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AuteurGeneviève Molina[*] [*] Geneviève Molina, médecin bénévole, responsable de la...
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Présentation

2 Le centre de soins de Médecins du Monde à Toulouse a une double fonction : à la fois salle d’attente des consultants et accueil ouvert sur la rue, lieu de parole permettant la rencontre et l’échange autour du thème de la santé, y compris pour des populations très marginalisées qui ne peuvent plus s’inscrire dans une démarche de soins. Chaque matinée de consultation, une équipe de trois ou quatre professionnels de santé bénévoles est présente. Une documentation précise et à jour est à disposition du public ainsi que des plaquettes de prévention.

3 Certaines personnes viennent chercher un peu de chaleur (au sens propre et au sens figuré), se poser dans un lieu neutre. Le café gratuit, une question, le désir de revoir un bénévole rencontré dans un centre d’hébergement d’urgence sont autant de prétextes pour franchir la porte. En effet, l’action en santé ne peut être réduite aux seuls soins mais ouvre à d’autres questions comme celle de l’hébergement ou du lien. Il y a à réaliser un travail d’expression de la demande de soin. Il s’agit, pour les accueillants, de saisir l’opportunité de parler santé ou prévention, d’aider chacun à faire des choix. Lorsqu’il y a une demande de consultation, l’équipe commence par y répondre puis regarde comment cette personne peut être prise en charge « comme tout le monde » : si nécessaire, l’assistante sociale, salariée, commence les démarches pour ouvrir les droits à la Sécurité sociale ; les liens avec les médecins qui suivaient la personne sont repris ; la place d’un traitement ou d’un suivi régulier est abordée. Un principe d’action essentiel est d’être une marche vers le système de soins de droit commun et ne pas se contenter de maintenir les patients qui viennent en les assistant.

4 En 2006, la population venue en consultation était d’origine étrangère pour 6 %, plutôt masculine, de moyenne d’âge de 38 ans. Six patients sur dix sont sans logement ou dans un logement précaire, plus de quatre sur dix vivent seuls et la quasi-totalité est sans emploi et vit sous le seuil de pauvreté (788 €). La majorité des patients étrangers est en situation administrative précaire et la plupart de ceux qui ont déposé une demande d’asile ont été déboutés. Concernant la couverture maladie, un grand nombre de patients n’ont pas de droits ouverts alors que théoriquement ils pourraient en bénéficier.

Exemples de situations

5 La première situation concerne un homme d’origine roumaine, sans titre de séjour, sans domicile fixe, vivant seul dans une forêt, chez qui on a découvert une maladie chronique à la suite d’une consultation à Médecins du Monde. Rapidement, devant la gravité de la pathologie et le refus du patient d’entreprendre des soins qui s’annonçaient lourds (chirurgie, radiothérapie), l’assistante sociale de Médecins du Monde, les intervenants de la Halte Santé* et une infirmière bénévole du centre de soins ont décidé de « l’épauler » pour mener à bien son traitement, malgré sa situation précaire. Les rendez-vous ont été pris et le patient a été accompagné dans les services concernés pour être confié aux équipes soignantes et créer un lien en cas de difficulté. La Halte Santé a assuré une grande partie de l’hébergement pendant les soins. La convalescence a été particulièrement pénible car les conditions n’étaient pas propices aux soins nécessaires (lavage de bouche, repas mixé, hygiène dentaire, douleurs physique et morale). Les douleurs ont toujours été présentes malgré des traitements adaptés et les difficultés de communication dues à la langue en ont sans doute empêché une meilleure prise en charge. Cependant, des liens privilégiés se sont tissés avec lui et ce patient a été accompagné pendant plus d’un an et demi, y compris lors d’aggravations de sa maladie, grâce à la coordination des différents partenaires. Il a pu retrouver une dignité et même une place. Ainsi, lors d’une rencontre à la halte santé, une bénévole du centre de soins a pu avoir un autre regard sur lui : d’abord, il allait beaucoup mieux et il était tout fier de faire visiter les lieux. Il se rendait utile dans la structure, par exemple en préparant la table pour le repas de son voisin qui ne pouvait bouger. Il exprimait des idées sur des sujets qui l’intéressaient. Pouvoir faire confiance à une équipe et avoir un lieu pour se reposer semblaient lui rendre un rôle : il pouvait montrer autre chose que son dénuement ou sa maladie. Il a pu finir sa vie dignement, dans un lit, soigné et entouré.

6 La deuxième situation est celle d’un homme de 44 ans se présentant à la consultation pour des douleurs au genou. Il a été victime il y a dix ans d’un accident du travail et il a perdu une jambe. Une prothèse a été prescrite et adaptée dans un hôpital en dehors de Toulouse. Il perçoit depuis une pension d’invalidité, vit à la rue depuis plusieurs années et est actuellement abrité la nuit par une structure voisine. Aujourd’hui, il a besoin d’être soulagé ; ses douleurs semblent en rapport avec une irritation, elle-même favorisée par une macération et une mauvaise adaptation de la prothèse. Un médecin bénévole de la consultation peut faire le lien avec l’hôpital pour étudier la nécessité d’un nouvel appareillage. En attendant, une mesure indispensable serait d’éviter l’appui sur cette jambe et de pouvoir enlever souvent la prothèse afin de permettre une cicatrisation rapide. Comment faire lorsque, non seulement il n’y a pas de lit ni même de fauteuil pour se reposer la journée, mais qu’en plus il faut se déplacer sans cesse d’un lieu à l’autre pour assurer les besoins quotidiens ? Peu de temps après, ce patient est vu aux urgences pour une augmentation des douleurs et une surinfection de la peau. Un médicament est prescrit et des soins locaux sont effectués par les infirmières du centre de soins de Médecins du Monde ou en lien avec le Point Santé où il peut aussi se laver. Plusieurs membres de l’association qui le rencontrent dans la rue, dans la structure ou au centre de soins abordent avec lui la question du changement de prothèse. Différentes réponses sont successivement apportées :

• crainte d’avoir à payer ; renseignements pris par l’assistante sociale, la mesure d’affection de longue durée permet une prise en charge complète du coût ;
• annonce d’un retour vers la ville d’origine où il compte faire les démarches auprès du médecin qui s’est déjà occupé de lui ;
• prévision d’un voyage avec deux amis qui sont toujours avec lui.

Après la fermeture de la halte de nuit, en raison à la fois du manque de financement et de l’absence totale de lieu disponible, problème récurrent sur la ville de Toulouse, les contacts avec cet homme s’espacent. Aux dernières nouvelles, la prothèse tient toujours, aucune autre n’est en vue et il continue à voyager avec ses amis.

Éléments qui ont permis de répondre

7 Le premier élément de réponse réside dans l’attitude des accueillants : la personne qui entre a besoin de sentir qu’elle est bienvenue et qu’elle ne va pas être jugée. Les conditions de vie difficiles, les modes de vie particuliers ou les contraintes administratives entraînent des discriminations pour les populations les plus vulnérables. Les refus de soins par des professionnels de santé en sont un exemple flagrant. L’équipe essaye d’évaluer, de proposer, d’accompagner sans faire les démarches à la place, en discernant parmi les personnes qui viennent consulter celles qui peuvent être orientées vers une structure du secteur public (droits ouverts, capacité à se prendre en charge…) et celles qui ne sont pas prêtes à « entendre » une proposition d’orientation. L’adoption d’une attitude de « neutralité bienveillante » permet de maintenir une relation soignant-soigné viable et de comprendre les réactions d’aggressivité comme un début de prise de parole, une façon de dire « j’existe ».

8 La question de la langue rend difficile la compréhension de situations ou pathologies complexes avec des personnes qui ne parlent pas le français. La présence d’un tiers, interprète improvisé, s’avère souvent indispensable mais peut rendre la relation délicate. L’appel à des interprètes extérieurs est souhaitable et implique de pouvoir organiser un nouveau rendez-vous. Les consultations à l’hôpital peuvent bénéficier du service d’interprétariat si ce besoin a été signalé au moment de la prise de rendez-vous.

9 L’exemple du patient avec sa prothèse illustre l’importance du partenariat entre les différentes structures de soins, d’accueil d’accompagnement social et d’hébergement, qu’elles soient institutionnelles ou associatives. Le patient n’appartient pas à une structure et il doit être libre d’aller consulter là où il veut. Beaucoup vivent seuls et porter à leur connaissance des lieux d’écoute, de rencontres, d’activités culturelles existant à Toulouse peut être un élément de réponse « à la perte du lien social ».

10 Cette histoire met aussi en évidence l’utilité d’une équipe pluridisciplinaire médico-sociale qui permet une prise en compte globale de la personne, son mode de vie, ses besoins. Ce n’est qu’en confrontant leurs informations que l’infirmière, le médecin et l’assistante sociale peuvent envisager des propositions réalistes. Ce travail d’équipe nécessite que chaque professionnel respecte le travail de l’autre et sache « passer la main ».

11 Au-delà de ces éléments indispensables et déjà soulignés, il nous semble que les pratiques ont beaucoup à gagner si elles sont articulées autour de la demande du patient. Que souhaite-t-il ? Dans cette situation, principalement ne plus avoir mal et pouvoir se déplacer. Bien sûr, on peut aussi percevoir une souffrance immense qui a conduit cet homme à la rue et dans une attitude de « déni du corps ». Mais il a trouvé dans son mode de vie actuel des compensations que ne peut lui amener la médecine : l’itinérance a remplacé la mobilité de sa jambe perdue et l’intensité de ses liens avec ses amis lui confère un rôle social que la perte du travail avait fait disparaître. Il nous faut ainsi apprendre à respecter les décisions du patient et à ne pas aller au-delà de sa demande lorsque cela paraît préférable. Il semble rendre son projet thérapeutique impossible. Mais se lancer dans l’aventure d’un changement de prothèse peut signifier pour lui un coup d’arrêt à son mode de vie et risque de disqualifier ses ressources actuelles. Respecter la décision du patient n’est pas toujours facile, pas plus que maintenir le lien soigné-soignant lorsque les intérêts et les investissements sont divergents. Peut-être faut-il y ajouter une condition ? Le facteur temps est primordial : les demandes évoluent, les besoins aussi et il est essentiel de pouvoir réévaluer régulièrement la situation, discerner au mieux l’intérêt du patient et le laisser réapprendre à son rythme à se préoccuper de son corps et de sa santé.

12 Comme le montre la première situation, l’engagement des bénévoles permet à des personnes fragilisées de se créer des représentations d’elles-mêmes et des autres comme capables de penser et de sentir, de créer des liens et de les interrompre. Les différents types d’accompagnement mis en place autour du patient le rendent capable de créer un attachement sécurisant, de renforcer son estime de soi et de l’aider à donner du sens à des événements nouveaux dans sa vie.

13 La continuité dans ce travail dépend de la capacité de résistance des acteurs : de nombreuses frustrations sont engendrées par les problèmes de santé eux-mêmes, par les difficultés relationnelles, internes, avec le public ou les institutions, et par l’impuissance devant certaines demandes. Les soignants sont confrontés à des problèmes qui dépassent leur pratique. La stigmatisation, les difficultés ou l’absence de logement, les conditions de vie, d’alimentation, de travail, les situations administratives précaires avec l’insécurité qu’elles entraînent, provoquent ou aggravent le problème de santé. Elles imposent aussi des limites aux actions possibles et peuvent empêcher toute amélioration de l’état de santé des patients. Pour faire face à ces frustrations, les temps de réflexion, de partage d’informations et d’analyse de problématiques sont pour les acteurs de l’association des opportunités de « déposer » leur ressenti, de mieux comprendre un conflit ou d’alléger la charge que fait peser sur eux une situation insupportable. Ainsi, dans le fonctionnement du centre de soins, le choix a été fait de prévoir le temps d’une réunion-bilan en fin de matinée de consultation, en présence d’une psychologue bénévole. Pour celles et ceux qui le souhaitent, des séances mensuelles de régulation procurent des temps spécifiques où les événements vécus au centre de soins peuvent être rediscutés et abordés sous un angle différent. Cette capacité de résistance est particulièrement prise en compte lors du recrutement et dans les mois suivants.

14 Il semble que la taille de la structure dont fait partie le centre de soins facilite la mise en œuvre de la mission : assez grande pour donner des moyens logistiques solides et une expertise partagée entre les différentes actions et entre les « générations » de bénévoles qui se succèdent. En même temps, les projets restent suffisamment délimités pour permettre de garder une vision globale du terrain, de la conduite des activités et des liens avec les partenaires.

Quelles valeurs voulons-nous défendre ?

15 D’abord un principe simple : toute personne, même en situation de vulnérabilité, a des droits fondamentaux, dont l’application suppose la vigilance de tous, afin non seulement de favoriser l’égalité de traitement mais aussi pour promouvoir l’état de droit. L’accès aux soins n’est pas un privilège, c’est un droit.

16 Nous pouvons affirmer que toutes les personnes impliquées dans les soins aux plus précaires poursuivent un engagement citoyen fort. Il faut en effet être très motivé pour faire face à l’individualisme d’une société qui s’est peu à peu habituée à des injustices telles que l’exclusion et la précarité. Combien de personnes savent que tout le monde ne peut pas avoir accès aux soins dans notre pays ? Le slogan de Médecins du Monde pour ce siècle, « soigner ceux que le monde oublie peu à peu », traduit le travail de tous les acteurs de l’association qui se battent aussi en France contre l’indifférence.

17 Continuer à témoigner des atteintes aux droits fondamentaux de la personne et, en particulier, au droit à la santé représente un aspect essentiel de notre action, indissociable du soin. Nous tenons à faire connaître à l’opinion publique, à la société civile et aux décideurs, ces populations, leur situation, les obstacles à l’accès aux soins qu’elles rencontrent et leurs besoins, pour inciter à la mise en place et à la duplication de solutions éprouvées par nos équipes ou d’autres structures. Nous souhaitons que la politique de santé publique de notre pays s’attaque aux inégalités sociales de santé pour l’ensemble des résidents sur le territoire et évite l’exclusion des plus vulnérables.

18 Pour instaurer ou restaurer un lien qui rende possible une dynamique de promotion de la santé, il s’agit pour les accueillants d’être disponibles et à l’écoute, capables de répondre à une grande hétérogénéité de besoins et d’attentes. Il leur faut être prêts, et à déceler une pathologie sévère pour laquelle le patient ne vient pas consulter, et aussi à respecter le patient en tant qu’acteur de sa santé. Cela suppose de croire dans l’existence de ressources chez chaque individu, de comprendre comment il exerce ses capacités d’autonomie et de lui reconnaître un besoin de liberté et de dignité quelles que soient les circonstances. Notre regard sur l’autre, sur sa place et sur notre rôle conditionne ainsi la qualité de notre relation avec lui et peut rendre possible un accompagnement du parcours de santé qu’il choisit.

Perspectives

19 Pour continuer à travailler en suivant ces valeurs, les conditions d’actions sont primordiales. L’engagement des acteurs, salariés ou bénévoles, ne doit pas les conduire à l’épuisement et à supporter une charge affective trop lourde : le besoin reconnu d’amener un certain degré d’empathie ne doit pas se faire à leur détriment. La structure, associative ou institutionnelle, doit avoir les moyens de procurer un cadre facilitant et protecteur et être garante de son existence.

20 Afin de développer des réponses les plus adaptées possibles, peut-être est-il souhaitable d’aller au-delà de nos savoir-faire et de permettre plus de participation de tous les acteurs sociaux : usagers, professionnels, réseau associatif, bénévoles, institutions. Certaines personnes fréquentant les centres de soins, les centres d’hébergement, ou rencontrées dans la rue, portent un intérêt à nos actions. Quelles expérimentations mettre en place pour les laisser être des passerelles entre leurs pairs, nous et les institutions de droit commun ? L’exemple du programme de santé communautaire réalisé par Emmaüs peut nous inspirer. Il cherche à faire de chacun un promoteur de la santé et des soins pour autrui et pour lui-même. Cela passe en particulier par des personnes « relais santé », médiateurs ou passeurs, qui sont des observateurs privilégiés de leur milieu et qui peuvent retrouver une fonction sociale et solidaire.

21 Ces éléments sont issus d’une réflexion et d’un travail collectifs. Les échanges et temps de rencontre en interne ou avec des partenaires enrichissent régulièrement notre expérience. Ils nous incitent à réfléchir à la question du sens du soin, qui pourrait être, comme nous l’avons entendu lors d’une de ces rencontres, « une tentative de donner une cartographie humaine à quelque chose qui n’a plus d’humanité ».

Bibliographie

Bibliographie

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Clément, S. ; Fierro, F. ; Mantovani, J. ; Pons, M. ; Drulhe, M. 2006. « À la croisée de lieux et de chroniques : les gens de la rue », puca, La Défense.

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Hirsch, M. 2007. « La réduction des inégalités de santé est au cœur de la cohésion sociale », Bulletin épidémiologique hebdomadaire, janvier, n° 2-3.

Maisondieu, J. 2001. « De l’exclusion pathogène au syndrome d’exclusion », Rhizome, n° 4, onsmp-orspere, Bron.

Médecins du Monde. 2005. « Bilan d’activité de la Mission France », Toulouse.

Tisseron, S. 2007. La résilience, Paris, puf.

Notes

[ *] Geneviève Molina, médecin bénévole, responsable de la Mission France Médecins du Monde, 5 bd Bonrepos, 31000 Toulouse, mdmmidipy@laposte.net

Résumé

Le centre de soins Médecins du Monde à Toulouse permet de soigner dans l’immédiat et de faciliter l’accès aux soins en assurant l’accompagnement des plus démunis vers les structures de droit commun. Les capacités d’accueil, d’écoute et de concertation des équipes comme le rôle facilitant et encadrant de l’association rendent possibles des réponses à des situations complexes et douloureuses. Les valeurs d’engagement, de non-discrimination, d’estime et de témoignage sont au premier plan de notre action contre les inégalités de santé.

PLAN DE L'ARTICLE

• Présentation
• Exemples de situations
• Éléments qui ont permis de répondre
• Quelles valeurs voulons-nous défendre ?
• Perspectives

Geneviève Molina « Des valeurs à défendre », Empan 4/2007 (n° 68), p. 109-114.
URL : www.cairn.info/revue-empan-2007-4-page-109.htm.
DOI : 10.3917/empa.068.0109.