Tout naturellement les congressistes venaient d’Australie, Nouvelle Zélande et également des Etats Unis et du Canada ; quelques représentants du Japon, d’Afrique du Sud et d’Israël. L’Europe était peu représentée, en dehors de l’Angleterre mère patrie de l’Australie et mère de la Marcé Society, mais aussi l’Irlande, la Suisse, l’Autriche et la France dont 3 membres du Comité Exécutif de la Marcé Society Internationale.

Ces journées furent précédées d’une visite dans 2 des 3 Unités Mère-Bébé (UMB) de la banlieue de Sydney, St John of God et St Benedict, UMB privées, confessionnelles. Ces UMB s’adressent aux mères et familles en difficulté avec un bébé qui présente des troubles du sommeil, des difficultés du nourrissage, plutôt qu’à la pathologie maternelle proprement psychiatrique. Les maris et les aînés sont encouragés à rester, les lits dans les chambres sont des lits conjugaux. La durée d’hospitalisation est de quelques jours. Un temps de spiritualité, de réflexion est prévu dans l’emploi du temps des mamans géré par un « chapelain ». Le plein temps des hospitalisations, dans ce pays immense, est plus justifié par les distances que la gravité des troubles.

Au cours de ces journées, la Marcé Society s’est montrée très fidèle à elle-même, avec les préoccupations d’un service public qui veut faire œuvre d’enseignement et de formation, sensibiliser l’opinion, toucher les décideurs politiques, convaincre les usagers, qu’en matière de périnatalité, prévention et interventions précoces sont possibles et rentables à court et long terme.

Le professeur Beverley Raphael, Directeur en santé mentale de l’état des Nouvelles Galles du Sud (Sydney) a introduit ces journées par le thème « l’avenir, en matière de santé mentale, des mères et des bébés ».

Elle a rappelé quelques caractéristiques de l’Australie : un continent vaste comme les Etats Unis moins l’Alaska, 14 fois la France, à peine 20 millions d’habitants ; 2% sont aborigènes, 1/5^e de la population est issue d’une immigration ne parlant pas anglais. Si la plupart des australiens vivent dans en zone urbaine sur la côte Est autour de Sydney, Melbourne et Brisbane, l’Australie est essentiellement semi-désertique et rurale. Le pays a connu une période de pleine expansion dans les années 50 avec les découvertes d’un sous-sol extrêmement riche. Un système de santé pour tous s’est développé proche du système anglais. Les facultés de médecine ont une excellente réputation, recherche et enseignement sont de niveau international. Paradoxalement avec les difficultés économiques actuelles, une médecine privée s’est développée ; la politique de santé mentale est organisée en plans quinquennaux depuis 1993. Le taux de fécondité est de 1,9 enfant par femme en âge de procréer (le même qu’en France), soit 258000 naissances par an (763000 en France en 2002).

B. Raphael a centré son exposé sur les mesures préventives et les interventions précoces en période périnatale, fondées sur la reconnaissance des facteurs de risques et des facteurs de protection. Plus d’un tiers des patients fréquentant les services de santé mentale sont des mères avec des enfants de moins de 6 ans.

Certaines mesures relèvent d’une prophylaxie large, d’autres sont ciblées avec une indication précise chez des femmes en difficulté. Le souci étant de mettre en œuvre ce qui marche, ce qui coûte le moins cher, trouble le moins l’organisation préexistante et est économe du temps de chacun. Elle a souligné l’importance des soins à domicile délivrés dans et par la Communauté, en particulier dans la prévention de la maltraitance et la violence familiale.

Au cours de ces journées, que ce soit en séances plénières, en symposium, ateliers ou séances de posters, les communications ont porté sur des études en cours, aux résultats non encore définitifs avec rappel des hypothèses de travail dans des domaines très divers (biologie, endocrinologie, génétique social et psychopathologie).

Les effets de l’anxiété et du stress maternels au cours du 2^e semestre de la grossesse sur un enfant ont été rapportés par plusieurs auteurs (V. Glover, M. P. Austin).

S. Weeks (Auckland en Nouvelle Zélande) et son équipe ont rappelé qu’un syndrome post traumatique après une naissance est souvent méconnu, car il évolue sous le masque d’une dépression postnatale (DPN), d’une anxiété, d’un abus de substances ou de trouble du comportement alimentaire. Ces femmes ne bénéficient pas alors d’un traitement adéquat.

Une séance plénière a été dédiée à la mémoire de Channi Kumar disparu en septembre 2000. C. Kumar fut le premier professeur de psychiatrie périnatale en Angleterre. C’est lui qui avait suggéré en 1980 de donner le nom de « Marcé » à la Marcé Society.

E. Tronick, professeur de psychologie du développement à Harvard, a traité de manière très claire, des micro-réactions d’un « infans » soumis à une mère dépressive de manière durable. On observe des interactions un peu ratées, qui entraînent des réactions chez le bébé qui appartiennent au domaine de l’humeur. Il en résulte une certaine désorganisation, non pathologique en soi, elle est même nécessaire au progrès de l’enfant armé pour s’adapter. Le travail du clinicien va consister non à supprimer la désorganisation mais à l’accompagner pour soutenir le système mère-bébé vers une nouvelle manière d’être ensemble.

Lynne Murray, professeur de psychologie à Reading et Cambridge, poursuit les études qu’elle a entreprises depuis 1986, sur le retentissement à long terme chez l’enfant d’une dépression maternelle. Elle présentait là les derniers résultats concernant toujours la même cohorte d’enfants qu’elle suit depuis leur naissance de manière prospective. Ces enfants ont été évalués bébé, puis à 5, 6 et maintenant 13 ans. Ils le seront bientôt à 16 : « Est-ce que le fait d’avoir été exposé bébé à une dépression maternelle du post-partum, constitue un facteur de risque de développer à 13 ans un trouble psychiatrique ? » Ses conclusions sont : si cette dépression reste isolée, elle ne constitue pas pour l’enfant de 13 ans un facteur de risque de trouble psychiatrique. Si la dépression puerpérale a été suivie de rechute dépressive entre 5 et 8 ans, alors l’enfant est à risque de trouble psychiatrique à 13 ans.

On rejoint là les travaux sur la prévention, véritable leitmotiv de ces journées.

Comment empêcher une récidive dépressive d’une DPN, guérie avec quelques séances de thérapie brève, alors que le génie propre de la maladie dépressive est la récurrence ? s’est demandé M. O’Hara (USA). K. Wisner a montré l’effet préventif d’un traitement antidépresseur sérotoninergique par la sertraline (Zoloft^®) versus placebo chez 22 jeunes accouchées, indemmes de dépression au cours de leur grossesse, mais ayant fait un épisode puerpéral antérieurement. 14 reçurent de la sertraline, 8 du placebo de l’accouchement à la 17^e semaine. Une femme sur les 14 recevant de la sertraline a rechuté à la 17^e semaine, alors que 4 des 8 femmes recevant du placebo ont rechuté bien plus tôt, entre la 4^e et 17^e semaine. A la baisse et à l’arrêt du traitement par sertraline, 2 des 8 femmes encore sous sertraline ont présenté une rechute dépressive.

Pour être exact, doit-on parler de prévention ou de détection précoce ? Plusieurs équipes, australienne, écossaise et anglaise, se sont interrogées sur le bien-fondé de leurs interventions en prénatal pour prévenir une dépression postnatale, puisqu’elles constataient un taux de dépression postnatale semblable qu’elles interviennent ou pas. Avant de conclure que les interventions à visée préventive en anténatal n’avaient pas leur place en maternité, ces équipes ont voulu s’interroger sur l’outil utilisé, la notion de « femmes à risque » et la cible de leurs interventions.

« Détection précoce », « reconnaissance des facteurs de risque », c’est être vigilant, être prêt à intervenir aux premiers signes d’alarme afin que les événements ne prennent une allure catastrophique, ce n’est pas stricto sensu empêcher un trouble d’apparaître. Certaines actions de dépistage tout azimuth n’ont pas grand sens.

L’équipe de Zurich (M. Kammerer) a rappelé qu’un patient sur cinq hospitalisé en psychiatrie adulte est parent d’un jeune de moins de 18 ans. Peu parmi eux reçoivent aide et soins alors qu’ils présentent de grandes difficultés et souffrance psychologique. Chacun s’est senti invité à modifier ses pratiques, à mettre en œuvre une collaboration multidisciplinaire.

Dans toutes les bonnes revues il est souligné combien les femmes ont besoin de leurs mères quand elles accouchent. L’Ecole des Sciences Sociales de Sydney a interrogé ces nouvelles grand-mères, a exploré leur expérience de la maternité, la perception de l’expérience de leurs filles, et leurs attitudes et croyances à elles, sur la dépression après un accouchement. Pour nombre d’entre elles il était très difficile de reconnaître avoir eu une quelconque difficulté lors de leurs grossesses et accouchements. Elles avaient fait face, munies de leurs seules ressources internes, aux exigences de la maternité. Ainsi le terme « moderne » de dépression postnatale restait pour elles un terme médical, abstrait, étranger.

La puissante association d’usagers, the « Dona Maria Pre- and Postnatal Support Network », spécialisée dans la détresse psychologique des mères et des pères en période périnatale a présenté ses dernières réalisations dans le but de toucher les familles en milieu rural retiré par la multiplication des numéros verts. Irrésistiblement on pensait à la situation en France, pays où la vie associative est si riche, mais où il n’existe aucune association d’usagers ayant pour cible première les difficultés psychologiques des hommes et femmes quand ils deviennent parents.

On ne peut réellement pas faire mention de tous les travaux exposés qui ont touché des domaines très divers, stimulant la curiosité de chacun.

Quelques mots cependant sur le symposium des UMB.

La France a pris part à un long symposium sur « les hospitalisations conjointes mère-bébé dans le monde » coordonné par Nine Glangeaud. Ce symposium était animé et introduit par Bryanne Barnett, titulaire de la chaire de psychiatrie périnatale à Sydney, ayant écrit récemment un article critique : « A qui doit-on réserver en priorité les hospitalisations conjointes puisque les ressources financières en matière de santé mentale sont limitées ? ».

L’Angleterre, l’Australie et la France ont parlé de leurs réalisations.

K. Abel, qui travaille à Manchester avec L. Appleby, celui qui a mis au point la Marcé Clinical Checklist, a présenté résultats et commentaires de 1500 dossiers Marcé. Elle a comparé la population de mères schizophrènes aux groupes de mères souffrant de trouble bipolaire et de dépression récurrente. Ces patientes, peu nombreuses dans l’absolu, absorbent beaucoup des ressources de la « communauté ». Ainsi fut montré, tableaux à l’appui, la prégnance quant aux résultats d’une hospitalisation conjointe, de facteurs associés clés tels, l’existence et la qualité du conjoint, la qualité d’un soutien familial. Quel statut donner à ces facteurs : sont-ils seulement associés ou indépendants de la maladie mentale ?

Ann Buist, professeur de psychiatrie à Melbourne, à la tête d’une unité mère-bébé installée dans un service universitaire de psychiatrie, a rappelé l’histoire des UMB australasiennes. Les premières sont nées en 1983, elles sont actuellement au nombre de 8 : 7 en Australie, 1 en Nouvelle Zélande. A côté de ces UMB spécifiques, très semblables à nombre d’unités françaises, qui accueillent essentiellement mais non exclusivement les décompensations du post-partum, existe une organisation hospitalière qui n’a pas son équivalent en France : des hôpitaux, des services réservés à la mère et à l’enfant (« mother-baby hospitals »). Ces structures accueillent des dyades où la mère est en difficulté du fait de troubles souvent psychosomatiques du bébé (trouble alimentaire, anorexie, reflux gastroœsophagien, vomissements, difficulté de sommeil). Les mères sont éventuellement déprimées, anxieuses. Elles ne sont jamais suicidaires, ni délirantes, ni schizophrènes.

A Melbourne : il existe 1 unité privée plein temps et 3 unités publiques, l’une avec 8 lits – 8 berceaux dans un service de gynéco-obstétrique, 2 de 6 lits chacune, en service de psychiatrie adulte. A Melbourne encore, 3 hôpitaux « pour la mère et l’enfant ».

A Sydney : 1 unité spécifique privée et 2 unités offrant des « facilités », celles que nous avons visitées.

Dans le reste de l’Australie, une UMB publique à Adélaïde et une privée à Brisbane. En Nouvelle Zélande 1 unité de 6 lits 6 berceaux à Christchurch, susceptible également d’accueillir des femmes enceintes.

A Melbourne, il existe une tendance à la spécialisation des unités, liée à une politique de regroupement des compétences en fonction du service de rattachement. Les mères dépressives sont plus facilement accueillies dans les UMB privées et les unités rattachées à un service de gynéco-obstétrique, les mères schizophrènes dans une unité dépendant d’un service de psychiatrie.

Via le concept d’attachement, si fécond dans la pratique des HC, où l’objectif premier est de favoriser l’instauration du lien mère-enfant, la psychanalyse a fait son entrée dans la Société Marcé australienne. Les UMB australiennes sont pénétrées des travaux de Bowlby et Winnicott. Les psychanalystes les plus lus sont M. Klein, F. Dolto et J. Lacan traduits en anglais, introduits par les psychanalystes argentins exilés en Australie.

L’évolution de ces unités au fil des années mérite d’être notée ; les restrictions financières, l’introduction d’une médecine privée, la volonté de passer d’une prise en charge dominée par l’hôpital à des soins ambulatoires, ont eu pour résultat de raccourcir la durée des hospitalisations conjointes : 3 mois en 1986, 6 semaines en 1990 puis 21 jours depuis 1996. Un résultat, ne laissant pas d’inquiéter les soignants : la proportion de mères obtenant un score « passable » à l’item du questionnaire Marcé, « évaluation des compétences de la mère avec son bébé », est à peine meilleur à la sortie qu’à l’entrée. Certes les troubles psychiatriques aigus se sont amendés, mais la qualité des interactions mère- bébé reste fragile. Ces paroles ont rencontré un écho attentif chez nous autres Européens, persuadés que le temps est un facteur incompressible dans le soin mère-bébé. La durée moyenne des hospitalisations conjointes en France et Belgique est de 11 semaines, de 14 semaines en Angleterre.

Odile Cazas a relaté l’histoire des UMB en France et en Belgique, leur rapport avec les nouveaux concepts disponibles désormais en psychologie du bébé et le regain d’intérêt suscité par les troubles puerpéraux. Elle a rapporté l’histoire de la version française de la Marcé Checklist, utilisée couramment dans 16 des 19 UMB françaises et les 3 unités belges francophones, couplée maintenant avec un dossier enfant.

Nine Glangeaud a présenté les premiers résultats tirés du traitement informatique de nos données au cours des années 1999 et 2000. Elle en avait fait partiellement état aux journées des unités mère-bébé à Limoges en mai 2001.

Linda Morisseau a mis en évidence l’aspect préventif d’une intervention précoce en unité mère bébé fondée sur l’observation des interactions selon la méthodologie d’Esther Bick et celle développée à Loczy. Ce symposium fut précédé d’une vidéo réalisée dans l’unité mère-bébé de Montesson présentée par Carmen Mattonet. L’audience fut fournie, les questions nombreuses. Ainsi la France, malgré l’écueil de la langue, a bénéficié d’une excellente tribune et d’un accueil attentif.

Les prochaines journées auront lieu à Oxford en septembre 2004, à l’initiative de Lynne Murray nouvelle Présidente ayant pris ses fonctions à l’issue du congrès de Sydney et proposant comme thème encore temporaire « Brain development and psychosis ». Chacun est vivement encouragé à faire déjà des propositions.