Vous consultezL’assurabilité de la dépendance et sa prise en charge par le secteur privé

AuteursLaurence Assous[*][*] Direction de la Prévision, Telédoc 676, Ministère de...
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Ronan Mahieu[*][*] Direction de la Prévision, Telédoc 676, Ministère de...
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INTRODUCTION

Le vieillissement de la population a pour conséquence d’accroître la proportion d’individus susceptibles de se trouver en état de dépendance. En effet, bien que la perte d’autonomie puisse survenir à tout moment, la fréquence de la dépendance s’élève fortement avec l’âge, une rupture s’opérant entre 80 et 85 ans. Toutefois, selon les pays, la dépendance peut être conçue comme un risque particulier inhérent à la vieillesse (approche qui prévaut en France et aux États-Unis) ou bien comme un risque social pouvant survenir à tout âge de la vie (Allemagne).

2 Dans les pays où les pouvoirs publics limitent leur intervention au financement de prestations sociales attribuées sous conditions de ressources, les personnes dépendantes dont les revenus dépassent les seuils d’éligibilité doivent supporter seules la rétribution d’une aide à domicile ou le coût d’un séjour en établissement, ou alors faire appel, si elles le peuvent, à la solidarité familiale – il faut souligner que même lorsque la prise en charge publique de la dépendance n’est pas négligeable, une part importante de l’aide est apportée par l’entourage familial[1][1] Le volume de cette aide informelle est susceptible de diminuer...
suite.

3 En matière de prise en charge de la dépendance, les insuffisances de la couverture publique favorisent donc a priori le développement de l’assurance privée dans de nombreux pays. Les initiatives prises par le secteur privé pour financer les soins de longue durée sont de deux types :

• un premier type de produits consiste à assurer contre la réalisation du risque de dépendance. Le versement d’une rente ou d’un capital est conditionné par un fait générateur qui est la dépendance : nous qualifierons ces contrats d’« assurance en risque pur »;
  
• un second type de produits vise à améliorer la capacité des individus à assumer leurs propres besoins grâce à l’épargne, et le versement d’une prestation n’est alors que partiellement lié à la réalisation du risque de dépendance. Les produits proposés par les assureurs ou les banquiers sont extrêmement divers. Ainsi, certains contrats offrent des garanties multiples (couplage avec une garantie décès); l’épargne dépendance comprend parfois une option de sortie en rente viagère réduite (doublée en cas de dépendance) ou en rente viagère différée (anticipée en cas de dépendance).
  

4 Il peut également s’agir, principalement aux États-Unis, de mécanismes de prêt permettant d’hypothéquer son patrimoine mobilier, ce qui évite de devoir vendre son logement et déménager (conversion des avoirs mobiliers) : il existe deux sortes de rentes hypothécaires ( home equity release plan ) – celles où le prêt est à échéance déterminée (assez risqué) et celles où il est de durée indéfinie et prend fin lorsque l’emprunteur décède, déménage ou vend son logement (Wiener [1994]).

5 Toutefois, la majorité des contrats vendus sont des produits d’assurance en risque pur (en particulier en France) et non des produits d’épargne; c’est donc principalement sur eux que nous nous concentrerons. Ces produits connaissent un essor rapide dans quelques pays, en fonction des contextes institutionnels de prise en charge des soins de longue durée. Ainsi, aucune activité d’assurance dépendance n’est signalée dans les pays scandinaves, où le secteur public tient une place largement prédominante dans le financement des soins de longue durée. Autre extrême : les États-Unis, où l’intervention publique en matière de soins de longue durée demeure limitée, même si là encore les produits de marché n’occupent qu’une place encore modeste.

6 De manière générale, l’offre privée d’assurance dépendance demeure largement embryonnaire au vu des besoins potentiels. Cet article s’attache à déterminer les causes économiques qui, tant du côté de l’offre que de la demande, expliquent ce faible développement.

UNE FAIBLE DEMANDE DE CONTRATS D’ASSURANCE DÉPENDANCE

7 Aujourd’hui, le marché de l’assurance dépendance reste peu développé, y compris dans les pays où l’assurance privée semble a priori pouvoir jouer un rôle important pour pallier les insuffisances de la couverture offerte par le système public. Ainsi, aux États-Unis, moins de 2 % de la population totale a souscrit un contrat. On peut avancer trois raisons à cela : les consommateurs manquent d’information, ils sont rebutés par le coût de l’assurance, et sceptiques quant à son utilité.

8 Une demande affaiblie par une mauvaise appréhension des risques à un horizon temporel très éloigné La plupart des personnes sous-estiment le risque de devenir dépendant ou alors préfèrent ignorer ce risque. Cette « myopie » existe par exemple aux États-Unis dans le domaine des retraites, où l’essentiel de l’effort de préparation à la retraite est laissé à l’initiative personnelle : au total, environ 30 % des ménages dont le chef de famille s’apprête à prendre sa retraite n’ont quasiment pas, ou pas du tout, préparé financièrement ce changement d’état (Lusardi [2000]). Cette méconnaissance d’un risque à horizon assez lointain a été confirmée par les résultats d’enquêtes américaines (Caussat et Genier [1995]).

9 Par ailleurs, le consommateur potentiel évalue souvent mal les charges qui découlent de la dépendance et surestime la couverture dont il bénéficie (y compris l’assurance familiale implicite). En particulier, dans les pays où les services de soins aigus et les services de soins de longue durée ne font pas l’objet du même degré de couverture publique, il risque d’y avoir une certaine méconnaissance de ce qui est pris en charge et ce qui ne l’est pas.

10 Ainsi, en France, beaucoup pensent qu’ils sont couverts par les institutions de prévoyance ou par leur mutuelle, ainsi que par la Sécurité sociale (la dépendance est en effet la seule perte d’autonomie qui ne soit pas prise en charge par le système public) : selon le Centre technique des institutions de prévoyance, 34 % des salariés pensent être couverts contre le risque de dépendance, alors que moins de 5 % d’entre eux bénéficient effectivement d’une telle couverture. Toutefois, il n’est pas forcément rationnel de souscrire une police contre un événement qui a peu de chances de survenir avant longtemps : vingt ou trente ans pour les contrats souscrits individuellement, quarante ou cinquante ans pour les contrats collectifs (pour lesquels l’âge moyen de souscription est plus faible). Sur une période aussi longue, le système public de prise en charge de la dépendance peut changer de manière radicale et frapper d’obsolescence les polices actuellement proposées.

11 Un argument supplémentaire pour expliquer la faible demande d’assurance dépendance se fonde sur l’analyse de l’utilité retirée d’un niveau donné de consommation en fonction de l’état de santé. On peut en effet appréhender l’état de dépendance comme un choc négatif sur l’utilité espérée retirée de la consommation (Lechevalier et Ullmo [2001]) – avec comme cas limite une utilité marginale nulle (par exemple si la personne est alitée de manière permanente et ne retire aucune utilité de sa consommation de biens et services autres que ceux directement liés à sa prise en charge en institution). Il n’est donc pas optimal de compenser intégralement les frais occasionnés par la dépendance par un revenu supplémentaire tiré d’une police d’assurance : souscrire une police diminue en effet le revenu courant de l’individu en bonne santé, pour lequel l’utilité marginale de la consommation est élevée.

12 Par ailleurs, le rôle joué par l’assurance gratuite fournie par l’entourage réduit la valeur de l’assurance formelle. Selon Pauly [1990], cela fournit une explication complémentaire à la faible demande d’assurance dépendance : les parents préféreront souvent recevoir de l’aide de leurs enfants plutôt qu’être pris en charge par une institution. En l’absence d’assurance dépendance, les enfants sont en effet incités à s’occuper de leurs parents, s’ils ne veulent pas voir l’héritage entièrement absorbé par le financement des soins. Souscrire une police d’assurance dépendance présente donc l’inconvénient pour les parents de supprimer cette incitation. Seule la volonté de laisser des ressources au conjoint survivant pourrait inciter dans cette optique un couple marié à souscrire une assurance dépendance (Pauly [1990]). Toutefois, les études empiriques les plus récentes semblent infirmer ce point de vue (Mellor [2001]) : la disponibilité d’une aide informelle potentielle n’aurait aucun impact sur la décision de sous-crire une police d’assurance dépendance.

Des primes très élevées qui réduisent la demande potentielle

13 Selon un grand nombre d’auteurs américains, la raison principale du faible développement de l’assurance dépendance réside dans le prix élevé des polices offrant de bonnes garanties. Les polices sont chères[1][1] Aux États-Unis, en 1997, une police standard garantissant...
suite pour deux raisons : d’une part, parce que la prédominance des produits individuels, en particulier aux États-Unis, alourdit fortement les frais administratifs et de marketing; d’autre part, parce que la majorité des polices sont souscrites par des personnes déjà âgées ayant donc un risque élevé de devenir dépendantes. Ainsi, malgré les améliorations apportées à la situation financière des personnes âgées au cours des trente dernières années, l’assurance dépendance est toujours trop onéreuse pour la plupart d’entre elles, qui ne disposent généralement plus que d’une pension de retraite pour financer les primes d’assurance.

14 Une majorité d’études américaines estiment que seulement 10 à 20 % de la population sont susceptibles de pouvoir s’assurer. Avec des hypothèses différentes sur le niveau de garantie offert et sur la fraction maximale du revenu qui pourrait être consacrée à l’achat d’une police, ce pourcentage pourrait s’élever à 30 % (Wiener et al. [2000]). Les primes demandées dans les contrats d’assurance dépendance sont donc trop élevées pour toucher un large public. Par ailleurs, s’adresser à une clientèle plus jeune permet certes de diviser par trois ou quatre le montant des primes, mais ne résout pas forcément le problème du financement, puisque cette dépense risque alors d’entrer en concurrence avec d’autres dépenses prioritaires. De plus, même pour les personnes qui disposent de ressources suffisantes – et qui d’ailleurs en France souscrivent presque toujours des polices d’assurance maladie complémentaires – la baisse d’utilité due à la dépense immédiate d’une assurance dépendance peut très bien ne pas être compensée par les hypothétiques bénéfices futurs. Ce comportement est d’autant plus rationnel que la prudence des assureurs les incite à ne proposer que des polices alliant des conditions d’admission strictes à des prestations limitées.

LA DÉPENDANCE EST-ELLE ASSURABLE PAR LE MARCHÉ ?

Des problèmes usuels d’asymétrie d’information, accentués dans le cas de la dépendance

15 L’assurance privée se heurte très fréquemment aux phénomènes d’aléa moral – surconsommation induite par l’assurance – et d’antisélection – surreprésentation des hauts risques dans la population assurée.

L’aléa moral

16 Les assurés sont d’autant plus incités à la surconsommation de prestations que celles-ci peuvent avoir une valeur d’usage élevée, comme l’aide ménagère, service qui est également consommé sous une forme proche par des personnes non dépendantes. Dans le même temps, la dépendance est une notion subjective dont la définition et la mesure reposent sur des critères assez variables. La Classification internationale des handicaps, élaborée à l’instigation de l’Organisation mondiale de la santé ( OMS ), a contribué à clarifier les concepts (déficience, incapacité et désavantage social) généralement associés à la notion de dépendance. Le désavantage social ou handicap qualifie les difficultés qu’a un individu atteint d’une déficience ou d’une incapacité à avoir une activité sociale jugée normale. Ainsi le niveau de handicap ou de dépendance dépend fortement de l’environnement (par exemple des aménagements destinés à faciliter l’accessibilité à des personnes à mobilité réduite).

17 La dépendance ne résulte donc pas souvent d’un « sinistre » clair, et ce sont les personnes dépendantes qui sont en général les mieux à même d’apprécier leurs défaillances et leurs besoins. Enfin, comme le souligne Breuil-Genier [1996], « le flou qui entoure la notion de dépendance rend parfois délicat (en particulier pour les personnes faiblement dépendantes) le partage entre ce qui constitue un risque et doit être assuré, et ce qui peut être considéré comme un choix de vie que la personne dépendante doit assumer ». Ainsi, par exemple, une personne âgée légèrement dépendante, ayant déménagé dans un appartement avec ascenseur, à proximité d’un centre commercial, devrait-elle être moins aidée (pour faire ses courses par exemple) qu’une personne vivant dans une maison isolée ?

18 Par ailleurs, le fait de prendre une assurance dépendance risque d’inciter les personnes dépendantes à recourir de préférence à l’aide formelle. L’assuré peut en effet faire appel à l’assurance pour des tâches contraignantes, qui, en l’absence de prise en charge formelle, incomberaient à la famille. Toutefois, cet argument est à nuancer : le soutien familial résulte autant de la disponibilité des proches que d’arbitrages financiers de leur part et les aides formelles et informelles sont plus complémentaires que substituables, dans le maintien à domicile des personnes âgées dépendantes. Aussi l’éviction de l’aide informelle par l’existence d’une assurance (privée ou publique) devrait être plus limitée qu’on ne le suggère habituellement et permettrait de soulager en partie les aidants d’une charge que tout le monde s’accorde à considérer comme très (voire trop) lourde (Breuil-Genier [1996]).

L’antisélection

19 Les assureurs ont des difficultés importantes à identifier les hauts risques de dépendance. Dans le cas de certaines maladies, non détectées par les procédures habituelles de sélection, les personnes âgées sont susceptibles de mieux prédire leurs besoins futurs en matière de prestations dépendance que l’assureur. En théorie, les contrats différenciés permettent à l’assureur de se prémunir contre les conséquences financières de l’antisélection en amenant l’assuré à révéler sa classe de risque par son choix de contrats. Mais le succès de cette démarche repose sur la connaissance d’informations précises sur les différentes classes de risque, données statistiques dont on ne dispose pas encore en raison du faible nombre de sinistres déclarés.

20 On peut toutefois se demander si l’asymétrie d’information en matière de dépendance (comme en matière d’assurance maladie) ne joue pas plutôt en faveur de l’assureur, celui-ci ayant souvent une meilleure connaissance des facteurs de risque et de leur probabilité qu’un individu isolé, en raison des progrès rapides des capacités diagnostiques et prédictives de la médecine.

Les spécificités de la dépendance : un risque intertemporel et macroéconomique dont le niveau moyen est affecté à long terme par de fortes incertitudes

21 Outre les problèmes traditionnels de l’assurance liés aux asymétries d’information, le risque de dépendance présente de fortes spécificités qui justifient l’interrogation de Wiener [1994] : « La question la plus fondamentale est de savoir si les soins de longue durée sont “assurables”. »

Un risque intertemporel

22 L’assurance dépendance est confrontée à une difficulté majeure à long terme : la possibilité même de couvrir le risque dépendance suppose que l’on soit en mesure d’évaluer ce risque par une approche actuarielle.

23 Un contrat d’assurance traditionnel (cas d’une assurance automobile) offre une garantie annuelle et mutualise un risque dont la distribution pour l’année à venir est connue. L’assureur est neutre au risque sous réserve que la population d’assurés soit de taille raisonnable, et ne doit gérer que des problèmes d’aléa moral ou d’antisélection pour éviter de supporter des coûts supérieurs à ceux prédits par la distribution des risques.

24 Par comparaison, une assurance vieillesse à prestations définies mutualise un risque situé dans un avenir relativement lointain. Elle suppose donc de provisionner correctement le risque en imposant dans les premières années des primes excédant l’espérance des dépenses pour l’année en cours : les polices doivent être conçues pour être équilibrées sur l’ensemble du cycle de vie des assurés. Dans le cas d’une assurance vieillesse gérée par capitalisation, l’assureur doit constituer des provisions en tenant compte non seulement de ses anticipations quant à la mortalité moyenne des souscripteurs et au rendement moyen de ses placements, mais aussi de l’incertitude qui affecte ces moyennes à long terme. En France, la réglementation veille du reste à garantir la solvabilité des compagnies d’assurances en leur imposant d’utiliser, pour la tarification des rentes viagères, un taux technique maximal et une table de mortalité qui ne soit pas trop favorable aux assurés.

25 Dans le cas de la dépendance, l’évaluation actuarielle du risque implique que l’incertain soit probabilisable (Geoffard [2000]). Cela est tout sauf évident dans la mesure où le calcul actuariel suppose de pouvoir fonder une juste évaluation des risques sur les réalisations passées de ces derniers. Or, le risque de dépendance reste, dans une large mesure, un risque à venir, dont la définition est passablement conventionnelle et sur lequel peu de données statistiques sont disponibles.

26 Une garantie dépendance complète est soumise aux mêmes incertitudes que l’assurance vieillesse capitalisée quant au rendement moyen des placements. Mais au lieu d’une « simple » table de mortalité, il faut utiliser des tables de transition entre trois états : bonne santé, dépendance et décès. Les évolutions futures de ces tables sont particulièrement difficiles à anticiper, en particulier dans un environnement démographique, économique et sanitaire changeant. On peut caractériser le risque de dépendance à partir de la typologie des risques proposée par Cutler et Zeckhauser [1997] en matière d’assurance. Ces auteurs distinguent :

• le risque, qui est la base commune de l’assurance. Le risque est bien identifié et sa distribution est connue. L’assurance automobile relève de cette catégorie;
  
• l’incertitude au sens de Knight, lorsque l’assureur identifie bien l’événement assuré mais ignore la distribution de la probabilité d’occurrence de l’événement. L’assurance contre le risque viager relève par exemple de cette catégorie : l’événement assuré (la possibilité de vivre au-delà d’un certain âge) est bien identifié et ne prête à aucune contestation, mais la distribution future des risques viagers n’est pas connue avec certitude;
  
• l’ignorance, lorsque l’événement assuré est lui-même mal identifié. La dépendance en fournit un bon exemple : il existe plusieurs degrés de dépendance, dont la distinction est par nature conventionnelle. En outre, le traitement des différents degrés de dépendance peut nécessiter à l’avenir aussi bien une prise en charge très médicalisée et/ou institutionnelle qu’une approche davantage orientée vers les services à la personne, si possible à domicile.
  

27 La tarification du risque dépendance est de ce fait assez difficile à mettre en œuvre : « it is not even clear that these long-term risks can be measured by insurers, let alone priced » (Cutler et Zeckhauser [1997]). Le risque moyen d’assurance de la dépendance est donc affecté par des incertitudes tant macro-économiques (rendement des placements, coût relatif de la prise en charge médicalisée, coût relatif des services à la personne) que démographiques (évolution des tables de passage entre bonne santé, dépendance et décès).

La difficile anticipation du coût unitaire futur

28 Une couverture adéquate du risque impose d’être en mesure de prévoir l’évolution du coût relatif de la dépendance. Or, le coût unitaire du « traitement[1][1] On entend par là la prise en charge formelle de la dépendance. ...
suite » de la dépendance, très intensif en travail, est susceptible d’évoluer de manière plus dynamique que l’inflation (cf. encadré 1). Il n’est pas certain que ce fait soit correctement anticipé par des assurés qui souscrivent des polices prévoyant uniquement le versement d’une rente nominale.

29 Certes, le traitement de la dépendance peut bénéficier de progrès techniques. Mais cette possibilité accroît plutôt l’incertitude quant aux coûts unitaires futurs. En effet :

• il est reconnu que les progrès médicaux se traduisent souvent, au moins dans un premier temps, par un allongement de l’espérance de vie des malades sans que la prévalence des pathologies baisse. Une médicalisation accrue peut donc avoir un impact inflationniste;
  
• une médicalisation accrue implique souvent le recours à des personnels davantage qualifiés et dont la rémunération horaire est nettement supérieure à celle des personnels d’aide à domicile;
  
• d’autre part, la professionnalisation attendue des prestataires d’aide à domicile devrait accroître la qualité des prestations au prix d’un renchérissement des coûts en l’absence de gains de productivité. En France, en effet, le certificat d’aptitude aux fonctions d’aide à domicile (CAFAD ) n’est à ce jour pas obligatoire pour exercer. En conséquence, seuls 10 % des intervenants à domicile sont diplômés. En réponse à ce manque de qualification, une filière de formation à l’aide à domicile devrait être créée : le fonds de modernisation de l’aide à domicile, prévu dans le cadre de l’APA (allocation personnalisée d’autonomie), a pour objectif de soutenir les actions de formation, le développement de la qualité des services et le renforcement de la professionnalisation de l’aide à domicile.
  

30 Par ailleurs, le degré futur d’institutionnalisation de la dépendance ( i.e. la proportion des personnes dépendantes traitées en institution et dont la prise en charge est la plus coûteuse) est mal connu. Il a ainsi presque doublé entre le début des années 1960 et le début des années 1970 aux États-Unis, avant de stagner ensuite. En France, l’évolution des attributions de PSD (prestation spécifique dépendance, remplacée par l’APA depuis le 1er janvier 2002) rend compte d’une vive progression des institutionnalisations.

31 Si les variations de coûts ressenties par les assureurs s’expliquaient d’abord par la plus ou moins grande efficacité des institutions de prise en charge ou par les niveaux de profits plus ou moins élevés de celles-ci (en particulier s’il existait au détriment de l’assureur une asymétrie d’information sur les coûts réels de la prise en charge des personnes dépendantes), l’assureur pourrait diversifier le risque en s’inspirant des techniques de managed care développées en assurance santé : recours aux mécanismes concurrentiels en orientant les patients vers les institutions les plus efficaces, rachat et gestion directe par l’assureur de l’institution (comme dans le cas d’un HMO intégré) (Bocognano et al. [1999]). En revanche, quand la variabilité provient de modifications du coût de la prise en charge lui-même, il n’y a aucun moyen de diversifier le risque, à qualité de service donnée.

L’impossible mutualisation du risque

32 Traditionnellement, l’assureur maîtrise les conséquences financières des aléas grâce à la diversification et à l’échange des risques. Mais cela n’est efficace que si les risques se compensent, c’est-à-dire s’ils ne sont pas corrélés entre eux. Alors que pour une assurance traditionnelle, l’incertitude porte sur les écarts entre les dépenses individuelles et la dépense moyenne, pour l’assurance dépendance, l’incertitude porte essentiellement sur le niveau des dépenses moyennes dans le futur. En élargissant sa clientèle, l’assureur pourra minimiser les conséquences financières de la première incertitude, mais pas de la deuxième.

33 Le coût moyen de la prise en charge de la dépendance est difficilement prévisible pour une cohorte donnée (pour laquelle les coûts sont concentrés à un horizon éloigné de vingt ou trente ans). La mutualisation du risque au sein de cette cohorte ne diminue donc pas le risque macroéconomique lié à l’incertitude qui affecte le coût moyen de la prise en charge.

34 Il est certes toujours possible a priori de mutualiser ce risque entre plusieurs cohortes successives. Cutler [1993] montre toutefois avec une formalisation statistique simple que cette mutualisation du risque entre cohortes successives ne résout en rien le problème du risque agrégé dans le cas de la dépendance. En effet, la faculté de réduire le risque agrégé en le mutualisant entre cohortes successives décroît lorsque l’autocorrélation des coûts augmente, c’est-à-dire lorsque les chocs qui affectent les coûts ont un caractère permanent. L’argument sous-jacent est simple : la variance des coûts futurs estimée à la date présente augmente avec le coefficient d’autocorrélation; dans le cas où les coûts suivent une marche aléatoire (autocorrélation unitaire), la variance des coûts futurs (à la date t + k ) estimée à la date présente t est strictement proportionnelle à k. Dans ce cas, la mutualisation des coûts entre cohortes successives ne permet aucun gain en termes de réduction du risque agrégé.

35 Il est donc vraisemblable que la mutualisation du risque entre cohortes successives ne réduise pas le risque agrégé pour l’assureur. Notons, par ailleurs, que cette faculté de mutualiser le risque entre plusieurs cohortes successives – et donc d’opérer ex post des transferts intergénérationnels – s’inscrit davantage dans la tradition des assurances sociales (c’est le cas d’une assurance vieillesse gérée par répartition) que de l’assurance privée. L’assurance privée est toutefois nécessairement amenée à analyser finement le risque réalisé pour mieux appréhender le risque futur (Durand et Taleyson [2001]) et modifier sa tarification en conséquence, ce qui induit bien ex post des transferts entre cohortes.

Les réponses apportées par les assureurs : sélection des risques; couverture partielle et révisable; contrats collectifs

36 Confrontés à des incertitudes majeures quant au coût moyen futur de la dépendance et au risque de comportements opportunistes, les assureurs disposent d’une grande liberté (voire une liberté totale en France) pour définir leurs contrats. Ils proposent généralement des polices d’assurance qui limitent leur exposition au risque en reportant une part importante de ces risques sur les assurés. Comme en matière d’assurance maladie, ces pratiques présentent l’inconvénient de mener à une sous-assurance, voire à l’exclusion des gros risques, ceux-là mêmes pour lesquels le besoin d’assurance est le plus manifeste. L’assurance dépendance présente toutefois dans chaque pays des caractères spécifiques. En France, les contrats individuels sont viagers : une fois fixée à la souscription, la prime n’est modulable ni en fonction de l’âge de l’assuré, ni en fonction de son état de santé (en revanche, il est toujours possible à l’assureur de réviser uniformément à la hausse l’ensemble des tarifs) et l’assureur ne peut mettre fin au contrat avant le décès de l’assuré, tant que celui-ci paie ses primes (si le risque de dépendance se réalise, l’assuré est dispensé du paiement des primes). Cette assurance ne peut être souscrite qu’à partir d’un certain âge[1][1] Manifestement, les assureurs préfèrent éviter un portefeuille...
suite, généralement 45 ou 50 ans, et pas au-delà de 70 ou de 75 ans. Aux États-Unis cependant, les contrats peuvent être souscrits à des âges plus élevés qu’en France. L’usage anglo-saxon admet en effet davantage que la tradition mutualiste française une modulation des primes en fonction des risques spécifiques aux âges élevés, ce qui permet de mieux lutter contre l’antisélection, importante à ces âges.

37 Aux États-Unis, la grande majorité des polices ne proposent qu’une couverture limitée dans le temps : les prestations ne sont servies que pendant un nombre d’années limité (en général de deux à cinq ans) fixé lors de la sous-cription. Par ailleurs, bien que cela soit interdit dans la plupart des États, certains contrats ne sont pas viagers : généralement tous les cinq ans, le contrat doit être renouvelé et la prime recalculée; l’assureur peut mettre fin au contrat en cas de changement de classe de risque[2][2] En 1988,13 polices sur 53 présentaient ces caractéristiques...
suite.

La sélection des risques via un questionnaire

38 Pour se défendre contre l’antisélection, les assureurs procèdent en France à un examen sélectif de l’état de santé et refusent de garantir les états pathologiques préexistant à la souscription. Ainsi tous les assureurs font d’abord remplir un questionnaire médical succinct. Grâce à ce questionnaire, l’assureur dispose d’une déclaration dont il peut se servir en cas de litige, la personne attestant qu’au moment de la demande de souscription :

• elle n’est pas exonérée du ticket modérateur (prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale) ou elle n’a pas de demande d’exonération en cours d’examen;
  
• elle ne perçoit pas de rente d’invalidité à un taux supérieur ou égal à 40 %;
  
• elle n’est pas titulaire d’une pension vieillesse au titre de l’inaptitude au travail.
  

39 Plusieurs questionnaires s’intéressent également aux traitements médicamenteux en cours, aux hospitalisations antérieures dépassant certaines durées (au cours des trois ou des cinq dernières années). L’admission est automatique pour les personnes « en bonne santé » au moment de la souscription, et ce au tarif standard (sans surprime). En France, ce serait le cas pour environ les deux tiers des candidats.

40 Après ce premier filtre, les candidats les plus « à risque » reçoivent un questionnaire beaucoup plus approfondi, qui doit, dans la plupart des cas, être rempli en partie par leur médecin. Les assureurs ont le droit de refuser d’assurer un candidat à la souscription ou appliquent une surprime (généralement de 10 à 75 %), et ce en fonction de critères non transparents (antécédents médicaux, sexe, situation familiale, présence ou non d’enfants vivant à proximité). En Grande-Bretagne, environ 10 % des dossiers sont refusés ( Royal Commission [1999]).

Des définitions restrictives de la dépendance; garantie immédiate ou garantie différée; existence de délais de carence et de franchises

41 Il n’existe ni définition unique de la dépendance physique ou psychique, ni méthode d’évaluation auxquelles les assureurs seraient tenus de se référer. Aussi d’un contrat à l’autre, ces deux aspects essentiels varient sensiblement. De ce fait, en France, pour des contrats en risque pur et pour un même montant de rente, les tarifs vont du simple au triple en raison de la grande sensibilité du niveau des dépenses (occasionnées par le versement des indemnités) :

• à une définition de la dépendance plus ou moins étroite;
  
• à l’existence ou non d’un délai de consolidation de la dépendance (de trois à six mois);
  
• à l’existence ou non d’une clause de non déchéance;
  
• à l’existence ou non d’une indexation des prestations.
  

42 S’agissant plus particulièrement de la définition de la dépendance, certaines compagnies se référent en France à la grille AGGIR, officialisée en 1997 avec la prestation spécifique dépendance ( PSD ); d’autres stipulent une batterie de critères cumulatifs. Ainsi, par exemple, pour que la dépendance physique soit reconnue, il faut que l’assuré soit incapable de façon permanente et définitive d’effectuer au moins trois des quatre actes ordinaires de la vie quotidienne (s’alimenter, se laver, se vêtir, se déplacer dans son logement) et qu’il soit classé par l’assureur dans le GIR (Groupe Iso-Ressources) 1 ou 2. Ce caractère définitif exclut les cas de réversibilité de l’état de dépendance, qui sont certes rares mais pas inexistants.

43 Pour d’autres assureurs, l’assuré doit être à la fois incapable d’effectuer au moins trois des quatre actes ordinaires de la vie et être reconnu de manière constante par la Sécurité sociale comme étant atteint d’une forme quelconque de dépendance ou d’invalidité : ainsi l’assureur exigera du réclamant qu’il bénéficie d’un hébergement en section de cure médicale, d’une hospitalisation en unité de long séjour ou de l’assistance d’une tierce personne pour les services de soins à domicile (avec un financement par la Sécurité sociale), ou bien encore qu’il soit classé comme invalide de 3e catégorie par la Sécurité sociale – ce qui n’est possible qu’avant 60 ans. Par ailleurs, le bénéfice d’une prestation dépendance lorsque le fait générateur est une démence sénile ou la maladie d’Alzheimer est soumis à des critères différents de la dépendance physique.

44 Ces définitions, calées sur des critères administratifs retenus par la Sécurité sociale, facilitent la tâche des assureurs, mais font dépendre le risque couvert directement de l’offre de soins (Kerschen [1997]). Or, le choix de la structure d’accueil est autant déterminé par l’état de santé de la personne dépendante que par l’offre locale de structures et de services.

45 Ces définitions du risque de dépendance extrêmement étroites permettent aux assureurs de lutter contre le risque d’aléa moral : les assureurs ne versent de fait une rente qu’en cas de dépendance très lourde. Les cas de dépendance légère, susceptibles d’être plus litigieux, ne sont pas couverts. Ainsi, en France, une personne incapable d’effectuer seule deux des quatre actes ordinaires de la vie quotidienne pourra, dans le meilleur des cas, percevoir une rente pour dépendance dite « partielle », rente de 30 à 50 % plus faible que celle versée en cas de dépendance totale. En outre, l’option dépendance partielle n’est disponible sur un certain nombre de contrats que depuis peu.

46 Une arme destinée à lutter contre l’antisélection consiste à appliquer un délai de carence : ne sont couverts que les sinistres qui se déclarent après que s’est écoulé un délai contractuel. Ce délai a pour but d’éviter que soient couverts des risques qui sont sur le point de se réaliser. En France, ce délai est généralement d’un an (sauf si la dépendance est due à un accident) ou de trois ans en cas de démence ou d’affection neurologique. En règle générale, lorsqu’un sinistre se produit avant l’expiration du délai, l’assureur refuse la prise en charge mais rembourse les primes ; lorsqu’un sinistre est déclaré juste à l’expiration de ce délai, l’assureur procède souvent à une enquête pour vérifier que la dépendance ne s’est pas déclarée avant.

47 En plus du délai de carence, dans certains cas, le paiement effectif de la rente se fait après un délai de consolidation (ou de franchise) de trois à six mois postérieur à la reconnaissance du sinistre. Ce délai permet à la fois aux assureurs d’éviter de verser des prestations dépendance aux personnes en fin de vie et d’être sûrs qu’il s’agit d’une dépendance irréversible.

48 Aux États-Unis, une grande compagnie d’assurances estime que les diverses exclusions (par le biais de la sélection, de la période de franchise ou du délai de carence) permettent de diminuer le nombre de sinistres donnant lieu à versement de primes de 40 % la première année, de 16 % la deuxième année, et de 10 % la troisième (cité dans Cutler [1993] p. 35).

Des garanties limitées : forfaitisation et sous-indexation des prestations

49 Une indemnisation forfaitaire. Contrairement à l’assurance maladie pour soins aigus où les prestations sont généralement calculées en fonction du coût des services, la quasi-totalité des contrats d’assurance dépendance privés prévoient des prestations forfaitaires ou plafonnées. Ainsi les assureurs ne proposent pas de contrats d’assurance complète et ne supportent jamais le risque de la variabilité du coût de la prise en charge.

50 Aux États-Unis, la seule compagnie d’assurances à avoir jamais garanti la prise en charge du coût total de la dépendance – et non une indemnisation plafonnée – a fait faillite en 1992 (Cutler [1993]). Aux États-Unis encore, dans la majorité des cas, les prestations sont servies seulement pendant un nombre d’années limité (en général de deux à cinq ans). Ceci revient donc à exclure les très gros risques de la garantie. À titre indicatif, Cutler cite des estimations selon lesquelles 10 % de la population américaine atteignant l’âge de 65 ans résidera plus de deux ans en institution, et 5 % plus de cinq ans. En Allemagne, les prestations de l’assurance dépendance obligatoire sont également plafonnées (en fonction du degré de dépendance) mais l’État a a priori toute latitude pour réévaluer les plafonds en fonction de l’évolution des besoins (ce qui aurait un impact sur le secteur privé puisqu’il est tenu de garantir des prestations équivalentes à celles de l’assurance publique).

51 Des clauses d’indexation des prestations qui risquent de ne pas suivre l’évolution des prix. Une autre question délicate est celle de l’évolution des prestations au cours du temps. Il est intéressant de noter à ce propos qu’en matière d’assurance vieillesse, rares sont les polices d’assurance proposant une indexation parfaite des rentes viagères sur l’indice des prix à la consommation. Les principales exceptions se trouvent au Royaume-Uni où un marché assez développé de titres d’État indexés sur l’inflation permet aux compagnies de se réassurer auprès de la puissance publique contre le risque inflationniste (Brown, Mitchell et Poterba [1999]).

52 Dans le cas de la dépendance, le problème est encore plus complexe. Même lorsque les montants nominaux garantis sont indexés (en option, et souvent le risque d’hyperinflation n’est pas couvert), il n’est pas sûr qu’une indexation, comme certains contrats le prévoient sur le point AGIRC (dont le pouvoir d’achat a diminué entre 1995 et 1999 de 3,7 %), puisse permettre de prendre en charge correctement un assuré devenu dépendant. En Grande-Bretagne, le coût unitaire de la prise en charge de la dépendance progresse sensiblement plus rapidement que l’indice général des prix à la consommation, et ce d’environ 1 % par an, ce qui corrobore les résultats théoriques rappelés précédemment ( Royal Commission [1999]).

Des tarifs révisables, d’où l’intérêt des clauses de non-déchéance pour protéger les souscripteurs

53 Dans la plupart des États américains (de même que dans les autres pays) la réglementation interdit à la fois de résilier la police d’assurance et d’augmenter les primes en cas de modification de l’état de santé d’un assuré. Pour reprendre la terminologie de Blanchet [1996], la réglementation impose aux assureurs d’assurer leurs clients « contre le risque de devenir un mauvais risque ».

54 En revanche, si pour diverses raisons (risque agrégé sous-estimé, antisélection plus importante que prévu) les coûts occasionnés par la prise en charge de la dépendance sont supérieurs aux niveaux escomptés, la compagnie d’assurances a toute latitude pour majorer l’ensemble des primes des assurés pour des garanties inchangées, « si l’équilibre technique du contrat le nécessite » (cf. encadré 2). Dans ce cas, les assurés n’ont le choix qu’entre résilier leur contrat avec, au mieux, le maintien d’une garantie réduite, ou accepter l’augmentation des primes. En France, bien que ce ne soit le plus souvent pas clairement indiqué dans les contrats, la révisabilité des tarifs est une clause primordiale pour les assureurs[1][1] D’ailleurs si les polices à primes uniques sont absentes...
suite.

55 Il existe certes des contrats qui limitent l’ampleur des hausses annuelles générales de tarif imposables aux assurés, mais le niveau maximal d’augmentation prévu en général dans ces clauses (pas plus de 5 % ou de 10 % de hausse par an...) les rend peu contraignantes pour les assureurs, même si ces contrats ont le mérite de rendre plus perceptible aux assurés le risque de hausse des primes. En Grande-Bretagne, les assureurs affichent les hypothèses (dont un taux de réalisation du sinistre de 25 %) sur lesquelles ils se basent pour tarifer les polices, ce qui pourrait leur donner une plus grande légitimité ex post pour augmenter les primes en cas de « dérapage » du contrat. Ce n’est pas le cas en France, où la tarification n’est pas transparente : les assureurs ne souhaitent pas dévoiler leurs hypothèses sur l’évolution du risque de dépendance.

56 De plus, bien qu’on dispose de peu de données, on présume couramment dans l’assurance que, l’incidence de la mortalité mise à part, environ la moitié des assurés abandonneront leur police dans les cinq ans suivant la souscription[1][1] Dix ans selon Cutler [1993]. ...
suite, et près de 70 % dans un délai de quinze ans (Wiener [1994]). C’est sans doute particulièrement vrai en France dans la mesure où la moitié des souscripteurs de garantie dépendance le sont via la protection sociale d’entreprise et sont donc susceptibles de perdre leurs droits à indemnisation en cas de changement d’entreprise. D’où l’importance que pourrait revêtir, du point de vue du consommateur, l’existence de clauses de non-déchéance, qui permettent aux contractants qui abandonnent leur police de financer une rente résiduelle calculée sur la base d’une fraction des réserves accumulées. Ces clauses sont obligatoires dans les produits d’assurance-vie, mais pas dans les contrats d’assurance dépendance. En ce qui concerne les contrats collectifs, une solution naturelle semble être le développement des contrats qui ne soient pas à fonds perdus et garantissent en particulier le maintien des droits acquis en cas de changement d’entreprise.

Les contrats collectifs : une réponse privilégiée par les assureurs mais qui présente des limites

57 Les contrats collectifs d’assurance dépendance proposés par les entreprises offrent toute une série d’avantages par rapport aux contrats individuels. D’abord les primes sont beaucoup plus faibles en raison de l’âge moyen plus bas des populations assurées qui versent donc des primes pendant une période plus longue. À titre d’exemple, aux États-Unis, la prime que verserait une personne âgée de 42 ans pour être assurée contre la dépendance serait comprise entre un quart et un tiers de la prime qu’elle verserait si elle souscrivait à 67 ans (Wiener et al. [1990]). En outre, les contrats collectifs permettent de faire des économies d’échelle dans la mesure où le coût du marketing, particulièrement élevé pour la vente d’un contrat individuel, diminue de manière significative lorsqu’on passe par l’entreprise. Les entreprises supportent enfin une part importante des coûts administratifs, par exemple en collectant les primes pour l’assureur (qui sont déduites du salaire), et peuvent se charger d’une partie de la communication. Le salarié n’a plus à choisir entre une multitude de contrats difficilement comparables et bénéficie du pouvoir de négociation plus important de l’entreprise, en particulier si elle est de taille importante, ce qui rajaillit sur le rapport qualité-prix des polices.

58 Les contrats collectifs permettent également de réduire le risque d’antisélection et en conséquence la nécessité de questionnaires médicaux. D’une part, parce qu’il est rare à 40 ou à 50 ans de savoir que l’on est un « mauvais risque ». D’autre part, même si la population des assurés est plus âgée, si l’adhésion est obligatoire et le groupe assuré suffisamment grand, le risque d’antisélection diminue beaucoup.

59 Toutefois, dans le cas le plus répandu aux États-Unis d’une adhésion facultative, seuls 6 % des salariés auxquels est proposée une assurance dépendance décident de souscrire : ce taux très bas fait augmenter les possibilités d’antisélection, obligeant ainsi les assureurs à effectuer eux-mêmes une sélection (Wiener et al. [2000]). Ce faible enthousiasme des salariés peut être expliqué par le fait qu’à 45 ans (âge moyen de souscription) les salariés doivent généralement supporter un certain nombre d’autres dépenses « prioritaires », comme des remboursements de crédits ou des frais liés aux études de leurs enfants. En outre, il n’est pas évident de prendre la décision de souscrire une police contre un événement qui risque de ne pas survenir avant quarante ans.

60 En fait, le principal inconvénient de l’assurance collective réside dans l’accroissement des inégalités qu’elle peut engendrer entre les salariés des grandes et des petites entreprises, dans le domaine de la dépendance comme dans les autres domaines de la protection sociale. Les dispositifs d’entreprise ne peuvent remplacer les dispositifs nationaux de protection sociale, ces régimes ne couvrent en effet que des groupes restreints de salariés (ApRoberts [1999]). Par ailleurs, dans la mesure où la mobilité des salariés est de plus en plus répandue, le problème de la portabilité des droits se pose avec acuité. On retrouve là un des problèmes rencontrés aux États-Unis où l’essentiel de la protection sociale des salariés passe par l’employeur, avec pour conséquence fréquente une rupture de la couverture (cas de la maladie) ou la perte des droits (cas de la retraite) lors d’un passage au chômage, d’un changement d’employeur, ou tout simplement d’un départ à la retraite (auquel cas les garanties maladie et dépendance peuvent cesser alors même que le risque devient plus important).

L’INTERVENTION PUBLIQUE PEUT-ELLE PALLIER CERTAINES DÉFICIENCES DE L’ASSURANCE DÉPENDANCE PRIVÉE ?

Bénéfices et coûts collectifs de l’assurance privée

Sous l’angle de l’efficacité

61 Les principaux arguments en faveur de l’assurance privée reposent sur sa capacité supposée plus grande à maîtriser l’évolution des dépenses. Les situations d’aléa moral sont susceptibles d’être plus efficacement combattues par un assureur privé qui peut agir sur les comportements opportunistes via les tarifs — franchises, primes modulées en fonction du comportement passé — et les contrôles.

62 Cet argument est usuel en matière de comparaison de l’efficacité d’une assurance privée et d’un assureur public. Il mérite toutefois que l’on s’y arrête. L’idée selon laquelle l’assureur privé est plus proche des individus que les pouvoirs publics (qui repose sur un argument de décentralisation de la décision économique) est à relativiser s’agissant d’un marché aussi concentré que le marché de l’assurance dépendance privée en France ou aux États-Unis. Par ailleurs, alors que l’optimum social serait a priori de permettre à toute personne dépendante l’accès à des prestations ajustées à leur degré de dépendance, en pratique, il est plus économique pour l’assureur d’empêcher les personnes faiblement dépendantes d’accéder aux prestations en imposant des critères d’attribution extrêmement restrictifs.

63 Enfin, il semble qu’une fois la décision prise d’accorder des prestations, les assureurs contrôlent assez peu que les indemnités versées servent effectivement leur objectif et n’en soient pas détournées soit au profit de l’assuré – mais pour satisfaire des besoins sans rapport avec le sinistre – soit au profit des parents de l’assuré. Ainsi, en France, dans un certain nombre de contrats, les assureurs versent un capital destiné à aménager l’appartement de l’assuré en fonction des besoins créés par la dépendance (élargissement des couloirs, etc.) sans vérifier que les bénéficiaires procèdent effectivement à des travaux.

Sous l’angle de l’équité

64 La logique intrinsèque d’une assurance privée est d’imposer des primes actuarielles, modulées selon le niveau de risque spécifique de l’assuré. En matière de dépendance, une grande variété de facteurs objectifs de risque peut jouer sur les primes en introduisant dans certains cas des différences de traitement susceptibles d’être jugées inéquitables.

65 Naturellement, l’existence de comportements à risque (cas des fumeurs par exemple) est susceptible d’impliquer des primes plus élevées (aux États-Unis par exemple). Mais le risque existe également, sauf réglementation contraire, que les femmes acquittent des primes plus élevées que les hommes (c’est le cas notamment au Royaume-Uni ou aux États-Unis) au motif que leur espérance de vie avec incapacité est plus élevée que celle des hommes. On retrouve là une problématique familière à l’assurance vieillesse puisqu’un calcul actuariel des pensions viagères impliquerait, à cotisations égales, des prestations annuelles plus faibles pour les femmes.

66 D’autres facteurs existent et méritent des mentions particulières : en particulier, la composition familiale est un facteur objectif de risque pour l’assureur privé. En effet, d’une part, une personne isolée ( i.e. une personne sans famille, ou bien vivant seule et dont les proches sont géographiquement éloignés) n’est pas susceptible de recourir à l’aide informelle et fera donc jouer la garantie dès qu’elle deviendra dépendante; d’autre part, on observe que la présence d’un conjoint ou d’un enfant incite la personne âgée dépendante à faire des efforts pour conserver en partie son autonomie au lieu de se « laisser aller ». Dans une logique actuarielle, la personne isolée acquitterait des primes plus élevées.

67 Il en va de même pour les personnes ayant connu précédemment des problèmes de santé ou bien présentant des prédispositions (par exemple génétiques) pour des pathologies très invalidantes mais non fatales, de nature à engendrer des coûts élevés sur longue période. Le cas de la maladie d’Alzheimer fournit un bon exemple d’une pathologie dont la prévalence future est extrêmement difficile à prévoir et dont le coût de prise en charge est prohibitif. Comme dans le cas de l’assurance maladie, les personnes à faibles ressources risquent de ne pas être en mesure d’acquitter les primes d’assurance.

68 La plupart de ces discriminations semblent socialement indésirables. S’ajoutant aux difficultés du marché à assurer efficacement le risque de dépendance, elles pourraient se transformer en autant de plaidoyers en faveur d’une intervention publique visant à réguler, voire à circonscrire l’assurance privée.

Nécessité d’une réglementation rigoureuse du marché

Une nécessaire intervention des pouvoirs publics sur l’environnement de l’assurance dépendance

69 Dans de nombreux pays, le Code des impôts accorde un régime privilégié à l’assurance maladie, à l’assurance vie et aux régimes d’épargne retraite facultatifs, mais le statut fiscal de l’assurance dépendance, qui présente des éléments appartenant à chacune de ces catégories, n’est pas toujours bien tranché (Wiener [1994]). Dans la plupart des pays toutefois, les prestations dépendance ne sont pas imposables, et dans certains, comme aux États-Unis, une partie des primes d’assurance est fiscalement déductible. Pour les défenseurs de ce type de mesure, the sentinel effect, lié à l’annonce d’une mesure fiscale en faveur de l’assurance dépendance, favoriserait, indépendamment de l’ampleur de la déduction, le développement de ce type d’assurance.

70 Au Royaume-Uni, une réflexion globale a été menée sur la prise en charge de la dépendance ( Long-Term Care ). La Royal Commission on Long-Term Care a fait des propositions en termes de réformes en 1999, auxquelles le gouvernement a répondu en juillet 2000. En décembre 2000, le Trésor britannique a publié un rapport contenant un certain nombre d’options en termes de régulation du marché de l’assurance dépendance. Il préconise en particulier de mettre en place une norme de qualité connue sous le nom de CAT ( Cover Access Terms ) permettant, entre autres, d’améliorer la lisibilité des produits. En effet, selon la Royal Commission, les personnes susceptibles de considérer l’achat d’une police soins de longue durée sont potentiellement vulnérables. Toutefois, s’il est clair que la réglementation est susceptible de stimuler les ventes de produits d’assurance dépendance à des consommateurs plus informés et plus confiants, l’intervention publique sur un marché privé via la réglementation (ou la fiscalité) n’est pas neutre, car elle constitue un signal à l’attention des consommateurs ; et l’existence de ce signal qui modifie le comportement des consommateurs est susceptible d’accroître la demande d’assurance dépendance[1][1] « There must be a doubt whether increasing product...
suite. Formuler une nouvelle réglementation suppose donc, au préalable, de réfléchir au partage optimal entre assurance privée et prise en charge publique.

71 Reste, dans de nombreux pays, un besoin important d’information des consommateurs âgés sur le risque de dépendance et ses implications. Des interventions ciblées des pouvoirs publics pourraient être mises en place lorsqu’une « myopie » évidente empêche les ménages de s’orienter vers les supports les plus adaptés à leurs besoins de long terme. L’assurance dépendance peut, dans ce cas, être appréhendée comme un bien tutélaire et il revient alors aux pouvoirs publics d’informer leurs administrés et d’éclairer leurs choix. Enfin, réfléchir à la manière dont l’assurance privée prend en charge la dépendance oblige à définir plus précisément la nature du risque.

L’importance du cadre réglementaire

72 Aux États-Unis, « confrontés à de grandes incertitudes et manquant de recul pour bien connaître la population assurée contre ce risque, les compagnies d’assurances américaines ont d’abord tenté de se protéger elles-mêmes contre les pertes financières en imposant des restrictions et des limitations rigoureuses aux services couverts. Les titulaires de polices avaient donc très peu de chances de pouvoir jamais percevoir des prestations ou de bénéficier d’une protection contre les lourdes dépenses à payer de leur propre poche » (Rice et al. [1991]). Ainsi, en 1988 par exemple, 30 polices sur 53 ne couvraient pas les soins à domicile nécessaires au traitement de la maladie d’Alzheimer (Cutler [1993]). Récemment, les produits offerts se sont améliorés de façon spectaculaire, sous l’effet notamment de nouvelles réglementations.

73 En 1993, une première norme a été mise en place : le National Association of Insurance Commissioner’s ( NAIC ) model regulation. En 1996, le Health Insurance Portability and Accountability Act ( HIPAA ), qui offre aux particuliers la possibilité de déduire fiscalement les primes de police répondant à des exigences encore plus strictes, a également permis d’améliorer la couverture fournie par les contrats. Aujourd’hui, par exemple, sous la pression du législateur, la clause selon laquelle le placement en centre médicalisé de long séjour doit obligatoirement avoir été précédé d’une hospitalisation a disparu, la prise en charge à domicile est possible, le contrat est garanti renouvelable, la maladie d’Alzheimer est explicitement couverte et le montant des indemnités est indexé, au moins partiellement, sur le coût de la vie (Scanlon [1992]).

74 Trois raisons peuvent motiver une intervention réglementaire des pouvoirs publics en vue de renforcer l’efficacité du marché :

• la concurrence peut conduire à une trop forte diversification des contrats. Imposer une certaine standardisation des contrats permettrait d’éclairer les choix des consommateurs ;
  
• il existe des moyens réglementaires pour résoudre le problème de l’antisélection : clauses de non-discrimination, obligation d’assurance;
  
• il peut être souhaitable d’obliger les assureurs à proposer un niveau minimal de prestations. Aux États-Unis la réglementation a permis une amélioration des garanties offertes par les contrats.
  

75 En l’absence de réglementation, le risque est grand d’une sous-assurance de nombreux agents.

76 Réglementer efficacement n’est toutefois pas un exercice aisé. « Les partisans d’une stricte réglementation craignent que, faute de textes rigoureux, le consommateur ne soit pas protégé contre les produits de mauvaise qualité et les pratiques frauduleuses de vente. Les adversaires d’une réglementation sévère font valoir que les pouvoirs publics ne sont ni assez informés, ni assez expérimentés pour réglementer de manière intelligente, et qu’ils n’ont pas la souplesse voulue pour éviter que les pertes financières ne compromettent la viabilité du marché. » (Wiener [1994].)

77 En outre, dans la mesure où ni les pouvoirs publics ni les compagnies d’assurances ne connaissent la distribution des risques futurs, une assurance privée très encadrée (en particulier en ce qui concerne le mode de calcul des primes et leur plafonnement éventuel) peut être confrontée aux difficultés suivantes :

• soit les pouvoirs publics imposent des plafonds de primes bas pour garantir l’accessibilité du produit et alors on risque de voir les assureurs refuser de vendre des contrats en raison du risque qu’ils encourent;
  
• soit les pouvoirs publics fixent un plafond sur la base des projections « hautes » d’évolution de la dépendance, et on court le risque, ex post ( i.e. dans trente ans...), de s’apercevoir que les pouvoirs publics ont organisé un transfert massif au bénéfice des assureurs privés.
  

78 Enfin, en cas de déséquilibre financier majeur des assureurs, il est vraisemblable que l’État soit appelé comme assureur en dernier ressort et donc à endosser de facto la responsabilité de la prise en charge du risque, ce qui soulève des problèmes d’aléa moral au niveau des assureurs eux-mêmes. Ces arguments nous amènent à considérer la pertinence d’une assurance dépendance non pas seulement réglementée, mais organisée par les pouvoirs publics.

Supériorité d’un système d’assurance publique ?

79 Le marché privé de l’assurance dépendance intervient en complément de l’aide familiale et des prestations sous conditions de ressources. L’articulation de ces différents dispositifs, formels ou informels permet-elle une prise en charge efficace du risque dépendance ?

Les limites de l’aide familiale informelle

80 Le principal argument en faveur de l’aide informelle est sans doute l’influence positive du recours à la famille sur la qualité de l’aide. Si une assurance formelle (qu’il s’agisse d’une assurance privée ou d’une prise charge publique) paraît plus apte à assurer un soutien économique et des services à la personne, la famille demeure mieux placée pour assurer les contacts individuels et l’appui moral. L’aide informelle permet également de lutter contre l’aléa moral, les proches de la personne dépendante pouvant observer les efforts accomplis par cette dernière pour préserver son autonomie (Breuil-Genier [1996]).

81 L’argument d’internalisation des dépenses via l’auto-assurance familiale trouve cependant vite ses limites. L’auto-assurance signifie la mutualisation du risque au sein d’une structure très petite, la famille, dont la taille moyenne a par ailleurs plutôt vocation à diminuer (que ce soit pour des raisons purement démographiques ou également économiques : mobilité géographique accrue, progression de l’activité féminine). Même en négligeant l’impact de l’éloignement accru des enfants, le réservoir potentiel d’aide informelle dans une société dont le taux de croissance démographique est très faible se limite à terme à un aidant par personne dépendante. L’éclatement des structures familiales ne peut que renforcer ces tendances.

82 Par ailleurs, des considérations d’équité tout comme d’efficacité économique nuancent fortement l’intérêt a priori de l’aide familiale : dans la perspective du vieillissement démographique et de la montée en puissance des difficultés des régimes de retraite, les économistes mettent plutôt l’accent sur une souhaitable remontée des taux d’activité (notamment aux âges élevés). De ce point de vue, laisser exclusivement à la charge des familles le douloureux problème de la prise en charge des personnes dépendantes ne pourrait qu’avoir un effet dépressif sur les taux d’activité - notamment féminins. On peut faire un parallèle avec la garde d’enfants en bas âge : faut-il encourager les retraits d’activité (en pratique des femmes) via des mesures incitatives du type allocation parentale d’éducation (APE) ou faut-il subventionner la garde d’enfants par des personnes extérieures à la famille exerçant une activité salariée (que ce soit en construisant des crèches ou via des incitations fiscales à l’embauche d’une nourrice) ? Le choix se pose dans des termes très proches en matière de dépendance.

Les avantages d’une assurance publique

83 Certains pays, comme l’Allemagne, ont choisi de répondre aux problèmes exposés précédemment par une assurance sociale obligatoire[1][1] Dans ce pays, la raison principalement invoquée pour expliquer...
suite. Il subsiste certes deux systèmes, public et privé, mais qui coexistent de longue date, et l’absence d’assurance est un cas exclu. Dans la mesure où l’assurance dépendance est adossée à l’assurance maladie, l’introduction de la couverture dépendance obligatoire n’a pas entraîné de problèmes particuliers en termes de sélection des risques. Par ailleurs, en raison de la nécessité de couvrir les personnes déjà dépendantes en 1995 (y compris celles assurées auprès du privé), l’assurance dépendance est financée par répartition et les pouvoirs publics ont toute latitude pour augmenter les cotisations si nécessaire. Ces ajustements seraient automatiquement répercutés par le secteur privé, dans la mesure où les primes des contrats d’assurance dépendance sont plafonnées au niveau maximal de cotisation de l’assurance publique. In fine, l’intervention publique en termes de plafonnement des tarifs, d’interdiction de tarification selon le profil de risque et de fixation d’un niveau de prestation minimal est telle qu’elle laisse une marge de manœuvre extrêmement restreinte aux assureurs privés dont les produits répliquent à peu de choses près les prestations fournies par l’assurance publique. Le Japon offre un autre exemple d’instauration d’une assurance dépendance publique obligatoire (seulement pour les résidents âgés de 40 ans ou plus), malgré un fort développement du marché de l’assurance dépendance privée les années ayant précédé l’adoption d’une assurance publique.

84 Dans un contexte où, en raison du manque d’informations statistiques, il est très compliqué, voire impossible, de provisionner correctement le risque de dépendance, il est en effet légitime de se demander s’il ne serait pas plus simple que les pouvoirs publics prennent, d’une manière ou d’une autre, directement en charge ce risque. Les pouvoirs publics possèdent en effet une capacité de résistance aux fluctuations macroéconomiques supérieure à celle des assureurs. De plus, l’assurance obligatoire permet d’éliminer l’antisélection et de rationaliser la prise en charge à un niveau global.

Une meilleure capacité de résistance à des fluctuations macroéconomiques du risque

85 Cutler et Zeckhauser [1997], étudiant le marché de la réassurance, sont amenés à distinguer deux types de risques majeurs :

• la catastrophe, qui met en péril la solvabilité d’une compagnie d’assurances isolée mais pas l’ensemble du système, si bien qu’elle peut se réassurer contre le risque de catastrophe. Ce sera, par exemple, le cas d’un cyclone frappant une zone localisée et peu peuplée. Par la réassurance, le risque supporté par la compagnie spécialisée sur la zone touchée sera mutualisé avec des compagnies spécialisées sur d’autres zones géographiques ;
  
• le cataclysme, qui met en péril la solvabilité de l’ensemble du marché de la réassurance. Les auteurs citent comme exemple la croissance des coûts médicaux à long terme pour les intervenants du domaine de la santé. Le risque macroéconomique qui pèse sur la prise en charge de la dépendance est de nature analogue.
  

86 L’assurance dépendance est un risque de nature cataclysmique et les pouvoirs publics possèdent, à ce titre, un avantage comparatif fort par rapport à des assureurs privés. La réassurance contre le cataclysme est par nature extrêmement difficile à mettre en œuvre, car le caractère temporellement corrélé de l’incertitude (les réalisations du risque cataclysmique pour l’année en cours amènent à réviser à la hausse ou à la baisse les anticipations de sinistres pour les années futures) rend problématique la constitution de provisions adéquates. Les auteurs montrent en particulier qu’il est peu envisageable de parvenir à une régulation publique efficace du marché par le biais de provisions minimales légales, car l’ampleur potentielle du risque conduirait à imposer des montants de réserve trop élevés pour être réalistes.

87 Selon Cutler et Zeckhauser, les cataclysmes ne peuvent être réassurés efficacement que de deux manières : soit les pouvoirs publics réassurent les risques cataclysmiques (et c’est ce qui se passe souvent même si aucune garantie de réassurance n’est formellement prévue avant l’occurrence du sinistre[1][1] Les conséquences des tempêtes de fin décembre 1999 sur...
suite ), soit le risque est réassuré en étant diversifié très largement sur des marchés financiers. Mais, encore une fois, la faisabilité même d’une telle diversification reste assez problématique : elle suppose qu’il existe des agents dont l’activité économique soit corrélée de telle manière avec le risque macroéconomique d’une dérive des coûts de la dépendance qu’ils puissent raisonnablement s’en porter réassureurs. Dans la mesure où le risque dépendance est difficilement prévisible et où les pouvoirs publics devront in fine se porter réassureurs en cas de sous-estimation majeure du problème par les assureurs, on peut légitimement se demander si la création d’une assurance publique ne serait pas une réponse efficace, qui aurait l’avantage de garantir l’universalité de la couverture. Les pouvoirs publics en effet sont mieux à même de gérer les risques intertemporels liés à l’assurance dépendance : en finançant ce risque en répartition[1][1] Rien n’interdit en principe de financer une telle assurance...
suite et en ajustant les cotisations au fur et à mesure si nécessaire, mais également en constituant dès maintenant des réserves pour anticiper l’arrivée aux âges « à risque » des générations nombreuses du baby-boom.

88 Toutefois, la faculté des pouvoirs publics à garantir l’équilibre financier à long terme des assurances sociales en réponse à des chocs macroéconomiques ou démographiques ne va pas de soi. Comme l’illustre la difficile réforme des régimes de retraite en France, la nature des décisions qui doivent être prises implique l’adhésion des partenaires sociaux, et même de la société dans son ensemble, ce qui est loin d’être évident.

Un moyen de rationaliser la prise en charge de la dépendance ?

89 L’adhésion obligatoire à un régime public réalisant la mutualisation de l’ensemble des risques, les « bas » comme les « hauts », les risques d’antisélection seraient par là même résolus. La contrepartie en est bien sûr une redistribution inter-classes de risques dans la mesure où les primes ne sont pas calculées de manière actuarielle, comme pour toute assurance sociale.

90 Une assurance sociale couvrant le risque de dépendance pourrait également permettre de résoudre les inefficacités liées à l’articulation entre médical et services à la personne en internalisant le choix entre ces deux modes de prise en charge[2][2] Comme le notent Assous et Ralle [2000b], le cadre hospitalier...
suite. En effet, le recours, même régulé, à l’assurance privée est moins susceptible de résoudre ce dysfonctionnement dans la mesure où l’assureur aurait intérêt à reporter la prise en charge vers le médical (assuré par le public) et ce, au prix d’un coût social plus élevé.

91 Enfin, les définitions retenues pour la reconnaissance du sinistre étant très restrictives, et compte tenu du montant élevé des primes, « l’assurance privée ne peut être qu’un complément à d’autres modes de prise en charge de la dépendance. » (rapport du Haut Conseil de la population et de la famille, présidé par J.P. Delalande et M.T. Join-Lambert [1999]). Même dans l’hypothèse de la mise en place d’une assurance sociale (sans conditions de ressources), il est vraisemblable que, pour des raisons économiques et budgétaires, elle ne couvrirait pas intégralement le risque dépendance, ce qui est le cas en Allemagne. Ainsi, les caisses privées allemandes proposent des produits d’assurance dépendance facultatifs avec des indemnités journalières complémentaires et/ou un volet remboursement de frais. L’introduction d’un dispositif universel de prise en charge publique n’implique donc nullement une éviction totale du marché privé, qui garde la possibilité de proposer des couvertures dépendance complémentaires.

92 Fondamentalement, comme le résume bien Cutler [1993], « the net benefit of the public program is thus the value of aggregate insurance less the deadweight costs of public provisions ». Le choix entre l’assurance publique et l’assurance privée exprime un arbitrage entre les gains à attendre d’une mutualisation à grande échelle du risque et le coût d’opportunité du recours aux prélèvements obligatoires.

Bibliographie

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Notes

[ * ] Direction de la Prévision, Telédoc 676, Ministère de l’Économie, des Finances et de l’Industrie, 139 rue de Bercy, 75572 Paris Cedex 12. Les jugements et opinions exprimés par les auteurs n’engagent qu’eux-mêmes, et non l’institution à laquelle ils appartiennent. Les auteurs remercient vivement Nathalie Destais, Pascale Breuil, Martine Burdillat et Christel Colin pour leurs remarques.

[1] Le volume de cette aide informelle est susceptible de diminuer en raison de l’évolution des structures familiales et de l’augmentation prévisible du taux d’activité des femmes.

[1] Aux États-Unis, en 1997, une police standard garantissant une indemnité journalière de 100 $ (111 Q) par jour en établissement et de 50 $ (56 Q) à domicile, quatre années de couverture, une période d’observation de 20 jours, une clause de non-déchéance et une indexation sur l’inflation plafonnée à 5 % par an – soit une bonne couverture – coûtait en moyenne 213 Q(resp. 71 Q, 650 Q) par mois en cas de souscription à 65 ans (resp. 40, 79 ans).

[1] On entend par là la prise en charge formelle de la dépendance.

[1] Manifestement, les assureurs préfèrent éviter un portefeuille d’assurés trop jeunes, peut-être en raison des incertitudes quant au coût total de la survenance d’incapacités à un âge relativement jeune (dans le cas d’un contrat à garantie immédiate) ou de l’enthousiasme modéré des assureurs à prendre des engagements à très long terme (plus de 40 ans).

[2] En 1988,13 polices sur 53 présentaient ces caractéristiques (Cutler [1993]).

[1] D’ailleurs si les polices à primes uniques sont absentes du marché français, c’est en particulier parce qu’elles ne permettent pas de modifier a posteriori le tarif à la hausse.

[1] Dix ans selon Cutler [1993].

[1] « There must be a doubt whether increasing product sales through increasing consumer confidence is a proper justification for regulation. » (HM Treasury [2000]).

[1] Dans ce pays, la raison principalement invoquée pour expliquer la mise en place d’une assurance dépendance était « qu’il n’est pas politiquement admissible qu’une personne âgée consacre l’intégralité de sa pension de vieillesse au financement des prestations de dépendance ou qu’elle soit obligée d’avoir recours à l’aide sociale en cas de dépendance » (Igl [1997]).

[1] Les conséquences des tempêtes de fin décembre 1999 sur l’exploitation des massifs forestiers en fournissent un bon exemple. Seulement 8 % des exploitants avaient souscrit des polices contre les risques climatiques, estimant excessives les primes exigées par les compagnies d’assurances. L’État a dû finalement jouer le rôle d’assureur de dernier ressort, même si aucune disposition d’ordre contractuel ne l’y obligeait.

[1] Rien n’interdit en principe de financer une telle assurance publique par capitalisation. Pour autant, l’État n’étant, pas plus que les agents privés, à même d’anticiper correctement le coût futur de la dépendance, des ajustements d’ampleur potentiellement importante pourraient être nécessaires de manière à assurer l’équilibre financier instantané du régime en cas de provisions insuffisantes.

[2] Comme le notent Assous et Ralle [2000b], le cadre hospitalier est souvent le plus coûteux pour les finances publiques, mais le moins coûteux pour l’usager. Il en résulte une allocation inefficace des ressources. Directeur de la publication : Jean-Paul Pollin Imprimé par Jouve, 18, rue Saint-Denis, 75001 Paris Commission paritaire n° 69127 − Dépôt légal : Juillet 2002 − N° 308242D Imprimé en France

Résumé

Afin de pallier l’augmentation probable de la demande de soins de longue durée et les insuffisances de la couverture publique dans les nombreux pays où la dépendance n’est pas reconnue comme un risque normal de l’existence par la Sécurité sociale, l’assurance privée semble être en mesure de jouer un rôle important dans la couverture des personnes n’ayant pas accès aux prestations attribuées sous conditions de ressources. L’assurance dépendance rencontre cependant un certain nombre de difficultés : d’une part, les difficultés « habituelles » de l’assurance (aléa moral, antisélection) ; d’autre part, l’assurance dépendance se heurte à des incertitudes majeures quant à l’évolution tant des probabilités d’entrée en dépendance que du coût unitaire des soins et aides de longue durée. En réponse à ces incertitudes, les assureurs proposent généralement des polices qui limitent leur exposition au risque en en reportant une part importante sur les assurés : la quasi-totalité des contrats prévoit ainsi des prestations forfaitaires qui ne sont versées qu’en cas de dépendance très lourde. Ces limites fournissent peut-être une explication rationnelle au faible développement de l’assurance privée, y compris dans des pays où les prestations publiques se limitent à une aide sociale attribuée sous conditions de ressources. Ainsi aux États-Unis, malgré l’intervention des pouvoirs publics qui ont régulé le marché de manière à améliorer la qualité des produits, le nombre de souscripteurs demeure faible. Ceci amène à considérer des modes alternatifs d’organisation du marché de l’assurance dépendance, voire une reconnaissance par l’État de la dépendance comme un nouveau risque couvert par la Sécurité sociale.

PLAN DE L'ARTICLE

• INTRODUCTION
• UNE FAIBLE DEMANDE DE CONTRATS D’ASSURANCE DÉPENDANCE
  • Des primes très élevées qui réduisent la demande potentielle
• LA DÉPENDANCE EST-ELLE ASSURABLE PAR LE MARCHÉ ?
  • Des problèmes usuels d’asymétrie d’information, accentués dans le cas de la dépendance
  • Les spécificités de la dépendance : un risque intertemporel et macroéconomique dont le niveau moyen est affecté à long terme par de fortes incertitudes
  • Les réponses apportées par les assureurs : sélection des risques; couverture partielle et révisable; contrats collectifs
• L’INTERVENTION PUBLIQUE PEUT-ELLE PALLIER CERTAINES DÉFICIENCES DE L’ASSURANCE DÉPENDANCE PRIVÉE ?
  • Bénéfices et coûts collectifs de l’assurance privée
  • Nécessité d’une réglementation rigoureuse du marché
  • Supériorité d’un système d’assurance publique ?

Laurence Assous et Ronan Mahieu « L'assurabilité de la dépendance et sa prise en charge par le secteur privé », Revue économique 4/2002 (Vol. 53), p. 887-912.
URL : www.cairn.info/revue-economique-2002-4-page-887.htm.
DOI : 10.3917/reco.534.0887.