À cela de multiples raisons, une conjonction de facteurs dont on peut dégager quelques lignes de force :

D’abord, l’état encore très incomplet de notre connaissance du fonctionnement du psychisme humain, et le caractère pour l’instant extrêmement hétérogène des théories qui tentent d’en rendre compte.

En ce qui concerne les états autistiques, trois grandes voies de recherche revendiquent leur pertinence : la psychanalyse, les théories du développement cognitif, enfin, plus récemment, les neurosciences, génétique et neurobiologie. Et, malgré les efforts de certains, il est bien difficile de surmonter les écarts épistémologiques et de faire dialoguer ces théories si hétérogènes. Ensuite, s’il existe bien une spécificité, sinon une unité du syndrome autistique, de la position autistique dans le monde, qui fait qu’il est assez facile à toute personne un peu informée de reconnaître en quelques secondes un comportement autistique typique, le mot autisme lui-même fait problème pour trois raisons :

Il est donc nécessaire de dépasser l’illusion trompeuse de l’unité des états autistiques pour affronter l’extrême diversité des facteurs étiologiques, historiques, environnementaux, évolutifs, qui différencient les autistes pris un par un.

De plus, les phénomènes autistiques supportent plusieurs interprétations selon la théorie de référence explicite ou intuitive de l’intervenant, interprétations parfois compatibles, mais malheureusement parfois tout à fait opposées quant aux conséquences concrètes, notamment dans la conduite à tenir :

C’est à cette définition de la position sinon de la structure autistique que pour ma part je me réfère, à savoir : « Est dit autiste un être humain en position, alors qu’il dispose des fonctions nécessaires, de ne se signifier aucunement comme sujet. »

Cette définition est plus abstraite et bien moins simple en apparence que celle d’un handicap, mais elle présente les avantages de l’ouverture et respecte la réalité clinique au moins sur un point : un nombre certain d’authentiques autistes guérissent très largement, avec ou sans prise en charge psychanalytique (mais toujours avec l’aide d’un ou de quelques autres attentifs à leur souffrance), fait qui devrait quand même réduire la portée des théories trop réductrices du côté du handicap.

Enfin, comment ne pas mentionner que la dramatisation du débat idéologique, médiatique, politique, concernant les autistes est liée en France, depuis dix ans au moins, à l’absence de moyens concrets pour accueillir et traiter dans la durée les patients et leurs familles ? Ce qui ajoute à la précarité des résultats et aux enjeux de pouvoir institutionnels un surprenant lâchage collectif devant cette pathologie une fois qu’elle est constituée. Et ce qui contribue largement à transformer un trouble déjà très grave pour le sujet et son entourage en véritable catastrophe humaine.

Cette première approche peut sembler un peu pessimiste, mais elle débouche au moins sur un constat qui fait l’unanimité et qui permet d’introduire cet article : seule une prévention aussi vigilante que possible concernant les facteurs connus comme pouvant prédisposer à la survenue des états autistiques, seuls un repérage très précoce et une mise en route aussi rapide que possible d’une puériculture et de soins adaptés de la part de l’entourage et des professionnels, permettent d’espérer une modification significative de l’évolution d’un trouble précoce du développement pouvant évoluer vers l’autisme.

Nous allons donc réfléchir à deux temps : d’abord, celui de la recherche et du repérage des indices pouvant faire évoquer précocement des traits autistiques chez un bébé mais aussi des conditions dans son environnement pouvant favoriser la survenue de l’autisme ; puis celui de la mise en route d’une conduite adaptée, vis-à-vis de l’enfant comme de ses parents.

Cette construction repose sur des prédispositions endogènes d’une part, sur les échanges avec l’environnement d’autre part, qui sont constamment en interaction dynamique. Il ne s’agit donc pas simplement d’une maturation continue comme la croissance physique, ni même du franchissement de stades dont l’enchaînement serait pré-organisé chronologiquement par la seule biologie. Notre point de vue est que le psychisme comporte des instances qui se mettent en place par le franchissement d’une certain nombre de carrefours, d’épreuves vitales rencontrées dans un ordre logique et dont la « solution » pour chaque être humain déterminera les singularités de son organisation interne et de ses échanges dans le monde avec autrui.

L’autisme se comprend comme un ratage, une butée (une fixation, une non-construction) ou une régression (déconstruction) de la mise en place des éléments fondamentaux de la structuration psychique. Il est donc nécessaire de rendre compte succinctement des enjeux structuraux de ce premier développement pour souligner les indices qui témoignent de la mise en place ou de l’échec de mise en place des instances psychiques à travers ces carrefours structuraux et structurants.

Une remarque préalable est cependant nécessaire : lors de ces expériences très précoces, il est impossible de distinguer radicalement les aspects cognitifs et affectifs d’un même événement psychique, de même qu’il est difficile de distinguer nettement les aspects fonctionnels de leur résultante subjective plus globale. Les mêmes impasses pourront être lues avec un certain degré de pertinence par les deux approches théoriques, et leurs conséquences se manifesteront aussi bien dans le registre affectif que dans le registre cognitif.

Plus récemment, la question s’est déplacée vers les hypothèses d’autoformation, voire de psychosomatique de l’autisme : l’absence de mise en route et d’utilisation des fonctions de relation et d’expérience à un âge précoce empêcherait la réalisation des étapes terminales de la maturation nerveuse, sur le modèle de ce qui se produit pour les aires primaires réceptrices du cerveau dans la cécité ou la surdité.

La difficulté à la naissance est bien sûr très grande de repérer les signes qui peuvent avoir des conséquences durables pour le développement, alors que cette période est par définition une crise vitale extrêmement riche en signes transitoires qui ne traduisent que des efforts de mise en place et de rodage des échanges, l’immense majorité de ces manifestations étant aussi bruyantes, et parfois inquiétantes à court terme, que sans conséquence grave pour la suite des événements.

Il reste que certains bébés peuvent se montrer d’emblée particulièrement angoissés, d’autres sont en repli, certains sont éveillants, apaisants, d’autres entraînent rapidement par leurs cris inquiétude et sentiment de débordement chez la mère, etc. Très vite une histoire commence à s’écrire, qui prolonge ce qui s’était préparé dès avant, mais dans laquelle la première « prise de position » spécifique du nourrisson est importante à repérer dans ses effets, à savoir dans les « traits » qui vont lui être attribués par les parents et dans leur manière d’y répondre.

Paradoxalement, les bébés qui vont se révéler autistes plus tard sont dans la majorité des cas de bébés trop calmes, trop sages, n’appelant même pas pour téter, certains devant même être réveillés pour cette activité.

Mais ces traits n’ont rien de spécifique immédiatement et ne prennent sens que par leur intensité et surtout leur persistance au-delà des premières semaines, et il faut les distinguer des bébés sidérés ou très endormis, hypotoniques, qui attirent d’ailleurs plus l’attention.

Si l’instinct permet la réponse à un besoin par la mise en jeu rigide d’une conduite adaptée, la mise en jeu des pulsions, sur ces bases biologiques, ajoute une dimension relationnelle et langagière fondamentale.

Freud, le premier, a saisi que la pulsion ne se limitait pas à son premier temps, centré sur la satisfaction que peut procurer directement la saisie de l’objet dans le monde extérieur, comme pour la pulsion orale la prise du sein, mais comportait un deuxième temps, autoérotique, au cours duquel une partie du corps propre est utilisé en substitution pour obtenir la satisfaction, comme le suçotement du pouce ou des doigts, et surtout un troisième temps, au cours duquel le bébé se fait lui-même l’objet dont se régale l’autre, dans le « se faire boulotter » par la mère ou le père aimants.

Lacan a repris en détail le travail théorique déjà très minutieux de Freud, en insistant sur le fait que la pulsion, au départ très proche de l’instinct, et donc « acéphale » sur le plan de la subjectivité, se noue doublement à l’Autre, non seulement lorsque le bébé adresse sa demande à l’Autre, du fait de la nécessité de coder dans le champ linguistique l’expression de ses besoin, mais aussi lorsque l’enfant tente de répondre au désir de l’Autre, en s’en faisant l’objet, pour pouvoir aboutir à ce qu’il y ait « un nouveau sujet », qu’il soit nouveau qu’il y ait du sujet de la pulsion, dans ce troisième temps, purement relationnel. En effet, il faut souligner que c’est un temps au cours duquel il n’est plus question d’un objet susceptible d’apaiser plus ou moins un besoin biologique, mais où prévaut la demande d’être investi en tant qu’objet par la libido d’un sujet désirant, de partager avec lui ce « plus de jouir » de l’échange humanisant au-delà de la satisfaction des besoins.

Cet éveil du désir humain par l’accrochage au désir de l’Autre prend toute son importance comme « moteur » de l’émergence subjective. On comprend la subtilité de ces mécanismes et la multiplicité des facteurs qui, tant de la part du nourrisson que du côté des adultes qui nouent leur désir avec le sien, peuvent entraver leur réalisation.

Le regard de la mère est le véhicule le plus utilisé pour signifier et transmettre à l’enfant à la fois le désir d’échange avec lui et l’investissement libidinal idéalisant, valorisant, de l’image qu’il représente pour sa mère et son entourage.

Cette enveloppe imaginaire est indispensable pour constituer progressivement l’unification de l’image du corps vécu initialement comme morcelé. L’identification du bébé à cette image est constitutive du premier narcissisme et de la première ébauche du Moi.

On comprend, comme l’a bien démontré Marie-Christine Laznik, que tout ce qui vient barrer, perturber, interrompre le flux de cet investissement libidinal sera une épreuve pour le bébé, et peut lui faire vivre les angoisses terrifiantes de chute dans le néant que Frances Tustin a si bien décrites.

Mais on ne peut exclure que certains bébés soient pour des raisons internes dans l’incapacité de percevoir et d’utiliser à fin de développement cet investissement même lorsqu’il est présent.

La notion d’organisateur du développement, tirée de l’embryologie, n’a sans doute pas fini de livrer toute sa richesse ; elle est parfaitement justifiée pour ce temps où, vers deux mois, le bébé va construire une réponse nouvelle par le sourire et la jubilation lorsque le visage d’un humain de face, ou sa représentation, lui sont présentés devant les yeux.

Cette réponse, qui a été étudiée expérimentalement très en détail, traduit la mise en place d’une image mentale anticipatrice, venant organiser le monde et marquer la prévalence de l’imaginaire sur l’imprévisibilité du réel qui était prédominante jusque-là.

Dans les semaines qui suivent, cette réponse se complète par le fait de tendre les bras et de pédaler avec les pieds, dans une grande jubilation et un appel évident à l’échange. L’absence de mise en place de cette réponse par le sourire et les bras tendus devrait être un signe d’alerte systématiquement recherché.

Bien sûr, énormément de facteurs peuvent retarder ou modifier le déroulement clinique de cette mise en place, mais l’identification de cette image et à cette image constitue un carrefour d’une telle importance qu’on devrait s’interroger sur le développement de tous les bébés qui ne peuvent réussir à franchir cette étape, qu’on évoque l’éventualité d’un autisme ou d’autres troubles du développement.

Au contraire, ce qui peut alerter c’est l’apparition d’une utilisation répétée de stimulations autocentrées, comme les mains devant les yeux, ou des balancements, dont on remarque la trop facile et trop grande satisfaction que le bébé y trouve au détriment de la variété et de la recherche normale de nouveauté caractéristique de cet âge.

Il faut également relever la pauvreté ou l’absence de lallations.

Les signes les plus caractéristiques de l’autisme ou de son ébauche à cet âge sont l’absence de distinction entre familier et étranger, l’indifférence apparente à la présence ou à l’absence des familiers, et plus généralement l’absence d’intérêt pour les échanges sociaux. On note aussi l’absence du travail de symbolisation de l’absence par les jeux de « lancer-reprendre » que Freud avait repéré dans le célèbre jeu dit de « la bobine ».

On sait aussi, à la suite de Winnicott, que la confrontation à la présence et à l’absence amène la plupart des enfants à construire un espace transitionnel ayant pour fonction d’adoucir le tranchant de la coupure d’avec la mère (essentiellement elle), et à mettre en place un objet transitionnel. L’absence ou faiblesse de l’intérêt pour un objet transitionnel est en général retrouvée dans l’autisme.

La jubilation dans la reconnaissance du corps propre dans le miroir, et sa confirmation par l’adulte, signe la mise en place du deuxième temps du narcissisme unifiant, mais aussi du lien social à la base de cette reconnaissance. S’associe à ce signe la découverte par l’enfant de sa propre unicité ainsi que la possibilité pour lui de manquer à l’autre, de se faire disparaître et réapparaître dans les jeux de « coucou ».

La construction du manque en tant que tel, se substituant à la logique bon-mauvais, traduit un tout autre niveau d’élaboration psychique dominé désormais non plus par le registre imaginaire, mais par celui du symbolique. Ces phénomènes caractéristiques autour du miroir et de la coupure présenceabsence ne sont pas retrouvés ou très imparfaitement chez les enfants autistes.

À l’inverse, on assiste, parfois à la suite d’une circonstance favorisante (qui est prise alors pour la seule cause, alors que, censément, tout allait bien avant), à une régression progressive des acquisitions et du jeu spontané, au développement des crises d’angoisse et de désespoir, voire d’automutilation dans les cas les plus graves. C’est devant ces signes de souffrance évidente que les parents consultent.

On sait que l’école anglo-saxonne avec Frances Tustin a insisté d’une manière parfois comprise comme trop univoque sur la dépression maternelle comme corrélée à la survenue de l’autisme.

Il est vrai que bien des bébés surmontent sans encombre un moment dépressif chez leur mère, surtout si celui-ci est passager et s’ils sont investis par d’autres membres de leur entourage, et que, dans l’histoire de beaucoup d’enfants autistes, s’il y a des difficultés dans la parentalité, celles-ci sont d’une nature très différente.

Pierre Ferrari [6] a montré que la fréquence des états dépressifs chez les mères d’enfants autistes était cinq fois plus grande que chez les mères d’autres enfants. Et il insiste à son tour sur l’importance, non pas tant des états dépressifs patents, exprimés, qui amènent une mobilisation et des relais de l’entourage tant auprès de la mère que du bébé, mais sur les états de dépression masquée, inavouée, de détresse muette, dans lesquels le flux libidinal positif envers l’enfant est, même provisoirement, tari. C’est particulièrement le cas dans les problématiques de deuil, de perte, de rupture d’idéal, de déracinement, d’isolement, d’absence d’appui ou de sécurité intérieure que la maman est en mesure de comprendre et de supporter pour elle-même, tant bien que mal, ce qui fait qu’elle ne se désigne pas comme devant être aidée, mais dont les conséquences pour certains bébés particulièrement sensibles peuvent être très importantes.

Les expériences de « still face » l’ont amplement confirmé, le bébé est totalement réceptif aux émotions et à l’investissement libidinal dont il est l’objet, et qui le font advenir comme sujet. Si ses efforts pour éveiller le désir de sa mère et d’être celui qui la fait se réjouir sont mis en échec, il peut se replier très rapidement.

Ailleurs il peut s’agir de positions phobiques, la responsabilité du bébé étant source d’une angoisse trop forte, la mère ne va pas ou le moins possible vers lui de peur de mal faire. Ailleurs encore, c’est la séparation d’avec le bébé qui déclenche l’angoisse de la maman, et l’ensemble du monde en dehors de la mère est perçu par le bébé comme un danger.

Il est donc indispensable de repérer les mères en difficulté, même et surtout quand ces difficultés sont minimisées, voire lorsqu’elles ne sont pas repérées par la mère elle-même.

Ailleurs encore, l’histoire familiale ou du moins du couple parental donne d’emblée à l’enfant une place conflictuelle, ou bien des facteurs médicaux ou sociaux potentiellement désorganisant sont à l’évidence présents, et la survenue d’un retrait autistique n’est que l’une des déviations du développement qu’on peut redouter.

Rappelons encore une fois que ces difficultés parentales ou circonstancielles ne peuvent être considérées à elles seules comme la cause de la survenue d’un autisme, mais qu’elles peuvent constituer des éléments favorisants pour des bébés prédisposés et qu’à titre préventif elles doivent toujours être prises au sérieux.

Une information spécifique des parents concernant les risques liés à l’autisme ne s’impose sans doute pas en tant que telle, elle doit plutôt passer à travers un environnement des parents et du bébé qui promeuve le fait que le bébé est une personne en train de se construire psychiquement et que les matériaux de cette construction sont fournis par l’entourage, sans préjuger du savoir-faire, des compétences propres au nourrisson. C’est donc plutôt chez les professionnels de la puériculture et de la pédiatrie que l’éveil à la vigilance doit être entretenu.

Mais on se heurte alors à une autre série de difficultés, liées paradoxalement à la fréquence de troubles de démarrage des échanges entre le bébé et le monde, sa mère avant tout. Troubles quasi constants, bruyants mais heureusement le plus souvent transitoires, à propos desquels une attitude de temporisation, voire de relativisation des inquiétudes parentales est de mise. Ce ne sont pas, on l’a vu, les symptômes les plus bruyants qui sont toujours les plus graves, ce ne sont pas les mères les plus inquiètes qui sont les plus en difficulté, et l’autisme se constitue précisément à bas bruit chez un nourrisson qui, le plus souvent, rassure son entourage car très sage, avant qu’on s’aperçoive qu’il est trop sage.

D’autant qu’il faut compter avec le recul préconscient des parents qui ne veulent pas s’avouer leur propre trouble devant l’absence de construction de relation avec le bébé, période d’inquiétude muette chez les mères d’autistes. Parfois au contraire les mères sont les premières à s’interroger, mais le pédiatre recule devant la lourdeur du diagnostic évoqué, et la difficulté à stabiliser la position subjective des parents et de l’entourage, entre le « ce n’est rien il est un peu paresseux, ça s’arrangera en grandissant », qui se vérifie heureusement le plus souvent, et le « c’est très grave, il faut se mobiliser » qui provoque presque inévitablement un flux d’angoisse, voire de découragement ou de panique, chez le ou les parents, angoisses aux conséquences elle-mêmes parfois catastrophiques.

Le fait d’utiliser un mot et un repérage aussi tranchant que celui d’autisme est de ce point de vue une gêne, et on devrait s’en tenir à la notion de trouble précoce du développement et réserver le mot d’autisme après trois ans.

Ces signes devraient, selon M.-C. Laznik, faire partie du bilan lors des visites systématiques et être notés sur le carnet de santé.

Il faut souligner, en effet, à quel point la notion de développement des relations affectives et sociales est encore tenue à l’écart par nos autorités médicales, comme si cet aspect de la santé du nourrisson n’était pas du ressort du pédiatre… On en a pour preuve l’absence de catégorie spécifique « éveil à la communication » dans le carnet de santé, dont on lit par ailleurs, à toutes les pages ou presque, qu’il assure la « surveillance médicale », terme épouvantablement infantilisant et qui résume à lui seul toute l’ambiguïté de la prévention auprès des parents, et ses maladresses… Ne pourrait-on pas au moins parler de « suivi pédiatrique systématique » ?

En effet, dans le carnet de santé, à quatre mois, la catégorie « développement psychomoteur » existe bien, et le sourire « réponse » est bien recherché, en principe. Figure également la mention « joue avec les mains », qui semble un signe positif pour le contrôle de la motricité, mais dont on ne précise pas qu’il pourrait être un signe d’alerte si ce jeu est envahissant… Mais ces indices sont regroupés avec les signes purement neurologiques de motricité pure, il n’est pas non plus précisé si ces signes sont retrouvés au cours de l’examen ou rapportés par l’entourage.

Quant à l’évaluation au neuvième mois, elle est carrément indigente sur le plan psychodynamique, et ne fait aucunement appel :

Une approche spécifiquement désignée de ces indices de développement aurait, selon moi, un certain nombre d’avantages : comme tout ce qui est systématique, cela permettrait d’aborder les questions du développement psychologique du bébé en amont de toute désignation d’un symptôme, et le suivi de son évolution sans avoir à l’adresser immédiatement à une équipe spécialisée : tout ce qui peut aller dans ce sens me paraît orienté dans la bonne direction.

Mais cela ne va pas sans quelques difficultés et il ne faut pas aller trop vite : la subjectivité du pédiatre est engagée beaucoup plus que pour un signe physique, de multiples facteurs doivent être pris en compte pour donner sens à la conduite d’un bébé, et cette clinique en apparence objective ne peut trouver sa place qu’avec un professionnel qui se situe lui-même dans une clinique du transfert. Sinon, on risque de retomber dans les travers d’une objectivation réductrice.

Il faut éviter la furor sanandi qui trouve sa réponse dans le refus d’un système de contrôle social normatif dans lequel la singularité et les différences seraient balayées au profit d’une norme étroite, surtout si elle est déformée dans le sens de standards chronologiques et de performances à atteindre à temps, et si, interprétée maladroitement, elle provoque des alertes inutiles.

D’où la nécessité d’une formation et d’une réflexion approfondie avec les pédiatres pour que les effets de transfert soient pensés en tant que tels à propos de cette présence si déterminante auprès des parents.

On pourrait dans le même ordre d’idées envisager que les centres de protection maternelle et infantile assurent un suivi, parallèle au suivi pédiatrique, du développement psychologique des nourrissons, une consultation avec une psychologue spécialiste du développement précoce à quatre mois et à un an serait sans doute extrêmement précieuse, surtout si elle peut évoluer vers des évaluations plus fréquentes en cas de besoin, tout en ne désignant pas trop tôt le bébé et ses parents comme devant être soignés…

Là où elles peuvent se mettre en place, des consultations PMI spécialement consacrées à l’évaluation et à l’élaboration des interactions entre certains bébés et leurs parents, avec participation de psychologues (de la PMI, ou d’un CAMSP ou d’un intersecteur de pédopsychiatrie) et parfois même de pédopsychiatres, apportent des résultats très intéressants.

Mais dans le cas, au moins aussi fréquent, où c’est un professionnel qui évoque avec un temps d’avance sur les parents un trouble précoce et envahissant du développement, celui-ci est encore le plus souvent dans un grand embarras pour mettre en œuvre un dispositif progressif de mobilisation autour du bébé, sans pour autant provoquer l’affolement, la culpabilité, et même la fuite des adultes, cette crise, en partie inévitable, devant à tout prix être surmontée pour qu’un travail constructif puisse démarrer avec l’enfant mais aussi son milieu.

Dans ces cas-là, toute personne ou service spécialisé aura immédiatement un effet de repoussoir car c’est son statut même qui authentifie l’existence, voire la gravité du trouble, ce qui fera fuir la famille.

C’est pour cette raison que l’efficacité en terme de prévention des « centres ressource pour le diagnostic de l’autisme », prévus par les autorités, me semble discutable, car, beaucoup trop étiquetés, ces centres risquent de ne voir arriver que les enfants pour lesquels on aura fini par se rendre à l’évidence, mais il sera bien tard. En outre, en énonçant que des spécialistes s’oc-cupent de la question et détiennent le savoir, on risque de démobiliser les véritables intervenants précoces, de terrain.

C’est en effet parmi les acteurs de l’enfance non spécialisés qu’un véritable réseau préventif peut s’étoffer, car dans une large mesure il existe déjà. Avec la nécessité de développer des concepts et peut-être des statuts nouveaux, intermédiaires entre dépistage et soins, centrés non pas tant sur l’évaluation trop objectivante, avec ses bilans lourds, neurologiques ou autre, mais sur un accompagnement relationnel mobilisateur pour les parents et déjà actif auprès de l’enfant, de par la plus grande attention de ses partenaires à son vécu, à ses messages, à la stimulation dont il a besoin pour ne pas s’enfoncer dans son retrait.

Il faut donc agir délicatement, ce qui n’est pas facile quand on sait l’urgence sous-jacente, et il faut, à l’opposé de toute culpabilisation ou de tout jugement concernant les parents, faire en sorte que ceux-ci puissent se « mettre au travail » sans trop se désorganiser malgré l’inévitable angoisse qui s’est installée en eux.

À titre d’exemple, ce qui peut se rapprocher de ce que l’équipe de Didier Houzel [7] a pu mettre en pratique est utile : l’observation du bébé et de sa famille en milieu naturel, avec des rendez-vous réguliers et une élaboration d’un transfert de travail, d’attention non intrusive, créant une alliance thérapeutique indispensable pour que les messages symptomatiques de l’enfant soient stabilisés comme des significations certes inquiétantes, mais susceptibles d’élaboration.