Si les modes évolutifs semblent évoluer essentiellement vers des troubles thymiques récurrents, et surtout de type bipolaire, certaines psychoses puerpérales peuvent être un mode d’entrée vers la schizophrénie. On se limitera ici aux psychoses puerpérales de type thymique, puisqu’elles représentent une majorité des étiologies, et que les symptômes dissociatifs pré- ou post-morbides permettent de repérer rapidement le diagnostic différentiel de schizophrénie. Les frontières diagnostiques des psychoses puerpérales sont néanmoins parfois floues, notamment avec les troubles thymiques non puerpéraux et les troubles de la personnalité (Dean et Kendell, 1981; Meltzer et Kumar, 1985). Cela peut être en partie expliqué par la période définissant le «post-partum», 6 semaines pour certains (Protherose, 1969), 6 mois pour d’autres (Granville-Grossman, 1971), voir même 1 an (da Silva et Johnstone, 1981).

La présentation clinique des psychoses puerpérales est souvent proche des phases maniaques de la maladie maniaco-dépressive en dehors de l’accouchement (Dean et Kendell, 1981). De plus, le risque de psychose puerpérale est beaucoup plus important chez les femmes souffrant de maladie maniaco-dépressive bipolaire, puisque l’on retrouve jusqu’à 30% de tels épisodes après un accouchement dans ce groupe à risque (Kendell, 1987). De même, le facteur de risque psychiatrique le plus important pour la psychose puerpérale est l’existence d’antécédents de troubles thymiques, et spécialement de troubles bipolaires. Le suivi de femmes souffrant de maladie maniaco-dépressive retrouve 20% de psychose puerpérale chez 82 femmes pour une étude (Bratfos et Haug, 1966) et 30% dans une autre série de 20 femmes (Reich et Winokur, 1970). Enfin, le risque de récurrence de psychose puerpérale (au prochain accouchement) est évalué entre 25% et 30%, ce qui en fait une pathologie récurrente, comme la maladie maniaco-dépressive (Davidson et Robertson, 1985).

Néanmoins, les études de cohorte semblent remarquer des patterns évolutifs entre les troubles thymiques qui débutent par des psychoses puerpérales, et les maladies maniaco-dépressives bipolaires sans lien avec l’accouchement. En effet, à 9 ans d’évolution, le bilan de 72 femmes dont le premier épisode thymique est apparu au décours de l’accouchement est meilleur que celui de 72 femmes (appariées) souffrant de troubles thymiques sans lien avec l’accouchement (Platz et Kendell, 1988). Cela est aussi retrouvé pour le fonctionnement professionnel et social (Dean et al., 1989). Sur un suivi de 3 ans, 21 femmes souffrant de manie puerpérale ont eu moins de rechutes que le même nombre de femmes souffrant de maladie maniaco-dépressive bipolaire sans lien avec la puerpéralité (Kadrmas et al., 1979).

Le poids des facteurs génétiques (pourcentage de variance expliquée par les facteurs génétiques additifs) étant estimé au-delà de 50% dans la maladie maniaco-dépressive bipolaire, la recherche en psychiatrie génétique pourrait donc s’intéresser à la psychose puerpérale dont elle semble dépendre.

Les seuls facteurs de risque classiques non cliniques jusqu’ici étudiés semblent inclure le fait d’être primipare, seule, et d’accoucher par césarienne (Kendel et al., 1981; Kendell, 1985). Il est donc difficile de repérer les facteurs étiologiques les plus importants. La période du post-partum est évidemment un moment-clé, à la fois au niveau socio-événementiel, psycho-affectif et bio-hormonal.

Les événements de vie sont impliqués dans un grand nombre de troubles psychiatriques (Hardy et Gorwood, 1995) avec souvent un rôle révélateur plus que réellement étiologique. De fait, on retrouve chez les femmes souffrant de psychose puerpérale moins d’événements de vie stressants ou de difficultés par rapport aux femmes admises à l’hôpital pour d’autres raisons (Dean et Kendell, 1981). Les événements de vie stressants sont, dans une autre étude, plus souvent repérés dans les troubles thymiques non-psychotiques que dans les psychoses puerpérales (Mark et al., 1991). Enfin, les femmes développant une psychose puerpérale semblent se distinguer des autres parturientes par plus d’attitudes positives à propos de leur grossesse, le fait d’avoir fait plus de préparatifs pour l’enfant à venir, se plaindre de moins de problèmes somatiques et avoir moins de problèmes de logement.

Les modifications endocriniennes après l’accouchement (mais aussi la délivrance et l’allaitement) sont majeures, complexes et rapides. Le rôle majeur de la décroissance des hormones au décours de l’accouchement est une porte d’entrée à la recherche génétique, puisque la variabilité inter-individuelle de ces décroissances hormonales peut être, au moins en partie, dépendant de polymorphismes génétiques (au niveau de leur synthèse, libération ou régulation). Les nombreuses études portant sur l’axe hypothalamo-cortico-surrénalien (axe HPA) dans la dépression (à partir du lien repéré entre cortisol, stress et dépression) sont, par exemple, une manière de concevoir comment la période du post-partum est à risque. Par exemple, l’ACTH et le cortisol augmentent au moment du travail pour décroître dès la quatrième heure après l’accouchement (Steiner, 1979). Les hormones stéroïdes (progestérone et œstrogène), la prolactine, les hormones de l’axe thyréotrope (la TSH et la TRH) ou gonadotrope (FSH et LH) sont aussi bouleversées après l’accouchement, ce qui peut aider à comprendre en quoi cette période est aussi à risque biologique de pathologie psychiatrique (Steiner, 1979). Plus récemment, Wieck et al. (1991) ont retrouvé une association entre l’augmentation de la sensibilité des récepteurs dopaminergiques au niveau hypothalamique et l’émergence de psychose puerpérale après l’accouchement. Cette hypersensibilité des récepteurs dopaminergiques pourrait être expliquée par l’effet psychotrope de l’œstrogène. Hamilton (1982), qui explique avoir réussi à prévenir toute psychose puerpérale par une prescription d’œstrogène prophylactique à 40 femmes considérées comme à haut risque, a certainement basé son hypothèse sur ces données. La description d’un cas de psychose de type puerpéral chez une femme après exérèse d’une molle hydatiforme (Hopker et Brockinton, 1991) ainsi que chez un homme transsexuel après sevrage d’œstrogène (Mallet et al., 1989) sont aussi en faveur d’un rôle-clé de l’œstrogène dans la psychose puerpérale.

Le poids des facteurs génétiques dans la maladie maniaco-dépressive bipolaire est connu et majeur, la psychose puerpérale partageant de manière vraisemblable une bonne part de cette vulnérabilité génétique. Contrairement aux épisodes bipolaires, les psychoses puerpérales se développent dans des circonstances fixées (l’accouchement), ce qui facilite la mesure et le repérage des facteurs non environnementaux, et donc génétiques. Des données plus directes sont maintenant accessibles pour mesurer le poids de ces facteurs génétiques dans la psychose puerpérale.

La première étude est aussi ancienne (Thuwe, 1974) mais bénéficie d’un long suivi des enfants nés de ces psychoses puerpérales. L’auteur trouve alors 47% de troubles psychiatriques chez ces enfants suivis jusqu’à l’âge adulte, dont 23% nécessitant une hospitalisation. On notera que les 12 cas de psychoses survenant chez les enfants sont agrégés sur 8 familles, élément en faveur d’une hétérogénéité du trouble (certaines formes ayant une forte concentration familiale).

Protheroe (1969) a aussi utilisé la technique de cohorte pour avoir la notion d’une agrégation familiale (apparentés suivis), ainsi que la spécificité des troubles (les apparentés sont-ils plus à risque de psychose puerpérale, de troubles thymiques ou de schizophrénie?). Cinquante ans après l’hospitalisation pour psychose puerpérale d’une centaine de femmes, le risque morbide de troubles thymiques est évalué à 12% lorsqu’il s’agit de «psychoses affectives», alors que le risque pour la schizophrénie est de 10% lorsque la mère présentait une psychose puerpérale de type schizophrénique. Ces concentrations familiales sont proches de celles retrouvées chez les sujets souffrant respectivement de troubles thymiques et de schizophrénie, les résultats sont donc en faveur d’un risque familial réel et spécifique (trouble de l’humeur versus schizophrénie). Par contre, les auteurs n’ont pas trouvé de risque accru de psychose puerpérale chez les sœurs des patientes, allant contre l’idée d’une spécificité génétique et/ou familiale du trouble psychose puerpérale. Selon Protheroe, la psychose puerpérale est donc une situation spécifique qui révèle de manière non spécifique une vulnérabilité, qu’elle soit thymique ou schizophrénique.

Les données de Whaley (1982) vont dans le même sens, puisque l’auteur trouve une fréquence d’antécédents familiaux de troubles thymiques à peu près similaire dans les deux groupes de 20 patientes souffrant de troubles thymiques, puerpéraux versus non-puerpéraux. De même, Platz et Kendell (1988) à travers une étude rigoureuse de 70 psychoses puerpérales comparées à un groupe de femmes appariées (aussi hospitalisées en psychiatrie, mais pas au décours d’un accouchement), et grâce à une analyse exhaustive et structurée des antécédents familiaux, montre que la psychose puerpérale n’est pas plus fréquente chez les apparentés des sujets malades que chez les apparentés de sujets contrôles, de même que l’essentiel des troubles psychiatriques analysés (dépression, manie, schizophrénie).

Ces données sont par contre en contradiction, partielle et apparente, avec les résultats du travail de Kadrmas (1979) qui trouve moins d’antécédents familiaux de troubles bipolaires chez les apparentés de 20 femmes souffrant de psychose puerpérale de type maniaque par rapport aux apparentés de 20 femmes souffrant de manie non puerpérale. Le travail de Shopf (Shopf et al., 1985) est aussi riche au niveau méthodologique, puisque les apparentés ont été vus en entretien face-à-face, ou au moins contactés par téléphone, l’étude ne se contentant pas des dossiers médicaux. Les auteurs montrent alors que le risque de troubles psychiatriques chez les apparentés est moins important chez les sujets souffrant de psychose puerpérale sans autre type de pathologie psychiatrique (pathologie unique de la puerpéralité) que chez les psychoses puerpérales qui ont eu par la suite des troubles psychiatriques en dehors de toute grossesse (2% versus 15%). Afin de trancher la question de la spécificité des troubles puerpéraux, Dean (Dean et al., 1989) a comparé trois groupes de femmes souffrant de maladie maniaco-dépressive bipolaire, 50 femmes ayant uniquement des manifestations puerpérales, 30 femmes ayant des manifestations au décours de l’accouchement ainsi qu’indépendamment de la puerpéralité, et enfin, 20 femmes n’ayant des manifestations qu’en dehors de toute grossesse. La fréquence de la psychose puerpérale n’est pas différente dans ces trois groupes, de même que la fréquence des troubles thymiques est comparable dans les trois groupes.

La seule étude de jumeaux portant sur la psychose puerpérale ne concerne qu’une paire de jumelles monozygotes, ayant souffert toutes les deux de psychose puerpérale (Kane, 1968).

Les études de génétique moléculaire sont assez rares. La première et maigre tentative fut réalisée par Whalley et al. (1982) qui ont comparé, sans grands succès, les groupes (et sous-groupes) sanguins de 20 psychoses puerpérales, aux vues des études positives (à l’époque) de ces marqueurs génétiques indirects dans la maladie maniaco-dépressive bipolaire.

Une autre étude de génétique moléculaire s’est concentrée sur une famille recrutée dans un travail sur les troubles bipolaires. Il s’agissait d’une fratrie de trois femmes ayant présenté des troubles bipolaires, dont deux de type psychose puerpérale, témoignant d’une agrégation familiale du trouble assez considérable. Les auteurs souligne l’importance des facteurs génétiques problablement présents puisqu’il existait une forte cosanguinité familiale (le père étant aussi le grand-père). Cet article ne donne malheureusement pas de renseignement sur la connaissance ou l’impact de cet inceste sur les différents membres de la famille. L’existence d’une agrégation familiale de la psychose puerpérale a néanmoins des fois été retrouvée, le plus souvent sur de faibles effectifs (Sieche et al., 1999).

Trois études se sont focalisées sur de réels gènes candidats, c’est-à-dire des gènes codant pour des protéines qui participent aux mécanismes physiopathologiques potentiellement impliqués. La première étude de Jones (2000) a comparé les fréquences de différents allèles du gène codant pour le récepteur oestrogénique (ESR1), mais n’a montré aucune différence entre 220 sujets contrôles et 220 sujets bipolaires, y compris les 26 cas souffrant de psychoses puerpérales. La deuxième étude (Feng et al., 2000) a porté sur le récepteur au glucocorticoïde (cortisole), à partire d’un séquençage du gène qui avait révélé 5 polymorphismes «parlants» (donnant des séquences d’acides aminés différentes) et 4 mutations silencieuses. On doit préciser que les allèles étudiés étant rares (- de 5% de la population), cette étude avait peu de chance de trouver une association significative. Enfin, un travail récent très intéressant a été publié dans le Lancet (Coyle et al., 2000), et a comparé les fréquences de l’allèle «S» (short) du gène codant pour le transporteur de la sérotonine (5-HTT) chez des sujets bipolaires ayant ou n’ayant pas de rechutes au moment de l’accouchement. Les auteurs mettent en évidence qu’un allèle de vulnérabilité augmente de 4 fois le risque de psychose puerpérale, et que cet allèle semble avoir un poids important dans la genèse du trouble (fraction estimée de 70%). Ce type d’étude d’association cas-témoin nécessite réplication avant toute conclusion (Gorwood, 1999), mais il n’en a pas moins un intérêt majeur comme modèle de psychiatrie génétique où la maîtrise (ou l’appariement) pour une situation environnementale de vulnérabilité peut faciliter la révélation de marqueur de vulnérabilité.

Une forte convergence de données nous montre par contre que le risque de maladie maniaco-dépressive est un peu plus faible chez les apparentés de psychose puerpérale que chez les apparentés de maladie maniaco-dépressive bipolaire dont les rechutes sont indépendantes de l’accouchement. Cette donnée est en fait très en faveur du concept de vulnérabilité génétique. Effectivement, la psychose puerpérale partage vraisemblablement des gènes de vulnérabilité avec la maladie maniaco-dépressive bipolaire (le risque de bipolarité est accru chez les apparentés de psychose puerpérale par rapport aux sujets sains), mais cette vulnérabilité ne s’exprime que dans certaines conditions particulièrement à risque, témoignant d’une moindre vulnérabilité (ce qui est compatible avec une agrégation familiale moindre des troubles bipolaires dans la psychose puerpérale par rapport aux troubles bipolaires non liés à l’accouchement). La psychose puerpérale peut ainsi constituer un groupe de patients particuliers, pour lesquels un grand nombre de facteurs biopsychosociaux sont fixés et majeurs. Les sujets n’exprimant des troubles que lors de l’accouchement témoignent d’une vulnérabilité moindre, qui ne s’exprime que lors de circonstances majeures telles l’accouchement. Ce type d’interaction entre facteurs déclenchants plus ou moins importants et vulnérabilité génétique correspond à ce que l’on observe dans de nombreuses pathologies multifactorielles qui ont un déterminisme partiellement génétique.