La divergence des résultats obéit à plusieurs raisons. On en retiendra deux.

L’étude des prescriptions de médicaments psychotropes peut-elle offrir une réponse satisfaisante aux difficultés qui entourent la caractérisation sociale de la psychopathologie ? Répondre à cette question constitue le premier objectif de cet article. En s’appuyant sur les données médicinales, la recherche déplace son regard des causes vers leurs effets. Néanmoins, cette stratégie implique de pouvoir montrer que l’usage des produits répond à la plupart des situations de souffrance (Le Moigne, 1998). Or, c’est sans doute l’un des traits les moins caractéristiques de la prescription. Les résultats des recherches conduites sur ce thème, qu’on passe en revue dans ce texte, obligent en effet à mettre en doute la représentativité du traitement médical. Deux phénomènes jouent ici un rôle particulièrement sélectif :

Ces données appellent deux déductions.

Surtout, on peut estimer qu’un individu sur deux, en âge de consommer, a déjà eu recours au moins une fois à l’une de ces substances au cours de sa vie. Dans 70% des cas, la durée de la consommation est inférieure à 12 semaines. Chez 10 à 15% des usagers, elle peut être néanmoins qualifiée de chronique : les recours s’étendent alors sur des périodes comprises entre 6 et 12 ans d’usage en moyenne (Guignon et al., 1994; Sermet, 1995; Le Moigne, 1996).

La consommation est donc extrêmement répandue : c’est un fait ordinaire. La durée des recours, qui permet de différencier consommations courtes et chroniques, peut offrir une explication de ce phénomène (Le Moigne, 2002). Paradoxalement, c’est la prévention contre l’usage du médicament qui bâtit sa diffusion dans le corps social. Le risque présenté par les effets secondaires, ou la menace de dépendance, offre en effet une contrainte « naturelle » au renouvellement des consommations. Il s’agit là d’une attitude partagée aussi bien par le patient que par le généraliste (Cohen, Karsenty, 1997; Haxaire, 2002). Dans la mesure où l’un et l’autre s’entendent le plus souvent pour limiter la durée de l’usage, il est rare que la consommation soulève un problème de légitimité, morale ou sanitaire. Le respect de cette règle autorise à prescrire en probabilité tout client qui en ferait la demande, d’où la diffusion massive des produits.

Ce constat en amène un autre : les recours conjoncturels définissent le mode le plus courant de la prescription, moins sa légitimité. Avec le renouvellement répété de l’ordonnance, médecins et patients doivent nécessairement convenir d’une bonne raison d’emploi. Cette nécessité leur impose de se prononcer plus clairement sur la vocation de la thérapeutique. Il semblerait là également que l’un et l’autre s’accordent sur l’idée de réserver cet usage à l’accompagnement des maladies chroniques, lorsque leur fond organique ne peut être mis en cause : réduire la douleur, contenir l’angoisse face à la mort, stabiliser la morbidité en veillant à contrôler son caractère anxiogène, désignent autant de principes invitant à ménager une certaine tolérance à l’égard des effets secondaires des substances (Collins, 1999).

Il y a plus. Sur le « terrain du corps », le médecin est naturellement fondé à agir : il est au cœur de son expertise professionnelle, il peut donc contrôler plus facilement l’influence du malade et maintenir son autorité. Mais, le patient peut également tirer profit de la priorité ainsi donnée aux problèmes somatiques : cette entrée ne l’oblige pas à déclarer au médecin les raisons de sa détresse lorsque celles-ci s’agrémentent de difficultés « plus privées ».

Les femmes recourent de manière plus fréquente et plus durable aux produits. Par ailleurs, leurs ordonnances comprennent en moyenne deux fois plus souvent des médicaments psychotropes. Ce résultat ne peut être rapporté à l’idée que le public féminin développerait davantage de morbidités psychiques (Lovell, Fuhrer, 1996). Un tel argument tend à masquer l’effet de sélection que la division sexuée des rôles tend à exercer sur l’énoncé de la plainte et sa recevabilité médicale. Cette division réclame des femmes un plus grand investissement dans le domaine de la gestion du soin et appelle, de leur part, une plus grande proximité à l’égard du système sanitaire (Cooperstock, 1978; Home-Han-sen, 1989). Une telle compétence leur commande, plus souvent que les hommes, de prêter une attention particulière aux problèmes de santé, et de demander au médecin d’en répondre. Moyennant quoi, il est également vrai que les praticiens tendent eux-mêmes à anticiper la déclaration d’une difficulté de la part de cette clientèle, quitte à la solliciter parfois (Verbrugge, Steiner, 1995). Ce glissement est d’autant plus probable que les praticiens ont tendance à considérer que les femmes échouent plus souvent à s’en sortir par elles-mêmes, autrement dit, qu’un tel public a davantage besoin du soutien médical (Baumann et al., 1996).

Par ailleurs, on a pu noter, en Angleterre comme en France, que la part des consommations chroniques était plus importante chez les femmes au foyer des milieux populaires (Gabe, Thorogood, 1986; Le Moigne, 1996). L’explication, la plus souvent avancée, concerne peu la solitude qu’il est possible d’associer, le cas échéant, à ces situations de vie. Le statut de femme au foyer paraît susciter le désarroi lorsqu’il est subi, autrement dit, lorsqu’il s’accompagne d’espérances déçues ou d’une totale absence d’alternative. En vertu de quoi, il paraît possible de décrire la plus grande consommation des femmes qui survient entre 40 et 60 ans, en particulier dans le milieu ouvrier, sous la forme d’une imbrication entre les tensions inhérentes à leur maintien dans la sphère privée, d’une part, et l’attitude d’une médecine généraliste largement acquise à l’idée de leur incapacité, d’autre part (Le Moigne, 2000).

La structure par genre de la consommation invite logiquement à questionner par rebond le recours masculin. Cet usage n’est, avant la quarantaine, ni plus important ni plus fréquent que chez les femmes. En revanche, les motifs qu’il est possible d’attribuer à ce recours paraissent bien différents : ils concernent en majorité les conflits de la relation de travail ou la perte conjoncturelle de l’emploi (Cooperstock, Lennard, 1979). Les traitements suscités par la rupture conjugale ou la décomposition familiale demeurent à cet égard l’apanage des femmes. Ainsi comprise, l’interaction médicale tendrait plutôt à socialiser les causes du mal-être masculin, en l’attribuant à un problème d’organisation professionnelle ou d’emploi (soit à un effet de situation), alors qu’elle imputerait plus volontiers le trouble des femmes à une origine subjective (soit à un effet individuel), voire à une forme d’inaptitude. Ce découpage exclut de la scène thérapeutique l’examen des difficultés auxquelles les hommes ont tendance à réserver eux-mêmes un traitement de nature plus strictement privée. Le règlement des problématiques du couple ou de la famille en particulier les inviterait plutôt à d’autres types de recours, que l’alcool en particulier continue massivement d’incarner (Rösch et al., 1989).

Une première explication impute la consommation des plus de 60 ans au fait que ces personnes sont confrontées, en raison de leur âge, à un cumul d’événements douloureux. La thèse de life events appuie en particulier son argumentaire sur l’idée que le deuil d’un proche s’ajoute avec une probabilité plus importante aux difficultés que la personne âgée doit négocier (Allard et al., 1996). La psychiatrie a pu noter en effet que la perte du conjoint produit en moyenne des signes nets de dépression chez 35% des sujets confrontés à cette situation. Néanmoins, elle estime à 2% seulement le nombre de personnes devant nécessiter un traitement pour ce motif (Widlöcher, 1985). Autrement dit, les expériences difficiles ne conduisent qu’exceptionnellement à une dépression installée. Leur influence dépend en réalité du soutien que l’individu peut attendre de son entourage. Cette dimension de solidarité implique de situer plus directement la consommation des personnes âgées dans le cadre des réorganisations individuelles suscitées par le vieillissement, soit par la maladie et l’isolement en particulier.

En effet, la déclaration d’une pathologie organique constitue le meilleur élément de prédiction de la consommation. Cette corrélation est d’autant plus importante que l’invalidité est patente, que le risque vital est majeur, et que les affections sont multiples (Bourque et al., 1991; Coons et al., 1992). Rapporté à ce contexte, le médicament psychotrope paraît d’abord organiser une politique de soin comprise entre le soin palliatif, la médication de confort, et l’action préventive. Mais, si ce mode de prescription est particulièrement prégnant dans le cas des personnes âgées, il ne leur est spécifique qu’en partie : d’une part, la coexistence d’une indication somatique constitue un fait général comme le souligne la prépondérance des médications associées, d’autre part, les situations d’handicap ou d’invalidité produisent invariablement les plus fortes probabilités de recours, quel que soit l’âge du patient (Rösch et al., 1989).

Le facteur d’isolement constitue sans doute un trait tout aussi caractéristique de la consommation des plus de 60 ans (Mishara, Mc Kim, 1989). C’est, semble-t-il, moins la solitude qui importe ici que le risque de marginalisation qu’il est possible de déduire de cette situation. En particulier, la baisse de densité des relations sociales paraît revêtir un poids d’autant plus important que le cercle de sociabilité de la personne a longtemps ménagé une sorte de confusion entre le groupe des amis et celui des collègues. Cette organisation du lien social tend naturellement à appliquer à la cessation d’activité l’expression d’une perte d’influence. Dans la mesure où ce mode relationnel décrit l’une des caractéristiques du monde ouvrier, il y a là indubitablement une voie d’explication à la sur-représen-tation de ces anciens actifs parmi les consommateurs chroniques.

Cette menace de marginalisation conduit souvent les plus de 60 ans à réinvestir le lien familial. Mais, faut-il encore que le contact avec les proches se soit maintenu dans le temps. Les médicaments psychotropes jouent ici un rôle peut-être plus inattendu, comme le démontrent certaines observations effectuées parmi les familles souches du sud-ouest de la France (Dupré-Lévêque, 1996). Dans ce contexte, il n’est pas rare que la personne âgée réussisse à motiver la mobilisation des proches et du médecin, en les convainquant de la nécessité d’une médication par une « démonstration de caractère » (mauvaise humeur, acrimonie, insomnie, etc.). Les enfants déménagent, se rapprochent du parent souffrant, et font pression sur le médecin. Celui-ci à son tour sollicite l’entourage afin qu’il contrôle la prise des médicaments, leur posologie, et qu’il prête une attention particulière aux effets secondaires du traitement. La maladie, et toute médication en général, peuvent servir d’appui à la reprise d’influence de la personne âgée. Dans le cas des médicaments psychotropes, cette propriété s’enrichit d’une particularité supplémentaire. Cette fonction, qu’on peut désigner sous le nom d’effet tertiaire des médicaments psychotropes (Dupré-Lévêque, 1996), peut être caractérisée de la manière suivante : le recours permet à la personne âgée de mobiliser l’entourage, familial ou amical, autour de l’éventualité de sa déviance à l’égard des normes de comportement, autrement dit, la médication souligne ou anticipe des difficultés qui ont trait à la relation à l’autre, en quoi elle permet d’exiger un soutien sur ce terrain en particulier.

Les recherches pointant une forte relation entre précarité d’emploi, revenu et taux de recours, s’appliquent à des périodes de prescription de douze semaines, voire de six mois au plus. C’est pourquoi le portrait de la consommation, et des usagers, s’applique surtout dans pareil cas aux recours conjoncturels (Johnson, Vollmer, 1991; Le Moigne, 1996). Si on étend la durée de référence à six ans au moins d’usage, on obtient une image assez différente de la consommation. Les femmes au foyer et les inactifs retraités des milieux ouvriers se dégagent alors nettement de la population étudiée. On retrouve ici le poids prédominant de l’isolement social, consécutif à la cessation d’activité, d’une part, de l’invalidité et du risque vital, d’autre part [1].

Le chômage et la rupture conjugale déterminent des recours moins durables. Par ailleurs, la fréquence des consommations épisodiques croît avec la position occupée dans la hiérarchie sociale [2]. Autrement dit, et en France au moins, les difficultés liées aux séparations ou à la perte de l’emploi paraissent motiver des usages plus conjoncturels, d’une part, et plus souvent attribuables aux membres de la classe moyenne, d’autre part. Si des nuances d’ordre social existent selon les pays, la consommation chronique n’est en revanche jamais associée à l’extrême pauvreté (Cooperstock, Lennard, 1979; Gabe, Bury, 1991). À cela trois raisons au moins :

Le rôle exercé par la formation, et par l’université en particulier dont le médecin est diplômé, offre ici un premier élément d’explication. Autrement dit, le corps médical est pour partie partagé entre des cultures thérapeutiques différentes qui s’élaborent, pour l’essentiel, lors de la phase d’apprentissage du métier. Surtout, la prescription croît avec l’âge du praticien, mais ce phénomène ne doit pas être imputé à un effet de génération. L’ancienneté professionnelle exerce ici une influence sans doute plus prépondérante. En effet, l’augmentation de la fréquence des prescriptions constitue une tendance relativement partagée par les praticiens après dix ans d’exercice. Autrement dit, l’ordonnance de médicaments psychotropes croît à mesure que la clientèle du médecin croît elle-même. C’est pourquoi il y a tout lieu de penser que le développement de la prescription n’accompagne pas seulement l’augmentation de l’activité professionnelle, mais qu’elle contribue à la produire.

Deux explications pourraient confirmer cette thèse. D’abord, l’ordonnance de médicaments psychotropes ferait gagner du temps au praticien : elle lui permettrait d’écourter la durée de la consultation (Cormack, Howells, 1992). En l’absence de réels symptômes, le professionnel sait qu’il ne pourra porter de diagnostic sans une longue écoute de son client. Cette perspective s’oppose à l’exigence de rentabilité, et confère au patient un rôle sans doute trop décisif puisqu’elle revient à lui accorder tout ou partie de la compétence médicale. « Les difficultés de l’existence » ne se prêtent pas en effet à une auscultation directe : elles obligent la médecine à se reporter aux causes que le malade veut bien lui-même énoncer. En réduisant la durée de l’échange, le médecin rompt cette éventualité. Il lui suffit simplement de reporter l’examen diagnostique à une seconde entrevue. C’est là qu’on peut situer le deuxième élément autorisant à lier la progression de la prescription à l’amélioration de la productivité médicale : l’ordonnance du produit permet au médecin de fidéliser a minima sa clientèle.

Mais on peut y voir davantage. Le fait de reporter l’énoncé diagnostique à une deuxième visite permet de temporiser, c’est-à-dire de produire une thérapeutique sans la relier à une cause précise. Dans la mesure où la seconde consultation se borne souvent à constater l’amélioration du sujet, le soin paraît ainsi jouer son rôle. Pour autant, il n’est pas certain que les raisons de la souffrance aient été mieux identifiées. C’est pourquoi, dans le cadre des recours conjoncturels au moins, la prescription peut être assimilée à une technique de neutralisation : la ressource pharmaceutique est bien délivrée, elle réussit probablement à soulager le consommateur sans le confronter de manière durable aux effets secondaires du produit, surtout, la socialisation de la plainte et l’évocation de possibles mises en cause, qu’elles concernent le patient ou bien le praticien, semblent ainsi pouvoir être évitées.

Cette offre de réintégration est suspendue, en médecine générale, à une série de clauses : la prescription doit pouvoir montrer que le candidat au recours est bien victime de la situation, d’une part, que cette situation relève bien d’une participation sociale recevable, d’autre part, enfin, que l’usage du produit ne constitue pas une menace tant pour l’individu que pour son entourage. Patients et médecins peuvent s’entendre sur l’hypothèse d’un traitement de courte durée dans la mesure où cette forme de recours n’a pas réellement besoin de statuer sur le degré de responsabilité du consommateur, ni sur les effets sociaux de sa consommation. En revanche, le renouvellement de l’ordonnance requiert un examen plus circonstancié. Elle répond à une série limitée d’identités : au premier chef, le malade, la personne âgée et la femme au foyer. Dans chacun des cas, la demande du produit peut être rapportée à un manque patent d’autonomie, soit à une impossibilité individuelle qui n’engage pas sur le fond une mise en cause directe de l’environnement social des personnes. En revanche, lorsque ces conditions ne sont pas réunies, le recours aux produits suggère une sorte d’arbitraire : chez les patients potentiels, il paraît faire affront à leur capacité d’action, c’est-à-dire à la probabilité qu’ils puissent s’en sortir seuls; chez les prescripteurs, il laisse augurer l’hypothèse d’une intervention excessive de la médecine dans la vie sociale. C’est pourquoi l’actif, au travail ou en recherche d’emploi, comme l’adulte en charge d’enfants, ne peuvent la plupart du temps ni prétendre ni souhaiter eux-mêmes développer cet usage.

Il reste néanmoins que la situation qu’on décrit s’applique surtout aux consommations d’anxiolytiques et d’hypnotiques. La question est de savoir si l’essor récent des antidépresseurs a modifié l’équilibre fragile que la pratique médicale semble avoir réussi à imposer entre responsabilité et rentabilité. Les thérapeutiques antidépressives concentrent en effet aujourd’hui 30% du marché (Middelton et al., 2001; Pietraru et al., 2001; Legrain, Lecomte, 1998). Quelle est l’origine de cette progression ? D’abord, avec la dépression, la souffrance psychique semble se détacher du socle de la folie et de la psychologisation des problèmes sociaux : sa prise en charge souligne l’expression d’une relative conformité au regard de l’exigence de santé mentale qui s’est diffusée dans la population (Ehrenberg, Lovell, 2001). Ensuite, la biologie des dérèglements de l’humeur tend à naturaliser l’origine du mal-être, soit à disculper tant le patient que ses conditions sociales (Valenstein, 1998). Enfin, les nouveaux antidépresseurs, les ISRS (Inhibiteur Sélectif de Recapture de la Sérotonine) en particulier, semblent dépourvus d’effets secondaires majeurs. Cette conjonction de faits pourrait avoir levé une partie des contraintes à la prescription. Elle pourrait également avoir suggéré une croissance de la demande, et accentué dans ce sens la pression des patients sur les praticiens (Collins, 1999).

Pour autant, cette conjonction suffit-elle à modifier la relation de la médecine générale à la souffrance ? Les données rassemblées à ce jour ne sont pas congruentes. La médicalisation de la crise de l’emploi serait, selon certaines études, attestée par la prescription croissante des allocataires des minima sociaux en antidépresseurs (Cohen, Collin, 1997). D’autres enquêtes inviteraient plutôt à conclure à la recomposition interne de la médication. Selon cet argument, les nouveaux antidépresseurs auraient été ordonnés pour l’essentiel aux patients déjà prescrits en anxiolytiques ou en hypnotiques : ceux-là auraient simplement fait l’objet d’un changement thérapeutique (Linden et al., 1999). De ce point de vue, la connaissance des évolutions, ou involutions, imputables à l’essor de ces molécules doit constituer aujourd’hui l’un des objectifs de la recherche appliquée à la prescription des médicaments psychotropes. Il pourrait y être question, au détour, de juger si les données de la thérapeutique offrent, avec les antidépresseurs, une base plus solide à la caractérisation sociale de la souffrance et, en particulier, à la mesure du mal-être initié par la relation de travail, l’absence ou la perte de l’emploi.