Par ailleurs, ces perturbations précoces sont reliées entre elles avec une fréquence plus grande que ne le voudrait le simple hasard. C’est cette fréquence qui permet de tenir cette association ou ce regroupement pour une entité clinique spécifique (syndrome autistique). La perspective nosographique qui prévaut actuellement (ICD et DSM) est une perspective symptomatique et catégorielle. Les symptômes sont regroupés en catégories sur la base de critères bien définis : altérations qualitatives des interactions sociales (critère 1), de la communication (critère 2), activités restreintes et stéréotypées (critères 3). Ces catégories sont disjonctives pour les symptômes qui sont reliés entre eux par, ou plutôt que par et : ils sont donc interchangeables. Par contre, les catégories sont conjonctives pour ce qui concerne les critères : le syndrome autistique doit regrouper au moins six symptômes qui appartiennent aux trois domaines fonctionnels correspondant aux trois critères retenus.

La description des critères diagnostiques et des symptômes qui définissent l’autisme infantile coté F84.0, selon la CIM10, est présentée en annexe.

Une telle démarche se justifie par sa rigueur. Longtemps critiqués, en effet, pour leur manque de rigueur et leurs imprécisions, les cliniciens ont pu trouver dans ces classifications comme un garant méthodologique. Mais cette approche ne présente pas que des avantages. Si elle fournit bien en effet une nosographie, c’est-à-dire un ensemble de classes dans lesquelles les symptômes se répartissent et s’ordonnent selon des critères prédéterminés, elle ne nous renseigne pas sur l’homogénéité intra-classe des phénomènes identifiés, ni sur les aspects ontogénétiques des symptômes observés.

Il est difficile, en effet, de considérer l’autisme comme une catégorie homogène en ce qui concerne le début des troubles (Prior et al., 1975), le niveau de développement (Fein et al., 1985), la symptomatologie (Siegel et al., 1986), les comportements (Eaves et al., 1994) et le niveau de langage (Prior et al., 1998). Nous avons montré (Pry & Guillain, 2000) qu’il en allait de même pour le fonctionnement psychologique des enfants autistes : une analyse en clusters pratiquée sur l’ensemble des évaluations obtenues au cours de l’examen psychologique de 193 enfants autistes ayant moins de sept ans a révélé en effet l’existence de trois sous-groupes qui se différencient très nettement par l’intensité de la symptomatologie, par le niveau de développement et par l’aspect plus ou moins hétérochronique de ce développement. Ce genre de résultats ne va pas sans poser quelques problèmes méthodologiques car c’est une population cliniquement hétérogène qui est bien souvent utilisée pour la recherche. La grande variabilité des résultats obtenus durant ces vingt dernières années auprès des enfants autistes ne devrait donc pas trop surprendre.

La question se pose alors de savoir s’il existe une structure commune, un noyau symptomatique commun à ces différentes formes d’autisme. On notera qu’une certaine psychanalyse a répondu affirmativement à cette question dans une perspective développementale. Pour M. Mahler (1973) et pour F. Tustin (1977), l’autisme pathologique serait comme un avatar de l’autisme normal : un arrêt ou une régression à un stade primaire du développement. Le noyau autistique acquiert ainsi une dimension ontogénétique, et les différents types d’autisme pathologique sont expliqués par les modalités de la fixation et de la régression, ainsi que par les mécanismes de défense qui permettent aux enfants de supporter une insupportable séparation. Il reste alors à comprendre pourquoi ce noyau autistique rapporté à un seul et même stade du développement regroupe cependant des symptômes qui correspondent, dans le développement typique, à des modalités et des niveaux de fonctionnement très différents : stéréotypies motrices, perturbation de l’expression émotionnelle et déficit représentatif.

Nous voudrions reprendre ici cette question du noyau autistique et de l’hétérogénéité apparente des symptômes qui le constituent, en comparant deux groupes d’enfants autistes dont le niveau de développement est très contrasté : bas niveau et très bas niveau de développement.

Prenant appui sur les travaux de Henri Wallon, nous avons suggéré qu’une défaillance de la régulation posturale pouvait rendre compte de la cohérence du syndrome autistique (Guillain, 1997). Nous avons montré, par ailleurs, que le fonctionnement psychologique des enfants autistes est en relation avec certaines modalités du contrôle sensori-tonique et qu’il dépend en particulier de leur degré d’autocentration (Pry, Guillain & Pernon, 2000). L’activité tonique et l’accommodation posturale constituent la souche commune du développement moteur et de la vie mentale. Une croissance fonctionnelle troublée, irrégulière ou déficiente, aura donc des effets dans les domaines de la motricité, de la communication et de la représentation, ainsi que des répercussions durables sur les différentes formes de l’activité qui sont sous la dépendance de la régulation tonique.

Ces perturbations peuvent se manifester simultanément ; mais elles correspondent, dans le développement typique, à des acquisitions successives. Les interactions sociales utilisent d’abord les pouvoirs de l’expression émotionnelle (stade émotionnel), puis les comportements imitatifs à partir de 18 mois et durant toute la période du transitivisme, comportements d’imitation immédiate qui cèdent peu à peu la place au langage verbal. La représentation mentale fait son apparition durant la seconde moitié de la seconde année ; mais elle est précédée par les indices et les signaux de la mimique émotive, par les imitations différées ensuite et les simulacres qui sont comme des états moteurs de la représentation et qui abondent dans les jeux symboliques de l’enfant. Pour ce qui est du développement moteur, les réactions circulaires apparaissent à la fin de la première année ; elles remplacent le maniérisme moteur des premiers mois qui permettait à l’enfant d’explorer le monde de ses propres attitudes (autocentration de l’activité), avant de céder la place aux manipulations intentionnelles des objets qui caractérisent le stade sensori-moteur et projectif.

Nous faisons l’hypothèse qu’il existe bien un noyau autistique. Du point de vue ontogénétique, ce noyau regrouperait les perturbations qui affectent les premières acquisitions dans chacun des trois domaines fonctionnels considérés : interactions sociales, communication et activité représentative, motricité et activité exploratoire. La diversité des tableaux cliniques renverrait, quant à elle, aux perturbations qui sont sensibles au niveau de développement et qui correspondraient aux acquisitions les plus tardives dans chacun des trois domaines considérés.

Le développement psychologique a été évalué avec l’échelle de Vineland (Sparrow, Balla & Cicchetti, 1994). Cette échelle standardisée est fréquemment utilisée pour évaluer les enfants autistes ; sa fidélité est bien établie. Cette échelle porte sur les savoirs et les savoir-faire qui sont relatifs aux normes, aux conventions et aux scripts plus ou moins ritualisés qui régissent et contrôlent la vie sociale dans ses différents aspects. Elle permet d’évaluer le niveau des comportements adaptatifs, en particulier dans les trois domaines que nous avons retenus : la communication, l’autonomie et la socialisation. Les trois scores qui correspondent à ces trois domaines sont donnés en âge de développement.

Dans chacun de ces trois domaines, l’échantillon se distribue de façon normale ou quasi normale. Nous avons, dans un premier temps, extrait, pour chacun de ces trois domaines, les deux groupes extrêmes : > 1 écart type et < 1 écart type. À partir de ces deux groupes contrastés sur le niveau de développement, et pour chacun des trois domaines, nous nous sommes livrés à un appariement, enfant par enfant, sur les variables suivantes : le sexe, l’âge chronologique, l’âge d’identification des troubles (Rogers & DiLalla, 1990 ; De Giacomo & Fombonne, 1998) et le niveau des ressources familiales, ce dernier étant apprécié sur une échelle en 6 points : de 1, ressources exceptionnelles, à 6, ressources très insuffisantes. Pour chacun des trois domaines, nous avons pu sélectionner ainsi deux groupes de 27 enfants : bas niveau de développement (BN) versus très bas niveau de développement (TBN) (tableau I). Ces échantillons sont rigoureusement appariés sur les quatre variables précédemment citées ; le choix de ces variables tient à leur sensibilité par rapport à la symptomatologie autistique. Le taux de recouvrement (pourcentage des mêmes enfants) dans les trois domaines est de 42 % maximum.

TABLEAU I. — Caractéristiques des deux groupes (BN : bas niveau et TBN : très bas niveau de développement) pour chacune des trois évaluations fournies par l’échelle de Vineland (communication, autonomie et socialisation)

Les critères de la CIM10 (version recherche) ont ensuite permis d’obtenir une description détaillée des symptômes typiques pour chaque groupe. Ces symptômes ont été comptabilisés en présence/absence. Les fréquences ainsi obtenues pour chacun des deux groupes contrastés (bas niveau / très bas niveau de développement) dans les trois domaines évalués par l’échelle de Vineland (communication, autonomie et socialisation) ont été comparées et leurs différences testées au moyen de l’épreuve du χ2.

TABLEAU II. — Différences entre les fréquences d’apparition des symptômes dans les deux groupes (bas niveau et très bas niveau de développement) pour chacune des trois évaluations fournies par l’échelle de Vineland (communication, autonomie et socialisation)

On constate tout d’abord que pour certains symptômes il n’y a pas de différence significative, quant à leur fréquence d’apparition, entre les deux groupes contrastés (bas niveau / très bas niveau de développement), et ce pour chacune des trois évaluations : communication, autonomie, socialisation. Il existe donc bien une sorte d’invariant clinique, un noyau symptomatique regroupant les symptômes dont la fréquence d’apparition est indépendante du niveau de développement. Ces symptômes sont au nombre de sept (7 symptômes sur les 12 retenus par la CIM10), à savoir :

— Dans le domaine des interactions sociales : B1(b) Absence de partage émotionnel. B1(c) Absence de réciprocité émotionnelle.

— Dans le domaine de la communication et des capacités représentatives : B2(c) Usage stéréotypé et répétitif du langage. B2(d) Absence ou pauvreté du jeu symbolique.

— Dans le domaine de l’activité exploratoire et motrice : B3(a) Centres d’intérêt limités. B3(b) Rituels non fonctionnels et stéréotypies. B3(d) Préoccupation pour certaines parties ou propriétés des objets.

On constate par ailleurs que certains symptômes sont sensibles au niveau de développement. Leur fréquence d’apparition diffère significativement d’un groupe à l’autre (bas niveau / très bas niveau de développement) pour chacune des trois évaluations : communication, autonomie, socialisation ; et ils sont toujours plus fréquents dans le groupe des enfants ayant un très bas niveau de développement. Ces symptômes sont au nombre de cinq (5 symptômes sur les 12 retenus par la CIM10), à savoir :

— Dans le domaine des interactions sociales : B1(a) Absence de régulation sociale (fonction mimique déficiente). B1(d) Absence d’interactions centrées sur l’objet.

— Dans le domaine de la communication et des capacités représentatives : B2(a) Absence totale de langage oral ou retard dans son acquisition. B2(b) Incapacité relative à engager ou maintenir une conversation.

— Dans le domaine de l’activité exploratoire et motrice : B3(c) Stéréotypies et maniérismes moteurs.

Dans le domaine des interactions sociales, l’autisme se caractérise par une altération des capacités socio-émotionnelles : absence de partage (1b) et de réciprocité (1c) émotionnels. Ces capacités sont acquises très précocement au cours de l’ontogenèse (Wallon, 1934 ; Tronick, 1989 ; Trevarthen, 1993). Un véritable système expressif se construit peu à peu durant les premiers mois (stade émotionnel selon Wallon, 1934), qui permet à l’enfant de passer rapidement de la fusion initiale à une entente mutuelle et à la prévision des réactions de son partenaire. Les symptômes qui sont plus fréquents chez les enfants autistes de très bas niveau de développement correspondent quant à eux à des acquisitions plus tardives. Il ne s’agit plus, en effet, d’un simple partage émotionnel ou d’une entente mutuelle, mais d’une régulation active de l’interaction par le regard, la mimique, les attitudes et les gestes (la) et des interactions sociales qui, à partir de 9 mois environ, vont être centrées sur l’objet : montrer, donner et réclamer (1d).

Dans le domaine de la communication sociale et des capacités représentatives, l’autisme se caractérise par un déficit ou une altération de la fonction symbolique : absence ou pauvreté des jeux de fiction (2d) d’une part, écholalie (2c) d’autre part, qui, à défaut de pouvoir évoquer une image, répète automatiquement des mots ou des phrases vides de sens (Wallon, 1984). Les capacités représentatives se construisent durant les deux premières années. La représentation mentale est préparée par toute une série de conduites motrices ; mais elle ne fait son apparition qu’aux environs de 18 mois, avec l’acquisition des signes sociaux du langage. Les symptômes qui sont plus fréquents chez les enfants autistes de très bas niveau de développement correspondent, là encore, à des acquisitions plus tardives. Ils correspondent en effet à un déficit ou un retard dans l’acquisition des codes linguistiques (2a) et des compétences pragmatiques qui permettent leur usage conversationnel (2b).

Dans le domaine de l’activité exploratoire et motrice portant sur les objets, les résultats sont contraires à nos attentes. La seule différence significative entre les deux groupes (bas niveau / très bas niveau de développement) porte sur le symptôme coté (3c) par la CIM10 : « maniérismes moteurs stéréotypés et répétitifs » qui correspondent, chez l’enfant typique, à des fonctionnements extrêmement précoces. Il existe en effet un maniérisme moteur chez le tout jeune enfant : prolifération d’attitudes alambiquées qui cherchent à réaliser, à maintenir et modifier des états affectifs relevant de la sensibilité protopathique (Wallon, 1925 ; Stambak, 1963). Cette activité posturale cède la place, vers la fin de la première année, aux réactions circulaires. L’activité posturale porte alors sur les objets du monde environnant et fusionne différents domaines d’activité (vision-préhension ; audition-vision-préhension ; etc.).

Nos deux groupes d’enfants autistes (bas niveau / très bas niveau de développement) se distinguent donc par le degré d’autocentration de leur activité. Les enfants qui ont un très bas niveau de développement privilégient, semble-t-il, l’activité en circuit fermé ; ce qui rend compte chez eux de la fréquence des maniérismes moteurs et de leur recherche inlassable de certains états de sensibilité produits et poursuivis pour eux-mêmes. Cette autocentration de leur activité entrave ou perturbe par ailleurs le développement de leurs compétences sociales et de leurs capacités représentatives qui ont la même souche posturale (Wallon, 1970, p. 94) ; ce qui rend compte des différences observées entre les deux groupes dans les domaines des interactions et de la communication sociales.

L’autisme se caractérise par une sorte d’invariant clinique ou de noyau symptomatique. L’hétérogénéité des symptômes qui le constituent renvoie aux différentes acquisitions qui, chez l’enfant typique, se succèdent au cours de l’ontogenèse. Dans les domaines des interactions et de la communication sociales, le noyau autistique correspond aux premières acquisitions que l’on peut observer dans le développement normal pour chacun des domaines concernés ; et la diversité autistique dépend des acquisitions ultérieures. C’est l’inverse qui se produit dans le domaine de la motricité et pour ce qui concerne l’exploration du monde environnant. Les enfants autistes de très bas niveau de développement semblent privilégier une activité posturale autocentrée (maniérisme moteur), contrairement aux enfants de bas niveau qui disposeraient des ressources nécessaires pour une ouverture relative aux mondes des choses et des personnes.