Accueil Discipline (Psychologie) Revue Numéro Article

Enfance

2008/3 (Vol. 60)

  • Pages : 110
  • ISBN : 9782130568322
  • DOI : 10.3917/enf.603.0241
  • Éditeur : P.U.F.


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Les habitudes alimentaires du nourrisson se manifestent par les comportements de prise de nourriture, les préférences sensorielles et la flexibilité vis-à-vis des pratiques initiées à son endroit par les adultes. Leur développement suppose la transformation de moyens sensori-moteurs pour intégrer les buts assignés par autrui : allaitement au sein, au biberon, à la tasse, puis apport de nourriture solide à la bouche avec le doigt ou la cuiller. Ces moyens expriment aussi le calme ou l’inconfort du nourrisson, et permettent à l’adulte de le soutenir dans ses efforts de régulation émotionnelle. Ainsi, quel que soit son âge, l’enfant est pleinement acteur des prises de repas.

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Nous centrons ici notre réflexion sur la situation créée par la naissance prématurée entendue comme un modèle d’étude magnifiant les conditions du changement développemental moins visibles chez l’enfant né à terme. Nous présentons d’abord le contexte social de l’alimentation de l’enfant né prématuré. Nous synthétiserons ensuite comment les conduites se modifient sous l’effet conjugué de la maturation des systèmes biologiques, des modes d’alimentation proposés et des pratiques des adultes. Nous proposerons enfin des pistes de recherches pour cerner au mieux le développement de ces activités complexes.

LE CONTEXTE CREE PAR LA NAISSANCE PREMATUREE

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La naissance prématurée [1]   Les naissances à moins de 37 semaines d’aménorrhée... [1] place le nourrisson et ses parents dans un contexte singulier, comparé à la naissance à terme. Outre le tableau biomédical parfois critique, l’enfant n’est souvent pas en mesure d’être nourri au sein ou à la tétine. Le défi est alors, aussi tôt que possible, de le rendre capable de boire « seul » alors qu’il active des schèmes moteurs peu efficaces, qu’il s’épuise rapidement, que son parent est anxieux et inexpérimenté. Cet enjeu est ressenti par les mères qui savent que la quantité ingérée et la qualité des conduites alimentaires de l’enfant conditionnent sa sortie de l’incubateur, puis de l’hôpital.

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Le contexte s’inscrit aussi dans celui des recommandations faites aux mères, indépendamment de la prématurité. L’alimentation infantile, au centre d’enjeux sanitaires et économiques, est l’objet de recommandations qui sont désormais, en France, clairement orientées vers l’allaitement maternel jusqu’à 6 mois. Cela fait suite à une longue campagne en faveur du lait artificiel qui a vu passer le taux d’allaitement maternel de moins de 50 % avant 1997 à 75 % des enfants nés à terme dans certaines maternités. La durée moyenne d’allaitement est de six à huit semaines comme il en est depuis longtemps en lien avec la durée des congés de maternité. Bigot-Chantepie et al. (2005) ont étudié la diversification alimentaire de bébés à terme jusqu’à 6 mois dans le nord de la France. Ils constatent que 67 % des mères nourrissent au sein, dont 33 % continuent au moins partiellement à 4 mois, 17 % à 6 mois. 52 % des mères ont diversifié l’alimentation de leur enfant avant 4 mois et 24 % des enfants ont reçu du gluten à cet âge. Le niveau d’études secondaires, l’âge supérieur à 35 ans et l’usage du lait artificiel à 4 mois avancent l’âge de diversification de l’alimentation. Les enfants alimentés d’emblée au lait artificiel ont été plus souvent diversifiés avant 4 mois que ceux d’abord nourris au sein (57 % contre 33 %). L’étude montre donc une augmentation du taux d’allaitement maternel, mais aussi une diversification plus précoce que ce qui est recommandé.

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En ce qui concerne les enfants prématurés, plusieurs études ont montré que le taux d’allaitement maternel est plus faible que celui des nouveau-nés à terme en bonne santé. Cela tient au découragement opéré par la famille, les amis, ou même le personnel soignant (Gremmo-Feger, 2002). L’observance des recommandations d’alimentation du nourrisson est donc modulée par des facteurs propres aux mères qui gardent un libre arbitre qui n’est pas altéré par la situation de prématurité de l’enfant. L’argument diététique se superpose aux pratiques socioculturelles.

LES ENJEUX DEVELOPPEMENTAUX CHEZ L’ENFANT

Régulations physiologiques

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Les compétences pour ingérer le lait dépendent du terme de gestation à la naissance, de l’histoire biomédicale pendant les premières semaines, des caractéristiques individuelles telles que le tempérament qui s’enracine dans la vie prénatale (Di Pietro et al., 2008). Il n’est pas simple de décider si l’enfant grand prématuré ne parvient pas à boire parce qu’il est trop immature pour téter ou bien parce qu’il s’épuise trop vite dans ses tentatives d’action. L’alimentation par sonde, qui ne requiert aucune activité orale, ne l’exonère pourtant pas de réguler les changements physiologiques conséquents au remplissage gastrique. Cela s’exprime par la variation de constantes biologiques (rythmes cardiaque et respiratoire ; gaz du sang) qui sont les indices utiles pour évaluer la stabilité physiologique en vue de débuter une modalité d’alimentation plus proche des pratiques habituelles. La régulation est aussi modulée par l’infirmière qui suspend l’apport de lait en fonction des réactions de l’enfant, modifie la position de sa tête, soutient sa posture et applique ainsi un principe des « soins développementaux » (Als, 2004) en ajustant son comportement aux réactions de retrait ou d’acceptation de l’enfant. Cette régulation est réalisée dans l’interaction intersubjective entre un enfant qui émet des signaux d’inconfort et un adulte en phase avec lui. Les comportements du nouveau-né au cours du repas sont simultanément des indicateurs de sa capacité à boire et des marqueurs de l’adaptation émotionnelle bébé-adulte.

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Quand l’enfant est prématuré, le parent est, généralement, submergé par l’anxiété liée à son hospitalisation. De son côté, l’enfant ne donne pas les signaux habituellement reconnaissables chez un nourrisson du fait que, justement, la prise de nourriture est pour lui une tâche difficile qui souvent désorganise ses capacités de régulation. On sait en effet qu’il développe sa régulation en stabilisant d’abord la saturation en oxygène pendant les soins courants pratiqués en le laissant couché puis, plus tard, quand il est tenu dans les bras. La régulation efficace pendant la prise de nourriture vient en dernier lieu (Lau, 2007). On comprend alors que l’alimentation qui focalise l’attention de l’adulte sur les manœuvres autour de la tasse, de la sonde, du biberon n’est pas la situation la plus favorable pour que s’engage une interaction émotionnelle hétérorégulatrice appropriée. Ainsi, l’usage de la tasse à bec (paladai cup), traditionnel en Inde, n’est pas facile pour les non-initiés et les infirmières européennes qui se déclarent stressées (Aloysius et al., 2006).

La coordination succion-déglutition-respiration (SDR)

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Lau et al. (2000) isolent cinq étapes du développement de la succion chez l’enfant prématuré. La succion nutritive comprend deux composantes : la succion qui tire le lait, l’expression qui l’éjecte par compression entre la langue et le palais. Après le stade 1 où les deux éléments sont arythmiques, chacune des étapes correspond à l’émergence du rythme d’abord de l’expression (stade 2), puis de la succion (stade 3). Les stades 4 et 5 définissent deux qualités de coordination et de puissance. Le pattern complet n’est pas une condition sine qua non pour que l’enfant tète car l’expression suffit pour ingérer le volume souhaité. Le passage d’un stade à l’autre dépend du flux de lait que l’enfant accepte (Scheel et al., 2005). On peut faire l’hypothèse, non encore attestée à notre connaissance, que ces phases obéissent à une évolution dynamique non linéaire.

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En ce qui concerne la déglutition, l’enjeu majeur est sa coordination avec la respiration et avec la fermeture du larynx empêchant l’entrée de lait dans les voies respiratoires. Considérant que l’enfant prématuré respire de 1 à 1,5 cycle/s et que la durée d’une déglutition varie de 0,35 à 0,7 s, il ne dispose que de 0,3 s pour réaliser le cycle inspiration/expiration dans les conditions de fréquence respiratoire la plus élevée et de durée de succion la plus longue. On comprend alors que l’alimentation orale est difficile à construire pour le bébé et l’adulte confrontés à des contraintes aussi élevées. Le rapport SDR 1-1-1 ou 2-2-1 s, favorable à la coordination appropriée, est observable vers 33 semaines d’âge gestationnel mais n’exclut pas des tentatives plus précoces d’alimentation active pour aider son émergence.

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Les perturbations des activités alimentaires sont susceptibles de durer dans la petite enfance. Delobel-Ayoub et al. (2006) relèvent 44 % de troubles de l’alimentation dès le passage à la nourriture solide chez les enfants nés grands prématurés, contre 20 % chez les enfants nés à terme. Les enfants nés prématurés régurgitent, vomissent et refusent plus souvent les morceaux que les enfants à terme, et entrent dans les catégories de petits mangeurs, de refus de se nourrir, de difficulté à avaler avec des encombrements des voies respiratoires.

Composantes posturales et sensorielles

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Deux ordres d’arguments défendent que la coordination SDR ne repose pas seulement sur la qualité de la succion. Les uns tirent parti des connaissances du développement prénatal, les autres exploitent les données issues des interventions destinées à faciliter l’alimentation précoce. Les connaissances sur la période fœtale dessinent la préhistoire des conduites alimentaires. Les premiers mouvements de succion, de déglutition et de respiration apparaissent avant 18 semaines d’âge fœtal. La déglutition du liquide amniotique, estimée à 1 l par jour en fin de gestation, assure le rodage de l’activité postnatale. Le flux ingéré in utero est coloré chimiosensoriellement par les derniers repas maternels (Schaal, 2005). Le fœtus, d’âge gestationnel comparable à celui des grands prématurés, réagit lorsqu’il est exposé aux odeurs d’anis, de carotte, d’ail, de cumin (cf., par exemple : Schaal et al., 2000 ; Mennella et al., 2001). La sensibilité olfactive du nouveau-né prématuré à des odeurs qui entrent dans la composition des repas est aussi attestée (Pihet et al., 1997). Toutefois, les ambiances olfacto-gustatives variées associées à la prise alimentaire ne sont pas naturellement présentes quand l’enfant est né prématuré. Au déficit d’exercice de succion-déglutition de l’enfant nourri par sonde s’ajoute la monotonie chimiosensorielle, surtout quand il est nourri au lait artificiel. Tout se passe donc comme si l’expérience prénatale se trouvait subitement suspendue par la naissance prématurée qui introduit l’enfant dans des activités où les contingences sensorielles attendues en fin de gestation sont absentes.

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Face à ce constat, plusieurs auteurs ont insisté sur l’exploitation clinique possible du caractère « dépendant de l’expérience » du développement neurocérébral pré- et périnatal, ainsi que de la propension du nouveau-né à traiter les événements nouveaux. L’objectif des apports de stimulations est de compenser les contextes inappropriés du développement précoce par aménagement de la niche de développement du bébé (Als, 2004 ; Mellier, 2004 ; Schaal et al., 2004 a, b). Il est ainsi montré que les effets délétères de l’alimentation par sonde sur le développement sensori-moteur et émotionnel, y compris pour les prématurés légers proches du terme (Dodrill et al., 2004), sont pondérés par le simple exercice de la succion non nutritive (Field, 1995 ; Rochat et al., 1997 ; Duarte Rocha et al., 2007). Une autre approche met en évidence le rôle de la posture de l’enfant pour intégrer les nouveautés sensorielles et motrices en les incorporant dans les informations internes qui fondent ce que Bullinger (2004) nomme la base sensori-tonique. Ce creuset, incarné dans les tensions toniques et les postures, fournit la stabilité nécessaire aux processus développementaux pour qu’ils transforment à moindre coût psychologique les actions. On note ainsi, à partir de l’enregistrement de l’activité orale, que le nourrisson coordonne mieux sa succion quand sa tête n’est pas en position symétrique. L’assise sensori-tonique, telle qu’elle se concrétise dans la posture, équilibre l’activité d’exploration tactile des lèvres et celle de capture orale préalable à la succion (Bullinger, 2007).

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Le rôle développemental de l’olfaction a d’abord été remarqué dans l’exploration du nouveau né à terme et en santé qui, guidé par l’odeur du liquide amniotique et du colostrum, peut trouver seul le sein et le téter de façon autonome (Schaal et al., 1995 ; Porter & Wiberg, 1999). Elle a ensuite été conçue comme facilitant les régulations physiologiques : l’olfaction stimule la respiration et semble diminuer la fréquence des apnées du prématuré (Garcia & White-Traut, 1993 ; Gaugler et al., 2007). Elle est enfin reconnue comme source de formation des préférences. Delaunay-El Allam et al. (2006) montrent que les bébés à terme nourris au sein odorisé à la camomille développent une préférence sélective pour cette odeur et l’expriment encore vingt mois après l’interruption d’exposition à l’odeur. L’olfaction est ainsi une candidate favorite pour assurer des ponts sensoriels entre les formes d’alimentation. Elle peut être administrée dans la couveuse en créant un minimum de perturbation et fournissant des valences hédoniques aux expériences d’alimentation. Par exemple, l’exposition à l’odeur du lait maternel cinq jours successifs pendant deux minutes juste avant la tétée allonge les trains de succion et la quantité de lait consommée par tétée (Raimbault et al., 2007). Nous testons actuellement l’effet d’exposition à des odeurs alimentaires : la nature varie d’un jour au suivant dès la première tentative de succion active du bébé grand prématuré [2]   Projet PREVALIM financé par l’ANR dans le cadre du... [2] (Mellier et al., 2007).

CONCLUSION ET PERSPECTIVES

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L’appel à des approches souvent dissociées dans la littérature indique que la formation des habitudes alimentaires repose sur des processus dédiés au développement moteur, sensoriel et socio-émotionnel. Les pratiques alimentaires proposées aux nouveau-nés sont culturellement induites sans que l’observance des recommandations par les familles soit complète. Les initiatives prises par les mères constituent une source de variation importante. Elles doivent être intégrées dans la pluridétermination des parcours du développement alimentaire de l’enfant. La situation créée par la naissance prématurée dévoile des enjeux complexes, dont ceux qui contribuent à coordonner succion, déglutition et respiration. Elle indique que toutes les substitutions techniques ne sont pas pareillement accessibles aux soignants et montre, comme il fallait le craindre, que les pratiques initiées en début de vie chez l’enfant né prématuré retentissent sur la qualité de l’alimentation pendant l’enfance en induisant plus souvent des perturbations des conduites alimentaires.

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Quelques pistes de recherche capables d’intégrer le caractère complexe du développement des habitudes alimentaires peuvent être esquissées. Un premier aspect est de composer des chroniques rétrospectives de formation des conduites alimentaires pour définir la variété des trajectoires. Cette démarche va au-delà d’une recherche de causalité simple entre un événement de vie et un profil de comportement pour atteindre une analyse des configurations de paramètres qui convergent vers des habitudes alimentaires à un âge donné. La complexité des parcours, qui demande d’analyser un grand nombre d’enfants, peut être circonscrite en exploitant des données recueillies à des fins épidémiologiques pour connaître le devenir des enfants grands prématurés. Il s’agit alors de reconstituer l’évolution de la régulation et du comportement alimentaire en extrayant les données des dossiers tenus au fil du séjour hospitalier, puis au fil des consultations. L’usage de questionnaires pour évaluer les changements du tempérament de l’enfant, la qualité de ses conduites alimentaires, les pratiques des parents, constitue une autre voie possible, bien que l’entreprise prospective soit coûteuse en temps de recueil des données. Le recours aux observations à domicile pour des échantillons de population sélectionnés permet de savoir dans quelle mesure les caractéristiques tempéramentales se cristallisent spécifiquement dans les habitudes alimentaires ou se généralisent aux autres domaines fonctionnels.

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Une autre dimension serait de ne pas limiter la formation des conduites alimentaires de l’enfant prématuré à l’accès efficace à la tétée au sein ou au biberon, puis au succès du passage à l’alimentation diversifiée. Il est en particulier intéressant d’analyser comment coexistent les schèmes d’absorption du lait avec ceux pour boire à la tasse ou pour avaler le bol alimentaire. Une autre question est de savoir comment évoluent les patterns de succion nutritive et ceux qui composent la succion non nutritive (telle que sollicitée par des tétines). Des analyses de la dynamique de la succion du lait (plus facilement réalisables quand l’enfant boit au biberon) sont à accomplir avant et après la période de diversification pour renseigner cette interrogation.

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Une dernière perspective serait d’évaluer, aux différentes étapes de la formation des conduites alimentaires, comment l’agencement postural, les qualités chimiosensorielles et les variantes des pratiques des adultes concourent à la promotion de conduites organisées et émotionnellement positives pour chacun des partenaires engagés dans cette activité quotidienne. Il serait alors possible, y compris dans les développements troublés, d’introduire le plaisir de manger comme habitude alimentaire.


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Notes

[1]

Les naissances à moins de 37 semaines d’aménorrhée sont prématurées, alors que la naissance à terme advient entre 38 et 42 semaines révolues. Les grands prématurés naissent avant 33 semaines.

[2]

Projet PREVALIM financé par l’ANR dans le cadre du Programme national de recherches en alimentation et nutrition humaine.

Résumé

Français

La naissance prématurée est exemplaire pour comprendre les événements les plus précoces de la formation des comportements alimentaires. La succession des modes d’alimentation pour subvenir aux besoins nutritifs de l’enfant (alimentation continue ou discontinue ; passive par sonde ou active au sein/biberon ; lait humain ou artificiel ; alimentation par mère ou soignants) ponctue en effet les étapes de la coordination succion-déglutition-respiration et sa capacité à réguler ces événements. Le contexte particulier des prises alimentaires, peu propice à l’exposition à la variété sensorielle (en particulier chimiosensorielle), croisé avec les singularités des pratiques parentales, compose la trame de parcours différenciés d’un enfant à l’autre et, ce faisant, des risques de perturbations futures. L’article propose quelques réflexions sur ces aspects et défend l’intérêt de suivis longitudinaux capables de dessiner les parcours développementaux des conduites alimentaires.

Mots cles

  • Comportement alimentaire
  • Prématurité
  • Régulation émotionnelle
  • Olfaction
  • Posture

English

The preterm newborn as a model for the developmental study of feeding behaviour The developmental condition of infants born preterm is obviously understudied as a pathway to better understand the earliest events shaping human feeding behaviour. The sequence of modes of feeding and of nutrients that are used to support the nutritive needs of such infants (continuous vs. discontinuous feeding ; passive tube-feeding vs. active breast or bottle-feeding ; human vs. artificial milks ; feeding by nurse vs. mother) sets the stage for the development of sucking-swallowing-respiration coordination, as well as of the infant’s ability to self-regulate these skills. This context of food intake provides a low, atypical flow of sensory stimulations (especially in olfaction and taste) which, associated with distinctive features of parental practices, forms the framework of differentiated developmental pathways of feeding and of risks of feeding disorders during early childhood. This paper outlines a reflexion on these issues and supports the need of longitudinal follow-up studies to better grasp the developmental pathways of feeding behaviours.

Mots cles

  • Feeding behaviour
  • Preterm birth
  • Emotional regulation
  • Olfaction
  • Posture

Plan de l'article

  1. LE CONTEXTE CREE PAR LA NAISSANCE PREMATUREE
  2. LES ENJEUX DEVELOPPEMENTAUX CHEZ L’ENFANT
    1. Régulations physiologiques
    2. La coordination succion-déglutition-respiration (SDR)
    3. Composantes posturales et sensorielles
  3. CONCLUSION ET PERSPECTIVES

Pour citer cet article

Mellier Daniel et al., « Le nouveau-né prématuré : un modèle pour l'étude du développement du comportement alimentaire », Enfance 3/ 2008 (Vol. 60), p. 241-249
URL : www.cairn.info/revue-enfance-2008-3-page-241.htm.
DOI : 10.3917/enf.603.0241

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