Le groupe peut aussi s’entendre au sens plus restrictif d’un ensemble de pairs qui ont un objet commun et dont on peut repérer les règles formelles ou informelles. Il entre alors plutôt en opposition avec une organisation hiérarchisée. À ce niveau, c’est la dimension d’autonomie et d’auto-organisation qu’il conviendrait de souligner, par opposition à l’hétéronomie, à l’asymétrie du groupe hiérarchisé, proposé ou imposé ; le groupe désignerait un mouvement spontané, s’auto-organisant plus ou moins formellement autour d’un désir ou d’un objet commun, cet objet pouvant résider dans une problématique de santé : infection vih, alcoolisme… C’est ainsi que la participation à un groupe d’Alcooliques anonymes répond à des motivations assez différentes de celles qui conduisent vers un groupe thérapeutique proposé à des alcooliques dans une institution de soins. Il va sans dire que l’on rencontrera peu de groupes de schizophrènes répondant à ce modèle d’une auto-organisation de pairs.

Enfin, si le groupe dans sa dimension de collectif implique, en arrière-plan, la question du lien social (« Comment l’individu se relie-t-il donc à la collectivité ? Le groupe n’est-il plus cet intermédiaire obligé, même dans un lien social jugé en crise ? »), cette dimension ne va pas de soi quant à sa visée thérapeutique. La mise en crise du lien, sous quelque forme que ce soit, est en effet au cœur de la problématique psychotique. L’isolement social hante souvent de façon lancinante les préoccupations et les plaintes manifestes des patients. « Il faudrait que vous me mettiez dans un centre social, la solitude est très dure, on ne fait rien pour les femmes seules de 42 ans », se plaint telle patiente. « Vous ne faites rien, il faut l’enfermer, c’est une honte… » renchérissent les voisins. Mais elle fait fuir tout le monde, repousse violemment d’une main ce qu’elle réclame pathétiquement de l’autre. « Je suis seule, chez moi, pendant que vous vous amusez à l’hôpital » ; mais si nous l’invitons à venir passer un moment, elle se récrie : « Vous m’obligez à venir, vous voulez me rendre malade. » L’écart entre demande et désir, emblématique de la division hystérique, rejoint, mais à un certain niveau seulement, la paradoxalité schizophrénique, « l’effort pour rendre l’autre fou ». Quant à un certain idéal de guérison sociale en référence aux critères convenus d’adaptation, il imprègne le discours des patients, des familles mais aussi de certaines logiques de réhabilitation, parfois au détriment de la réalité psychique. C’est dire que la position thérapeutique que nous avons choisi de développer, en unité de soins ambulatoires, ne visera ni à apporter une suppléance sociale directe, ni à promouvoir du lien social, mais plutôt à essayer de laisser travailler cette ambivalence.

Ce n’est pas pour autant que le lien sociétal ou citoyen, évoqué dans l’argument, soit étranger aux patients psychotiques. Le 22 avril dernier, l’élève infirmière qui arrivait pour un mois de stage dans notre unité s’est trouvée immergée dès neuf heures, à l’accueil du lundi matin, dans des échanges relatifs aux résultats du premier tour des présidentielles. Elle ne s’attendait pas, pour son premier contact avec la psychiatrie dite lourde, à avoir quelques difficultés à distinguer les patients des soignants. Non pas que, par la magie du groupe, soignants et patients soient confondus ; les soignants tenaient leur position de discrétion, de relance neutre, mais la pertinence des propos n’avait rien à envier aux commentaires citoyens du moment, même si la lucidité avec laquelle l’un des patients rappelait le sort réservé aux malades mentaux sous certains régimes pouvait alimenter les convictions délirantes persécutrices d’un autre.

C’est donc, de fait, à la dimension groupale et collective du soin institutionnel et à la place des groupes thérapeutiques au sein d’un dispositif institutionnel hiérarchisé que je me référerai. Le dispositif institutionnel pourrait être considéré, dans son ensemble, comme lieu de va-et-vient – autant côté soignant que côté patient – entre le groupal et l’individuel, entre le collectif et le singulier.

Cependant, ce va-et-vient, ces mouvements, ces déplacements, pourraient d’abord peut-être s’entendre au sens le plus littéral. En effet, avec les psychoses, la topique de l’intra-psychique ne va pas de soi : « extradition » hors psyché des représentations pulsionnelles (en suivant la formulation de Racamier), externalisation (et non plus déplacement), sont au premier plan. Dans son article de 1965 sur « La crainte de la folie [1] », Winnicott rappelle combien l’analyste « par crainte ou par ignorance, ou parce que c’est un embarras que d’avoir un patient aussi malade sur les bras », peut gâcher les choses en tentant constamment d’amener d’une manière ou d’une autre le patient à la santé, au lieu de laisser la folie devenir maniable. L’intérêt du dispositif groupal ne serait-il pas justement de favoriser une certaine maniabilité ? L’organisation topique du travail psychique avec les schizophrènes implique bien souvent l’organisation d’un lieu d’étayage de la fonction symbolique, lieu psychique tiers de dépôt et d’immobilisation des investissements éclatés, disséminés et déposés sur les membres ou les objets inanimés de l’institution et pas seulement sur les psychothérapeutes de service. Car la parole jaillit souvent là où on l’attend le moins et, en tout cas, pas seulement ni toujours en séance individuelle ou dans les groupes dits de parole. Ainsi, les groupes thérapeutiques, mais également les séances individuelles, même avec un psychanalyste, ne sauraient par avance et à eux seuls être investis d’une fonction psychothérapeutique et décontextualisés, déconnectés du reste du travail. L’émergence d’une relation thérapeutique individuelle ne pourra, le plus souvent, que s’adosser à l’élaboration du quotidien institutionnel et à l’articulation souple, vivante et non étanche entre soignants, psychiatres et psychothérapeutes, entre groupes thérapeutiques et rencontres individuelles, ce qui ne signifie pas, pour autant, transparence à tous les niveaux ! Car, contrairement à ce que l’on pourrait penser, le collectif est d’abord un espace d’appui à la construction de l’intime, travail progrédient bien différent du travail d’analyse, de déconstruction mené avec le névrosé, mais également un dispositif destiné à créer du manque plutôt qu’à remplir le vide. En effet, si les groupes thérapeutiques formalisés constituent un point d’ancrage référé à l’organisation et à l’ordre institutionnel, repère régulier, familier sur lequel on peut compter, c’est autant le groupe lui-même, pour lui-même et avec sa dynamique que la manière dont chaque patient s’en saisit ou pas qui sera à prendre en compte. Chaque groupe aura son cadre et ses règles propres (exigence de participation et d’engagement régulier, groupes ouverts sans obligation de régularité, groupes concomitants avec obligation de choisir…), mais les interstices, très larges, les fameux « temps morts », seront tout aussi importants.

Finalement, pour les patients, les groupes et le groupe fonctionneraient comme accompagnement, facilitation ou support préalable à l’émergence d’une relation individuelle et, dans tous les cas, à la prise en compte de notre objet : la réalité psychique singulière de chacun.

Mais, pour les soignants, et sans dénier le contexte hiérarchisé institué, c’est aussi la possibilité qu’une dimension groupale ne cesse de se construire, en développant et non pas en homogénéisant les différences ; le groupe soignant est à la fois point d’appui sur lequel chacun, quelles que soient sa fonction et sa position hiérarchique, peut s’adosser, et révélateur de la solitude dans laquelle chacun, dans certaines circonstances, peut être conduit à assumer la responsabilité de son inquiétude pour un patient [2].

Dans la continuité du premier numéro d’Empan consacré aux groupes [4], je m’appuierai tout d’abord sur l’évolution du groupe de parole et sa transformation en « accueil », il y a environ huit ans. La modification majeure concernait le cadre, puisqu’il devenait un groupe largement ouvert, non seulement du fait pour les patients de ne pouvoir participer que de manière très ponctuelle aux deux séances hebdomadaires, mais surtout du fait de pouvoir y participer à tout moment, de pouvoir le quitter mais également y revenir, pendant l’heure durant laquelle les soignants et les médecins, eux, devaient rester assis, disponibles. C’était là une règle de fonctionnement le démarquant particulièrement des autres groupes. Il est intéressant de remarquer d’emblée qu’elle n’a jamais donné lieu à une déambulation ou à une cacophonie anarchiques ; bien au contraire, elle me paraît avoir aiguisé l’attention et donné tout son poids à la parole. À partir d’un matériel verbal plutôt riche quant à la dynamique de certaines séances et à l’évolution de quelques patients qui avaient fortement investi ce groupe, j’avais initialement prévu de m’arrêter plus particulièrement sur la circulation, la répétition, la reprise et la transformation de certains contenus :

Pourtant, mon attention s’est finalement portée sur un certain nombre de patients qui venaient spontanément, sans aucune obligation, mais pour ne pas y parler. Nous étions, en quelque sorte, au plus près d’une fonction d’accueil : les recevoir et les voir comme ils étaient, sans autre médiation que leur silence, des regards, des postures, quelques gestes et parfois quelques mots.

Le jour où P. a enlevé sa « doudoune » et son sac à dos pour s’installer un peu plus à l’aise, apparemment, calé contre le dossier de sa chaise. Le jour où T., collée à la table, le nez dans son verre de café, a reculé sa chaise pour s’inscrire dans le cercle, un peu à distance de la table, comme si elle réalisait la présence des autres. Le jour où Y. a souri à quelques échanges des autres et a semblé s’animer un peu. Conçu en hôpital psychiatrique d’une mère schizophrène et d’un père probablement psychotique, retrouvé errant, catatonique, sur un parking, après quatre années de quasi-réclusion auprès de sa mère, il reste – à l’accueil – hiératique, figé, et quand son regard bleu vous agrippe, il ne vous lâche plus. Pourtant il semble supporter ce bain de vie et de mots autour de lui.

Le jour où L., serré dans son blouson, lunettes noires, mal rasé, inquiétant comme souvent, a « découvert » les tableaux au mur, éclairés par le soleil du matin et les plantes : « C’est beau, ici ». Effectivement, nous sommes dans la plus belle salle de l’unité, la plus grande, très lumineuse, repeinte, les plantes [5] s’y épanouissent à leur aise, le grand bananier, le néflier, l’avocatier… C’est tout particulièrement le souvenir de ce moment qui nous aidera à aller au-devant de lui, après des semaines de disparition et d’errance ; il « débarque » dans l’unité, sombre, encore plus inquiétant, très amaigri, traverse le long couloir sans un mot et va s’asseoir au fumoir, inapprochable ; la dissociation, l’automatisme mental et l’hypocondrie délirante sont massifs ; il a « rapetissé », il ne dort plus, ses cheveux sont « pourris », il a des problèmes « cheveluriques et pilosuriques », il ne peut plus marcher en ville car « les insultes lui sortent de la bouche » ; « Faites quelque chose, c’est vous les professionnels », mais son opposition est explosive, violente, crue et scatologique à nos moindres propositions ; il remarque cependant que les plantes ont poussé et qu’elles sont toujours aussi belles ; nous négocierons un apaisement en hospitalisation. Depuis quelques mois, il revient, ne s’inscrit dans aucun groupe formalisé mais passe un moment, avec nous ou les autres patients, au fumoir, à l’office ; il est presque régulier aux rendez-vous hebdomadaires que lui propose son infirmière référente, par ailleurs responsable des plantes ; il aimerait mettre un pot de géraniums sur sa fenêtre, chez lui.

Le seul jour où A., silencieuse depuis des mois, s’est appuyée sur un échange relatif aux parents pour dire sa relation à sa mère, étouffante, son impossibilité à la quitter, l’utilisation des hospitalisations à temps plein comme refuge. Présente de façon régulière pendant environ un an et demi à la séance du mercredi, attentive, assez détendue, elle n’en « perd pas une », mais ne décroche pas un mot. Elle a pris l’initiative, non sans un échange de regards auprès de sa référente, où elle guette un acquiescement, de servir, rituellement, la deuxième tournée de café. Elle a choisi deux autres groupes, à médiation corporelle, co-animés par sa référente, mais les échanges verbaux individuels, à la demande, restent parcimonieux. Nous sommes presque sûrs qu’elle est un peu plus bavarde lorsqu’elle retrouve d’autres patients, au fumoir. Elle organisera, à 37 ans, à partir de renseignements glanés dans l’unité, ses premières vacances seule, une semaine ; elle prendra un appartement à proximité de celui de sa mère ; elle s’inscrira dans un club de gymnastique et partira sans dire un mot.

Mais restent aussi les patients pour lesquels il est impensable d’imaginer d’emblée une quelconque forme de présence en groupe, accueil ou autre, avec lesquels il est tout aussi difficile de soutenir, plus de quelques minutes, une rencontre individuelle. C’est parfois, petit à petit, le groupe qui viendra vers eux à travers une sorte de chorégraphie improvisée.

F. rase les murs, ne peut même pas venir saluer en arrivant, et le face-à-face est sidérant. Un puzzle, côte à côte, lui sera proposé par sa référente, dans la salle de l’atelier manuel, tout au fond du service, porte entrebâillée. Côte à côte, elle parlera, un peu. À l’occasion, d’autres viendront parfois aider à trouver une pièce, s’asseoir, bavarder un peu.

M. P. : des années d’hospitalisation pour une schizophrénie résistante, passages à l’acte répétés, auto et hétéro-agressifs, surveillance sans relâche ; longue période d’essai, depuis l’unité temps plein. Deux référentes se sont proposées, du fait notamment de l’imprévisibilité totale des impulsions, des accès clastiques, mais il a été posé qu’elles ne s’isoleraient pas avec elle dans une pièce fermée. Au contraire, elles la reçoivent une fois par semaine tout au fond de l’office – une longue salle rectangulaire, à l’entrée du service, organisée en deux espaces distincts autour de deux tables, une grande table rectangulaire au fond, une table ronde à l’entrée ; la barrière de protection infranchissable de son regard noir et de son visage livide vaut toutes les lignes de démarcation ; elle marmonne, inaudible, enfouie dans son délire. À la maison, pas une minute à elle, des dames de compagnie se relaient et l’occupent ; des centaines de petits ouvrages s’accumulent.

Quelques années plus tard, elle est toujours schizophrène ; mais il n’y a pas eu d’hospitalisation à temps plein depuis longtemps ; elle poursuit la chimiothérapie psychotrope prescrite par son psychiatre traitant, qui la reçoit une fois par mois avec sa mère ; elle continue à venir, accompagnée, une après-midi par semaine ; en dehors d’un moment partagé ensemble, ses référentes ont pu la « lâcher » dans l’unité ; elle se hasarde un peu plus souvent, seule, dans le bureau de son psychiatre référent et commence à supporter de ne pas tout combler par un flot de paroles discordantes.

L’autre jour, en début d’après-midi, elle était à l’office, autour de la table ronde, serrée contre les autres patients qui arrivaient ; une ancienne patiente téléphona, elle chargea spontanément celui qui répondait de lui transmettre « le bonjour ». Contrairement à ce que l’on pourrait penser, le groupe pourrait bien avoir pour fonction d’introduire un minimum d’espace vital… intérieur.

Ainsi, à côté du repliement défensif, opposant, négativiste, tous les « en moins » de certaines formes de schizophrénie, c’est aussi le repliement nécessaire, le droit à la non-communication qui est à prendre en compte, droit à l’isolement comme espace fondamental de communication, de contact avec soi-même, espace privé auquel personne n’accédera ; entre communiquer et refuser de communiquer, ne pas communiquer, tout simplement. Pour Winnicott [6], « chaque individu est un élément isolé en état de non-communication permanente, toujours inconnu, jamais découvert en fait. Malgré son inutilité du point de vue de l’observateur, la communication en cul-de-sac (communication avec les objets subjectifs) porte en elle tout le sens du réel. Par contre, la communication avec le monde qui s’établit à partir d’un faux self n’est pas éprouvée comme réelle ». Et la fuite dans la réalité extérieure apparaît comme évitement d’avoir à se supporter soi-même. C’est aussi l’effet d’excitation artificielle de certains groupes qu’il importera de repérer, mais dont certains patients savent d’eux-mêmes se prémunir. Côté soignants, la fonction du groupe est ici fondamentale pour aider à tenir la juste distance entre le risque du désintérêt et celui d’une attente excessive à leur endroit.

Il finira par entrer ; il ne se hasardera qu’une fois à l’accueil ; il s’essaiera quelques semaines à l’arrosage des plantes ; puis il finira par « participer » au groupe de lecture, à sa façon, la seule supportable pour lui à ce moment-là : à l’heure exacte de l’atelier, il s’installe dans la chambre de repos qui jouxte la salle de lecture, feuillette des magazines tirés de son sac, ou se repose, tout simplement. Et puis, de la chambre, sa pièce, il n’y a que le couloir à traverser pour se rendre à l’atelier manuel.

J’emprunterai à Jean-Louis Richarte, son infirmier référent et co-animateur avec N. Haussler et A. Bisch du groupe de l’atelier manuel, le récit de ces deux séances. « Comme chaque lundi, Julien entre dans la salle en traînant ses foulards. Il passe le dernier, évitant ainsi d’effleurer ou de toucher les autres. Comme chaque lundi, il demande à Cédric de lui céder “sa” place, la chaise juste à côté de la porte, endroit stratégique car il peut ainsi avoir l’œil sur le groupe ou sortir se mettre à l’abri s’il se sent menacé. Cédric, docile, se lève, prend une autre chaise et s’assoit à côté de lui. Depuis deux ou trois séances, il s’investit dans une tâche délicate : spontanément, il a décidé de s’occuper de Julien et de lui apprendre à peaufiner ses dessins, en particulier à dessiner les extrémités (doigts et mains) aux quatre membres des personnages. Jusqu’alors, il représentait en effet quatre traits sans pieds ni mains. Julien, de son côté, dans un mouvement d’échange, décide de dessiner Cédric en suivant les conseils de son nouveau professeur.

Nous nous contentons d’intervenir verbalement, simplement pour repérer ce “chamboulement”. Cédric est sensible à cette reconnaissance. Dans les séances à venir, il confortera sa place dans l’atelier, place de quelqu’un capable de prendre des initiatives dans le souci de l’autre [7]. Julien, quant à lui, repère le travail que N. accomplit de son côté, à côté de moi, et l’interpelle. C’est Julien qui l’avait accueilli dans cet atelier : « Bonjour et bienvenue parmi nous ». C’est encore lui qui lui avait donné des tuyaux pour se déplacer en bus ou en métro, ce qui avait laissé N. tout à fait pantois, lui qui, pour le moment, ne peut venir qu’accompagné par sa mère. Progressivement cependant, une certaine excitation prend le dessus et Julien s’emballe dans une répétition insistante du prénom : « Tu as compris, N.? Hé ! N., Hé ! N., Hé ! N… » N., exaspéré, s’adresse alors à moi et me glisse au creux de l’oreille : « Il me prend la tête, celui-là, il me déconcentre ». Je souris en moi-même quand je pense que ce même N., assailli par son délire hypocondriaque et des hallucinations de l’intérieur de son corps, passe une grande partie de la journée à questionner les soignants sur le même sujet : « Est-ce que ce n’est pas mon cervelet qui est là ? » Aujourd’hui, même s’il ne s’en rend pas vraiment compte, il éprouve, quant à lui, l’agacement que les soignants peuvent ressentir par rapport à ses propres questions.

Quelques semaines plus tard, toujours le même atelier. Un échange s’instaure autour des préférences musicales. Julien demande à J. s’il aime la « techno » ; J. lui répond que non. Julien persévère alors dans son écholalie: « Tu n’aimes pas la techno, tu n’aimes pas la techno, tu n’aimes pas la techno… » J., excédé, concentré sur son dessin, coupe court : « Tu me fais chier ». À ce moment, Boris, à l’autre bout de la salle, s’insurge : « On ne parle pas comme ça ». Julien entreprend alors de dessiner trois bonshommes, lui, J. et Boris, tous munis de doigts et de pieds, comme le lui a montré Cédric, lui au milieu, un peu plus grand que les deux autres, avec au-dessus un oui dans une bulle, J. à sa gauche, avec un non, et Boris à sa droite. »

Quant à Boris, il a derrière lui des années de « déficit » schizophrénique : retrait social, désinvestissement du monde extérieur, repliement, apragmatisme, clinophilie, émoussement affectif, pauvreté du discours… Son inertie suscite, voire excite, les injonctions stimulantes de son entourage familial, qui n’a pas fait le deuil d’un idéal de réussite professionnelle ; et les bénéfices secondaires de son hébéphrénie le mettent souvent en position de tyran familial passif. Il se révélera, au fil du temps, profondément et particulièrement attentif, patient, tolérant à l’égard des autres et ajustera son rythme et sa dose d’échanges vivants.

Nous avons eu l’occasion d’apprendre que régulièrement, depuis quelques mois, un petit groupe de patients se retrouvaient le week-end, pendant quelques heures, en ville. Parmi eux :

Samedi après-midi, ils sont allés voir en version originale le dernier film d’Almodovar, Parle avec elle.

Ni sortie culturelle accompagnée par des soignants, ni objet culturel visionné en vidéo dans le service, ni film d’information sur la maladie à regarder avec les soignants ; ils se sont simplement retrouvés pour aller au cinéma ensemble. Nous ne saurons probablement pas ce qu’ils ont pensé du film, ou seulement par bribes éparses, latéralement ; mais c’est tant mieux. Leur vie est ailleurs.