En France, les psychiatres et psychologues cliniciens sont amenés de plus en plus fréquemment à travailler avec des enfants et des adolescents possédant un univers culturel duquel ils ne sont pas familiers. Nous envisagerons ici plus spécifiquement la question du soin aux enfants de migrants.

Le travail avec les enfants de migrants et avec leur famille pose des questions spécifiques : la question de l’histoire migratoire et de ses effets, la contrainte pour les enfants de parvenir à opérer un métissage entre leurs deux mondes d’appartenance, le codage culturel des troubles, l’élaboration d’un cadre thérapeutique efficient, etc. La prise en charge de ces enfants ne nécessite pas toujours un dispositif spécifique comme celui de la consultation d’ethnopsychiatrie qui requiert, nous le verrons, un certain nombre d’indications. En revanche, elle impose toujours au clinicien une grande vigilance sur ces questions : l’enfant doit être pensé dans sa famille, en lien avec deux univers hétérogènes, héritier d’une histoire familiale qui a commencé bien avant la migration de ses parents.

L’enfant de migrant naît ainsi dans un univers double, deux mondes culturels hétérogènes, dont certaines logiques sont difficilement conciliables : le monde de la maison et le monde de l’extérieur, auxquels répondent un ici et un ailleurs, un avant et un après la migration. Le risque est que la personnalité de l’enfant se construise sur une logique du clivage, témoignant de la rupture qu’a introduit la migration dans l’histoire familiale.

Pour autant, parler de deuil ou de traumatisme ne signifie pas que la migration soit en elle-même pathogène, mais il s’agit d’une situation qui contraint à des réaménagements. Il y a donc, pour le migrant, un long travail d’élaboration à mener.

Il arrive parfois que la problématique de deuil et de traumatisme liée à la migration soit différée et, en quelque sorte, déléguée à la génération suivante. Les mécanismes de cette transmission intergénérationnelle font actuellement l’objet de différents travaux. L’une des hypothèses est que dans certains cas, le vécu de la migration accompagné de bouleversements, de remises en causes intenses, d’affect douloureux pourrait être tu, les affects lui étant liés restant clivés du reste du moi, selon le modèle de la crypte décrit par Abraham et Torok. Ce non-dit prendrait alors une place de secret pathogène, et il y aurait en quelque sorte une absence de transmission des opérateurs nécessaires au métissage [*] (Baubet, 1999b). Les enfants placés en situation de médiateurs et d’intercesseurs seraient alors les plus exposés, qu’il s’agisse du premier enfant né en France (entre les mondes), du premier enfant (entre les générations), ou d’enfants singuliers [**] (entre notre monde et le monde surnaturel).

Lorsque dans une fratrie, un ou plusieurs enfants sont dépositaires de cette problématique non élaborée, celle-ci pourra être à l’origine de manifestations psychopathologiques s’exprimant préférentiellement lors de périodes du développement recelant une vulnérabilité spécifique (Moro, 1994 ; 1998a ; 1998b) : chez le bébé, au cours des grands apprentissages, à l’adolescence, ou lors de deuils ou de traumatismes ultérieurs.

La méthode ethnopsychanalytique permet de travailler ces différents points avec l’enfant et sa famille.

Sur le plan théorique, il est un postulat sans lequel l’ethnopsychiatrie n’aurait pu se construire, c’est celui de l’universalité psychique, c’est-à-dire l’unité fondamentale du psychisme humain. De ce postulat découle la nécessité de donner le même statut (éthique mais aussi scientifique) à tous les êtres humains, à leurs productions culturelles et psychiques, à leurs manières de vivre et de penser, pour différentes et parfois déconcertantes qu’elles soient… (Devereux, 1970).

La compréhension des symptômes psychiatriques chez le migrant nécessite ainsi un « décodage » qui passe par une analyse à un triple niveau (Moro, 1994), celui de l’être, celui du sens et celui du faire. Ce décodage permet de co-construire avec l’enfant et sa famille un cadre porteur d’un sens congruent avec ses manières de voir, et donc de poser les bases d’une réelle alliance thérapeutique.

Les trois niveaux d’analyse des symptômes portent sur :

La nosologie, dans les sociétés traditionnelles, n’est pas tant fondée sur la sémiologie que sur le sens, et l’élucidation de ce sens constitue le premier temps de la prise en charge du trouble. Le sens des symptômes peut être fourni par un guérisseur dépositaire d’un savoir, au moyen de procédés divinatoires, ou bien par inférence à partir de certaines caractéristiques du trouble qui permettent de le reconnaître. Il serait vain de tenter de construire des équivalences systématiques entre ces catégories et notre nosologie.

Les théories étiologiques font appel à différentes catégories de causes parmi lesquelles on peut citer de manière non exhaustive (Moro & Nathan, 1995) :

L’enfant est d’une autre nature que les autres enfants. Ces théories sont surtout utilisées pour rendre compte des tableaux de troubles massifs et précoces, comme les psychoses infantiles, le marasme. On les appelle enfant-médium en Chine, nit-ku-bon (mauvaise personne) chez les Wolof et les Lebou du Sénégal, m’bet singa (enfant qui marche sur un fil) chez les Douala du Cameroun… L’attitude thérapeutique qui en découle passe par la prescription d’une modification de l’attitude de l’entourage de l’enfant.

On peut en rapprocher les interprétations en terme d’élection prophétique (l’enfant présente des troubles parce qu’il est appelé à devenir devin, et l’en empêcher le rendrait définitivement malade). La conséquence logique est une « initiation ».

On trouve dans ce groupe les étiologies par l’effroi, la frayeur (liée par exemple à la rencontre avec un être surnaturel), les étiologies renvoyant à un échec de l’initiation de l’enfant, par exemple une circoncision traumatique et déstructurante.

L’enfant, être vulnérable, souffre ici des attaques qui visent ses parents : par exemple l’envoûtement destiné à la mère aux Antilles françaises, le maraboutage ou l’attaque sorcière des parents en Afrique subsaharienne.

On trouve dans cette catégorie de nombreux types de tableaux de possession : par les djinn dans le monde musulman, par les rab en Afrique subsaharienne, par les tsiny dans le nord de Madagascar…

L’élucidation du sens de la maladie, c’est-à-dire l’énonciation de son étiologie, implique l’utilisation de moyens thérapeutiques particuliers.

Les psychiatres occidentaux sont fréquemment étonnés du peu de place apparemment accordée à la problématique individuelle dans ces théories étiologiques et dans leurs corollaires thérapeutiques. Ce serait cependant une erreur de considérer que le but n’est pas d’obtenir des remaniements intrapsychiques : simplement, ce but est ici implicite, et il est obtenu à partir de la restructuration des liens du patient.

Pouvoir travailler autour des théories étiologiques, et analyser le discours de l’enfant et de sa famille sous l’angle anthropologique et psychopathologique de manière non simultanée nécessite des aménagements du cadre thérapeutique.

La parole circule dans le groupe qui se donne pour tâche essentielle un travail de lien entre les univers (univers linguistiques, de croyance, de pensée). L’enfant peut à cette condition « utiliser les ressources de sa culture d’origine et les importer dans sa culture d’accueil et par la suite évoluer sans la rigidité et le risque psychopathologique inhérents au clivage » (Moro & Nathan, 1995). Face au désordre, les consultations vont permettre l’élaboration d’un cadre et d’un sens culturel. Dans un second temps, le sens individuel va pouvoir être élaboré. Celui-ci pourra être repris en thérapie individuelle.

La consultation d’ethnopsychiatrie n’exclut donc pas le travail psychothérapique « classique », les deux approches pouvant être coordonnées selon différentes modalités dans le cadre de projets thérapeutiques individualisés. La consultation d’ethnopsychiatrie est parfois indiquée d’emblée, par exemple lorsque les parents refusent de consulter un psychiatre dans la mesure où ils ne parviennent pas à se représenter la signification d’un tel acte. Dans d’autre cas, c’est après le début d’un traitement que l’indication va être posée : parce que les parents n’adhèrent pas au traitement perçu comme antinomique avec leurs représentations concernant la nature et le sens des troubles ; parce que des étiologies culturellement codées émergent (sorcellerie, possession) ; parce que la pathologie de l’enfant semble directement liée au clivage entre les mondes d’appartenance comme dans le mutisme électif extra-familial ; ou enfin parce que la pathologie de l’enfant est le lieu de confrontation entre deux systèmes de soins, traditionnel et occidental, ce qui met en danger la santé de l’enfant (Moro, 1998b). Dans tous ces cas, la consultation d’ethnopsychiatrie permet une réelle amélioration de la prise en charge. Elle permet en effet la création d’un cadre acceptable pour tous, cadre qui doit être négocié, et coconstruit, ce qui représente un préalable indispensable à l’établissement d’une alliance thérapeutique.

Il existe une autre manière d’être confronté à la pratique du soin en situation transculturelle, c’est de partir soigner ailleurs, par exemple dans le cadre d’interventions humanitaires (Moro & Lebovici, 1995 ; Baubet, 1999a). Dans tous les cas, la question de la pertinence de nos manières de faire, tant pour le diagnostic que pour le soin, se pose.