le chirurgien lui avait fait une trachéotomie d’urgence: un tube était fixé à la base de la gorge, en permanence. Sue nota qu’elle avait observé l’enfant plus qu’elle n’était intervenue, en partie parce qu’elle ne voulait pas intervenir avant de rencontrer la mère, et malgré ses efforts, elle ne rencontra celle-ci qu’au sixième jour.

De loin, Sue observa Belinda en thérapie ludique et musicale, en partie pour aider l’équipe à «voir» l’enfant sous un autre angle et pour faciliter une collaboration ultérieure. En consultation avec un membre de l’équipe des Soins Intensifs. Sue discuta de la qualité de la vie de Belinda. Il accepta sa réserve quant à la nécessité de nourrir le bébé par tube nasogastrique permanent. Ils se mirent d’accord pour espacer les repas, avec trois heures d’intervalle et pour la première fois, Belinda fit l’expérience d’un autre état corporel.

Sue centra son évaluation des progrès de Belinda sur deux facteurs: Belinda était-elle prête à manger et à communiquer? Sue avait remarqué que Belinda essayait souvent de vocaliser quelque chose et elle se demandait si elle n’essayait pas d’appeler quelqu’un. Belinda n’avait pas eu beaucoup d’expériences orales à part le fait de recracher des objets et de sucer sa tétine. Sa bouche était souvent en état de succion. Ses expériences orales n’étaient pour ainsi dire pas intégrées. Au début, Sue alla souvent aider le bébé à manger. A mesure que Belinda apprivoisait Sue, elle était plus détendue et se montrait plus loquace; Sue se mit à jouer avec elle en adaptant ses gestes à ceux de l’enfant. Une fois, Belinda essaya de vocaliser quelque chose en écoutant de la musique; Sue pensa qu’elle chantait et que la gamme de ses capacités était plus étendue qu’elle ne le pensait. A cause de sa trachéotomie, Belinda ne savait pas faire de vocalises, comme les bébés le font avec leur mère. Sue observa qu’elle savait prononcer le son «tst». Elle imita l’enfant, qui l’imita à son tour. Sue avait transformé la vocalisation en jeu réciproque.

Sue s’efforça aussi de faire comprendre le langage gestuel de Belinda à l’équipe médicale et à ses parents. Elle espérait ainsi voir le repas se transformer en événement interactif. Elle espérait aussi voir respecter les souhaits de Belinda (les enfants hospitalisés sont souvent forcés à devenir passifs). Sue suggéra également qu’ils utilisent des mots pour rendre compte de son monde au lieu d’émettre des sons indistincts ou des babillements.

Comme il n’y avait pas de livres qui illustraient le monde de Belinda aux Soins Intensifs, Sue proposa d’en faire un. Sue prit des photos de la vie quotidienne de Belinda. Elle invita les parents à faire leur choix; leur réponse fut très positive, et ils firent des commentaires sur ce qu’ils avaient remarqué. Sue choisit un titre pour le livre: «Coucou, je te vois». Le livre serait, pensait-elle, un souvenir significatif pour Belinda; il ne s’agissait donc pas de le bâcler. Le livre se terminait par une description d’un geste typique de Belinda: «Si ses vocalises se succèdent rapidement et si elle fait de grands signes des mains tout en gardant un visage impassible, cela signifie: ça ne m’épate pas.» Sue nota aussi les gestes qu’elle ne comprenait pas: quand elle suce sa langue, je ne sais pas ce qu’elle veut dire. Si vous comprenez, faites-moi signe. Dans la salle commune, tout le monde jeta un coup d’œil sur le livre. Les parents ne manquèrent pas de remarquer les babillements réciproques. Ils commencèrent à s’interroger sur ce que Belinda voulait dire.

Un jour que Belinda s’apprêtait à rentrer chez elle pour la nuit, Sue s’aperçut que Belinda manquait d’oxygène, et que l’alarme ne s’était pas déclenchée. Belinda paniquait. Sue n’en menait pas large non plus. Belinda agrippa le doigt de Sue et ne le lâcha pas. Elle fixa Sue du regard tandis que l’équipe s’affairait autour de la bouteille d’oxygène. Ici, Sue se montra réceptive à l’identification projective de l’enfant.

Selon Sue, ce qui lui faisait tellement prêter attention à l’expression faciale du bébé, c’était qu’elle trouvait les lésions intestinales suppurant à fleur de peau insupportables. A plusieurs reprises, il lui fut pourtant nécessaire de prendre l’exomphale dans ses mains pour aider l’enfant à se redresser. A notre avis, le fait que Belinda vit Sue se débattre avec des émotions fortes tout en restant réceptive constitua une forme de communication considérable.

Sue espaça ses visites: elle se rendit compte que l’enfant n’était contente que lorsqu’elle mangeait pour sa mère. Six semaines après la première intervention, elle se nourrissait oralement et on lui enleva ses tubes. D’une façon générale, les parents de Belinda et les infirmières firent montre d’un comportement plus humain envers l’enfant. Outre son expérience avec Sue, Belinda peut aussi consulter le livre qui rapporte ce que Sue en a noté.

Pour revenir à la question de savoir si nous aurions dû nous limiter ici à un travail sur les représentations parentales plutôt que nous fier à une méthode interactive, il suffit à notre avis, d’évaluer l’urgence des cas traités. Etant donné le blocage parental occasionné par le traumatisme, il serait tout aussi inapproprié de travailler uniquement avec l’enfant. Une question, en effet, la question fondamentale demande à présent une réponse: quels intérêts servirions-nous en attendant tout bonnement de voir les représentations parentales changer?

Etre avec l’enfant signifie aussi être avec les parents. Ann Morgan décrit comment établir un lien avec l’enfant en se servant du regard et de la voix, parfois même du toucher. L’important, dit-elle, est qu’à la deuxième ou à la troisième visite le bébé se rende compte d’une répétition du contact et se sente être à part entière. Le bébé fait l’expérience d’un contact qui ne se fait pas par l’intermédiaire de la mère et par la même occasion la mère se rend compte d’une certaine séparation entre elle et son enfant. Il est impossible de ne pas lire le soulagement sur les visages, dès quatre mois chez le bébé. Comme le note Ann: «Le bébé établit le contact avec moi; il est fasciné parce que je suis moi-même fascinée. Je me trouve en présence d’un autre être humain, comme si c’était un adulte,une reconnaissance de taille, ce qui n’échappe pas à l’enfant». (Communication personnelle). Le but du lien scopique entre nourrisson et thérapeute est de créer un espace libre. Le percevant, la mère crée à son tour un espace qui laissera libre cours à sa pensée et permettra à l’enfant de se lier. Avec Joseph, il n’y avait pas d’espace libre où Campbell Paul puisse s’insérer, aucun espace où la mère puisse penser qu’il serait préférable qu’il meure, et par conséquent, aucun espace où l’enfant puisse penser. Sans cet espace, aucune intégration n’est possible.

Ann Morgan établit un lien de façon active. Elle offre son bracelet à l’enfant, par exemple, même à un tout petit bébé. Quand l’enfant s’en saisit, elle tire doucement dessus. Le bébé prend alors conscience de l’autre, de quelqu’un qui le reconnaît en tant qu’agent, en tant que force agissante. Winnicott pensait que le monde est ressenti comme intrus par l’enfant qui ne se vit pas comme agent. Savoir qu’il a capturé le regard d’autrui est une expérience capitale pour le nourrisson. Les bébés se servent du regard et du toucher pour explorer le visage de leur mère et le monde alentour. Ils ont besoin de savoir qu’ils contribuent à la découverte. En nous offrant comme symbole de nous-mêmes, nous leur offrons la possibilité de découvrir activement. Nous reconnaissons l’enfant en tant que sujet et agent. C’est une reconnaissance de taille.

A notre avis il est aussi important de travailler avec le bébé que les parents, ce qui évite de travailler avec le nourrisson dans la mère et de perdre ainsi l’enfant réel. Une mère mit son bébé dans son landau de façon tellement experte qu’elle ne lui porta pas le moindre regard; elle le nourrit ensuite le visage couvert d’un drap. Lors de la visite suivante, Ann Morgan parla au bébé dans le landau; il se montra très avide d’en sortir. Ann demanda à la mère si elle voyait une différence quand elle parlait à l’enfant. Elle répondit: «Oui, j’ai l’impression que les choses changent; s’il n’est pas dans la pièce, je ne fais que répéter une histoire, mais si vous lui parlez, je le vois autrement.» Quand le thérapeute travaille avec le nourrisson et avec la mère, la mère a la possibilité de se divertir de ses propres besoins infantiles pour se concentrer sur la possibilité qu’elle a de se comporter en adulte et parent, même si c’est là une possibilité qu’elle repousse.

Une raison supplémentaire en faveur du travail avec le bébé: il importe de ne pas travailler sur la haine éprouvée par la mère de façon trop prématurée. L’ambivalence des parents est plus compliquée à vivre dans une situation où le bébé est malade, voire endommagé. En observant le travail effectué avec l’enfant, les parents peuvent se rendre compte que leur phantasme de l’avoir endommagé ou tué n’est pas réel. Quand Ann est intervenue dans le cas d’Alana et dit que l’enfant l’entendait et la voyait, le père comprit immédiatement la portée des mots entendre et voir, tandis que la mère accepta ce qui se passait sans trop comprendre, vu son ambivalence.

Convaincue de la validité de son raisonnement, Ann l’applique dans le cadre de consultations en hôpital de jour. On la consulta au sujet d’une petite fille de cinq mois dont la mère entamait un troisième traitement antidépressif. La mère avait l’impression que l’enfant, auquel elle n’avait pas pensé pendant la grossesse, lui avait gâché la vie. La petite fille se montrait réservée à l’égard de sa mère, prudente et sans vie. La mère se posait des questions, regrettait sa maternité, et le fait que cet enfant lui avait gâché la vie. Lors de la première consultation, le bébé établit un bon contact avec Ann et lors de la seconde consultation, elle fit montre de la reconnaître et d’en éprouver du plaisir. A la troisième visite, la mère avait un comportement différent. Elle regardait son bébé avec plaisir et l’enfant la regardait beaucoup plus aussi. Au départ, la mère demandait une solution immédiate. La troisième fois, elle voulait réfléchir. Elle voyait alors son enfant sous un autre angle: grâce au contact établi entre Ann et le bébé, elle se sentait moins prise au piège. Lors de la quatrième consultation, le bébé cessa de téter, sourit à Ann, et se remit à boire. Quand la mère critiqua le père, le bébé la mordit, regarda Ann et lui sourit. Ann dit: «elle vous rappelle à l’ordre» et la mère rit. Le bébé se renversa en arrière, bras étendus, rayonnante. La mère avait parlé de ce couple divin, exprimant le désir de n’y rien changer, mais l’enfant avait réclamé la troisième personne. Travailler avec l’enfant libère la mère et lui donne l’occasion de réfléchir. (Quelques années plus tard, la mère admit que sans l’intervention de Ann, le bébé n’aurait pas survécu et qu’elle serait sans doute devenue folle).

Si le principe fondamental est d’être avec le bébé comme avec les parents, cela signifie communiquer avec le nourrisson en tant que sujet à part entière. Dilys Daws [4] considère que le thérapeute prend la position tierce, celle du père, qui représente le père dans l’esprit de la mère. Selon nous, le rôle du thérapeute est plus actif: il offre une expérience particulière au bébé, ce que beaucoup de parents tolèrent, même s’ils sont psychologiquement bloqués.

Un nombre considérable d’occasions permettent un contact physique avec le nourrisson. Le toucher, comme dans le cas du massage est acceptable, tandis que tenir le bébé pour faciliter l’interaction nous semble moins indiqué en vertu des sentiments éprouvés par les parents. Mais comme l’enfant fait l’expérience de ses émotions dans son corps et dans son esprit, un dialogue de sentiments a lieu dans sa première langue lorsqu’il est dans les bras du thérapeute ( agent récepteur et contenant). Dans l’exemple où Campbell prend Stuart sur ses genoux qui se redresse immédiatement, sourit à sa mère, et babille, on pourrait se demander ce qui fut précisément communiqué lors de ce holding physique interactif qui s’ajoute au holding émotionnel de la famille et au travail d’exploration verbale. On pourrait l’imaginer comme récepteur de l’épouvante de l’enfant et communicateur d’un sens de sécurité par le biais du toucher.

On parle souvent de psychothérapie nourrisson-parent en termes de liens établis avec le passé des patients par le thérapeute. Le travail décrit ici montre que ce n’est pas là une approche toujours nécessaire. Le but du contact thérapeutique est de provoquer une expérience lors de laquelle des émotions pénibles sont partagées consciemment ou inconsciemment: le thérapeute se doit de communiquer ce qu’il en pense aux parents et à l’enfant dont le comportement s’en voit changé. On se voit autrement, et le contact est rétabli. Si la communication se fait souvent verbalement, ce n’est pas toujours le cas: le jeu est un moyen tout aussi efficace. Au cas où soit les parents, soit l’enfant, font blocage, un travail préliminaire avec l’enfant s’impose comme partie intégrale de la tâche à accomplir avec les parents.

Lors du travail thérapeutique avec le nourrisson et ses parents, l’observation réfléchie s’impose. Etant donné cette conviction, nous avons inauguré en 1996 à l’université de Melbourne un cours sur l’observation du nourrisson dans le cadre du doctorat et de la Maîtrise en Santé Mentale du Nourrisson, deux diplômes créés sur base de travaux effectués à l’hôpital des enfants. Chacun des membres de notre équipe, ou presque, ainsi qu’un nombre impressionnant d’assistants sociaux, ont suivi ces cours.

La vignette suivante illustre comment l’observation informe le travail clinique. Andrew Walker, assistant social au service néonatal, fut chargé d’évaluer l’aide disponible pour une famille d’émigrants ne parlant guère l’anglais dont le bébé de 8 mois, Colin, était à nouveau hospitalisé pour dépérissement. Les médecins attribuaient l’état du bébé à des causes organiques d’étiologie inconnue. La mère voulait sevrer son enfant qui n’en voulait rien savoir. Il avait été admis à trois reprises au centre pour nouveau-nés du Royal Children’s Hospital, sans résultat. Au terme d’une vingtaine de minutes d’une conversation avec les parents, Andrew eut la conviction qu’il s’agissait là d’un cas de santé mentale. Il réussit à faire transférer Colin au Groupe pour la santé mentale des Nourrissons.

Qu’est-ce qui l’avait donc convaincu de parler de la sorte en faveur de l’enfant? A notre avis, une aptitude qui n’est pas nécessairement consciente provenant de son expérience au cours d’observation des nourrissons. Andrew avait vu que malgré le fait que Colin ne regardait pas sa mère, il avait fort envie d’attirer l’attention de celle-ci: il avait des gestes anxieux, la touchait, souriait et babillait. La mère agita un jouet devant le visage de Colin pour le distraire et Andrew avait l’impression qu’elle essayait de retirer l’enfant du sein sans lui laisser un espace de jeu. La mère ne comprenait pas pourquoi l’enfant ne supportait pas d’être seul et elle ne savait que faire.

Brigit Jordan fut chargée de s’occuper du cas. Elle observa aussi Colin en train de sucer un morceau de vinyl qui pendait de son landau. Elle lui trouva donc un jouet qu’elle attacha à l’intérieur du landau. Elle pensait que Colin avait besoin de créer des liens symboliques avec le sein avant de pouvoir l’abandonner (le sein étant son seul lien avec sa mère), ce qu’elle expliqua aux parents et aux infirmières. Il y eut une nette amélioration: Colin se mit à jouer, sa relation avec sa mère devint meilleure et il rattrapa son retard.

Ceci illustre ce que Bill Blomfield décrit dans une communication personnelle comme savoir instantané communiqué par le regard à un enfant. Le thérapeute utilise son expérience tout en la mettant entre parenthèse pour aller à la rencontre de la famille.

L’important est que le thérapeute soit sensible au nourrisson et à ses parents dans ses réponses. Le travail direct a, selon nous une place de choix dans la psychothérapie nourrisson-enfant: il permet au bébé de se trouver en tant que self ainsi qu’agent, et aux parents de recommencer à penser. A la question initiale: «quels intérêts servirions nous en attendant tout bonnement à voir les représentations parentales changer?» Nous pourrions répondre: «pourquoi refuserions-nous un soulagement plus immédiat à l’enfant alors que là se trouve aussi le désir des parents?»