Cette définition nous montre que la ligne de démarcation ne sépare pas uniquement les sentiments de honte et ceux de culpabilité, mais aussi et surtout l’être qui est habité par cette honte et le reste de la société. Et cela nous ramène au débat sur la place du sujet « anormal » au sein de la société des « normaux ». L’histoire de la psychiatrie et de l’antipsychiatrie nous montre que les troubles psychiques confrontent souvent le sujet aux problèmes sociaux les plus redoutables : le rejet et l’exclusion. Comme dans le cas de certaines maladies (le sida, par exemple), le sentiment de honte habite l’être et l’emprisonne dans un cercle vicieux infernal.

Existe-t-il un lien entre la honte, la maladie et l’exclusion ?

Le fossé entre le sujet malade et la société de performance, de compétition et de chômage se creuse de plus en plus, et l’intégration sociale d’un sujet psychotique devient un véritable défi, du fait même de l’interaction tout au long de la vie entre un sujet et son environnement. Mais ce fossé n’est pas uniquement la conséquence des mutations sociales. Il est également, comme le montre Imre Hermann, le produit du psychisme du sujet. Le sentiment de honte vécu par le sujet comme « l’angoisse sociale, la peur d’être exclu de la communauté » entrave ses moyens de vivre en société. Cette angoisse trouve ses sources dans l’angoisse aiguë du nourrisson devant la perte prématurée du lien mère-enfant. Pour Hermann, l’impossibilité de satisfaire l’instinct d’attachement (cramponnement) est la base même de tout lien social.

Pour Ferenczi, l’acte traumatique, et donc la honte qui peut lui être liée, n’est pas que sexuel. À la différence de Freud, Ferenczi considère que des situations réelles (comme le rejet, la maladie, la mort, la violence physique ou sexuelle) constituent l’acte traumatique. Ces situations induisent, sous l’effet de la surexcitation libidinale dans un psychisme mal préparé, un « auto-clivage narcissique où une partie du Moi devient, par l’identification au père ou à la mère, une instance d’auto-observation sur l’autre partie restante, induisant ainsi dans ces situations, une idéalisation de cette partie du Moi, aux dépens du Moi physique et psychique, et donc un appauvrissement de l’estime de soi ».

Pour Torok et pour Abraham, les situations traumatiques et la honte qu’elles génèrent sont également des faits réels qui s’incorporent dans le Moi, à l’image d’une tare génétique au sein du génome. Pour eux, « la honte est liée à l’incorporation d’un jugement social émis par un tiers sur le désir et son destin, dans une situation qui a effectivement eu lieu ».

L’action traumatique de la honte entrave les processus de symbolisation privée et collective. Il barre au sujet l’appropriation de ses propres expériences et leur partage avec la société. La honte creuse ainsi un parcours circulaire : elle est à la fois la cause et l’effet de problèmes psychosociaux.

Selon Tisseron, les contenants de la scène de la honte se définissent par trois axes :

Comment la honte s’exprime-t-elle ?

Le sentiment de honte et l’acte traumatique qui l’accompagne restent enfouies dans l’inconscient. Pour Torok et Abraham, tous deux restent incorporés dans le Moi comme une « crypte » et sont ainsi condamnés au silence. Deux obstacles empêchent la honte d’emprunter des voies sociales légitimes pour s’exprimer :

Ces obstacles poussent la honte à s’exprimer de diverses manières, des plus claires aux plus masquées : maladies mentales et physiques, suicides, toxicomanie, appartenance au groupe des exclus d’une société, meurtres, révoltes sauvages, comportements de soumission, de trahison, massacres collectifs…

Le travail clinique dont il sera ici question se déroule dans un service fermé, essentiellement conçu pour des psychotiques adultes. Nous y recevons également un certain nombre d’adolescents et de jeunes adultes présentant des troubles psychiques divers.

Le passage dans l’hôpital psychiatrique et l’enfermement avec des personnes psychotiques laisse des traces chez le patient et sa famille. La perte brutale des repères du monde extérieur (par le fait à la fois des troubles et de l’exclusion due à l’hospitalisation), la confrontation à ce nouveau monde (« le monde des fous »), provoquent chez le patient un état de panique et de désarroi majeur. C’est la crainte de basculer dans la folie.

Certaines familles éprouvent un état paradoxal, écartelées entre des sentiments de honte devant la maladie psychique et la nécessité de recourir au placement psychiatrique fermé comme seule solution pour la crise. Ce sentiment paradoxal s’exprime souvent par le rejet de la personne souffrante – rejet qui peut avoir des formes déguisées, comme l’envoi dans un centre thérapeutique à l’étranger. Une telle démarche ne risque-t-elle pas d’induire ou d’amplifier la rupture entre l’adolescent et son milieu de vie et de rendre ainsi l’élaboration de tout projet thérapeutique psychosocial impossible ?

Notre prise en charge du patient en crise implique d’emblée l’articulation de deux niveaux de travail :

Notre objectif est de nouer, dès le début de l’hospitalisation, un lien de confiance fondé sur une relation de transparence qui implique que nous respections le « droit de savoir » du patient à propos des objectifs, des moyens et des limites de nos thérapies. Agir de la sorte nous semble nécessaire pour dissiper une partie des angoisses et prévenir l’émergence des angoisses iatrogènes. En outre, « contenir » la famille peut faire d’elle un pilier essentiel de la prise en charge et lui permettre de contenir le sujet (malade), ce qui se traduit par un renforcement de la fonction d’enveloppe psychique familiale (D. Anzieu).

À sa première hospitalisation, Sophie est admise dans notre service pour troubles psychotiques aigus. Malgré la présence des parents, c’est sa sœur qui signe la demande de placement. Ni le père ni la mère ne souhaite prendre la décision. L’autorité exercée ainsi par la sœur traduit-elle une inversion des rôles au sein de la famille ?

À l’admission, Sophie semble pâle, fatiguée, dans un état d’hygiène précaire. Nous n’observons pas de trouble de la conscience ni de troubles du comportement. Par contre, elle manifeste des conduites d’opposition négative devant toute sollicitation de notre part.

La rencontre avec la famille présente à l’admission (père, mère, sœur aînée et Sophie) permet d’évoquer quelques données importantes de l’histoire familiale. Nous apprenons que Sophie a connu plusieurs séparations d’avec sa famille. À l’âge de 15 ans, à la suite de la séparation des parents, elle fugue pour se réfugier chez une tante. Devant sa baisse scolaire et ses troubles de comportement, elle est placée dans un internat scolaire. Mais Sophie s’y isole et refuse de participer aux activités. Six mois plus tard, elle fugue et retourne vivre chez sa mère. À 18 ans, elle est placée quelques mois par décision judiciaire dans un foyer pour délinquants, puis hospitalisée à l’étranger dans une clinique pour adolescents psychotiques. Après un an d’hospitalisation, Sophie revient chez sa mère. Elle y reste quelques mois.

À la suite de conflits avec sa mère, Sophie la quitte et va vivre chez son père jusqu’à l’admission dans notre service.

Dès l’âge de 15 ans, dans le décours d’une hospitalisation en psychiatrie et devant la prédominance des symptômes – isolement, repli sur soi, manque d’initiative et opposition à tout projet, passivité, troubles de la mémoire, du langage et de l’orientation – un diagnostic de « troubles schizo-affectifs » a été posé.

Au cours de nos entretiens, Sophie exprime son sentiment d’être rejetée et abandonnée par sa famille. Sentiment qui se réactive lors de chaque événement de séparation. Son éloignement d’avec la famille coïncide avec la séparation de ses parents, ce qui est pour elle une double souffrance. Comme l’écrit Tisseron : « Ce qui blesse le plus gravement un enfant, c’est en effet de se sentir exclu de sa propre famille et de croire qu’il est lui-même la cause de cette exclusion ou, pire encore, qu’il est lui-même la cause de la souffrance de ses parents. »

Depuis six ans (la séparation de ses parents), la vie sociale de Sophie s’est traduite par des va-et-vient incessants qui ont empêché toute élaboration de liens sociaux et stables sources de chaleur humaine. Parallèlement à son sentiment d’être rejetée de ses divers milieux de vie, Sophie éprouve un sentiment d’exclusion sociale qu’elle exprimera un jour en disant : « Ce que j’aurais souhaité, c’est d’avoir une adolescence comme tout le monde, comme mes sœurs. » L’interprétation que nous faisons de l’adolescence de Sophie est : une rupture des investissements narcissiques et d’attachement a entraîné chez elle un état d’inhibition et une défaillance de l’estime de soi qui l’enferme encore plus dans l’exclusion.

Au cours d’un entretien familial, la sœur aînée de Sophie « vide son sac ». Elle manifeste son indignation des conditions de vie de Sophie pendant son séjour chez son père : « Elle menait une vie de clocharde. » Sophie dormait depuis quelques semaines dans la salle de bains par manque de place dans le studio. C’est à la suite d’une dégradation de son état, en quelques jours, qu’elle a été placée : elle s’enfermait dans la salle de bains et refusait d’y laisser entrer le père. « J’ai voulu protéger mon intimité », dit-elle.

La sœur déplore aussi la relation que les parents entretiennent avec Sophie et la place centrale que Sophie occupe au sein de la famille. Elle exprime, à la fin de l’entretien, son souhait que Sophie reste à l’hôpital et dit : « Je suis enceinte et j’ai envie qu’on s’occupe de moi. »

Les non-dits et l’ambiguïté autour des conditions de placement et de la vie chez le père nous font supposer l’existence de zones d’ombre sensibles au sein de cette famille, de secrets de famille qui, comme l’écrit Tisseron (1996), « suintent » chez les descendants ».

Dans un premier temps, nous interprétons le désir de proximité de Sophie à son père et sa distance à sa mère en faisant référence aux hypothèses de Maurice Berger concernant les enfants qui vivent des situations de séparation de couple pathologiques (Berger, 1997). Sophie perçoit son père comme plus atteint que sa mère par la séparation conjugale, ce qui induit chez elle des conduites de réparation et d’apaisement vis-à-vis de lui. Elle vit aussi dans l’illusion de retrouver sa famille d’avant la séparation de ses parents et dénie la nouvelle réalité du couple parental. Comme elle disait un jour : « Tout ce que je demande, c’est vivre en famille et faire des études artistiques, ce n’est pas si compliqué que cela. »

Un jour, la mère nous explique les motifs du divorce. Parmi ceux-ci, l’alcoolisme de son mari et les suspicions d’attouchements sexuels sur des enfants. Mais un non-lieu a disculpé monsieur. Pendant cet entretien, le père garde le silence et ne contredit pas sa femme.

Cet entretien confirme notre hypothèse de l’existence d’un « secret ». Ce qui nous conduit à interpréter l’ensemble des conduites de Sophie sous l’éclairage des élaborations de Tisseron. Ce serait « l’angoisse d’une perte des investissements narcissiques, d’attachement et d’objet, [exprimant] un sentiment de honte sévère », qui lui ferait vivre « une menace de perdre ses repères internes et les repères externes conduisant à un sentiment global de confusion. Devant cette menace, le sujet se raccroche à tout ce que peut lui éviter la menace, même à celui qui peut être son bourreau. L’enfant fait en sorte alors de rester auprès de son parent, avec l’espoir fou de lui promettre un jour de s’en soulager. Ainsi se nouent des couples parents/enfants dans lesquels un fils ou une fille choisit de vieillir avec l’un de ses parents (père ou mère) plutôt que de mener sa vie d’adulte. De telles situations relèvent souvent moins de situations œdipiennes mal résolues que de la problématique des secrets de famille : le rejeton attend le dévoilement du secret, pas tant pour connaître la vérité que pour libérer son parent de son pesant fardeau » (Tisseron, 1996).

Le désir de proximité de Sophie à son père pouvait donc se traduire par :

comment se séparer d’un parent quand la relation avec lui a été entravée par l’existence d’un secret douloureux ?

La cohabitation de Sophie et de son père se passe mal. Un retour à l’hôpital est demandé, cette fois par les parents. Le père en prend la responsabilité : il signe la demande.

Cette démarche des parents permet sans doute à Sophie d’être confrontée à une attitude concordante de leur part, bien que l’issue soit toujours son éloignement à elle…

Nous avions mis en évidence dans nos entretiens avec la famille la difficulté de réaliser un projet thérapeutique cohérent vu les souhaits contradictoires des divers membres de la famille et le clivage existant entre la mère et la sœur d’un côté et le père et Sophie de l’autre.

Si la pathologie est pour Sophie un moyen de réaliser son désir de réunir ses parents autour d’elle, elle ne peut pour autant en tirer profit car elle reste figée dans une inhibition et une confusion qui compromettent son développement. Ses conduites abandonniques induisent une relation de dépendance à l’égard de son milieu de vie (famille ou hôpital) qui empêche toute autonomie.

Les illusions de Sophie trouvent un écho chez les deux parents. Le père espère réparer ses fautes et maintenir le secret caché. La mère souhaite protéger sa fille de son père et apaiser ses sentiments personnels de culpabilité de ne pouvoir prendre Sophie chez elle du fait de sa propre maladie. La mère et la sœur désirent que Sophie reste hospitalisée à long terme, sans doute pour masquer également ces sentiments de honte relatifs au secret. Honte, maladie et exclusion sont en interdépendance.

Un troisième projet voit le jour : Sophie fréquentera quotidiennement pendant quelques mois l’hôpital de jour, et parallèlement, nous continuerons les entretiens familiaux et les entretiens individuels. Cette trilogie permet d’élaborer un travail commun.

Les parents expriment à présent leurs capacités et leurs limites réelles pour venir en aide à Sophie. Ni l’un ni l’autre ne prétend être capable de la prendre en charge malgré l’amour qu’ils ont pour elle. Ils expriment aussi leurs craintes devant le désir d’autonomisation et de socialisation de Sophie. Pour eux, elle en est incapable.

Sophie, dans ses activités à l’hôpital de jour, fait connaissance avec ses propres capacités enfouies en elle depuis des années. Elle agit pour se libérer, comme si elle percevait la légitimité de se libérer de ses freins. Elle manifeste un net changement dans ses rapports avec les autres et avec elle-même. Elle prend soin de son état physique et ose entamer des démarches vers l’extérieur. Pour la première fois, elle manifeste une inquiétude par rapport à son avenir et exprime le désir d’avoir un jour des enfants…

Malgré la persistance d’un pronostic douteux, nous pensons que ce projet est un premier pas pour aider Sophie à retrouver une place au sein de sa famille et au sein de la société.

Devant l’incapacité d’expier le sentiment de honte éprouvé par tous devant les conditions de séparation ambiguë, la pathologie se dessine en « étoile » : éclatement de la famille, distorsion de la relation parents-enfants, exclusion et troubles psychiques de Sophie…

Dans ces conditions, le projet père/Sophie ne peut être mené à bien : il échoue. Un travail d’élaboration et de mise à plat, même partielle, des vécus de l’ensemble des membres de la famille, permet alors de réduire les communications paradoxales autour de Sophie.

Le troisième projet se construit sur une redéfinition des relations affectives dans la famille et des moyens réels de chacun pour venir en aide à Sophie. Désillusionner les parents de leur fantasme d’être tout-puissants réparateurs ne signifie pas les disqualifier ni les exclure de tout projet thérapeutique. Mais désillusionner Sophie de son fantasme de retrouver la famille « idéale » ne risque-t-il pas de casser toute possibilité d’élaborer une bonne image de la famille réelle ? Et ce risque n’est-il pas inhérent à la mise à plat des secrets ?

Le travail quotidien avec l’équipe soignante et les entretiens familiaux et individuels permettent de renforcer les assises narcissiques et la confiance en soi chez Sophie. Cette confiance se construit aussi dans la relation avec ses parents et dans leur regard sur elle. Cette confiance et cette meilleure estime de soi permettent à Sophie de s’éloigner de la famille malgré ses craintes de la nouveauté, et d’y revenir malgré ses craintes d’être à nouveau envahie ou rejetée par les siens.

Nous pensons que la nouvelle circularité qui s’établit entre Sophie, sa famille et la société lui permet, avec des difficultés et des périodes d’échec sans doute, de poursuivre son développement psycho-affectif et social. Mais il fallait une rupture préalable du cercle vicieux exclusion-honte-maladie.

Cette question nous semble prendre une dimension plus importante à l’adolescence. Cette période de la vie s’exprime par la fragilité que le sujet éprouve au cours de ce passage : fragilité narcissique du fait de la métamorphose corporelle et des troubles allant de la dysmorphophobie au suicide ; fragilité de l’investissement libidinal par le réveil des conflits œdipiens, allant des conduites d’opposition aux différentes formes de transgression ; fragilité des repères d’appartenance et de l’identité, allant des angoisses de séparation et d’abandon à certaines formes de pathologie de dépendance et de conduites antisociales.

En référence aux hypothèses sur la honte (honte, maladie, exclusion) et sur l’adolescence, nous pensons que toute rupture sociale à cette période est un risque majeur susceptible d’entraver le développement du sujet et d’y laisser des abîmes pour le reste de sa vie. Ne pouvons-nous imaginer le travail institutionnel comme une sorte de rite de passage (Dessoy, 1991) ? Le travail institutionnel n’est pas une finalité en soi, mais il peut être investi comme un espace et un temps de métamorphose, le passage d’un état d’exclusion vers un état de reprise d’une place au sein de la société.

Si la sortie de la famille et l’entrée dans la société se passe sans problèmes majeurs pour un grand nombre d’adolescents, ce n’est malheureusement pas le cas de tous. Pour certains, ce passage ne sera possible qu’après une rupture préalable et douloureuse du cercle vicieux honte-maladie-exclu - sion-honte-exclusion…