Au plan institutionnel, cette recherche sur le cerveau prématuré s’est effectuée au sein d’un même lieu, l’Hôpital Port Royal et la clinique Baudelocque à Paris, mais sous des désignations différentes: de 1947-1953 au sein d’un Laboratoire de l’Institut National d’Hygiène à la Clinique Obstétricale de Baudelocque; puis du 16 juin 1953 à la création de l’INSERM comme le Centre de Recherches Biologique Néonatales de l’Association Claude Bernard des Hôpitaux de l’Assistance Publique; enfin depuis Octobre 1966 le centre fut dédoublé en deux étages complémentaires d’un bâtiment neuf de l’Hôpital Port-Royal: le Service de soins intensifs et de Médecine Néonatale au 4^e étage, devenu Centre Alexandre Minkowski depuis 1987, et le Centre de Recherches de Biologie du Développement Fœtal et Néonatal de l’Hôpital Port-Royal, 1967-1985, Unité 29 Inserm au 5^e étage.

Les travaux de Suzanne Saint-Anne Dargassies peuvent être décrits en trois étapes, même si cette chronologie indique le début de travaux qui se sont poursuivis sur une période de cinquante ans. Elle les décrit ainsi dans le manuscrit qu’elle nous a adressé en juin 2000:

• Le développement somatique (poids-taille-tour de tête) est parfaitement indépendant de la maturation du système nerveux. Il peut être stoppé, ralenti, entaché alors que le système nerveux poursuit son propre déterminisme.
• Ainsi donc quels que soient la date des dernières règles maternelles et le poids de naissance, on peut fixer le vrai âge fœtal dès la naissance, on le vérifie périodiquement par la suite.
• Dès lors on peut distinguer les vrais et faux prématurés et donc isoler le nouveau-né hypotrophique, qu’il soit d’ailleurs né à terme ou prématurément. Ceci est essentiel car de tels nouveau-nés relèvent de deux catégories: les causes physiologiques par manque d’apport nutritionnel, altération du placenta, utérus trop petit, cas de gémellité; leur hypotrophie pose un problème de morbidité, fragilité mais non vital passé le cap néonatal, ils seront normaux. Les cas où l’hypotrophie est révélatrice d’une atteinte grave (génétique-malformative ou autres), le risque de séquelles définitives est grand.
• Reconnaître et comprendre les cas de postmaturité qui s’accompagnent souvent d’une hypotrophie pondérale, passé le terme, leur souffrance est avérée: elle touche la croissance mais le système nerveux, toujours indépendant, les conditions de vie in utero. Dans notre film sur le nouveau-né, et surtout dans notre livre de 1974, nous démontrons par le texte et les trois photos que ce nouveau-né que j’examine, son cordon ombilical très visible (né avec 20 jours de retard, ici à l’âge de 10 jours) en fait à un mois; lors de la rencontre de nos regards, la communication est établie et c’est le vrai sourire comme à près d’un mois, tel que je l’ai longuement décrit celui qui nait dans les yeux et irradie ensuite tout le visage.
• Ainsi donc, ce déterminisme maturatif et irradie ensuite tout le visage in utero que dans l’incubateur malgré les conditions de vie si différentes car il a suffi de 10 jours de vie à l’air libre pour épanouir ses prémices d’affect, passés ses 41 semaines.

• Sa maturation neurologique fœtale est parachevée à 41 semaines. Dès lors, dès l’irruption dans un nouveau milieu de vie (lumière, sons, contacts corporels, les sensations de chaud et de froid, le goût, la douleur aussi, sa vigilance lors de la voix huamine si mélodique, ses cris pour réclamer son besoin alimentaire, suivis de sa satisfaction prouvée par son immobilité du moment) ce changement de milieu de vie lui est immédiatement bénéfique car tout est prêt pour fonctionner, à ce stade maturatif. Sous cette nouvelle pulsion, il acquiert si vite vision-audition-exigences pour boire ou être tenu dans les bras, comme disait Lelong, s’insurgeant contre leur «stabulation» hors leurs moments de sommeil, qu’à l’âge de 10 jours il est déjà comparable à un nourrisson de 1 mois.
• C’est là que nous l’avons suivi depuis la naissance, à son âge de 10 jours et ensuite de mois en mois jusqu’à 18/20 mois. Objet de 4 ans d’étude à l’Hôpital de la Pitié, Service du Professeur Grasset, nos 150 témoins suivis de 1962-1966, les après-midi à la recherche de la normalité du développement neurologique. Normalité avec ses déviations physiologiques, différentes selon les cas, d’un domaine à un autre, à étudier donc séparément au cours d’un même examen clinique. Ce qui explique que tout enfant, d’un même âge et normal peut être très différent d’un autre à un moment de son développement. Cette recherche de la normalité à un âge donné, établie par des grilles d’examen identiques pour chacun d’eux mais ne diffèrent que par l’âge de l’enfant au moment de l’examen, consignée dans ses résultats chiffrés, analysés ensuite statistiquement avec recherche de fiabilité, relations, corrélations, x2, et quotients de probabilité au Centre de Recherches Statistiques de l’INSERM à Villejuif. Cette étude, objet de notre second livre 1982, 1986 version anglaise, aboutit à une aide pratique pour tout pédiatre: 1. à tel âge, savoir l’essentiel des fonctions à rechercher. 2. séparer les domaines moteur et psycho-affectif pour les suivre ensuite aux examens suivants. 3. afin de savoir, selon le % en référence, discriminer les troubles mineurs ou inquiétants selon l’âge. C’est la partie analytique de l’ouvrage. 4. Et la partie synthèse, de trimestre en trimestre évolutif, regroupe la hiérarchie des signes à attendre, importants ou mineurs, pour statuer sur la normalité. Ces deux parties peuvent être dissociées selon la question posée au pédiatre par l’enfant examinée: la marche libérée peut apparaître normalement dès l’âge de 10 mois ou de 20 mois. La persistance de la marche automatique à 7 mois est normale puisque observée dans 10% des cas de nos témoins.

• Port-Royal, 1970. Un tout nouveau-né superbe m’est personnellement envoyé de la Maternité de Rouen. Malgré les apparences, les obstétriciens étaient inquiets car le précédent enfant, né identique à celui-ci, s’était rapidement et lourdement détérioré et il était décédé à quelques mois de vie sans qu’aucune cause n’ait été détectée. Toutes ses fonctions avaient été bloquées. Au cours de mon premier examen, et les suivants car il faut savoir être patient de quelques jours et répéter l’examen pour affirmer, tout était normal chez ce vigoureux enfant, sauf l’absence réitérée de redressement du tronc en «suspension verticale».
• 1980, à ma consultation externe, réservée aux nouveau-nés ou très jeunes nourrissons étrangers à Port Royal, dont j’étais exclue depuis 1975, l’Hôpital Saint Antoine m’adressa la fille d’un médecin du service qui, malgré les apparences de la normalité de son enfant, voulait être rassurée sur le plan neurologique. L’enfant vint avec l’infirmière du Service de Saint Antoine et le père de l’enfant. A l’évidence, elle paraissait normale. Méthodiquement, je procédai à l’examen habituel: absence totale de redressement du tronc dûment sollicité, à rechercher «en suspension verticale», enfant fléchi au devant du thorax de l’examinateur en appuyant le dos, comme l’a décrit A. Thomas. Alarmée et surprise, je recherchai le Réflexe de Gamper, jamais présent chez mes témoins, et il était là, bien évident, faisant redouter une hydrencéphalie, confirmée par le scanner après d’autres contrôles et la longue préparation des parents. Le réflexe de Gamper est peut être réservé à des spécialistes mais le réflexe de redressement du tronc, tel que décrit ici, doit faire partie de la routine d’un examen neurologique du nouveau-né par tout pédiatre, néonatalogue ou médecin.
• Enfin, signe rassurant mais à contrôler chez tout nouveau-né à terme, ou parvenu à son terme de 41 semaines fœtales, c’est la rapidité fonctionnelle vraie, qu’elle soit sensorielle dans ses possibilités et leur adaptativité psychique et affective même avant d’être déjà considéré comme un nourrisson à quelques jours à peine à vie à l’air libre.
• Moins connue, mais qui devrait l’être, est la pathologie neurologique silencieuse, chez le nouveau-né à terme réputé normal. Nous avons évoqué deux symptômes sûrs mais de tels symptômes recherchés avec d’autres peuvent aboutir à un vrai syndrome qui rend l’enfant préoccupant malgré les apparences. Nous avons tenu à le souligner par les images d’exploration neurologiques vécues car l’iconographie, l’imagerie médicale ou une grande force pédagogique; et être didactique a toujours été l’une de mes préoccupations: chercher-trouver-prouver-enseigner-transmettre, devise de tout médecin-chercheur, surtout en matière de très jeune enfant.
• Par contre, malgré les apparences de malformations, savoir reconnaître la normalité de base et qui sera vite évidente. Elle est à bien connaître pour éviter la condamnation d’un tel nouveau-né à une pathologie anté-natale, qui restera définitive, redoute-t-on, à sa naissance. Il s’agit du nouveau-né, le plus souvent un jumeau, qui lors de la bascule de la présentation in utero, reste fixé avec tête en hyperextension, qui finit par entraîner toute le corps en grande hyperextension forcé. Il peut naître spontanément ou par césarienne; son attitude de fœtus conduplicata persiste dans l’incubateur, mais se réduit d’elle-même en quelques jours et l’enfant est et reste normal, simple trouble d’une attitude fœtale inversée, prolongée in utero, qui sera transitoire dès après la naissance, dans l’incubateur».

Mais pour l’historien de la médecine neurologique il importe de comparer l’écriture des acteurs avec les archives de l’Institut national d’Hygiène, de l’Inserm, et de l’Assistance Publique afin de reconstituer le contexte de ces recherches.

Le stage obligatoire en pédiatrie, en 1943-1944, offrait déjà un premier choix entre le service de Robert Debré (1882-1978) à l’Hôpital des enfants malades qui s’était spécialisé dans la recherche et le soin des maladies infantiles rares, et le service de Marcel Lelong qui développait la puériculture à l’Hôpital St Vincent de Paul. Tous les nouveau-nés et très jeunes nourrissons y étaient adressées soit pour des affections infectieuses, chirurgicales ou encore orthopédiques. En choisissant cette voie, Saint-Anne Dargassies y découvre une synthèse pédagogique résultant d’une méthode d’observation respectueuse du rythme et des symptômes de l’enfant à l’inverse de celle pratiquée chez des patients adultes.

La survie du nouveau-né en péril impliquait des conditions matérielles d’arrivée dans le service: «transporté, langé, enroulé dans une couverture et tenu serré dans les bras de l’infirmière… A peine arrivé, il était admis dans une grande salle composée de box vitrés, prévus pour 2 à 3 berceaux qui regroupaient les pathologies analogues»(Saint-Anne Dargassies, 2000, 4). M. Lelong, ne voulant pas séparer l’enfant de sa mère inventa les berceuses, personnes chargées de se substituer à l’absence maternelle. De même la création d’un Lactarium dans l’Institut de Puériculture de Paris, située Boulevard Brune, permît de récolter le lait maternel vital pour la survie des prématurés de ce centre. Enfin, le devenir de ces jeunes enfants dut être assuré dans un Centre de Pouponnière aéré, créé à la ceinture de Paris. Cette cohérence clinique et ce suivi longitudinal seront les principes qui animeront Suzanne Saint-Anne Dargassies dans sa méthodologie scientifique mais aussi dans son souci, au sein de l’équipe de Baudelocque, d’étudier l’enfant globalement et durablement. L’organisation du service se poursuivait dans des annexes sanitaires et sociales dans lesquels la recherche pouvait, et, selon les pathologies, devait être longitudinale.

Après avoir obtenu, en 1948, en fin d’études de Médecine, le Diplôme facultatif et complémentaire de l’Institut de Puériculture par deux ans de cours en fin d’après midi, la nécessité de comprendre, moins le nouveau-né en l’état, que son antériorité depuis sa conception jusqu’à la période néonatale devait orienter Saint Anne vers les Centres d’Obstétrique plutôt que ceux de Puériculture, «la proximité topographique de Baudelocque s’imposait»(Saint Anne, 2000, 7). Le stage obligatoire d’obstétrique, en 1945, comportait l’accomplissement seul de 5 accouchements au moins «depuis l’admission de la mère jusqu’à sa sortie de la Maternité avec son enfant né à terme et âgé de 9 jours» (Saint Anne, 2000, 8). Le chef de service est le Professeur Cohen-Solal mais le centre de l’organisation est constitué par les sages-femmes. Le service de la maternité de Baudelocque comportait, en 1946, 155 lits de gynécologie et d’obstétrique (non compris les berceaux des nourrissons) et en plus 14 lits d’enfants «débiles» (pour désigner les enfants de faibles poids de naissance) avec ou sans mère (Archives Administration Centrale Assistance Publique de Paris). Le 26 août 1942, l’Office nationale d’Hygiène lance une enquête sur les consultations prénatales ou postnatales, notamment à Baudelocque et à Bichât. La base de l’enquête est constituée de 7000 dossiers et exige qu’entre le 3^e et le 7^e mois une visite complète médicale et obstétricale avec radioscopie des poumons et du cœur soit effectuée en raison des conséquences du rationnement sur l’état des mères et des nouveaux-nés. Cet examen suit la même méthodologie que celui du contrôle prénatal institué par les Affaires Sociales. Par une note du 22 juillet 1942 de la Directrice du Groupe hospitalier Cochin, on apprend que ces consultations sont assurées par Madame Fayot à Baudelocque et à la maternité par Madame Mirocard et le Professeur André Thomas. L’état d’encadrement de la maternité de la clinique Baudelocque, comme d’ailleurs celui de l’hôpital-hospice St Vincent de Paul est très insuffisant: à la demande de M. le Professeur Couvelaire, alors qu’un seul interne officie, un second est adjoint à la clinique Baudelocque le 23 juillet 1942 pour 18.100 francs par an (Arch. A.P). La maternité de la clinique Baudelocque est donc dirigée par le Pr Cohen-Solal, tandis que celle de l’hôpital Cochin est dirigée par le Pr Louis Portes. Le 23 mai 1946 (Arch. A.P.) le Professeur Portes obtient la création de 5 externes dans son service alors qu’il n’y en avait que 3 pour 240 hospitalisées.

L’école sémiologique est alors le modèle de lecture clinique dans la psychiatrie neurologique (G. Lanteri-Laura, 1983). En neurologie (Saint-Anne Dargassies,1964) l’être entier et en devenir du nourrisson est soumis à une série d’examens périodiques et répétés moins pour saisir la chronicité que pour dégager les moments et les formations des fonctions neurologiques de plus en plus élaborées. Les questions cliniques posées par Saint-Anne Dargassies à André Thomas témoignent, non seulement d’une recherche sémiologique, mais d’interrogations fondamentales sur les raisons de la maturation cérébrale: «Ce nouveau-né qui est encore dans le coma et pourtant tous ses réflexes primaires sont là. Pourquoi? De même cet anencéphale bulboprotubérantiel avéré manifeste une réactivité primaire parfaite, sans cerveau! Et encore: le nouveau-né à terme normal est, presque d’emblée, très riche en fonctions motrices, sensitives, sensorielles même, comment a-t-il pu en arriver à ce niveau fonctionnel et si dynamique, dans le ventre de sa mère? Est-ce que le prématuré n’offrirait pas une réponse par opposition à lui, par comparaison?»(Saint-Anne Dargassies 2000, 21).

Pour observer cette maturation neurologique, et une fois intégrée en septembre 1949 à l’équipe de recherche de l’Institut National d’Hygiène dirigée par Alexandre Minkowski, il faut un dispositif matériel: l’incubateur payé par les Américains. De retour en France en fin 1947, après des études aux Etats-Unis grâce à une bourse Rockfeller obtenue à A. Minkowski par le Pr Debré, un laboratoire de Recherches néonatales est installé à la clinique obstétricale Baudelocque, dirigée par le Pr Cohen-Solal, avec l’aide de l’Institut National d’Hygiène. Ce centre de Prématurés restant dépendant de la maternité de Baudelocque, un nouveau est créé totalement autonome et indépendant du Service Obstétrical en 1953 et dirigé par le successeur du Pr Cohen-Solal, le Professeur Lacomme vivement intéressé par le devenir des nouveau-nés de son service. Les débuts sont très modestes au plan des moyens car le «laboratoire» se résume à 3 salles jouxtant la salle d’accouchement de Baudelocque où l’on plaçait les prématurés et les nouveau-nés à terme traumatisés; soit 3 pièces: 1. La biberonerie consacrée à la stérilisation du lait de la mère, à la pharmacie et au linge stérile de l’Assistance Publique; 2. Le lazaret consacré aux nouveau-nés à terme à grand risque vital; 3. Les prématurés soignés dans des incubateurs translucides. Cet accueil ne fonctionnait que pendant la journée: il était composé d’A. Minkowski, Nicole Caillebotte(qui fera rentrer Jeanne Claude Larroche comme Laborantine en anatomie en 1953), R. Barab (médecin à Taschen et réfugiée en France qui deviendra chef du Laboratoire de la Cité Universitaire) et Geneviève Chervin-Maille, sage-femme. A. Minkowsky travaille «presque seul au cours de nos premières années de recherche; à cette époque, le travail durera de 1948 à 1951, une partie de notre travail (résistance vasculaire chez l’animal, toxophérols) s’est effectuée au laboratoire de chimie biologique du Conservatoire des Arts et Métiers où travaillent le Pr J. Lavollay et J. Neumann» (A. Minkowski, 1970, p. 8). J. Lavollay et J. Neumann développent en 1949 des travaux sur la fragilité vasculaire(J. Lavollay, J. Neumann, 1949).

L’investissement économique et humain dans le laboratoire s’effectue grâce aux relations personnelles entretenues par A. Minkowski avec Louis Bugnard directeur de l’Institut National d’Hygiène(I.N.H.). Suite à la demande de crédit de laboratoire, demandée par le directeur de l’I.N.H. au Dr. A. Minkowski, ce dernier lui adresse en date du 24 novembre 1949 un budget prévisionnel; le directeur décide (Décision du 12 décembre) d’attribuer à la faculté de Médecine de Paris pour la Chaire de Clinique obstétricale du Pr Cohen-Solal (Dr. A. Minkowsky) une subvention forfaitaire de 111000 francs pour l’achat d’un capillaroscope. Une subvention de 75000 francs est versée le 17 mai 1950, selon la même procédure, pour assurer le fonctionnement des recherches sur la fragilité capillaire chez le nouveau-né. Dans le compte-rendu des dépenses adressé au Directeur de I’I.N.H. en date du 2 mai 1951 et intitulé «Monsieur et cher Maître», A. Minkowski révèle que les crédits de la faculté de médecine auront été nécessaires pour couvrir le déficit de fonctionnement. Ainsi un double financement s’instaure: l’I.N.H. verse des crédits à la Faculté de Médecine pour le laboratoire et les fonds propres de la Faculté de Médecine complète le budget. Il est établi, au regard du compte-rendu du budget 1955, cependant qu’un fond privé d’origine américaine (soit 10000 dollars par an pendant 10 ans durant la période 1947-1955) aidera beaucoup au fonctionnement du laboratoire.

A première vue, il paraît évident d’établir l’âge de la prématurité en calculant l’âge de la gestation. La détermination de l’âge gestationnel peut être fixée, comme les Anglo-Saxons, à partir du 1^er jour des dernières règles de la mère ou comme chez les francophones à partir du 14^e jour après la date des dernières règles, d’où un décalage de deux semaines entre la prématurité établie en semaines et celle établie en mois. Dans les cas normaux, il existe un parallélisme physiologique entre la croissance somatique et le développement du système nerveux. Mais, précise S. Saint-Anne Dargassies, «ce parallélisme ne signifie pas qu’il y ait dépendance» S. Saint-Anne Dargassies, 1969, 1982). Le Congrès de Genève en 1937 fixait encore l’unique donnée du poids à la naissance pour définir la prématurité à moins de 2500 grammes. Le congrès de Londres le confirmait en 1938.

L’enjeu de ce modèle international est de rechercher à partir des effets de la prématuration une clinique de l’hypomaturité ou de l’hypermaturité en fixant l’index de maturation sur l’observation de la surface du corps de l’enfant: poids, taille, dimension. La persistance épistémologique des données anthropométriques et morphologique (B. Andrieu, 1999) aura constitué une cristallisation paradigmatique interdisant une étude du cerveau vivant du nouveau-né et du prématuré.

L’étude longitudinale, à la différence d’études analytiques de la physiologie, dépasse le lien entre croissance somatique et le stade de maturation au sein d’une neurologie du développement conceptionnel. L’enfant, suivi de sa conception à l’âge de 10 ans, selon la qualité de sa maturation et l’intensité toujours déterminante. L’installation, dès 1947, facilite un comparaison ontogénétique entre l’état du prématuré et ce que devrait être son développement. La maturation neurologique est un programme inné qui se poursuit aussi bien dans l’incubateur qu’in utero. Le modèle analogique du prématuré développé grâce à l’incubateur devient le modèle théorique à partir duquel une définition exacte de l’âge fœtal est possible.

Pour cela une méthode d’examen neurologique du nouveau-né est mise au point par André Thomas et S. Saint-Anne Dargassies (André Thomas, S. Saint-Anne Dargassies 1952; S. Saint-Anne Dargassies, 1954. 1955). Le problème est l’évaluation du passage, dans l’évolution anatomo-pathologique, de son névraxe, progressif de la dominance sous-corticale à la dominance corticale. De 0 à deux mois les automatismes, caractéristiques du stade fonctionnel sous-cortical, sont en effet primaires sous formes de réflexes. A partir de 2-3 mois le stade cortical est manifeste.

Cet examen sémiologique repose ainsi sur un raisonnement causal: la surface neurologique du système sous-cortical autorise une observation des réflexes à la périphérie des centres nerveux et neuronaux. L’atteinte nulle, éphémère ou plus profonde de ces centres produit des modifications du rythme, de l’intensité, de la fréquence et de l’orientation des réactions. Ainsi «l’examen pratiqué dès la naissance, phase encore sous-corticale, promet de dresser un bilan neurologique permettant d’envisager un diagnostic plus lointain… Il est plus prudent de renouveler cet examen vers le 3^e et le 4^e jour de la vie, car il semble bien que ce cap est important à franchir pour pouvoir affirmer que l’atteinte des centres a été nulle, éphémère ou plus profonde» (S. Saint-Anne Dargassies, 1954, 110). La permanence, la recrudescence ou le temps de disparition des signes neurologiques néo-nataux dépendent des conditions anténatales et des circonstances de la naissance. La temporalité du développement du système sous-cortical en système cortical produit des effets plus ou moins retardés des lésions évolutives, des traumatismes de la naissance, ou des atteintes anténatales. Un nouveau-né apparemment normal et réputé tel, peut être porteur de symptômes silencieux qu’il faut détecter: la pathologie neurologique silencieuse à l’inverse d’une pathologie aiguë alarmante rapidement et sans lendemain.

La neurologie du développement a subi une transformation méthodologique, un changement de discipline fondamentale, une modification de l’objet, et la professionnalisation de la recherche scientifique. La transformation méthodologique pourrait être comprise à partir de l’argument du progrès des techniques: car les techniques des traceurs, accompagnées de l’imagerie cérébrale, facilitent aujourd’hui la visualisation des fonctionnements et des pathologies. Là où la sémiologie neurologique développait son regard clinique à partir de la surface corporelle, des signes implicites de l’activité motrice ou les symptômes de lésions, la sémiologie neurogénétique atteint un degré causal supérieur en définissant des thérapies anténatales et un jour peut-être post-natales.

Devenu «transparent» le cerveau in vivo n’a plus besoin de l’autopsie pour déchiffrer les signes même si la causalité n’en est pas pour autant établie. La sémiologie n’a pas pour autant été éliminée et remplacée par ce qui serait une science plus moderne (R. Vasseur, 2000). L’approfondissement du champ de la neurologie dans une neurogénétique du développement (N. Le Douarin, 2000, 139-148) modifie l’objet en découvrant des degrés de plasticité et le sens des déterminismes.