Une étude expérimentale récente [14] a montré que les lésions cérébrales fœtales induites chez la rate gestante par l’alcool étaient en rapport avec un mécanisme d’apoptose étendue déclenchée par un double mécanisme: blocage des récepteurs NMDA et activation des récepteurs GABA-a. La période de vulnérabilité maximale est la phase de synaptogenèse, qui correspond chez le fœtus humain au 3^e trimestre de la grossesse. Pendant cette période, une exposition aiguë à l’alcool peut détruire plusieurs millions de neurones.

Une étude expérimentale sur des fragments de placenta humain incubés dans des concentrations croissantes d’alcool a montré l’existence d’un processus de stress oxydatif avec diminution de la libération de NO qui pourrait entraîner une diminution du flux utéroplacentaire pouvant être un des mécanismes responsable de l’hypotrophie [17].

D’autres études expérimentales ont par ailleurs étudié les troubles cognitifs, comportementaux et de la socialisation: revue générale in référence [15].

Un verre = 14 g d’alcool pur = 33 cl de bière à 5° = 12 cl de vin < 15° = 8 cl de vin fort à 15-21°= 4 cl d’alcool fort > 30°.

Pour la lecture de certains article anglo-saxons, rappelons que 1 fluid ounce (OZ) = 30 ml.

Le tableau 1, à titre d’exemple, indique pour deux études la définition des consommations légère, modérée, forte et abusive [9,10,18]. Ces définitions variables rendent difficiles la comparaison des différentes études. Outre les imprécisions éventuelles de données déclaratives, la consommation d’alcool par jour, semaine ou mois ne suffit pas à définir le degré l’alcoolisation. L’équipe de Seattle (Seattle Longitudinal Prospective Study on Alcohol and Pregnancy, depuis 1974) [6-8] a développé un score d’alcoolisation à 13 variables. Ce score prend en compte non seulement le nombre de verres par jour mais aussi le nombre d’occasions de boire, le nombre moyen de verres par occasion, les épisodes d’alcoolisation aiguë avec la consommation de 5 verres ou plus, …; tous ces items sont codés en début et en cours de grossesse. D’autres études [9,10] distinguent dans leurs analyses les femmes enceintes ayant bu seulement au premier trimestre, aux premier et deuxième trimestres ou pendant toute la grossesse. L’objectif de toutes ces analyses est de rechercher une relation dose/effet et des conséquences fœtales éventuellement différentes selon l’intensité et la durée de l’alcoolisation pendant la grossesse.

Tableau 1
Définition dans deux études des catégories de consommation d’alcool pendant la grossesse

J. M. Stoler et coll. [19] insistent sur une sous-estimation du diagnostic en période néonatale, en rapport avec des interrogatoires mal menés, par crainte de stigmatiser les femmes enceintes et par manque de formation. Ils ont comparé les données de 2 équipes travaillant en aveugle, une équipe réalisant des interrogatoires et une équipe de dysmorphologistes spécialisés, et montré que le seul interrogatoire sous-estimait nettement la fréquence du SAF. Les mêmes auteurs [20] avaient antérieurement présenté un travail sur l’intérêt des marqueurs sanguins de la consommation d’alcool (carbohydrate-deficient transferrin, gamma glucamyl transferase, volume globulaire moyen et whole blood associated acetaldehyde). Ils ont constaté une bonne corrélation entre ces marqueurs et les déficits de poids, taille et périmètre crânien (PC) de naissance. L’existence d’au moins deux marqueurs positifs est mieux corrélée à l’examen clinique du nouveau-né que l’interrogatoire. Cependant, très peu d’études incluent dans leur méthodologie la mesure de tels marqueurs.

Enfin, l’effet fœtal de l’alcoolisation est variable selon le stade évolutif de la grossesse; par exemple, la prise excessive d’alcool avant 8 SA est corrélée au risque de dysmorphie faciale [21].

Une revue générale de P. D. Sampson et coll. [7] a repris en 1997 les données de la littérature sur la consommation d’alcool par les femmes enceintes. P. Dehaene [5] a constaté en 1985 une consommation de plus de 2 verres/jour en début de grossesse pour 9% des femmes enceintes suivies à Roubaix. Une enquête nationale américaine [22] réalisée sous l’égide du CDC en 1988 a montré que 45% des femmes avaient bu au moins une fois de l’alcool pendant les 3 mois précédant la découverte de leur grossesse et 5% au moins 6 verres par semaine; les facteurs les plus corrélés à la consommation d’alcool étaient d’être seule et de consommer du tabac. M. Pietrantoni [23], dans une revue générale, estime que 8 à 10% des femmes enceintes américaines ont une consommation excessive d’alcool et 65% au moins une prise d’alcool en cours de grossesse. Une étude américaine récente [24] comparant les données de 1991 et 1995, montre une augmentation de fréquence des épisodes d’alcoolisation aiguë («binge drinking») au cours de la grossesse de 0,5 à 2,9%, alors que ce taux est stable chez les femmes non enceintes. Les données publiées par l’OFDT (Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies) [25] rapportent que, en France, 3% des femmes adultes ont une consommation à risque d’alcool; parmi les 20% des français qui, en 1996, déclaraient consommer de l’alcool tous les jours, 1/4 sont des femmes qui consomment en moyenne 2 verres par jour (contre 3 à 4 pour les hommes adultes).

En ce qui concerne l’incidence du SAF: aux USA [7], 2,8 à 4,6‰ pour les SAF complets et 9,1‰ avec les autres anomalies secondaires à l’exposition in utero à l’alcool; en France [3]: 2,3‰; dans des zones à très forte alcoolisation: 6‰ à l’Ile de la Réunion [26] et 10‰ pour les amérindiens.

Par contre, il s’avère impossible de fixer un seuil minimum de consommation au dessous duquel il n’existerait pas de risques. Par exemple JL Mills et coll. [32] ont montré une augmentation significative de la fréquence du retard de croissance intra utérin (RCIU) pour 1 verre par jour par rapport aux abstinentes: OR = 1,11 (IC 95% = 1.00-1.23). De nombreux auteurs insistent sur la notion d’un continuum d’effets fœtaux avec l’augmentation de la consommation d’alcool pendant la grossesse, sans dose seuil inoffensive ni doses seuils pour les différents niveaux de gravité de l’atteinte fœtale [9, 10, 33]. Pour SN Mattson et coll. [34], une forte consommation d’alcool pendant la grossesse peut entraîner une altération du QI à 8 ans, même en l’absence d’un tableau clinique initial de SAF.

Ces faits sont en outre compliqués par la fréquence de polyintoxications: surtout tabac, café, benzodiazépines et marijuana [23]. Pour R. Hingson [35], l’association alcool et marijuana augmente la fréquence d’un tableau complet de SAF par rapport à la consommation d’alcool seule. D’autres [9] insistent sur le rôle néfaste des benzodiazépines et des autres traitements psychiatriques lourds, même s’ils ont été prescrits pour la réalisation d’un sevrage alcoolique.

V. Mirlesse et coll. [37] ont rapporté une observation de diagnostic in utero de SAF sur la découverte échographique d’un RCIU global associé à des malformations et insistent sur l’intérêt diagnostique d’un prélèvement de sang fœtal montrant une franche augmentation du taux de gamma glutamyl transferase.

De nombreuses classifications ont été proposées pour définir les divers tableaux cliniques corrélés à une alcoolisation fœtale:

La dernière classification proposée est celle de l’Institut US de Médecine (IOM) en 1996 [7,41] qui a eu cette année l’aval de l’Académie Américaine de Pédiatrie [11]. Cette classification distingue 5 entités cliniques et évolutives, dont trois sont des variantes du SAF et deux des tableaux corrélés à l’alcool (Alcohol Related Effects). [Tableau 2].

Tableau 2
Classification des syndromes en rapport avec une alcoolisation fœtale (d’après la référence 11)

S. J. Astley [42] a proposé une technique standardisée d’analyse photographique de la dysmorphie faciale.

Tableau 3
Dysmorphie faciale du syndrome d’alcoolisation fœtale [7]

Dans la grande étude longitudinale de Seattle, en analyse multifactorielle, il a été mis en évidence une corrélation entre la consommation d’alcool pendant la grossesse et la diminution du poids, de la taille et du PC de naissance, indépendamment de l’effet du tabac [43].

En cas de diagnostic de SAF chez un enfant, il est nécessaire d’examiner la fratrie: le risque de SAF plus ou moins complet serait de 170‰ chez les aînés et de 771‰ chez les puînés contre une incidence dans la population générale estimée à 1,9‰ par E. L. Abel [50].

P. Lemoine, qui avait le premier décrit le SAF [1], a publié en 1992 [51] une série de 105 SAF revus à l’âge adulte. Ils ont constaté:

S.J. Kelly et coll. [15] ont publié une revue générale sur les troubles de la socialisation à partir des données de la littérature humaine et expérimentale. Au cours de la petite enfance, les troubles de l’attachement mère/enfant sont francs: troubles relationnels de l’enfant avec une irritabilité, des troubles du sommeil et de l’alimentation, et troubles du comportement de la mère, corrélés à la sévérité de l’alcoolisme. Au cours de la pré-adolescence: troubles de la scolarité et de la socialisation, corrélés à l’intensité et la durée de l’exposition in utero à l’alcool, avec une forte agressivité, un caractère irritable et impulsif, même dans les SAF partiels. A l’adolescence et à l’âge adulte, des troubles de la socialisation sont quasi constants, même en cas de QI normal; les femmes avec un SAF présentent des troubles du comportement maternel responsable d’un taux élevé de placement de leurs enfants (36% dans une série de 30 cas). Parmi les SAF plus ou moins complets, après 21 ans, 58% ont eu des problèmes judiciaires, 40% ont eu des troubles du comportement sexuel; il existait une augmentation de fréquence des dépressions, des suicides et des comportements à risque. Toutes ces corrélations sont retrouvées pour les différents âges en expérimentation animale. En plus du déficit cognitif, l’alcoolisation fœtale entraîne clairement une modification du comportement social dont certains signes sont visibles dès la petite enfance et s’aggravent ensuite; les interactions mère/enfant sont bilatéralement pathogènes.

L’équipe d’Helsinki [9,10] a suivi 82 femmes enceintes alcooliques prises en charge en consultation spécialisée d’obstétrique et d’alcoologie au premier ou au début du deuxième trimestre. Ces femmes avaient une forte consommation d’alcool (au moins 10 verres par semaine ou 45 verres par mois). Trois groupes ont été définis: consommation seulement au premier trimestre (N = 29), aux deuxième et troisième trimestres (N = 27) ou pendant toute la grossesse (N = 26); 69 de ces enfants ont été suivis jusqu’à 12 ans. Le tableau 4 indique les données du devenir à 12 ans. Cette série met en évidence une corrélation entre la gravité des troubles de la socialisation et la durée d’exposition fœtale à l’alcool. Ces enfants ont souvent connu des parcours chaotiques avec une succession de nombreux modes de garde. Les principales anomalies constatées sont des troubles de l’attachement précoce mère/enfant, une maltraitance (violence, abus sexuels, négligences), de mauvaises relations avec les enfants du même âge et une incapacité à respecter les codes sociaux, des troubles de l’apprentissage, de l’attention et du contrôle des pulsions. Tous ces troubles sont en rapport avec l’exposition in utero à l’alcool, sans relation avec le tableau clinique initial. Ces troubles du comportement peuvent apparaître secondairement après des bilans normaux à l’âge pré-scolaire. Après un placement en période néonatale, un retour en famille n’a été possible qu’après une désintoxication efficace et stable.

Tableau 4
Devenir de 69 enfants [9,10]

La plus grande cohorte est celle de Seattle qui comporte environ 500 nouveau-nés de mères alcooliques suivis depuis 1974 avec des données très précises sur l’intensité de l’alcoolisme pendant la grossesse [6,7]; 82% des enfants de la cohorte initiale ont été revus à 14 ans, soit 93% de ceux revus à 7 ans. La méthodologie était basée sur la prise en compte d’un score d’alcoolisation fœtale à 13 variables et d’un score de développement à 52 variables, avec une étude multivariée prenant en compte 150 facteurs confondants. A 14 ans, 90% des enfants revus ont un retard mental et des problèmes d’insertion professionnelle. Sur 253 adolescents, 61% ont abandonné ou ont été exclus du système scolaire; 60% ont des problèmes de délinquance. Sur 90 adultes, 83% sont dépendants et 79% n’ont pas de métier stable. Les troubles les plus francs concernent les tests nécessitant une prise de décision complexe intégrant de nombreuses données et la mémorisation de données antérieures. Parmi les troubles cognitifs, les plus fréquents sont des difficultés en mathématiques, des troubles de l’attention, de la concentration, de la mémoire et du raisonnement abstrait. Parmi les troubles du comportement, les plus fréquents sont une hyperactivité, une impulsivité, une tendance aux mensonges, aux vols, des comportements d’opposition et un défaut de prise de conscience des conséquences de leurs actes. Aucun n’avait des performances appropriées à l’âge pour la scolarisation et la communication. A l’âge adulte, certains de ces sujets présentaient des troubles psychiatriques, des comportements addictifs, des troubles sexuels et des comportements délictueux, surtout en cas de QI inférieur à 70. Ces troubles sont significativement différents des troubles du comportement présentés par les enfants ayant un QI inférieur à 70 secondaires à d’autres étiologies.

La première étape consiste à sensibiliser les professionnels de périnatologie à l’importance du problème et à l’intérêt qu’il y a à bien mener systématiquement et efficacement l’interrogatoire des femmes enceintes au cours des premières consultations [11,21,52,53]. Plusieurs articles ont bien montré l’efficacité de telles campagnes d’information auprès des professionnels [52,53].

La deuxième étape est d’améliorer les procédures de dépistage et de prise en charge des femmes enceintes ayant une consommation excessive d’alcool. Des techniques ont été élaborées pour améliorer l’efficacité de l’interrogatoire face à un déni très fréquent: questionnaire simple à remplir par la femme avant un entretien visant à reconstituer la consommation d’alcool sur la semaine autour de la conception et sur les deux semaines précédant la consultation [21]. Ces techniques ont été évaluées avec de bonnes sensibilité et spécificité. Le même article [21] décrit en détail les techniques permettant d’informer la femme sur les dangers de l’alcool pour le fœtus et de la motiver en vue d’une diminution de sa consommation. Des campagnes d’information vers le grand public ont aussi été faites [22,52] et sont prônées par l’Académie Américaine de Pédiatrie [11] qui recommande par ailleurs que le danger fœtal soit clairement inscrit sur toutes les étiquettes de boissons alcooliques «boire pendant la grossesse peut provoquer un retard mental et d’autres malformations congénitales. Eviter l’alcool pendant la grossesse».

La troisième étape est la prise en charge postnatale de ces familles; le travail psychosocial auprès d’elles est particulièrement difficile; ces familles sont le plus souvent des familles nombreuses, de faibles revenus, instables, violentes, avec un risque majeur de maltraitance; ces prises en charge nécessitent une formation spécifique [54]. Le suivi doit être dirigé, non seulement vers la surveillance des fonctions cognitives, mais aussi vers un soutien à la parentalité et une prévention des troubles du comportement; ce suivi doit être prolongé jusqu’à l’adolescence [10,11]. Un tel suivi doit au mieux être assuré par une équipe pluridisciplinaire comportant des alcoologues, des pédiatres et pédopsychiatres spécialisés dans les troubles du développement et de la parentalité et leur prévention précoce, des psychologues et des travailleurs sociaux [11,55].

La recommandation finale de l’Académie Américaine de Pédiatrie [11] est que les Pédiatres soient encouragés à jouer un rôle de leaders dans les campagnes publiques d’éducation sanitaire pour diminuer l’incidence du SAF et la consommation d’alcool par les femmes enceintes. D’autres recommandations de l’AAP portaient en 1995 sur le rôle très souhaitable des Pédiatres dans la prévention de l’usage d’alcool par les adolescents [56].

Dans la mesure où il n’est pas possible de définir une dose seuil d’alcool absolument sans danger, tous les efforts doivent porter vers une réduction drastique des consommations et idéalement vers l’abstinence, le plus tôt possible pendant la grossesse et, si possible, avant la conception. Une femme qui a donné naissance à un enfant porteur d’un SAF peut, si elle cesse de boire, donner naissance ensuite à un enfant normal. La réalisation de cet objectif se heurte malheureusement aux très grandes difficultés du travail psychosocial auprès de ces familles et à un manque actuel de structures spécialisées de prise en charge familiale.

«Fœtal Alcooholic Syndrom IS PREVENTABLE:

NO ALCOHOL → NO FAS» (Michigan Substance Abuse Information Center) [21].

Article reçu le 15.05.2001 accepté le 23.06.2001