Un premier repérage peut être effectué entre thérapie familiale systémique ou psychanalytique. D’une manière trop schématique, je dirais que dans les thérapies systémiques, le thérapeute montre d’emblée le sens non pas individuel mais groupal du symptôme présenté par l’enfant, et cette redéfinition du symptôme de l’enfant instaure ainsi une tension parfois très forte dans le groupe familial, telle qu’il n’est plus possible à ce groupe de maintenir le statu quo antérieur. L’équilibre familial, producteur du symptôme, est alors rompu, déséquilibre qui peut aussi être accentué par des prescriptions paradoxales faites par le thérapeute, et qui poussent la famille à trouver un autre équilibre. Le transfert fait sur le thérapeute, même s’il est identifié, ne fait pas l’objet d’une interprétation de la part des thérapeutes. De mon point de vue, il existe une incompatibilité technique entre l’abord systémique et l’abord psychanalytique, entre prescription et interprétation.

La thérapie familiale psychanalytique se caractérise par un cadre prédéterminé, avec un espacement des séances fixé à l’avance, l’énonciation de la règle d’associations libres, une place prépondérante accordée au « que s’est-il pensé ? », et une place parfois préférentielle donnée aux rêves faits par les membres de la famille.

Les entretiens familiaux tels que je les propose ont aussi la psychanalyse comme axe théorique de référence. Ils se déroulent dans un cadre « sur mesure », c’est-à-dire adapté au niveau de difficultés de symbolisation du groupe familial, et co-construit avec ce dernier. Ils visent l’accès à la compréhension de la logique éducative et à l’histoire des deux parents, ce qui rétablit une temporalité intergénérationnelle et un miroir identificatoire entre les membres de la famille. Ceci rend possible une mobilisation du psychisme de chacun, dans le sens à la fois de la restructuration d’un contrat narcissique satisfaisant et d’une différenciation sans rupture.

Le cadre des entretiens familiaux n’est donc pas prédéterminé, et le terme de thérapie familiale n’est jamais proposé aux parents. En effet, il est fréquent que ces derniers souhaitent parler de leurs difficultés mais sans se sentir « enfermés » dans un cadre, ou qu’ils soient méfiants à l’égard de toute forme de thérapie. Ce « vous savez, c’est une thérapie que vous faites en ce moment » me semble plus correspondre à un besoin du thérapeute de se situer dans un cadre précis qu’à un besoin du groupe familial. Par ailleurs, dans les entretiens familiaux, une place importante est donnée, en plus du « que s’est-il pensé ? », au « que s’est-il fait ? », c’est-à-dire à l’analyse des scènes de la vie familiale.

Plus que la définition d’un cadre, le plus important me semble être la relation que le thérapeute a avec son outil théorique. Le fait de considérer qu’un seul point de vue théorico-clinique est valable, qu’il s’agisse de la psychothérapie individuelle de l’enfant ou du travail familial, signifie que le thérapeute a une position idéologique. La famille, ou l’enfant, ou les collègues, devront s’adapter à cet outil unique sinon leur réticence sera considérée comme une forme de résistance. Or il n’est pas possible de comprendre les difficultés psychiques de certains enfants sans avoir accès à l’histoire de leurs parents, histoire qui n’est pas intéressante en tant que faits, mais en tant qu’événements : ce qui compte, c’est la manière dont elle a été vécue par eux et dont elle les a amenés à infiltrer de projections leurs attitudes éducatives à l’égard de leur enfant. Cet accès à l’histoire des parents ne se fera parfois que grâce à un détour par la compréhension des mouvements transféro-contre-transférentiels. Mais ce travail familial n’est lui-même pas toujours suffisant pour mobiliser une conflictualité qui peut s’être fixée à un niveau intrapsychique chez l’enfant lors de la rencontre de ses mouvements pulsionnels avec un environnement marqué par une histoire préexistante à sa naissance. Il est alors nécessaire de proposer dans un second temps à l’enfant une psychothérapie individuelle.

En psychiatrie d’enfant, les attentes des usagers sont multiples. Partons des intentions thérapeutiques : Quels sont les buts psychothérapeutiques pour les enfants, les adolescents et les familles que nous sommes amenés à recevoir ?

Je propose comme but, pour un travail familial, de parvenir à un démêlage des psychés des différents membres de la famille, au sens où l’on peut dire que tout symptôme d’un enfant repose en partie sur des points de symbiose pathogène entre ses parents et lui. Ceci ne vise pas à une autonomisation complète d’un sujet par rapport à un autre ou par rapport au groupe familial, mais à ce que chacun trouve en lui un équilibre entre les parties « Moi » et « non Moi » de son psychisme. Cette partie « non-Moi », qui est un des fondements de notre identité, est un fond identificatoire commun, nommé contrat narcissique par Piera Aulagnier, dans lequel chacun peut se reconnaître comme semblable à l’autre, sans obligation de similitude totale.

Comme tous ceux qui ont à s’occuper de cette question (les « psys », mais aussi leurs interlocuteurs en milieu médical et scolaire), vous constatez la fréquence des interruptions prématurées des psychothérapies d’enfants. Comment expliquer cet état de fait ?

La fréquence des interruptions prématurées de psychothérapie d’enfants me semble liée à plusieurs facteurs.

Le principal est le fait que l’on n’ait pas pris la précaution de tenter un travail familial dans un premier temps. Il s’agit là d’un véritable travail thérapeutique, ce qui est différent de tenter de réaliser une alliance avec les parents, concept dont je conteste la pertinence car il me semble reposer sur un grand flou théorique. Un autre facteur de risques est le fait que le père n’ait pas donné son accord pour que soit entreprise une psychothérapie avec son enfant.

Débuter une psychothérapie sans abord familial préalable et sans avoir rencontré le père de l’enfant consiste à prendre un pari non négligeable. Si tout se passe bien, le thérapeute sera conforté dans sa pratique en se disant que ceci n’était pas nécessaire. On a aussi tendance à négliger le travail familial parce qu’on pense que cela sera du temps perdu pour entreprendre la psychothérapie de l’enfant. Or ce n’est pas le cas. D’une part, le travail familial permet souvent d’obtenir une réversibilité partielle ou totale des troubles de l’enfant. D’autre part, l’absence d’abord familial préalable peut entraîner une interruption, et il n’est pas évident que les parents recontacteront un autre « psy ». On aura perdu une occasion essentielle de soulager la souffrance de cet enfant.

Que représentent les troubles des enfants pour les parents ? Comment s’intègrent-ils dans l’équilibre familial ? Peut-on dire qu’ils ont pour eux une fonction ?

Les parents qui consultent pour leur enfant présentent souvent une difficulté à se représenter « l’enfant en eux ». En effet, lorsqu’un parent consulte pour son enfant et non pour lui-même, on se trouve fréquemment devant un fonctionnement en dédoublement mis à la place d’un fonctionnement réflexif. L’adulte vient dire que « l’enfant va mal », ce qui signifie que l’enfant réel est ici le miroir de l’« enfant qui va mal dans le parent ». Cette façon de poser le problème montre la difficulté pour cet adulte de se livrer à une réflexion, c’est-à-dire à un retour de la pensée sur soi pour s’entendre, se voir, se sentir agir et penser (R. Roussillon).

Ces adultes ne parviennent pas à se représenter une partie de leur fonctionnement psychique, de leurs mouvements pulsionnels, de leurs zones corporelles, de leurs processus de pensée, de leurs désirs, mais ils en souffrent insuffisamment pour entreprendre une démarche psychothérapique. La naissance d’un enfant, les soins corporels à lui donner peuvent venir révéler, au sens photographique du terme, les difficultés de fonctionnement du psychisme parental dont les parents ne sont pas conscients, qu’ils ne se représentent pas. C’est au niveau de ces difficultés de représentation que se produisent les points de symbiose pathogène dont j’ai parlé.

D’une manière générale, on peut dire que les entretiens familiaux constituent un détour pour obtenir du représentable, détour qui permettra de proposer à l’enfant et aux parents une hypothèse sur ce qui a pu être énigmatique, au sens large de ce terme, pour l’enfant dans le comportement de ses parents et sur les affects qu’il a alors pu ressentir.

Ce n’est que dans certaines situations qu’on peut évoquer l’hypothèse que les troubles de l’enfant ont pour fonction de maintenir un équilibre de la famille et d’éviter ainsi l’apparition d’une crise, comme si les liens entre les membres du groupe familial ne pouvaient se maintenir qu’à ce prix-là. Ceci correspond à une sémiologie interactionnelle précise. Sur le plan théorique, on peut considérer que l’enfant est pris alors dans une identification projective croisée. D’une certaine façon, on pourrait dire que lorsqu’on est face à un « enfant-fonction », il s’agit d’une projection réussie de la part de ses parents. Il est important de repérer ces situations, car toute tentative de prise en charge individuelle de l’enfant dans un tel contexte est vouée à l’échec.

Ce détour pour obtenir du représentable vous fait tantôt recevoir l’enfant avec ses parents, tantôt seul ; parfois aussi recevoir ses parents en son absence. Que signifie travailler avec les parents pour le profit psychothérapique de l’enfant ?

J’ai expliqué pourquoi je proposais toujours des entretiens familiaux lorsque des parents viennent consulter avec leur enfant. J’ajouterai qu’un des buts est d’aider les parents à aider leur enfant, ce qui est le plus proche de la demande fondamentale qu’ils font lorsqu’ils viennent en consultation. Un autre but est de chercher à redonner à la famille la maîtrise de sa vie psychique, et pour cela, il est nécessaire de renoncer à tenir ses propres critères éducatifs comme étalon afin de mieux comprendre la logique éducative des parents. Les interrogations du thérapeute ne sont pas sous-tendues par un jugement de valeur, mais reposent sur une position de partage, de curiosité. Il est aussi nécessaire de renoncer à introduire entre les membres de la famille une différenciation de « l’extérieur », en particulier sous la forme de conseils.

J’ajouterai qu’il est nécessaire qu’une attention particulière soit portée au premier entretien. Les « entretiens exploratoires » me paraissent être une pure invention des thérapeutes, destinée à éviter un engagement transféro-contre-transférentiel immédiat. Les informations obtenues dans une telle intention n’ont que peu d’effets mobilisateurs. Ou un entretien cherche à être thérapeutique d’emblée, ou il est de peu de profit, et je peux affirmer, pour avoir beaucoup exploré à mes débuts, n’avoir jamais rien trouvé qui soit utilisable pour le groupe familial ou l’enfant dans ce type de démarche sans fondement théorique réel. Le but du premier entretien, c’est plus modestement d’en obtenir un second, c’est-à-dire de toucher émotionnellement les membres de la famille, de les aider à prendre confiance en certaines de leurs capacités d’insight, de faire naître en eux une curiosité suffisante pour qu’ils aient envie de revenir afin de tenter de trouver une réponse aux questions soulevées dans le premier entretien, réponse qui soulève elle-même de nouvelles interrogations.

Il est important que l’enfant soit présent pour entendre ce qui se dit. Souvent, il se met un peu en retrait du couple parental, tout en écoutant attentivement ce qui se dit entre les adultes et en observant leurs mouvements émotionnels. Il arrive que les parents souhaitent être reçus seuls lorsqu’ils abordent certains éléments traumatiques de leur histoire. C’est au thérapeute d’évaluer ensuite si ces éléments doivent être repris devant l’enfant ou maintenus entre adultes. Dans ce dernier cas, il est possible d’expliquer simplement à l’enfant que ses parents ont besoin de parler seuls de leurs difficultés à élever leur enfant, ce qui correspond effectivement au sens du travail effectué avec eux.

Dans quelle mesure ce travail peut-il être considéré comme suffisant en lui-même et dans quelle mesure est-il préparatoire à autre chose ? Les entretiens familiaux restent-ils alors utiles ?

Comment les entretiens familiaux s’articulent-ils avec les autres approches, plus particulièrement avec les psychothérapies d’enfants ?

Dans certaines situations, la modification du regard que les parents portent sur leur enfant et de leurs attitudes éducatives suffisent à redonner à l’enfant une liberté de jeu fantasmatique normale. Dans d’autres situations, il persiste un niveau de conflictualité intrapsychique qui entraîne une souffrance se manifestant sous diverses formes symptomatiques. Dans ce cas, la mise en place d’un travail individuel est nécessaire.

L’articulation des entretiens familiaux avec la psychothérapie de l’enfant peut alors se réaliser de la manière suivante.

Lorsque l’enfant est reçu seul, son espace de discrétion est totalement maintenu. En même temps, les parents savent que s’ils souhaitent partager avec le thérapeute une pensée ou un fait qui leur paraissent importants, ceci peut s’effectuer sans prendre l’allure d’une intrusion par rapport au processus psychothérapique en cours. En effet, ce qui caractérise le fait de recevoir un enfant seul, n’est pas un élément quantitatif (il y aurait une psychothérapie de l’enfant lorsque les parents ne seraient reçus qu’une fois tous les x mois). Mais ce qui définit l’entretien avec un enfant seul, c’est le cadre dans lequel cet espace à deux se situe. Ce cadre, c’est celui de la pensée groupale et de l’histoire élaborée auparavant avec les parents. En effet, rien ne peut annuler le fait qu’un entretien avec un enfant reçu seul se situe dans un contexte familial. Cette rencontre duelle prend un sens par rapport à l’évolution du fonctionnement du groupe familial. Après que les fondations des topiques familiales sont posées, après que les césures intergénérationnelles nécessaires sont établies, survient un temps organisateur pendant lequel l’enfant va avoir à s’approprier les propres éléments de sa psyché. Ce temps se définit comme le moment où l’évolution du groupe familial rend possible et nécessaire pour l’enfant le passage à un espace-temps de pensée pour soi et sur soi. L’entretien individuel avec l’enfant se situe donc en présence au cadre familial de départ et dans ce cadre. Les symptômes qui persistent chez l’enfant peuvent être les mêmes que ceux qui pré-existaient au début de l’abord familial, mais l’enfant va avoir à les débrouiller seul, avec le thérapeute, à se débrouiller seul en quelque sorte.

Ces réflexions conduisent à déconstruire le modèle de la psychothérapie de l’enfant. Je maintiens l’idée qu’il peut être important qu’un enfant soit reçu seul à un certain moment. Mais il apparaît qu’un bon nombre de problèmes de cadre naissent du besoin de penser la situation en termes de psychothérapie de l’enfant et non en termes familiaux. Ne paye-t-on pas ici la conception « adultomorphique » de la psychothérapie de l’enfant, à laquelle on a appliqué à l’origine le cadre de la psychanalyse de l’adulte, avec la conception d’un fonctionnement psychique déjà totalement autonomisé chez l’enfant ? La clinique montre que les instances psychiques de l’enfant ne s’autonomisent que progressivement par rapport à celles de ses parents. Partir d’une psychothérapie de l’enfant présupposerait au contraire cette autonomisation réalisée, mais nous constatons tous les jours que ce statut métapsychologique issu de la théorie du thérapeute peut se révéler fragile.

Ce travail paraît dirigé à la fois vers la subjectivité de l’enfant (et donc son altérité vis-à-vis des parents) et sur l’exercice par ceux-ci de leur parentalité. Seriez-vous d’accord avec cette formulation. Quelles en sont les implications contre-transférentielles et techniques sur la direction du traitement ?

Je suis d’accord avec votre définition. L’implication contre-transférentielle est importante au sens où il est nécessaire que le thérapeute ait un type particulier de contre-transfert préalable : son écoute est centrée ici sur la manière dont les membres de la famille se représentent les liens qui les unissent. Il fait ainsi exister petit à petit un « objet-famille ». Au cours de ce travail, on se trouve parfois confronté à l’étonnant paradoxe suivant : plus une famille est « fusionnelle », moins les sujets qui la composent peuvent se représenter comme unis. Cette difficulté de représentation d’un « objet-famille » les oblige à maintenir une symbiose comportementale dans la réalité (R. Roussillon), parfois au prix d’un pacte dénégatif (R. Kaès). Ce n’est donc pas parce que des individus vivent en famille qu’ils ont en eux la représentation de cet objet psychique. Quand on n’a pas constitué en soi la possibilité d’évoquer l’autre de manière satisfaisante en son absence, sans angoisses diverses, terreurs, ou sentiments dépressifs, il ne reste comme possibilité, pour ne pas avoir le sentiment de le perdre, que d’établir un lien perceptif, c’est-à-dire d’être collé à lui. Lorsque le lien en pensée ne s’est pas établi, le but du travail familial est de rétablir un miroir identificatoire qui permet à chacun de se sentir pareil et non collé à l’autre, et de rétablir ainsi des processus d’attachement moins pathologiques.