C’est la question du renouvellement de la notion même de prévention en matière de santé mentale par la périnatalité que nous souhaiterions aborder. Pour cela, nous préciserons d’abord le cadre général de la prévention en santé mentale de l’enfant et son évolution, puis nous présenterons les modalités de travail en réseau en périnatalité psychique et l’apport des unités d’hospitalisation conjointe. Nous terminerons en livrant les grandes lignes d’un travail collectif récent qui tente de définir pour les prochaines années les axes de travail possibles dans ce nouveau champ.

En France, la psychiatrie publique organisée sur le mode dit du « secteur » et en particulier la psychiatrie infanto-juvénile se voit, dès sa création par les circulaires de 1972 octroyer un rapport de coordinateur de l’ensemble des actions de santé mentale. Malgré les limites rencontrées en pratique dans la mise en œuvre de ce rôle, en particulier depuis le début des années 1980 avec la conséquence des lois de décentralisation, la pédopsychiatrie de service publique a toujours essayé de conjuguer l’action curative et l’action préventive dans un contexte plus ou moins difficile. Cette intrication de deux dimensions souvent considérées comme antagoniques, revendiquée depuis les textes fondateurs, a été réaffirmée par la circulaire de 1992, avec un accent mis d’une part sur les besoins de l’adolescent, d’autre part sur la nécessité de prendre en compte dans les intersecteurs, les découvertes sur les compétences des nourrissons et les interventions précoces ainsi que sur la psychopathologie du bébé. Rappelant que la prévention faisait partie des missions et des obligations de secteur de pédopsychiatrie, qu’elle devait être renforcée dans un travail de partenariat avec les maternités, les services de pédiatrie, les services médico-sociaux, les pouponnières, les centres maternels, celle-ci donnait pour mission pour les secteurs de psychiatrie infantojuvénile de faciliter la précocité de l’intervention spécialisée par la connaissance mutuelle des professionnels, par le développement du travail à domicile et de la liaison à l’hôpital général, par la formation à la séméiologie de l’interaction de l’ensemble des bébés. Elle indiquait donc déjà que les relations nouées entre les équipes de soins psychiques et les professionnels de première ligne de la périnatalité devaient être mises au service des familles. Enfin, elle reconnaissait (cf. supra) les unités d’hospitalisation conjointe mère-bébé à temps complet ou partiel, en indiquant que ces unités devaient faire l’objet de bilans et en les qualifiant d’expérimentales.

Dix ans après cette circulaire, la question de la prévention en matière de santé mentale reste une question extrêmement ouverte, d’autant plus qu’elle est renouvelée actuellement par l’émergence de ce que l’on a proposé d’appeler la santé mentale et la psychiatrie périnatales.

D’un point de vue médical, les préventions primaire, secondaire et tertiaire ont été définies par l’OMS.

Avec d’autres, Françoise Molénat a insisté sur le fait que le terme « réseaux » recouvrait désormais en périnatalité deux acceptions :

Ce sont les réseaux de périnatalité mis en œuvre pour améliorer la prise en charge des femmes enceintes et des grossesses à risque ainsi que des nouveau~nés et en particulier des prématurés. Ils tendent à rationaliser la prise en charge des naissances à risque médical en organisant les maternités en fonction de la proximité et du niveau d’équipement du service de néonatologie le plus proche : maternités de type I, II, IIa, IIb, III. Dans cette définition technocratique des réseaux de périnatalité tels qu’ils sont prévus par les décrets de périnatalité de 1998, la dimension initiale du terme « réseaux » a disparu.

Si, avec Françoise Molénat, on désigne par réseau « la manière dont les différents professionnels se succédant aux différentes étapes de la grossesse de la naissance et de la petite enfance sont reliés les uns aux autres », les réseaux « micro » ont, parfois sous d’autres appellations, précédé les réseaux « macro ». Ces réseaux se soucient de la continuité de l’environnement proposé aux parents et à l’enfant et se définissent plus par des modalités des fonctionnements souples et un état d’esprit partagé entre les acteurs que par une organisation.

Ces deux types de réseaux, les premiers étant à certains endroits baptisés « grands réseaux » ou « réseaux officiels », les autres « petits réseaux » ou « réseaux informels », et ce afin qu’on puisse les distinguer, ne sont pas forcément contradictoires, mais il est empiriquement constaté qu’ils sont difficiles à co-organiser.

Le développement des unités mères-bébé a pu être un temps considéré comme emblématique du travail en psychiatrie périnatale. Divers travaux ont insisté sur leur caractère précieux en cas de psychopathologie. L’intérêt du travail en ambulatoire et de liaison sans dispositif d’hospitalisation conjointe comme celui de la clinique en réseau ont été démontrés par celles de ces unités qui ont fait le choix de ne pas négliger le développement des pratiques en maternité et des formations. De même et par contre, dans un certain nombre d’endroits, des pratiques de collaboration entre la pédopsychiatrie, la PMI et les maternités ont pu conduire (Nicole Garret Gloannec) à la mise en place de dispositifs spécialisés incluant la possibilité d’une hospitalisation conjointe.

L’accès au statut de parent, et singulièrement à la maternité, est un processus complexe qui implique tout à la fois une dimension physique, une dimension sociale et une dimension psychologique. Sa réussite comme ses aléas jouent un rôle majeur, à court comme à long terme, sur l’équilibre de la famille nouvellement créée et le développement de l’enfant.

Dans cette optique, un groupe de travail « psychiatrie et périnatalité » a été mis en place par la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins et la Direction générale de la santé en décembre 2001.

Le constat ? Que le pourcentage de femmes connaissant un environnement social ou affectif gravement stressant (violences conjugales, grande précarité, agressions diverses ou deuils) capable de retentir sur leur grossesse et ultérieurement sur le développement de l’enfant n’est pas clairement établi, mais qu’environ 10 % des femmes enceintes (soit 75 000 chaque année) connaissent un syndrome dépressif qui retentit sur leurs relations avec le nourrisson dans un quart des cas, qu’il est possible de prévenir les décompensations psychiatriques aiguës en post-partum et de soutenir les femmes présentant une pathologie chronique antérieure à la grossesse (dont environ 3 500 femmes présentant un trouble schizophrénique). Environ 4 femmes pour 1 000 accouchements, soit 3 000 par an, connaissent des troubles psychiatriques sévères qui nécessitent une hospitalisation.

Ces moyens sont les suivants :

Le développement de la santé mentale et de la psychiatrie périnatale conduit à s’interroger sur la notion de prévention : on espère l’avoir montré. Si la traduction en terme d’offre de soins psychiques des progrès de la connaissance en psychopathologie est souvent longue à venir, il faut souhaiter que les progrès en matière de psychologie du bébé, l’interaction triadique père-mère/bébé, de compréhension des processus psychiques liés à la parentalité, ne tarderont pas trop à faire évoluer les pratiques de soins en période périnatale. À cet égard, les réflexions globales de Daniel Stern dans La constellation maternelle et d’Élisabeth Fivaz dans Le triangle primaire apparaissent comme de précieux outils intermédiaires entre les concepts de la psychopathologie traditionnelle et les dispositifs de soins actuellement existants. Ces réflexions méritent des échanges inter-institutionnels et interprofessionnels, souvent transdisciplinaires, pour marquer aussi bien les avancées possibles que les limites inhérentes à cette notion polymorphe de prévention.