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Dialogue
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I.S.B.N.2749201381
128 pages

p. 46 à 58
doi: en cours

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no 162 2003/4


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2003 Dialogue

Enjeux et limites du travail thérapeutique avec l’adolescent suicidant en consultation ambulatoire

Didier Drieu psychologue clinicien EMPA, Caen, et Laboratoire de psychologie clinique et psychopathologie, université de Rouen Patrick Genvresse pédopsychiatre, EMPA, Caen
Résumé de l'article
Beaucoup de jeunes se suicident en France. À partir de leur expérience d’un lieu de consultation spécifique et de leurs recherches sur ce sujet, les auteurs insistent sur l’importance de prendre en compte les multiples facteurs qui s’intriquent dans le risque suicidaire à l’adolescence. Dans les premières consultations, il faut travailler à dénouer plusieurs paradoxes. Il faut ouvrir les entretiens aux familles de ces jeunes suicidants et élaborer un suivi avec elles dans une co-construction du cadre, mais se garantir de l’emprise qui règne dans certains milieux familiaux. De même, il faut se saisir de l’urgence qu’impose l’acte suicidaire, mais veiller à s’en décentrer afin de déjouer le refus ou l’impossibilité de penser ce qui est agi chez le jeune et son entourage. En définitive, des prises en charges plurifocales doivent pouvoir être aménagées avec les intéressés. Elles permettront de respecter leur cheminement et de diffracter les différents investissements tout en garantissant la continuité du travail thérapeutique face aux risques de rupture.Mots-clés : Suicide, adolescence, urgence, paradoxes du travail thérapeutique, prise en charge plurifocale.
Plan de l'article
À partir des années 1990, le Haut Comité de la santé publique, ainsi que des programmes régionaux de Santé, inscrivent la problématique du suicide, celui des jeunes en particulier comme grande priorité nationale. La prévention de la crise suicidaire – aussi bien prévention primaire, avec détermination et détection d’un syndrome pré-suicidaire, que prévention secondaire, ou écoute des jeunes suicidants pour prévenir la récidive – sont des objectifs activant la recherche psychopathologique et encourageant à améliorer les dispositifs d’écoute et de soins.
Ainsi, en 1992-1993, un groupe de professionnels, sous l’égide de la DDASS du Calvados, a mené une enquête dite « recherche-action » pour savoir comment faire évoluer les dispositifs de soins pour les adolescents en difficultés psychologiques. En effet, ceux-ci tels qu’ils étaient organisés alors ne permettaient pas l’instauration de liens pré-thérapeutiques quand la demande d’aide ne peut se faire d’emblée et que se pose la question de l’urgence. Il ressortit de ces travaux l’idée de créer un maillage entre les services de psychiatrie adulte, de pédiatrie, les acteurs de soins (médecins généralistes, spécialistes, infirmières scolaires) et les intervenants médico-sociaux (assistantes sociales, éducateurs, référents des lieux de vie des adolescents) afin de mettre sur pied de nouvelles structures pour adolescents :
  • un lieu d’écoute et de consultation pour adolescents intersectoriel et départemental ;
  • une unité d’hospitalisation dite pour adolescents en crise, de huit lits ;
  • un foyer médico-éducatif pour des accueils transitoires d’adolescents en rupture avec leurs proches.
L’ouverture en 1998 à Caen d’un lieu d’Écoute médico-psychologique pour adolescents ( EMPA ) représente le premier volet du dispositif de soins spécifique pour le suivi des adolescents en difficulté et des jeunes suicidants dans le Calvados. Cet accueil concerne des jeunes âgés de 12 à 18 ans. Un des principes de fonctionnement est de recevoir « celui qui demande ». C’est pourquoi nous recevons en première intention le jeune et/ou ses parents et/ou toute personne de l’environnement (famille, collège, lycée, institutions médico-éducatives, justice, services hospitaliers) qui sollicite une aide.
Nous étions attachés également à l’idée de pouvoir proposer un accueil dans un délai n’excédant pas quinze jours. Cela reste actuellement impossible, malgré l’augmentation du temps soignant de l’équipe depuis l’ouverture, en raison de l’inflation des demandes et situations pour lesquels nous sommes saisis.
Des entretiens d’évaluation sont réalisés dans un premier temps par un membre de l’équipe qui s’assure des contacts nécessaires avec l’environnement. Ce premier consultant peut orienter le jeune vers d’autres interlocuteurs ou espaces de médiation thérapeutique – souvent après une synthèse en équipe – et/ou continuer la prise en charge. Nous avons ainsi voulu définir plusieurs espaces thérapeutiques possibles (entretiens individuels de bilan, de soutien, psychothérapies, consultations familiales, et aussi groupes thérapeutiques, avec le psychodrame d’une part et l’approche cognitivocomportementale d’autre part). Notre effectif est modeste : deux psychiatres, l’un à mi-temps, l’autre à raison d’une vacation, un interne à mi-temps, deux psychologues à temps plein, cinq infirmier(e)s et un éducateur qui interviennent à raison d’une journée chacun, soit l’équivalent d’un temps plein environ, et une secrétaire. Les réunions cliniques entre nous, la formation, les séminaires que nous organisons nous permettent d’affiner nos approches en concertation avec nos collègues des autres dispositifs de soins environnants. Il est ainsi plus facile d’avoir un interlocuteur référent du jeune lorsque nous devons réhospitaliser un adolescent, sans compter que les médecins et une psycho-logue se déplacent pour faire le lien avec les structures hospitalières.
De cette expérience, nous ferons état des quelques lignes de force que nous ont enseignées nos recherches, nous dégagerons ensuite ce qui nous semble important dans la rencontre avec un jeune suicidant, son entourage et dans l’orientation de la prise en charge thérapeutique.
 
L’apport des recherches dans la question du suicide à l’adolescence
 
 
Les enjeux du suicide des jeunes sont complexes. L’augmentation des problèmes suicidaires chez les adolescents jusque dans les années 1990 peut être perçue comme une conséquence des changements sociaux et des repères psychosociaux. S’il rend chacun plus libre de se construire comme il l’entend, dans la mesure de ses possibilités, le passage d’un mode d’organisation sociale patriarcale à une approche plus libérale pose le problème des inégalités face aux idéaux, du malaise des institutions confrontées à des dynamiques concurrentielles. La mise en valeur des idéaux au détriment des limites conduit aussi à une plus grande vulnérabilité des identités, ce qui accroît les risques de dépression et de conduites de dépendances. La notion d’anomie des liens sociaux de Durkheim au début du XXe siècle pour expliquer le phénomène du suicide reste d’actualité. Se pose également pour les adolescents le problème des limites, de la référence à des repères identificatoires stables pouvant trouver inscription dans un consensus social à travers des modalités de transmission reconnues par tous. S’il existe toujours certains repères initiatiques, ils apparaissent comme complètement « dérégulés » (F. Richard, 2001), surtout auprès des jeunes en difficulté. On peut ainsi expliquer certaines conduites à risque chez les jeunes qui présentent une haute potentialité suicidaire.
D’autres facteurs s’ajoutent à ces éléments. Les études épidémiologiques montrent de fortes corrélations entre dépression et traumatisme, et aussi l’incidence d’un accès psychotique sur les tentatives de suicide à l’adolescence (M. Choquet, M. Ledoux, 1994). L’adolescent suicidaire se protège par son agir de menaces dépressives qui imprègnent sa psyché et réactivent un fort sentiment de « vulnérabilité narcissique » (Ph. Jeammet, 1991). De plus, la sexualisation du corps peut se vivre sous le signe d’une effraction susceptible de remobiliser les excitations traumatiques antérieures dans un scénario pubertaire violent, incestueux. C’est pourquoi la tentative de suicide à l’adolescence peut apparaître comme un « moment psychotique », signe d’une cassure dans le développement, destinée à court-circuiter les vécus d’emprise et les fantasmes qui y sont associés (M. Laufer, 1984).
On reconnaît également l’incidence de certains facteurs transgénérationnels (D. Drieu, 2002). Certaines automutilations, actes autodestructeurs semblent révéler une potentialité traumatophilique, des antécédents de confrontation à répétition à des scénarios familiaux violents, voire incestuels. Le passage à l’acte suicidaire à l’adolescence est donc de compréhension complexe, multifactorielle, incitant à des pratiques de prévention en réseau. Il est apparu primordial de réfléchir à de meilleures conditions d’hospitalisation pour faire en sorte que cet accueil mobilise un travail thérapeutique susceptible d’empêcher la réitération de l’acte suicidaire. Les enquêtes épidémiologiques, celles de M. Choquet et de C. Dressen, de Ph. Jeammet et E. Birot notamment, ont montré que bon nombre d’adolescents n’étaient pas hospitalisés après une tentative de suicide, et que 35 à 50% de ces primosuicidants réitéraient leur acte dans l’année, sans compter les autres problèmes de santé sous-jacents – troubles somatiques, dépendances, dépressions (M. Choquet, C. Dressen, 1993 ; Ph. Jeammet, E. Birot, 1994).
En ambulatoire, après l’hospitalisation ou en réponse à des menaces suicidaires, les prises en charge étaient insuffisantes et souvent incohérentes par rapport à cette problématique. Les délais d’attente pour une première consultation étaient trop longs, les demandes d’aide et de relais de l’environnement des jeunes étaient peu prises en compte, ce qui empêchait la constitution d’un réel réseau de prévention. Il fallait que la demande vienne des principaux intéressés, l’adolescent lui-même et/ou sa famille. Souvent, le trouble repéré n’était pas considéré comme suffisamment grave ou caractérisé pour justifier une hospitalisation, ni même une consultation. Anticiper une crise suicidaire, la décoder tôt nécessite de travailler en concertation avec les personnes susceptibles d’entendre les signes de malaise. Cela suppose qu’on leur donne les moyens de comprendre et, parfois, dans la limite de leurs possibilités, d’intervenir pour accompagner l’adolescent vers d’autres « écoutants » potentiels.
De plus, l’adolescent s’adresse peu au monde « psy ». La psychiatrie, les « psys » lui font peur du fait de sa propre crainte d’être fou, ou de contacts familiaux antérieurs avec l’hôpital psychiatrique. Une orientation vers la pédiatrie, vers les services ambulatoires pour enfants peut être aussi vécue de manière ambivalente, risquer d’immobiliser le jeune entre nostalgie régressive et devenir incertain. Mais l’adolescent suicidant a besoin d’un interlocuteur susceptible d’être référent, d’être tiers de sa vie interne, de son évolution. En effet, il se sent ballotté, emporté par des courants contraires. Il est à la recherche d’un objet externe qui fasse contrepoids, qui lui donne du lest dans ce passage difficile de l’adolescence. Plus l’insécurité narcissique est grande, plus le transfert peut être massif, et l’adolescent se livre parfois à des attaques répétées du cadre pour se déprendre de l’attraction objectale. C’est pourquoi le consultant, outre son travail sur son contre-transfert, peut concevoir d’ouvrir plusieurs espaces thérapeutiques et de travailler en concertation avec les structures environnantes à une prise en charge plurifocale (Ph. Jeammet, 1992 ; L. Slama, Ph. Gutton, 1992).
À partir de ces observations, nous avons réfléchi aux spécificités d’un travail thérapeutique en ambulatoire avec les adolescents suicidants ou suicidaires. Il s’agissait de proposer des espaces de consultation ouverts à une dynamique de co-création, de mettre sur pied une équipe pluridisplinaire d’intervenants qui puissent prendre en compte l’urgence sans s’y fourvoyer et s’associer entre eux et avec d’autres dans leur travail thérapeutique.
 
La dynamique de co-création du cadre de consultation
 
 
Contrairement à d’autres centres, organisés autour d’orientations thérapeutiques bien définies, même si le modèle psychodynamique prévaut dans la compréhension des crises chez l’adolescent, nous ne cherchons pas à cheminer avec tous les adolescents vers une psychothérapie. Ainsi, pour les deux tiers environ des demandes faites à notre centre, le travail autour d’un contrat d’évaluation avec l’adolescent, associé à quelques rencontres avec la famille, permet la reprise d’une évolution jusqu’alors figée. Nous revisitons l’idée de Pierre Mâle qui insistait sur l’importance de fréquents bilans avec le jeune (P. Mâle, 1980; Ph. Gutton, J. Gagey, 1983). Selon P. Mâle, la relation psychothérapeutique avec l’adolescent n’a pas les mêmes modalités que la cure type. L’intervention du thérapeute se manifeste par de fréquentes évaluations. Il travaille les enjeux traumatiques (puberté, blessures narcissiques) en se saisissant des scènes actuelles qui préoccupent l’adolescent. Face à un adolescent(e) qui essaie de fuir ses pensées par des agirs suicidaires, il serait malvenu de vouloir les analyser. Il y aurait le risque d’élargir la blessure narcissique et de le faire fuir. Un moyen pour éviter les zones angoissantes chez l’adolescent suicidant est, par exemple, d’espacer irrégulièrement les séances de manière à permettre l’utilisation dans le vécu du traitement. Face au Moi blessé de l’adolescent, le thérapeute doit surtout être un référent de la reprise de l’évolution, des enjeux d’appropriation subjective qui se déploient (R. Cahn, 1998). Il réfléchit avec l’adolescent sur le sens de ses actes, tente d’accueillir ses incertitudes et de contenir leur charge anxieuse. Le travail est de verbalisation, de reformulation plutôt que d’interprétation. La relation transférentielle n’est pas interprétée, mais plutôt utilisée comme support à des révisions éducatives. De même, c’est moins en termes de changements profonds qu’en termes de comportement, investissements fonctionnels, affectifs, entrée dans la vie sexuelle, que s’évalue l’évolution de nos patients adolescents (E. Kestemberg, 1962).
C’est pourquoi notre principe général tend vers une co-création du cadre de rencontre avec les intéressés. Nous travaillons à la co-construction d’un dispositif suffisamment souple pour cheminer avec le (ou la) jeune suicidant(e) et son entourage. Il s’agit d’écouter la problématique suicidaire de l’adolescent en référence à un fonctionnement souvent paradoxal de la communication familiale et à des enjeux traumatiques. La négociation de l’espace de rencontre permet de travailler sur les liens et de dénouer certains paradoxes. Cependant, lorsque l’escalade règne, quand un mode de communication pervertie domine, il est parfois nécessaire d’aménager progressivement le cadre en instituant des règles de fonctionnement au sujet des consultations. Face à une demande qui est souvent l’exposé d’une situation difficile, il s’agit de proposer dans un délai raisonnable (quelques jours) une première rencontre. Le but de celle-ci est d’aborder les attentes des uns ou des autres, et, pour le jeune suicidant, de nous pencher sur la fragilité narcissique qui a pu le pousser à l’acte – et ce de manière suffisamment décentrée pour se garantir d’une trop grande dépendance à son interlocuteur. Cette « position référentielle » peut venir conforter l’organisation interne ou au contraire contribuer à pousser le jeune suicidant dans ses fragilités (Ph. Gutton, 2000). Dans notre équipe, quel que soit son statut, chacun occupe cette position médiatrice de premier consultant, et, par la suite, en fonction des éléments cliniques, une orientation se précise [1]. Il nous apparaît alors important de proposer plusieurs modèles de prises en charge (entretiens évaluatifs, thérapies de soutien, psychothérapies, groupes de psychodrame, groupes cognitivocomportemental, hospitalisations, travail institutionnel). Encore faut-il pouvoir les associer selon les cas, en tentant de diffracter les investissements.
Ce cheminement thérapeutique ouvert est intéressant pour aider le jeune suicidant à sortir de l’enfermement dans sa destructivité, à mettre son questionnement en relation avec les enjeux traumatiques de filiation, les conflits de parentalité ; mais elle se heurte au problème de l’urgence.
 
Se saisir et se décaler de l’urgence
 
 
En effet, la question de la consultation avec un adolescent pose le problème d’une logique temporelle particulière, non seulement en raison de la symptomatologie, de sa souffrance ou de celle de sa famille, mais parce qu’il s’agit d’une demande difficile, à saisir sur le vif. Le contexte est particulier dans la mesure où il est difficile de revenir sur le passé, les antécédents, l’anamnèse du jeune. En effet, l’évocation de ces éléments le ramène à des sentiments de passivation et de non-maîtrise qui s’ajoutent à sa blessure narcissique, sa dépressivité. Il y a cependant urgence à plonger dans le monde interne de l’adolescent afin de transformer cette situation d’attente en espace d’intériorisation et de réflexion. Ainsi, la tonalité générale des premières rencontres compte tout autant, sinon plus que la pertinence du diagnostic, souvent aléatoire du fait du comportement bruyant de l’adolescent en crise, des fluctuations fréquentes du fonctionnement psychique à cet âge. Même si l’évaluation comporte d’inévitables questions diagnostiques, il importe de s’intéresser au monde intrapsychique de l’adolescent à travers le filtre des scènes actuelles qu’il nous laisse entrevoir. On tenter d’éclaircir les significations d’une conduite en lui fournissant des hypothèses, des formulations, des clarifications qui peuvent devenir des « objets à penser » (A. Braconnier, D. Marcelli, 1988 ; D. Marcelli, 1991).
Avec l’adolescent, s’il y a une certaine urgence à saisir, c’est aussi parce qu’il est pris dans une logique temporelle synchronique plus que diachronique, ce qui l’empêche de penser sa vie en fonction d’un horizon temporel. Passé, présent, avenir se condensent en un seul mouvement. Confronté à l’inadéquation des instances psychiques que sont le Surmoi et l’Idéal du moi de l’enfance, l’adolescent est souvent acculé à une sorte de régression du Moi. Il désire tout tout de suite, dans l’immédiateté, sans savoir se raccrocher à un projet. Devant le péril en la demeure, l’adolescent(e) a recours à l’espace. Il se raccroche à l’espace. D’où l’importance des sorties, du foisonnement d’investissements parfois sans lendemain et suivis de ruptures. Lorsqu’il y a chez lui une certaine vulnérabilité des limites entre le « dedans » et le « dehors », entre les instances, il doit s’assurer perpétuellement de l’étayage de la réalité externe pour faire face à la blessure narcissique interne. Il lutte par l’agir contre la dépendance à ses objets externes et le risque de passivation. La rencontre, « l’urgence à saisir » pour le thérapeute, c’est donc de l’aider à contenir ses affects, sa violence, mais aussi à réintégrer la temporalité à travers une réflexion sur le contenu mental de ses pensées, et sur toutes les séquences temporelles qui préexistent aux agirs.
Le problème de l’urgence semble encore plus crucial et complexe avec le (ou la) jeune suicidant(e). La vulnérabilité narcissique, la passion mortifère utilisée comme limite ultime face à l’emprise de l’objet, la violence fantasmatique qui déborde les capacités d’aménagement du Moi, tous ces phénomènes accentuent le déchaînement des enjeux paradoxaux de « l’autoengendrement [2] » dans la spirale mortifère du jeune suicidant. Face à la difficulté d’anticiper les changements, de gérer les liens avec les autres, le recours à l’acte suicidaire est non seulement une fuite, un court-circuit des pensées, mais aussi un démenti paradoxal de son impuissance à maîtriser sa vie. Après l’acte, bien souvent, il a le sentiment de renaître autrement. Il est aspiré par un mouvement maniaque, l’idée de dominer son psychisme, ses affects. Il s’y sentira d’autant plus fortement happé que ses parents, ses proches, auront tendance à banaliser le geste suicidaire, à penser que cela ne se reproduira plus du fait de relations nouvelles entre eux. En fait, un fantasme ambigu préexiste souvent à la tentative de suicide, nourri par l’idée toute-puissante de la réversibilité du temps. Tout peut recommencer à zéro et perpétuellement, comme dans le mythe de Gaïa et d’Ouranos dans la Grèce ancienne : les enfants à peine nés sont avalés par la Terre-mère du fait de la forte étreinte du ciel Ouranos sur Gaïa (J.-P.Vernant, 1999). Cette dynamique donne une forme circulaire à l’espace-temps. C’est une sorte d’éternel retour sans possibilité d’évolution. À ce fantasme d’auto-engendrement correspond une mécanique de désengendrement, l’idée que de sa propre mort va naître sa vie psychique et son destin. En écho au « je ne vous ai pas demandé à naître » si fréquent chez l’adolescent, le jeune suicidant, dans l’escalade, laisse entendre violemment que, s’il n’a pas choisi de vivre, il peut choisir de mourir.
Cette problématique l’amène à fuir encore plus la perspective d’un devenir temporel pour se réfugier dans l’intemporel où tout est possible. En effet, l’auto-engendrement/désengendrement fait table rase du passé mais aussi de la réalité, de ce qui est susceptible de donner vie aux projets, aux idéaux du jeune. Aucun deuil n’est possible puisqu’on peut tout annuler, aucune construction non plus, mais on est maître de toutes les origines. Or, c’est la capacité du deuil, d’intégrer la perte et l’absence qui fait prendre conscience de l’irréversibilité du temps. Cette prise de conscience – l’intégration de l’incertitude – ouvre la possibilité d’aller vers l’autre, l’objet, qui, alors, prend un caractère de permanence et de complémentarité. C’est pourquoi P.-C. Racamier parle des mécanismes d’auto-engendrement comme d’un fonctionnement anti-fantasmatique qui donne encore plus de pesanteur à la destructivité.
C’est la destructivité qui a besoin d’être contenue en urgence. Il est important d’établir rapidement des liens entre les conduites externalisées qui poussent à l’acte suicidaire et les dispositions affectives qui peuvent les sous-tendre. D’où l’importance de reconstruire le plus rapidement possible le scénario suicidaire. Ce dernier est souvent révélateur de la position du jeune par rapport à son corps nouvellement sexué et des facteurs transgénérationnels qui s’y intriquent. Il révèle, par exemple, la préoccupation mortifère, meurtrière, incestueuse, qui imprègne ses nouvelles sensations, la place qu’il imagine occuper dans la « donne familiale », le vécu d’une scène primitive le plus souvent morbide, le support identifiant d’un personnage familial dont il n’a pas fait le deuil, la problématique incestuelle qui sous-tend les mécanismes d’auto-engendrement (M.-C. et E. Ortigues, 1986). Souvent perçus en terme de culpabilité, la sidération, le silence, la banalisation, voire la complicité tacite de l’entourage pour taire le scandale de l’acte suicidaire, témoignent de tous ces enjeux. Le risque est grand que tout le monde s’arrange pour cliver l’existence de cette rupture et qu’il existe une injonction tacite et paradoxale afin que tout rentre dans l’ordre, sans faire de bruit.
C’est pourquoi il faut intervenir rapidement sur le refus de penser ce qui a présidé à l’acte suicidaire, aussi bien pour les adolescents que pour les proches. Cette intervention nous conduit aussi à réfléchir sur l’« avant », sur ce qui se passait quand leurs parents se sont rencontrés et sur leurs représentations d’un originaire souvent perçu comme traumatique. Il y a donc aussi nécessité de voir les parents. En effet, ceux-ci, en évoquant leur déception face à ce qu’ils ressentent comme la perte de l’enfant merveilleux de leur narcissisme, sont amenés à mettre en perspective leurs attentes, leurs conflits face au déni de filiation que représente la tentative de suicide.
Le tempo de ces premières rencontres va être particulièrement difficile à définir. Il est important, tout en prônant l’ouverture de la consultation et en prenant en compte le cheminement du jeune suicidant et de ses proches, de s’assurer d’être un « conteneur actif » de la destructivité. Les aléas de ces demandes en urgence viennent condenser quelque chose qui appartient à la fois au fonctionnement projectif de l’adolescent et au fonctionnement familial. À la vulnérabilité narcissique, à l’extrême sensibilité que le jeune suicidant ressent face à la perte ou la séparation correspond dans l’entourage une tendance à voir la vie familiale en termes de « filiation narcissique » (J. Guyotat, 1980). Il règne une perméabilité psychique anormale entre les individus et entre les générations ; d’où l’idée souvent présente chez le jeune d’une reproduction, d’un mauvais destin, qu’il tente de conjurer paradoxalement par ses agirs suicidaires. Cette logique d’indifférenciation entre les générations va de pair avec des deuils non faits, ou avec l’absence de renoncement à l’unisson narcissique premier (P.-C. Racamier, ibid.). S’ensuit une escalade dans les agirs, témoin de la destructivité régnante.
On comprend dès lors qu’il y a nécessité à contenir dans l’urgence ces potentialités à l’escalade, voire à décider d’une hospitalisation lorsque le dispositif ambulatoire n’est pas suffisamment pare-excitant pour le jeune suicidant. Toutefois, il est également important de différer l’urgence pour aborder dans une perspective transitionnelle la problématique suicidaire du jeune en lien avec la problématique troublée de la filiation. Face au mouvement d’auto-destructruction, d’auto-désengendrement de l’adolescent, il est urgent de travailler à « l’intégration de la scène primitive » et de l’originaire dans la référence au narcissisme parental (J.-J. Baranès, 1991). On peut alors proposer des disjonctions ou des conjonctions dans les rencontres entre les intéressés (rencontres communes ou consultations parentales et entretiens individuels avec l’adolescent). Ces mouvements dans le cadre permettent d’élaborer les questions des grands fantasmes originaires en les déplaçant, c’est-à-dire en les abordant tantôt du point de vue de l’adolescent, tantôt du point de vue des parents. Les rencontres communes intermittentes, les consultations parentales, peuvent aider à rétablir des liens jusqu’alors clivés, nous permettre de travailler sur la « zone commune » entre l’adolescent et ses parents, le rapport à un originaire vécu comme violent. Celui-ci, au départ, semble obscène à l’adolescent, du fait non seulement de la puberté, mais aussi de la confusion entre réalité et fantasme que sous-tendent les positions parentales. Nous devons alors être attentifs à ce qui se déploie de non-trans-mission et d’impasses identificatoires entre les générations, aux aléas de l’étayage narcissique parental.
 
Les prises en charge plurifocales
 
 
Le premier consultant est une sorte de passeur. Il aide l’adolescent à établir des liens nouveaux entre son corps en évolution et ses pensées, entre le monde extérieur et son monde interne. Toutefois, c’est beaucoup moins dans le contenu des échanges que dans leur chaleur et leur constance que se joue l’évolution. L’adolescent et l’entourage prennent appui sur nos manières de lier les messages dispersés qui nous sont adressés (scènes actuelles, passées, plaintes corporelles et souffrance psychique, troubles de la communication), mais aussi sur nos contre-attitudes face à leur problématique. C’est pourquoi dans nos réunions cliniques, au-delà du contenu des troubles, de la référence à l’anamnèse individuelle et familiale, nous réfléchissons sur le sens de nos actes, sur notre perception intime des modalités de la rencontre avec l’adolescent et son entourage. À long terme, le premier consultant se révèle souvent comme le médiateur référent de la prise en charge, encore plus lorsqu’il est nécessaire qu’il y ait plusieurs intervenants dans des prises en charges plurifocales.
Différentes réponses thérapeutiques doivent coexister lorsque, comme c’est souvent le cas, l’emprise règne sur les liens familiaux. On ouvre alors plusieurs espaces thérapeutiques pour diffracter les investissements transférentiels, permettre à chacun de se dégager de l’indifférenciation. Le premier consultant s’appuie sur une réflexion menée en équipe pour orienter l’adolescent vers un travail thérapeutique individuel ou de groupe avec un autre thérapeute et diriger les parents vers des consultations parentales, comme dans les thérapies bi-focales ou tri-focales. Il arrive toutefois que le premier consultant soit investi massivement par les divers protagonistes à tel point qu’il est nécessaire de penser à l’intervention d’un autre référent plus centré sur la réalité de la prise en charge, sur les décisions à prendre par rapport au traitement.
On comprend dès lors que, si différentes réponses sont possibles, elles doivent être co-créées avec l’adolescent et sa famille mais aussi, un tant soit peu, établies en commun dans l’équipe et avec nos partenaires extérieurs. Il n’est pas question de tout dire sur le contenu de nos rencontres, ni d’avoir les mêmes méthodes, mais de partager au minimum nos expériences, nos réflexions sur nos pratiques, dans le respect des compétences, des responsabilités et des limites de chacun et des institutions en jeu. Nous nous appuyons pour ce faire sur des formations que nous mettons en œuvre avec les institutions voisines, sur nos liens avec les services hospitaliers et les divers lieux de vie des adolescents et/ou les institutions médico-sociales [3].
Ainsi, bien qu’il n’y ait pas de modèle univoque pour le suivi ambulatoire des jeunes suicidants, nous insistons sur les spécificités de ces prises en charge. Celles-ci ont pris forme progressivement en s’étayant sur une évaluation des limites rencontrées antérieurement dans nos dispositifs thérapeutiques classiques et sur la compréhension des enjeux sous-jacents aux actes suicidaires à l’adolescence. Une de ces spécificités est la prise en compte des paradoxes dans la première rencontre avec l’adolescent. Très souvent, parents et adolescent sont centrés sur les conséquences, celles qui motivent la demande d’aide en forme de « faites que tout rentre dans l’ordre ». Il y a un désir de part et d’autre d’oublier, voire de dénier la souffrance sous-jacente, car cette crise fait l’effet d’un boomerang, réactivant pour tous des situations traumatiques passées. La réelle urgence est de pouvoir considérer les dispositions affectives en jeu dans ce recours à l’acte de l’adolescent et dans la disponibilité (ou indisponibilité) émotionnelle des parents. Dans les premières rencontres, il n’y a pas à fixer trop vite le dispositif de consultation. Plus notre cadre de travail fait l’objet d’une co-création et plus nous avons de chance de retrouver ce qui aliène l’adolescent à ses parents. Ce sont la plupart du temps des enjeux traumatiques non subjectivés – des événements traumatiques, mais, bien plus souvent, une atmosphère traumatique qui arrime l’adolescent à la dépression de l’un de ses parents.
Mais le risque est grand pour les familles les plus perturbées de ne pouvoir prendre place dans un dispositif aussi ouvert. C’est pourquoi il s’agira le plus souvent de négocier un cadre de soins, de mettre en place un contrat évolutif avec l’intention d’ouvrir plusieurs espaces thérapeutiques dans une approche plurifocale. La complémentarité des intervenants n’implique pas forcément qu’ils soient en lien étroit, mais plutôt qu’ils éprouvent une confiance réciproque suffisante pour respecter le travail de chacun sans se faire aspirer par les fonctionnements projectifs de l’adolescent et de l’entourage. Cela nécessite un partenariat actif entre les différents professionnels qui travaillent habituellement avec les adolescents. C’est ainsi que nous avons organisé localement un réseau de compétences à l’aide de conventions entre les différentes institutions (Éducation nationale, Protection judiciaire de la jeunesse, CHU, CHS ). Peu à peu s’organise un réseau de prise en charge qui décloisonne les fonctionnements et nous permet d’articuler nos compétences afin d’appréhender les troubles des adolescents dans leur globalité, de mettre en place des suivis plus respectueux de l’évolution des jeunes et de leur entourage.
NOTES
 
BIBLIOGRAPHIE
 
·  ANZIEU, D. 1975. Le groupe et l’inconscient. L’imaginaire groupal, Dunod (coll. « Psychismes », rééd. 1981), p. 11.
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·  CAHN, R. 1998. L’adolescent dans la psychanalyse. L’aventure de la subjectivation, Paris, PUF, coll. « Le Fil Rouge ».
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·  CHOQUET, M. ; LEDOUX, S. 1994. Adolescents, Enquête nationale, Paris, INSERM (Documentation française).
·  DRIEU, D. 2002. « Chocs et empreintes traumatiques dans les tentatives de suicide à l’adolescence », intervention IIe congrès international de francophonie en prévention du suicide, Liège, actes sous presse.
·  GUYOTAT, J. 1980. Mort, naissance et filiation. Études de psychopathologie sur le lien de filiation, Paris, Masson.
·  GUTTON, Ph. ; GAGEY, J. 1983. « L’acte même de la séance. À propos des travaux de Pierre Mâle sur l’adolescence », Adolescence, 1,1,189-196.
·  GUTTON, Ph. 2000. Psychothérapie et adolescence, Paris, PUF, coll. « Le Fil Rouge ».
·  JEAMMET, Ph. 1991. « Dysrégulations narcissiques et objectales dans la boulimie », La boulimie, sous. la direction de B. Brusset et C. Couvreur, Monographie de la Revue française de psychanalyse, Paris, PUF, 81-104.
·  JEAMMET, Ph. 1992. « La thérapie bifocale, une réponse possible à certaines difficultés à l’adolescence », Adolescence, Paris, GREUPP, 10,2,371-383.
·  JEAMMET, Ph.; BIROT, E. 1994. Étude psychopathologique des tentatives de suicide chez l’adolescent et le jeune adulte, Paris, PUF, coll. « Psychiatrie de l’enfant ».
·  KESTEMBERG, E. 1962. « L’identité et l’identification chez les adolescents, problèmes théoriques et techniques », Psychiatrie de l’enfant, 5-2, V, 441-522.
·  LAUFER, M. et E. 1984. Adolescence et rupture de développement. Une perspective psychanalytique, trad. franç., Paris, PUF, 1989.
·  MALE, P. 1980. Psychothérapie de l’adolescent, réédition, Payot.
·  MARCELLI, D. ; BRACONNIER, A. 1988. Psychopathologie de l’adolescent, Paris, Masson, 4e éd., 1995.
·  MARCELLI, D. 1991. « L’entretien avec l’adolescent et son évaluation », EMC Psychiatrie, 37213 A10.
·  ORTIGUES, M.-C. et E. 1986. Comment se décide une psychothérapie d’enfant ?, Paris, Denoël.
·  RACAMIER, P.-C. 1992. Le génie des origines – psychanalyse et psychoses, Paris, Payot.
·  RACAMIER, P.-C. 1995. L’inceste et l’incestuel, Paris, Éd. du Collège.
·  RICHARD, F. 2001. Le processus de subjectivation à l’adolescence, Paris, Dunod, coll. « Psychismes ».
·  SLAMA, L. ; GUTTON, Ph. 1992. « Traitement trifocal ? », Adolescence, Paris, GREUPP, 10,2, 385-390.
·  VERNANT, J.-P. 1999. L’univers, les dieux, les hommes. Vernant raconte les mythes, Paris, Le Seuil (Librairie du XX e siècle).
 
NOTES
 
[1]Cette équipe, comme celles les autres centres en pédopsychiatrie, se compose de pédopsychiatres, psychologues, infirmier(e)s, éducateurs. Cependant, contrairement au fonctionnement classique, nous ne travaillons pas sur indication médicale. Chacun de nous accueille les situations de crise en première instance. Afin de penser ensemble cette dynamique de travail et les résonances contre-transférentielles qui naissent au contact des jeunes suicidants et de leur entourage familial, nous nous rencontrons régulièrement en séminaires de travail ou en réunions cliniques. Nous organisons également des rencontres avec nos partenaires des autres secteurs, des services hospitaliers, médico-sociaux… C’est à cette occasion que s’affinent les projets thérapeutiques avec les jeunes, les passages de relais et les nouvelles orientations. Nous essayons par ailleurs, dans nos différentes approches, de proposer des espaces de médiation thérapeutique en groupes.
[2]Nous devons cette notion d’auto-engendrement, tout d’abord à D. Anzieu qui évoque comme point d’orgue de l’illusion groupale, l’idée d’une auto-création perpétuelle dans le fonctionnement fantasmatique des groupes (D. Anzieu, 1975). P.-C. Racamier (1992,1995) va insister sur les aspects paradoxaux et pathogènes de ces processus qui peuvent conduire chez le psychotique à l’auto-désengendrement, c’est-à-dire au désir inconscient de se faire disparaître. On retrouve cette alternative chez le jeune suicidant, qui laisserait entendre à ses parents ainsi que, puisqu’il n’a pas le pouvoir de s’être donné la vie, il peut obtenir la maîtrise sur sa propre mort. Cependant, et on le rencontre, en particulier, là où les jeunes se jettent dans des conduites à risque multiples telles que les tentatives de suicide répétées, il existe aussi le secret espoir de renaître autrement à la vie psychique face à ce qu’ils vivent comme quelque chose qui leur échappe.
[3]Une collègue est plus particulièrement référente de ces liens avec nos partenaires du réseau de soin. Elle s’assure régulièrement de la cohérence des suivis avec nos partenaires, nous renseigne sur les aléas des prises en charge et, surtout, témoigne auprès de nos interlocuteurs de l’évolution de la problématique, le risque étant qu’il y ait très vite des ruptures et une réactivité comportementale qui provoquent à un moment ou un autre des échecs thérapeutiques.
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