De multiples études sur des nourrissons nés avant terme qui reçoivent une stimulation proprioceptive, tactile, vestibulaire, kinesthésique, auditive, visuelle, rythmique, ou multimodale, pendant la période néonatale, ont montré que ces nourrissons réussissent mieux que des témoins non traités, et ce en ce qui concerne de nombreuses variables. Sur les enfants traités, on a remarqué un meilleur fonctionnement, jugé sur des mesures physiologiques immédiates et à court terme, telles qu’une réduction du nombre d’apnées, une oxygénation améliorée, un gain de poids plus rapide et une sortie plus rapide de soins intensifs, ainsi que sur des points clefs du développement neuro-comportemental, tels que l’amélioration de la maturité motrice, de l’accoutumance au son et à la lumière, de l’orientation et de l’organisation des états de vigilance. De la même façon, on a rapporté les effets positifs à long terme de programmes d’intervention divers, avec une amélioration du fonctionnement cognitif et social jusqu’à deux ans après l’intervention (tableau 1).

Tableau 1
Améliorations chez les bébés prématurés après les programmes d’intervention

Diminution des besoins en oxygène [4] Moins de jours d’assistance respiratoire [4, 27] Moins d’apnée [25, 58] Meilleur gain de poids [60, 69, 70] Période plus courte d’alimentation par sonde [8, 27]

Meilleure organisation d’état [4, 5, 67, 70] Situation neurocomportementale améliorée [4, 25] Durée plus courte d’hospitalisation [8, 27, 58] Meilleur résultat au test de Bayley [53, 54] Amélioration du développement social [69]

Données d’après les références [4, 5, 8, 25, 27, 53, 54, 58, 60, 67, 69 et 70].

Ce qui est cependant très surprenant est le fait qu’au-delà du consensus quasi universel sur une certaine influence de l’intervention sur le développement, il existe peu d’accord en ce qui concerne les mécanismes spécifiques qui sous-tendent les améliorations rapportées, les régimes spécifiques d’intervention qui conviennent le mieux aux enfants dont l’état, la sévérité de la maladie, l’âge chronologique et/ou les poids de naissance sont variables selon les études, ou la conceptualisation de la manière dont les processus de développement sont modifiés par l’intervention. En fait, l’étendue de la définition du mot « intervention » et la grande variabilité de son application soulèvent de sérieuses questions quand à la théorie et la pratique de ces interventions. Il est encore plus étonnant que des programmes d’intervention qui sont fondés sur des hypothèses théoriques opposées, et qui considèrent d’autres programmes comme contre-indiqués ou potentiellement dangereux, montrent des résultats favorables comparables sur des mesures identiques.

Apparemment, au centre de cette confusion se trouve la contradiction entre les hypothèses : soit les enfants prématurés souffrent d’une privation de stimuli sensoriels qu’ils auraient dû recevoir in utero, soit, à l’inverse, ils sont surchargés d’information sensorielle qu’ils sont incapables d’assimiler convenablement, du fait de la privation de l’environnement enveloppant et protecteur de la matrice. Ces deux aspects du débat ont inévitablement conduit à des recommandations tout à fait opposées, pour le type d’intervention concernée. Par exemple, il existe des travaux sur le succès de programmes d’intervention basés sur une augmentation de la stimulation sensorielle du bébé prématuré, comme la thérapie par massage de Field [25]. En revanche, des approches telles que la perspective synergique-régulatrice de Als [3], considèrent que la quantité de stimulation que les bébés nés avant terme reçoivent est excessive, et recommandent une réduction des stimuli qui submergent le système neurologique immature du nourrisson prématuré. Ce qui est gênant est le fait que les études montrent des résultats positifs aussi bien sur l’augmentation que la réduction de l’application de stimulis, que ce soit sur des mesures physiologiques à court terme, sur les aspects neuro-comportementaux néonataux, ou sur des mesures à long terme de fonctions cognitives supérieures. Puisque la compréhension des mécanismes de base expliquant comment l’intervention affecte le développement est loin d’être satisfaisante, il faut soulever sérieusement la question de savoir si ce sont simplement l’attention et le surcroît de soins qu’offrent tous les programmes d’intervention qui amènent des périodes d’accroissement des soins (de façon non spécifiques), et par conséquent un meilleur développement. D’où le sous-titre de cette revue, qui renvoie aussi à une contribution de A. Guedeney sur l’importance de la stimulation et de l’excitation, ni en trop ni en trop peu, dans le développement précoce, et dans l’équilibre psychosomatique (Guedeney, 2001, communication personnelle).

Une autre question théorique que la plupart des études ne prennent pas en compte est de savoir si les acquis dont il est question sont transitoires ou stables [47]. Communément, les études examinent les différences entre groupe traité et groupe témoin jusqu’à la sortie, et les nourrissons ne sont pas suivis plus avant. Aussi la question demeure de savoir si les bébés témoins sans intervention accomplissent des résultats similaires, mais quelque temps plus tard, et si ce retard affecte en quelque façon le développement à long terme. Une étude récente méta-analytique par Zahr et al. [74] a noté que, alors que l’intervention a un effet plus fort sur les enfants les plus malades que sur ceux les plus sains, les différences entre les groupes d’intervention et les groupes témoins étaient certes significatives à quatre mois, mais ne l’étaient plus à huit mois ; ceci soutient l’hypothèse de « l’impact transitoire ». Inversement, la rareté de données longitudinales portant sur la même mesure empêche l’enregistrement d’effets apparaissant tardivement. De même, des recherches à long terme sur des nourrissons nés avant terme n’ont fréquemment noté des désordres qu’après que les enfants aient atteint l’âge scolaire [35].

Une autre faiblesse que l’on trouve dans de nombreuses recherches concerne la variation de rigueur méthodologique entre les différentes études, ce qui ne permet pas une comparaison directe entre les découvertes de différents auteurs [50]. Par exemple, Ottenbacher et al. [52] ont montré que l’amplitude de l’effet (effect size) s’accroît considérablement dans les études pour lesquelles les groupes traités et les groupes témoins ne sont pas tirés au sort correctement, suggérant qu’une partie des indices concernant l’intervention pourrait être un artefact dû à une modélisation non équilibrée des essais thérapeutiques. En outre, il a été montré que les prématurés les plus petits et les plus malades retirent plus de bénéfice d’une intervention que ceux qui sont dans un état plus stable [74]. Cependant, il existe peu de recherches établissant les bénéfices de programmes d’interventions spécifiques selon l’âge de post-conception, ou selon l’âge chronologique, ou encore en fonction de la sévérité de la maladie. D’un autre côté, une étude par Harrison [37] suggère que les interventions ont souvent une influence désorganisatrice sur les très petits nourrissons (26 à 32 semaines), et qu’il vaut mieux les administrer sur des bébés plus âgés. Enfin, il manque une définition claire de ce qu’est un traitement « normal » ou « ordinaire ou usuel » pour le groupe témoin. La confusion des variables, telles que l’inclusion d’un large éventail de nourrissons d’âges, de poids de naissance, ou d’états de santé différents dans un seul groupe (traité ou témoin), l’absence de distinction entre une intervention donnée par les parents ou par le personnel médical, l’absence de distinctions entre les nourrissons ayant reçu un ou deux types d’interventions, ou le manque de contrôle des effets du niveau d’éducation parentale et des facteurs liés au statut socio-économique, qui permettent dans une large mesure de prédire les résultats concernant le développement des nourrissons prématurés [9], empêchent une complète interprétation des données présentées. On peut ajouter que de nombreuses études ne distinguent pas les bébés prématurés petits pour leur âge de gestation (retard de croissance intra-utérin, RCIU) de ceux ayant une croissance convenable pour l’âge gestationnel. Comme le suggèrent Scafidi et al. [58], les bébés prématurés avec RCIU peuvent avoir une réaction spécifique de retrait face à la stimulation sensorielle, et l’omission de cet élément peut rendre les résultats ininterprétables.

Enfin, des études surveillent souvent l’état et la condition du nourrisson durant l’intervention, mais rarement pendant la période qui suit le traitement, alors que l’on a observé des bébés stimulés qui ont subi un effondrement de leur état de santé.

Etant données ces considérations théoriques et méthodologiques, le chapitre suivant a pour but de passer en revue les rapports sur l’effet de l’intervention sur les nourrissons prématurés, non pas selon des programmes spécifiques ou des mesures de résultats, comme il est de coutume dans les articles critiques, mais en fonction des mécanismes sous-jacents dont on fait l’hypothèse qu’ils sont responsables du changement dans le développement. Ainsi, le but est-il de contribuer à la conceptualisation de théories sur le développement neurologique du nourrisson né avant terme, et sur les processus permettant de savoir comment et pourquoi l’intervention influe sur ce développement pendant la période critique post-natale.

Tableau 2
Etat du bébé

État	Caractéristiques
1. Sommeil paisible	Respiration régulière, pas de mouvement spontané, pas de mouvements oculaires rapides (M.O.R.), pas de succion.
2. Sommeil léger	Respiration irrégulière, mouvements spontanés, M.O.R., mouvements de succion occasionnels.
3. De transition-somnolent	Regard terne hébété, activité variable, réponse tardive aux stimuli.
4. Éveillé-vigilant	Regard vif, réponse concentrée aux stimuli, activité spontanée minimale.
5. Éveillé-hyperactif	Expression vocale capricieuse, bébé très sensible aux stimuli, sursautant, activité motrice augmentée, pleurs occasionnels.
6. Pleurant	Pleurs intenses soutenus, activité motrice augmentée, réponse aux stimuli non concentrée.

Abréviations : M.O.R.= mouvements oculaires rapides.

L’idée selon laquelle le mécanisme sous-jacent par lequel les programmes d’intervention affectent le nourrisson agissent en influençant l’organisation de son état de vigilance est soutenue par un certain nombre d’études. Il est intéressant de noter cependant, qu’il existe des réponses différentes concernant l’état de vigilance entre groupe traité et groupe témoin. Les programmes qui sont stimulants par nature montrent une augmentation des états d’éveil, alors que ceux qui ont pour but de calmer et d’amener à une autorégulation rythmique ont pour résultat une augmentation de sommeil tranquille. Scafidi et al. [59] ont montré une augmentation de la fréquence d’états actifs d’éveil durant une observation de deux heures suivant dix jours de thérapie par massage. White-Traute et coll. [70,71,16] ont montré un accroissement des états de vigilance après une stimulation multimodale comprenant des proprioceptions, des stimulation kinesthésique, vestibulaires, des massages, et une interaction sociale. Des découvertes similaires ont été rapportées par Oehler [51] après un programme de stimulation multimodale. D’autre part, il a été montré que le contact de peau à peau (traitement dit du kangourou) augmente la quantité d’états de sommeil paisible, et ce autant pendant qu’après la période de contact [45,46]. Les nourrissons exposés à un « ours qui respire »-un dispositif placé en isolement et programmé pour respirer de façon synchronisée avec le nourrisson-ont montré une plus large proportion d’états de sommeil tranquille cinq semaines après leur sortie [41,68]. En plus de la stabilité de l’état de vigilance, la variabilité est un indice supplémentaire de la maturité. Bernard et Bee [11] ont montré que les nourrissons qui étaient sur des lits à bascule avaient une gamme de niveaux de vigilance améliorée sur l’Échelle d’Évaluation Comportementale Néonatale de Brazelton. Enfin, certains chercheurs [10,39] suggèrent qu’un contrôle d’état plus avancé, auquel pourrait contribuer un effort d’intervention, renforce le développement des bébés prématurés en faisant de ceux-ci des partenaires sociaux plus compétents, ce qui accroît alors la quantité de contact maternel social et de stimulation active. Cette observation est appuyée par la découverte de Eckerman et al. [21], qui ont montré que les nourrissons prématurés, malades et de très petit poids de naissance sont gênés par le contact social. Ces preuves combinées soutiennent la suggestion de Horowitz [39] selon laquelle les différents types de programmes d’intervention modifient différemment l’état du nourrisson, mais conduisent tous à une réorganisation et une maturation du système de vigilance, et par conséquent à une amélioration des résultats.

Il y existe des données provenant d’autres sources qui appuient les hypothèses selon lesquelles les bébés prématurés en unité néonatale de soins intensifs (USI) souffrent d’excès et non pas de manque de stimulation. Becker et al. [8] ont fourni un programme d’intervention ayant pour but de faciliter les capacités d’autorégulation, comprenant une réduction du son et de la lumière ambiants, le regroupement des soins afin de permettre une plus longue période de sommeil, et la surveillance du stress et des signaux sociaux du nourrisson. Les résultats montrent une meilleure performance pour le groupe avec intervention, sur le plan du gain de poids, de la durée plus courte d’hospitalisation, et avec une meilleure performance sur l’Échelle d’Évaluation Comportementale Néonatale, en particulier sur les échelles de réflexe et d’autorégulation. En outre, des stimuli environnementaux excessifs, tels que les lumières vives et les bruits continuels de la pouponnière classique, se sont révélés perturbateurs pour le développement de l’horloge biologique et ont altéré les capacités de traitement de l’information chez les modèles animaux. L’impuissance à s’habituer à de tels stimuli pourrait bien altérer les capacités autorégulatrices et le développement neurologique du nourrisson. Il est donc logique de penser que si le système du nourrisson prématuré ne peut intégrer l’abondance de bruit, de lumière, de contacts importuns, et de manipulation que l’on trouve dans les unités néonatales de soins intensifs typiques, une « intervention » devrait avoir pour but de réduire la stimulation de façon à faciliter les capacités autorégulatrices du nourrisson.

La première fait appel à la tradition de la littérature sur la privation maternelle, à commencer par l’œuvre de pionnier de Harlow [36], et la deuxième est basée sur la théorie de Piaget [53] du développement cognitif, et sur l’hypothèse que l’intelligence sensori-motrice sert à la fondation du développement cognitif. Nous reviendrons sur le sujet de la séparation de la mère lors de la discussion de l’intervention par la méthode du traitement par la méthode du Kangourou, et nous montrerons que cette perspective implique la nécessité à la fois d’une stimulation accrue (maternelle) et d’une stimulation réduite (non maternelle). Cependant, les deux théories, celle de la privation maternelle comme la pensée de Piaget, supposent l’existence d’une période critique, ce qui suggère que des expériences manquées en des points spécifiques du développement ont des effets irréversibles sur la croissance ultérieure.

La thérapie par massage est fondée sur le rôle du contact lors du développement précoce et du développement de la relation parent- bébé. Le contact est l’un des constituants centraux du système co-régulateur mère-nourrisson – le processus par lequel la mère et le bébé co-régulent les contacts sociaux – bien que son rôle n’ait pas encore été étudié en profondeur. Lors d’une enquête pluri-culturelle sur l’interaction mère-enfant, le toucher, le regard et la vocalisation affective furent les trois composants interactifs présents dans tous les environnements culturels, avec une plus grande utilisation du contact tactile dans les sociétés traditionnelles et un accent sur des modes de co-régulation plus distants chez les sociétés occidentales.

L’effet du massage sur la croissance chez les bébés prématurés peut aussi être liée à l’augmentation de sécrétion de l’hormone de croissance secondaire à la stimulation [61], et à son influence sur les fonctions adréno-corticale et sympathique [43]. L’effet du massage sur le développement cognitif serait lié à son influence sur le système nerveux autonome à travers l’augmentation de la sécrétion de nor-épinéphrine et son effet sur l’attention et sur la mémoire, suite à un accroissement du niveau d’excitation du bébé [19].Ces observations sont compatibles avec la suggestion de Horowitz [39] et de Brazelton [10] selon laquelle tous les types d’intervention affectent le développement à- travers leur impact sur une meilleure organisation des états de veille.

Cependant plusieurs questions cliniques et méthodologiques persistent. Bernard [10] et Gorski [33] ont observé que, bien que la plupart des nourrissons ne présentent pas de réaction physiologique négative au massage, certains d’entre eux peuvent s’effondrer immédiatement après la séance, et traverser une période de désorganisation. Ceci tend à montrer que l’on sait relativement peu de choses sur le moment où l’on atteint un point de sur-stimulation perturbant l’équilibre physiologique fragile du nourrisson. Ces auteurs suggèrent donc avec insistance d’inclure les renseignements sur les effets de la stimulation dans tout protocole de recherche, en particulier afin de définir dans quelles conditions et lors de quelles situations la thérapie par contact doit être contre-indiquée ou limitée. D’un point de vue méthodologique, il convient d’insister sur le fait que la recherche sur la thérapie par massage n’a pas, à ce jour, examiné les effets différentiels du massage sur les nourrissons petits pour leur âge de gestation (RCIU) et qui ont présenté une réaction de répugnance au contact, par rapport à ceux plus âgés adaptés à l’âge de gestation. En outre, l’observation de Scafidi et al. [58] selon laquelle la thérapie par massage a pour résultat une plus grande augmentation du gain de poids après une stimulation tactile chez les bébés les plus malades, suggère que des sous-populations spécifiques pourraient tirer plus de bénéfice d’une telle intervention.

Un autre problème méthodologique réside dans le fait que la thérapie par massage est fondée sur la littérature traitant de la séparation d’avec la mère, alors que l’on considère que les massages donnés par la mère et ceux donnés par une infirmière ont des effets comparables. Parce qu’il a été montré que le contact maternel est différent de celui d’autres personnes soignantes [49,22], une thérapie par massage donnée par la mère pourrait certainement donner des résultats différents, en particulier en tant que conséquence des processus d’attachement entre mère et enfant. Du fait que les contacts avec la mère et avec une infirmière ont eu des effets différents sur l’état du bébé et sur son comportement communicatif, il est nécessaire de prendre en compte la question de savoir qui fournit la stimulation tactile lors du développement de tels programmes de stimulation et de l’interprétation de leurs résultats.

Pour répondre à cette question, une récente recherche de notre laboratoire [78] a comparé trois groupes de bébés prématurés : des nourrissons massés par leur mère, d’autres massés par une infirmière, et des témoins appareillés selon le risque médical et la démographie familiale. Nous avons trouvé que les avantages physiologiques, en termes de séjours plus courts à l’hôpital, de gain de poids améliorés par prise de calories, d’organisation de l’état, et de date de sortie de l’hôpital, étaient comparables pour les deux groupes recevant des massages, et meilleurs que ceux du groupe témoin. D’un autre côté, l’interaction mère-enfant à trois mois d’âge corrigé était meilleure dans le groupe de nourrissons massés par leurs mères, et ces mères montraient une sensibilité et une synchronie plus élevées face aux signaux des bébés. Ces résultats mettent en valeur les diversités de résultats d’une intervention, non seulement en termes de quelle intervention est appliquée, mais aussi en relation avec la personne spécifique qui donne le traitement.

Rose et al. [57] ont trouvé qu’il n’existait pas de changement significatif dans le rythme cardiaque du bébé prématuré en réponse à une stimulation tactile, par comparaison avec la réaction de tachycardie trouvée chez le bébé né à terme. Ceci soulève la question de savoir si l’enfant prématuré ressent et intègre l’expérience tactile de la même façon qu’un enfant né à terme. De plus, du fait que la majorité de la recherche sur la thérapie par massage (comme pour d’autres programmes d’intervention thérapeutique) n’est pas longitudinale par nature, il est difficile de déterminer s’il existe réellement des résultats durables à long terme.

Finalement, il n’est pas certain non plus que la thérapie par massage possède un effet unique sur le développement physique ou cognitif, ni que ses effets soient compris dans le cadre général des programmes multisensoriels. Cette question a été étudiée par Garcia et White-Trout [30] qui ont comparé l’efficacité de la stimulation tactile et celle d’une intervention multisensorielle (orale, tactile, olfactive) sur le rétablissement de nourrissons à très petit poids de naissance (Very Low Birth Weight) après la survenue d’une apnée. Ils ont trouvé une meilleure organisation de l’état du bébé et une reprise plus rapide de la respiration dans le groupe avec stimulation tactile, mais pas dans celui de l’intervention multisensorielle. Ces résultats suggèrent qu’il existe des effets spécifiques de la stimulation tactile, qui restent à éclaircir complètement.

Scarr-Salapateck et Williams [60] ont donné à des bébés une combinaison de stimulations visuelles, tactiles, auditives, et kinesthésiques, ainsi que des instructions aux mères, et des visites répétées à domicile ; ils ont trouvé que le groupe expérimental montrait des performances cognitives et sociales améliorées à quatre et douze mois. Du fait que le programme comportait aussi le soutien et l’éducation des mères il est difficile de discerner les influences directes sur l’enfant de celles qui peuvent être dues à l’aide apportée aux soins maternels. Rice [55] a montré une performance cognitive améliorée à quatre et douze mois sur le test de Bayley après une stimulation multi sensorielle à l’hôpital.

Un programme multisensoriel similaire a été conduit sur une grande échelle par Resnick et al. [54], qui ont noté une amélioration de la performance sur le test de Bayley à vingt-quatre mois. Il est possible que des nourrissons ayant reçu une stimulation sensorielle aient particulièrement bien réussi le test de Bayley, car celui-ci met en présence des bébés une multitude de stimuli de différentes modalités afin d’évaluer leur réaction d’adaptation et leur capacité d’exploration face à l’introduction de changements dans leur environnement.

Enfin, le fait qu’une amélioration du développement cognitif ait été notée aussi dans les programmes d’intervention qui réduisent la stimulation au lieu de l’augmenter vient renforcer l’idée qu’il est nécessaire de conduire plus avant la recherche afin de déterminer la contribution unique de la stimulation sensorielle à la croissance cognitive.

Des programmes multi sensoriels ont aussi révélé une influence sur le développement social.

White-Traut et al. [71] ont trouvé que les interactions lors de l’alimentation étaient plus positives entre les mères et les bébés ayant reçu un traitement.

Solfkoff et al. [64], dans l’une des premières études sur l’intervention, ont montré que les mères du groupe traité donnaient à leur bébé un environnement plus stimulant à la maison, et ce résultat est similaire à celui rapporté par Rice [55].

Les arguments contre ce type de programme proviennent du concept de développement séquentiel des modalités sensorielles, c’est-à-dire de l’idée que les systèmes sensoriels se développent séquentiellement à partir de modalités existantes [42]. En réalité, la plupart des programmes sensoriels proposent des interventions multisensorielles sans tenir compte de l’âge de gestation ou du stade de développement perceptif du bébé. La stimulation est souvent offerte d’une façon multisensorielle, et les stimuli ne sont pas présentés graduellement selon l’ordre de développement. Par exemple, puisque l’on sait que le traitement de l’information est mal développé chez les bébés prématurés, la caractéristique comportementale la plus difficile à maîtriser chez ces enfants est l’intégration de l’information provenant de plusieurs sources.

C’est pourquoi il se peut que les programmes de stimulation multi- sensorielle ne soient pas appropriés du point de vue du développement du bébé prématuré. De même, l’on peut se demander si l’information enrichie présente un quelconque avantage, ou si la limitation de l’apport sensoriel n’est pas plus adapté aux premiers stades du développement perceptif [69]. En outre, les très petits bébés prématurés sont incapables d’avoir une interaction sociale, et détournent le regard, avec des signes de détresse lorsqu’ils se trouvent en situation de face-à-face [21]. Ces résultats suggèrent que les programmes d’intervention multisensoriels doivent être administrés avec prudence, et sous surveillance continue.

Sur le plan théorique, l’on peut raisonner sur le fait que ce type d’intervention fournit à la fois l’organisation et l’enrichissement, car l’intervention proprioceptive et rythmique imite la stimulation et la sensation de confinement que donne l’utérus. Korner [42], qui a conduit plusieurs études sur les effets des lits hydrauliques, fonde son programme d’intervention sur la théorie de Gottlieb [34] qui appréhende le rapport entre expérience et formation de structure au sein d’une perspective évolutionniste de la structure et de la fonction.

Les modèles animaux viennent appuyer cette conception, en particulier la notion que des stimuli environnementaux spécifiques peuvent altérer la différentiation cérébrale, et donc par la suite le développement [23,65]. Des modifications électrophysiologiques similaires ont été documentées chez des nourrissons humains traités par un programme de stimulation structurée [12]. Selon cette théorie, des expériences spécifiques sont nécessaires pour induire un système préprogrammé de façon innée à fonctionner, et ces expériences sensorielles spécifiques doivent se produire au moment où le système perceptif spécifique a terminé son développement et se trouve prêt à traiter l’information reçue. C’est pourquoi Korner [42] insiste sur le fait qu’un programme d’intervention doit viser le système sensoriel en cours de développement, selon l’âge corrigé de l’enfant, et non pas apporter les stimuli pour eux-mêmes.

Les premières modalités sensorielles à se développer in utero, les systèmes proprioceptifs et vestibulaires, sont supposées fournir une meilleure base pour le développement sensoriel subséquent et l’organisation de la personnalité. Korner [42] suggère que les effets de la stimulation tactile sur le développement sont dus à la composante rythmique et proprioceptive inhérente aux programmes d’intervention tactiles, et elle montre que les matelas hydrauliques réduisent l’apnée et améliorent le sommeil chez les bébés prématurés.

Thoman et Ingersoll [41,68] ont montré lors de leurs études avec la poupée de « l’ours respirant » rythmiquement que les bébés « apprenaient » à rester en rythme avec l’ours et que leur organisation d’état était meilleure à cinq semaines après leur sortie. Bernard et Bee [11] ont noté, lors d’une expérience au cours de laquelle quatre groupes furent mis en lits à bascule, que les résultats variaient selon le degré de contrôle du rythme que possédait le bébé. Les résultats montraient un meilleur niveau d’état et d’orientation sur l’Échelle d’Évaluation Comportementale du Nouveau-né (Brazelton), et une plus grande réussite au test de Bayley à deux ans pour tous les groupes, avec le meilleur résultat pour le groupe ayant reçu à la fois un balancement aléatoire et un balancement établi selon un modèle. Cependant, la plupart des programmes d’intervention comprennent une stimulation proprioceptive et rythmique faisant partie d’une intervention multisensorielle plus générale, et les effets spécifiques du balancement sur le développement sont donc difficiles à démêler.

Plusieurs auteurs [3,39,56] ont insisté sur la nécessité de prendre encompte le développement séquentiel des sens. Des études sur le milieu des pouponnières ont noté que les modalités sensorielles immatures du bébé prématuré, telles que l’ouïe et la vision, sont sur-stimulées, alors que les récepteurs vestibulaires et tactiles, qui mûrissent à un stade précoce sont sous stimulés, et qu’une telle observation devrait être intégrée dans la conception et l’évaluation de programmes d’intervention [71]. Il est donc clair que les relations entre les approches d’enrichissement sensoriel vestibulaire, rythmique, tactile et autres, et celles basées sur la limitation sensorielle doivent être explorées plus avant d’un point de vue théorique comme sur un plan pratique.

Des études cliniques, randomisées ou pas, ont démontré à la fois la sécurité et les avantages de cette technique [17,18,20,63]. En particulier, on a mentionné une augmentation des périodes de sommeil paisible, une régulation thermique stable, et une amélioration de l’état respiratoire [1,5,6,46]. Il est intéressant de noter que le soin paternel du kangourou, en comparaison au soin maternel, peut également améliorer l’état du nouveau-né [6] (tableau 3).

Tableau 3
Effets du soin kangourou

Régulation thermique égale ou améliorée [1, 13, 45]. Pas d’augmentation de la consommation d’oxygène [1, 7]. Moins d’apnée et de respiration périodique [48]. Niveaux d’oxygène plus élevés et diminution de la désaturation de l’oxygène [6, 44]. Amélioration neurocomportementale [45, 46, 48].

Absence d’augmentation du risque d’infection [5, 63]. Augmentation de la production de lait maternel [40]. Amélioration de la régulation de l’état [75]. Développement cognitif amélioré [77]. Amélioration de la relation réciproque parent-enfant [76].

Données d’après les références [1, 5-7, 13, 40, 44-46, 48, 63, 75-77].

Pour comprendre quelle est la dynamique à la base de l’amélioration des résultats du bébé prématuré lors du traitement par le soin du kangourou, deux mécanismes peuvent être proposés. Le premier se rapporte à l’intégration unique des approches autorégulatrice et stimulatrice.

Le deuxième concerne l’influence du soin kangourou sur la relation parent-enfant en développement, un aspect qui fait défaut dans les autres stratégies d’intervention.

Ainsi, si le point de divergence principal entre les théoriciens se situe sur le point de savoir s’il faut stimuler un bébé privé de stimuli, ou au contraire s’il faut diminuer la stimulation chez un bébé trop stimulé, le caractère unique du soin kangourou réside dans le fait qu’il procure un équilibre adéquat entre le système tactile-proprioceptif insuffisamment stimulé et les modalités sensorielles à développement plus tardif qui sont submergées. La valeur spéciale du soin du kangourou réside dans sa compatibilité avec la théorie de Gottlieb [34] sur le développement séquentiel du système sensoriel, c’est-à-dire que le contact proprioceptif et rythmique de peau à peau procure une expérience de confinement et minimise la surcharge de stimuli visuels et auditifs. Cette conception est aussi en accord avec le programme de manipulation minimale de Als [4] car elle protège les bébés de la continuelle et déplaisante stimulation de la part de la pouponnière et de son personnel soignant.

Une recherche longitudinale récente conduite dans notre laboratoire a démontré les avantages à long terme pour les capacités autorégulatrices, sociales et cognitives du bébé. L’étude comprenait 146 nourrissons, dont 73 ont reçu le soin kangourou une heure par jour durant au moins deux semaines consécutives, et 73 bébés témoins, assortis selon le poids de naissance, l’âge de gestation, le risque médical, la quantité de lait maternel, la note Apgar, et la démographie familiale (âge et instruction maternels et paternels, ordre de naissance, et emploi de la mère).

L’étude était fondée sur les conceptions mentionnées plus haut et elle a examiné les résultats spécifiques – plutôt que de se rapporter au simple développement cognitif – en une tentative d’étudier les mécanismes reliant l’intervention et son résultat.

Premièrement, en accord avec la perspective auto-organisationnelle, il fut supposé que le contact de peau à peau permettrait au bébé prématuré de bénéficier de toute l’étendue des expériences de « proximité maternelle », y compris l’odeur de la mère, son contact, le rythme de ses mouvements, sa voix, et son style social unique, tout en étant confiné. Ces expériences devaient contribuer à l’organisation de l’état du bébé, et par conséquent à une autorégulation améliorée. De fait, il fut trouvé que l’état du bébé s’améliorait après le soin du kangourou [75]. Les nourrissons furent observés pendant quatre heures consécutives avant le soin et encore au terme de celui-ci. Nous avons trouvé que dans le groupe traité par la méthode du kangourou il existait une augmentation plus nette des états de veille vigilante et de sommeil paisible, et une diminution plus marquée du sommeil actif. Ceci montre la contribution du contact de peau à peau à la consolidation de l’état du bébé autour des deux extrémités du continuum du réveil – sommeil profond et veille active – et la réduction des états indéterminés, tels que le sommeil actif. En outre, il fut trouvé que le soin du kangourou contribuait à l’organisation de l’horloge biologique, et que les bébés recevant le contact kangourou montraient un cycle plus régulier de sommeil-éveil.

Deuxièmement, en accord avec la conception du développement séquentiel des sens, on s’attendait à ce que la méthode du kangourou procure un équilibre plus adéquat entre les stimulations vestibulaire et proprioceptive, grâce aux mouvements de la mère, tout en offrant une protection face aux effets de la stimulation excessive auditive et visuelle caractérisant l’environnement de la pouponnière. Cette amélioration de l’équilibre devait favoriser l’autorégulation du bébé. Les résultats ont montré qu’à l’âge corrigé de trois mois, les bébés étaient plus capables de gérer les émotions négatives lorsqu’ils étaient confrontés à des stimuli déplaisants et réussissaient mieux à moduler leurs réactions en fonction des exigences de l’environnement. À six mois, les bébés ayant reçu le soin du kangourou étaient capables d’une exploration des objets plus soutenue durant le jeu avec leur mère et manifestaient de plus longues périodes d’attention partagée avec la mère. Ces résultats indiquent la contribution du contact de peau à peau entre mère et bébé aux capacités d’attention et d’autorégulation du bébé lors des six premiers mois de vie [75]. Enfin, à l’âge de six mois, les bébés ayant reçu le soin du kangourou manifestaient de meilleures capacités cognitives, mesurées par l’Échelle du Développement Infantile de Bayley (BSID). Une amélioration fut trouvée aussi bien sur les sous-catégories mentales que motrices de la BSID [77]. Nous suggérons que l’amélioration du développement cognitif du nourrisson a résulté, en partie, des gains en organisation de son état, en attention, et en régulation des émotions, observés lors des premiers mois de vie. Cependant, il est important de tenir compte du fait que le kangourou est la seule méthode de soin faisant intervenir la mère, et que l’amélioration cognitive du bébé était prévue non seulement en raison de sa vigilance et de son autorégulation, mais aussi de l’accroissement de la sensibilité et de la réciprocité de la mère vis-à-vis du bébé.

Bien qu’il n’existe pas d’études longitudinales systématiques des effets de la méthode du kangourou sur les rapports mère-enfant, la recherche et les mentions anecdotiques suggèrent que le contact précoce entre la mère et le bébé a un effet positif sur le développement de relations de parent à enfant. Après le kangourou, les mères ont une plus forte tendance à donner le sein et continuent l’allaitement plus longtemps [5,40]. L’observation anecdotique suggère que les parents ressentent un plus fort attachement pour le bébé après un soin par la méthode du kangourou [20,17,29]. Les mères présentes dans un programme kangourou mentionnent une meilleure adaptation à la naissance d’un bébé malade et prématuré [2]. D’une manière générale, les mères préféraient la méthode du kangourou et en étaient plus satisfaites que par le soin ordinaire en couveuse [44]. Le soin du kangourou semble donner aux mères un sentiment de compétence, leur permettre un contact avec leur bébé, augmenter la confiance en soi des parents lors des soins donnés au bébé, et remédier en partie à la rupture du processus d’attachement parent-enfant [5]. Ces conclusions sont souvent fondées sur une impression personnelle retirée lors de conversations avec des parents, et non sur une recherche systématique. Cependant, le soin du kangourou est une méthode prometteuse car elle possède le potentiel permettant d’intégrer les conceptions d’autorégulation, de manipulation minimale, de stimulation tactile, d’enrichissement sensoriel, et de confinement vestibulaire, dans le cadre du contact physique entre parent et bébé.

Les résultats de notre étude appuient l’hypothèse selon laquelle le contact kangourou renforce l’attachement de la mère pour son bébé, sa sensibilité lors des interactions entre mère et enfant, et sa capacité de déchiffrer les signaux du bébé et d’y répondre de manière plus adaptée [76]. Des mères et des bébés ont été filmés lors de la sortie de l’enfant de l’hôpital, ainsi qu’à trois et à six mois d’âge corrigé. À trois mois, les familles furent visitées à domicile et l’interaction entre le père et le bébé fut filmée aussi, ainsi qu’une interaction triadique père-mère-enfant. Le contact de peau à peau avec le bébé avait amélioré la conduite sociale maternelle et celle du bébé. A l’âge du terme, les mères s’adaptaient mieux à leur bébé, le touchaient plus fréquemment, le regardaient plus souvent, et manifestaient plus d’affect positif. Il a aussi été mentionné que les mères étaient moins déprimées et percevaient le bébé comme moins anormal. A trois mois, les interactions aussi bien des mères que des pères des bébés ayant reçu le soin du kangourou étaient meilleures. Les parents étaient plus sensibles durant l’interaction, manifestaient moins de comportements importuns, et les interactions étaient plus réciproques. D’une façon intéressante, durant les interactions triadiques, aussi bien les pères que les mères du groupe traité par kangourou donnèrent plus de contacts affectueux à leurs bébés [76]. Enfin, à six mois, dans le groupe du soin kangourou, les mères étaient plus sensibles et logiques, et stimulaient leurs bébés de façon plus appropriée.

Il est important de noter que l’amélioration de la conduite maternelle était accompagnée par une amélioration parallèle de l’attention sociale, de la vigilance, et de la participation du bébé. À l’âge du terme, les nourrissons ayant reçu le soin kangourou étaient plus éveillés et moins renfermés. À trois mois, ces bébés manifestaient plus d’engagement positif et moins d’émotions négatives lors du jeu avec la mère comme avec le père. À six mois, les bébés du groupe kangourou étaient plus socialement concernés et offraient plus d’interaction que les nourrissons témoins.