Depuis une vingtaine d’années, à partir de ma fonction de psychologue auprès d’enfants placés en institution, je pratique la psychothérapie en individuel ou en groupe, dans divers établissements médico-sociaux. De quelle expérience s’agit-il ? De quel projet ? Qui en est l’auteur ? Je saisis l’occasion d’écriture qui m’est ici proposée afin de rassembler quelques réflexions sur une pratique qui, rappelons-le, n’est pas encadrée par les textes de loi relatifs à l’activité médico-sociale, ni même souvent explicitée par le projet d’établissement.

Au cours de la séance, l’enfant fait confluer les systèmes fantasmatique et tensionnel qui structurent les groupes dont il fait partie. Il s’agit évidemment d’abord de sa famille et de l’histoire de celle-ci – et l’on reste alors dans l’habitus freudien – mais il s’agit aussi du groupe institutionnel composé de ses pairs et des professionnels. Là, ça se complique parce que le psychologue fait partie du groupe des professionnels, il y est affilié, y prend des positions, il fonctionne dans le fantasme groupal au même titre que chacun des protagonistes. Dans ces conditions est-il envisageable d’occuper une fonction de psychothérapeute auprès d’un enfant ? On a souvent discuté à ce propos de l’étanchéité indispensable à créer pour garantir l’espace du transfert. De fait, dans le cadre institutionnel, cette étanchéité formelle n’est pas complètement réalisable puisque le petit patient peut rencontrer à tout moment son thérapeute dans les couloirs, en entendre parler, éprouver confusément l’impression que cet adulte le recherche. Il peut aussi parfois ressentir de la réticence de la part de son éducateur ou de son instituteur au moment de partir pour sa séance ou, à l’inverse, avoir l’impression d’être incité jusqu’au forçage, etc. Comment concevoir et procéder afin que cette pratique ne constitue pas a minima une forme institutionnelle enkystée et au pire une prise d’otage rationalisée ? Le problème de fond qui se pose concerne la responsabilité de chaque praticien à l’égard du projet construit par le collectif. Cela suppose que chacun élabore suffisamment son désir d’omnipotence, son rapport aux limites symbolisées par l’institution. L’institutionnel, de son côté, garantit-il suffisamment l’élaboration de ses orientations pratiques, ainsi que le système d’obligations et de limites qui constitue son cadre global ? Pratiquer la psychothérapie dans l’établissement dont il fait partie confronte directement le psychologue ou le psychiatre aux logiques historiques et circonstancielles de cet établissement singulier, mais aussi à ses propres désir et compétence à créer un modèle de fonctionnement ouvert qui intègre les divers aspects de sa fonction. C’est surtout un défaut de débutant que de vouloir endosser à tout prix la livrée du psychanalyste et d’exiger la validation imaginaire d’un protocole de cure classique. D’ailleurs, que veut dire « cure classique » en thérapie de l’enfant où l’aménagement du cadre constitue précisément un instrument dynamique de base [2]. Une écoute analytique dépend non seulement de sa qualité propre, mais aussi de sa reconnaissance de la part de l’environnement ainsi que de la créativité institutionnelle de cet environnement [3]. Quelle conséquence pourrait avoir une écoute analytique dans un contexte interactif sec et désolé, si ce n’est, à terme, de justifier ses qualités de sécheresse et de désolation ? L’espace analytique est un objet symbolique qui émerge d’un fonds culturel et maintient nécessairement des liens symboliques avec cet arrière-plan. En institution, la qualité de l’écoute analytique entre donc en rapport avec la qualité du système d’interactions environnant. D’une part, un praticien qui entretient des conflits dans son équipe de référence, ou qui utilise son exercice de la psychothérapie pour s’absenter de la délibération institutionnelle relative au projet individuel des enfants ou au projet d’établissement, ne peut maintenir une écoute analytique utile au patient ; d’autre part, c’est une dérive du dispositif lorsque, insidieusement, la thérapie d’un enfant dispense les autres parties de l’institution de développer leurs réponses spécifiques à son égard. Cette dernière réaction n’est pas volontaire, bien entendu, mais nous avons à maintes reprises observé une inhibition de l’équipe à l’égard d’un enfant parce que celui-ci était en psychothérapie. Comme si la psychothérapie faisait de lui un « intouchable », comme si on craignait de réaliser un empiètement et de transgresser un tabou. Ce type de réaction survient lorsque les équipes sont mal préparées à encadrer le dispositif psychothérapique ou lorsque l’indication est posée dans un passage à l’acte. Une collègue me donnait l’exemple d’un tel système de défense dans une équipe qui évitait d’élaborer une défaillance symptomatique de sa coordination en cherchant continuellement à distribuer les enfants sur de l’activité extérieure ; au point que la vie quotidienne de ce groupe de petits enfants prenait des allures de gare de transit… Comment, en effet, élaborer la phobie groupale du dedans et faire en sorte que, notamment, les projets de psychothérapie n’en soient pas le renforcement ? En réalité, l’engagement d’un enfant en psychothérapie augmente souvent, dans un premier temps, les charges tensionnelles en lui et autour de lui. Cela représente concrètement pour l’environnement plus de travail, plus de fatigue, plus de problèmes à identifier et à traiter. Ces réalités conduisent à penser que l’insertion d’un espace analytique dans le champ social catalyse les tensions qui le traversent. Peut-on alors pertinemment proposer une psychothérapie analytique aux usagers si on ne développe pas en même temps une compétence collective à produire de l’analyse institutionnelle [4] ? La clinique répond partiellement à cette question, mettant en évidence qu’un enfant s’ouvre au sens quand son réseau relationnel de base devient pour lui un bon appui psychique. La conception de la psychothérapie comme contenance supplétive engendre une rivalité mimétique [5] entre fonctions éducative et psychothérapique qui altère les compétences institutionnelles à produire repères et sécurité pour les enfants. C’est pourquoi j’accorde une importance fondamentale à ma participation de psychologue pour élaborer les pratiques du quotidien éducatif. Lorsqu’un enfant manifeste une douleur psychique insistante, il faut avant tout tenter de restaurer ses contenants de base, voire en créer de nouveaux. L’indication psychothérapique vient après, lorsque la demande en est suffisamment analysée afin que la réponse n’escamote pas une problématique de réseau en déplaçant le sujet de l’analyse. Lorsque la demande vient de l’enfant, de l’adolescent, on peut parfois aussi y découvrir la quête d’une prime de plaisir pour lui-même ou pour quelqu’un dont il dépend. Je me souviens de cet adolescent qui cherchait à toute force à positionner ses rendez-vous de séance pour « échapper » à la classe. Cela s’est finalement révélé favorable pour lui que ni l’enseignante, ni le médecin, ni moi ne cédions à sa pression, mais au contraire fassions alliance pour maintenir le temps le classe comme temps de la loi sociale. Il y a un temps pour tout dit l’Ecclésiaste… Les rapports du sujet aux différentes strates et circonstances de son contexte doivent être soigneusement pris en compte afin que l’indication de thérapie ait de véritables chances de créer le kairos, la rencontre mutative. Cette relecture par le courant de la psychothérapie institutionnelle du concept psychanalytique de transfert permet de concevoir l’expérience analytique dans le collectif soignant telle qu’elle s’adresse à un sujet non clivé de son environnement.

Le transfert est un phénomène subjectif d’accréditation. C’est un crédit en cascade : qu’accorde le patient au thérapeute, et le thérapeute au processus psychique en développement dans la séance, mais aussi au cadre institutionnel qui permet et contient ce processus ? Je pense, par exemple, qu’un thérapeute n’a plus les moyens subjectifs de soutenir une psychothérapie analytique en institution s’il pense que cette institution est un mauvais objet. Soutenir une thérapie dans cette condition revient à induire une situation psychotisante. On peut en dire autant d’une action éducative menée par un professionnel qui se maintiendrait symptomatiquement dans la passion (haineuse ou amoureuse) de l’institution. La situation thérapeutique démultiplie ce type d’effet parce que dans le temps de la séance, personne ne vient concrètement dialectiser la relation. Si la pratique psychothérapique doit être admise et comprise dans l’institution, l’inverse est tout aussi vrai : le thérapeute doit s’intéresser, participer, tenter de comprendre et tirer un parti thérapeutique des phénomènes institutionnels. L’institution, proposant un réseau de relations potentielles, apparaît en même temps comme une structure multitransférentielle pouvant être utile pour soigner les sujets souffrant de graves difficultés identitaires. La notion de « transfert psychotique », proposée par Searles [6], nous permet, par extrapolation, de saisir en quoi un contexte répondant à une multiplicité de transferts aide le sujet à réorganiser ses vécus les plus archaïques. Par exemple, il m’arrive de m’inquiéter pour un enfant présentant en séance des contenus particulièrement opaques, déstructurés, qui gèlent mes capacités associatives. Participant à sa synthèse, j’entends que de l’avis de tous dans l’équipe il va beaucoup mieux, son rapport à la réalité semble nettement amélioré. Cela permet de penser que l’accueil institutionnel de cet enfant lui permet de transférer ses différents niveaux d’organisation psychique et de les mettre en relation grâce à un dispositif institutionnel lui-même dialectisé. Du coup, effectivement, les aspects hétérogènes de la réalité qu’il vivait dans la réactivation persécutive des fantasmes archaïques de morcellement peuvent maintenant lui paraître susceptibles d’une organisation interne sur le modèle analogique de l’organisation institutionnelle [7]. J’ai constaté que, pour pratiquer les séances de psychothérapie en institution, il est nécessaire de trouver la confiance dans une équipe pluridisciplinaire dont le fonctionnement est en position de garant objectif et subjectif. Dans toutes les pratiques institutionnelles, il y a une chaîne de responsabilités engagées. La psychothérapie n’échappe pas à cette réalité. Ainsi, le chef de service et le médecin psychiatre, en sont-ils directement coacteurs, garants d’une indication et d’une activité qui s’inscrit légitimement dans la conception globale du projet d’établissement. Les collègues de terrain, éducateurs, instituteurs spécialisés, peuvent alors soutenir concrètement cette expérience en trouvant une heure de rendez-vous, en la rappelant à l’enfant semaine après semaine. La thérapie analytique, en temps qu’acte transférentiel, s’inscrit dans l’institution sous la double référence du réseau d’alliance et du rapport à la loi. De sorte que son exercice est soumis à trois types de conditions préalables :

La thérapie peut prendre, parfois pendant des années, des allures de démarche préliminaire. C’est le cas lorsque, pour le jeune patient, l’objet est vécu comme menaçant. Le transfert se centre alors sur un mode phobique, qui est ce que le patient peut faire de mieux. Jouer le jeu de la phobie est donc souvent ce que le thérapeute peut, lui aussi, faire de mieux en acceptant de participer à une dramaturgie du seuil [9]. Ces modalités apparaissent fréquemment en institution du fait même que le placement spécialisé de l’enfant répond souvent à une difficulté de sa construction identitaire, elle-même générée par des troubles précoces de la relation. Comme le rappelle Winnicott [10], la première phase d’une psychothérapie est dédiée à créer la communication. Pour les sujets dont les difficultés reposent précisément sur des carences ou des distorsions de la communication primaire, cet objectif peut assez naturellement devenir l’axe même de la thérapie… En juxtaposant à cette observation l’idée, difficilement contestable, que l’enfance en tant que telle constitue le préliminaire du développement du sujet, j’en viens à proposer la notion de préliminaire, non plus pour définir la première phase d’une succession chronologique, mais comme dimension de l’émergence dans la cure. Il faut tenir compte aussi du fait que la fin de la cure en institution coïncide le plus souvent avec la fin de la prise en charge dans l’établissement. Cette réalité infère un rapport direct entre le projet individuel de l’enfant et la thérapie analytique qui lui est proposée. Le point commun aux différents aspects du projet individuel de l’enfant (dont la thérapie) est de permettre à l’enfant de refonder une autre expérience de lui-même. Si cette idée a un sens, alors un placement spécialisé fonctionne aussi comme un préliminaire du lien humain. Il ne s’agit, bien entendu, pas d’amener l’enfant à faire table rase de son passé, mais de lui proposer la sécurité et la reconnaissance sur lesquelles vont s’appuyer les changements dans son système de représentation. Nous voilà ramenés à penser le psychisme comme interpsychisme, comme espace potentiel. Il faut de la conviction, dans une culture surindividualisante, pour mettre à disposition des enfants les conditions institutionnelles d’une expérience intersubjective inédite. Mais lorsque on regarde la façon de faire de Freud à propos du petit Hans [11], il est frappant aussi de constater le rôle de la conviction dans les interprétations qui suivent une trajectoire de Freud au père de Hans, du père vers le fils, et, une seule fois, de Freud directement à Hans. Dans ce circuit, il est assez évident que chacun est convaincu qu’un sens doit être éclairé dans le symptôme, afin de rétablir une sérénité dans le lien parents-enfant. Aujourd’hui, bien sûr, on ne manie plus l’interprétation avec cette massivité incantatoire, mais on peut supposer que la conviction du sens à construire, pour que s’inscrive autrement le sujet dans son contexte intersubjectif, reste encore la première condition. Qu’en est-il au contraire lorsqu’un patient, suivant en cela le mode de son environnement familial, envisage la communication sur le mode d’un sens à nier. Voici l’exemple d’un préadolescent, pris dans ce type de lien pathogène, pour lequel le médecin avait posé une indication de psychothérapie dans un établissement spécialisé. Il a fallu presque une année scolaire pour qu’il franchisse le seuil de mon bureau. Il s’était développé une sorte de jeu autour de ça : le jeu de « prendre le rendez-vous ». Chaque semaine, il venait me trouver dans les couloirs, produisant mille justifications pour s’excuser de n’être pas venu à son rendez-vous précédent. Chaque fois, je lui disais : « l’important, c’est de prendre rendez-vous, après tu fais comme tu peux », et on sortait chacun notre calepin. Il en avait trouvé un vieux qui ne correspondait pas à l’année en cours – et on notait, chacun dans le sien. Par la suite il est venu dans le bureau à son heure d’abord pour m’annoncer qu’il ne pouvait pas venir, puis pour me dire qu’il ne resterait que très peu de temps. Ce processus a marqué la thérapie entière, car par la suite, il n’a véritablement cessé de tenter de maîtriser sur ce même mode le cadre des séances. Aménagements et réaménagements successifs du cadre ont néanmoins permis un travail en réalisant ce que Marion Milner appelle une fonction de médium malléable. C’est ce qui nous a notamment permis au cours de certains moments de crise, quand tout le monde avait vraiment peur que cet adolescent s’installe dans la rupture, la manipulation et la destruction, de conserver un objet-lien relativement utilisable. Mon bureau est resté un endroit où pouvait être contenues sa défiance et son absence et nous avons eu l’occasion de vérifier qu’elles relevaient d’aspects généalogiques centraux présents à la fois du côté de son père et de sa mère. La thérapie a pu fonctionner à condition de se maintenir comme une forme paradoxale : une symbolisation par l’ambiguïté de ce qui ne pouvait ni ne devait se penser dans la famille. Chez ce jeune, penser c’était trahir, révéler un secret, dire quelque chose de dangereux indistinctement pour l’entourage et pour soi. Il était d’ailleurs toujours aux prises avec des histoires de secret et de trahison dans la circularité desquelles il finissait par s’enfermer. Il m’a amené à penser que le secret ainsi manié pouvait représenter, en négatif, la défaillance du contact psychique précoce (vécu narcissique de base à la fois protopensée, protorelation et protocommunication). Finalement, nous avions trouvé une assez bonne façon de mettre ça en scène dans l’institution sur le mode du rendez-vous qui se cherche.

Insérer la notion de projet dans le fonctionnement institutionnel est récent. Une des nombreuses conséquences de cette généralisation est d’interroger tout ce qui se fait dans l’établissement selon une démarche que l’on est alors en droit d’appeler épistémologie du projet. Tout, c’est-à-dire aussi l’éventuelle pratique de la psychothérapie psychanalytique. On sait que la psychanalyse, construite comme une herméneutique, s’offre difficilement à une lecture épistémologique [14]. Cela revient à dire qu’il n’est pas naturel à la psychanalyse de tirer parti de s’exposer au modèle tiers : sociologique, épistémologique, anthropologique… Pourtant les pratiques des « psy-thérapeutes » en institution finissent bien par « exposer » certains de leurs effets aux autres membres de l’équipe, du groupe d’usagers, des familles. Cette pratique finit par être ainsi indirectement évaluée sur un ensemble de critères autres que psychanalytiques. C’est sans doute un tel phénomène diffus qui a fait que la pratique analytique a beaucoup évolué depuis l’origine. Si elle a maintenu une relative continuité structurelle, c’est parce que ces évolutions ont été élaborées et intégrées au fur et à mesure. Il faut sans doute aujourd’hui prendre la mesure de ce que le projet, comme « intention institutionnelle de reconnaître et respecter la dynamique du sujet [15] », active une exigence d’élaboration transversale qui ne met pas seulement au travail l’usager et son psychothérapeute, mais aussi, nécessairement, le groupe d’usagers et son équipe pluridisciplinaire. Les modalités d’une telle élaboration participent plus d’un processus institutionnel que d’un protocole.