La phase préliminaire que constitue la (ou les) première(s) rencontre(s) avec l’enfant et sa famille sera fréquemment l’affaire du « consultant » qu’il soit médecin ou psychologue. Les réalités cliniques auxquelles celui-ci est confronté sont extrêmement variées : comment tenir un propos général sur la façon de poser l’indication d’une psychothérapie ? Avec chaque nouveau patient n’est-ce pas une nouvelle aventure qui s’engage ? L’approche clinique, la conduite à tenir, les décisions prises, le cadre thérapeutique proposé devant un nourrisson qui ne dort plus, un adolescent rejeté du collège pour ses troubles du comportement ou un enfant psychotique déjà suivi en hôpital de jour seront évidemment spécifiques. Tous ne relèveront pas nécessairement d’une « psychothérapie » stricto sensu. Pourtant ces quelques exemples, choisis parmi une infinité d’autres, ont quelque chose en commun qui autorise un discours général : ils supposent une démarche qui conduit à demander un soin spécialisé pour soulager une souffrance. Ce sont là quatre mots clés qui définissent la situation de consultation et qui légitiment l’action du consultant. La particularité de l’enfance, si souvent soulignée qu’on ose à peine le répéter, est que cette situation excède largement l’intéressé, et concerne son entourage au sens large : parents, fratrie et famille élargie, école ou institution d’accueil, monde social où évolue l’enfant. L’une des tâches prioritaires du consultant sera de clarifier ces différents niveaux et de rendre à César ce qui lui appartient : de l’enfant, des parents, de l’entourage scolaire ou social, qui initie la démarche ? Qui demande quelque chose ? Qui souffre ? De quoi ? Qui sera soigné ?

Il serait hasardeux d’entreprendre une psychothérapie, ou même un soin, sans avoir a minima répondu à ces questions. On doit probablement à l’approche systémique la conviction du risque d’un retour de bâton « homéostasique » qui viendrait ruiner le plus bel édifice psychothérapique si l’une d’entre elles, urgente, était restée par trop en souffrance.

Tout le travail préalable du consultant sera précisément d’aider les uns et les autres à élaborer et formuler une demande plus claire. Winnicott disait de la psychothérapie qu’elle était un jeu « et que là où l’enfant ne sait pas jouer le travail du thérapeute est de l’amener à pouvoir jouer… » J’étendrais volontiers cette maxime à l’entourage impliqué de l’enfant (y compris l’entourage scolaire, social et soignant) pour en faire la devise du consultant : à partir des demandes et projections des uns et des autres, de leurs résistances, faire en sorte de construire avec eux un cadre thérapeutique où chacun à sa place puisse « jouer le jeu » de la thérapie, permettre par l’étayage qu’il apporte une remise en circulation des affects, des représentations et de l’histoire familiale. Il n’est pas si difficile de faire comprendre à la plupart des parents que leurs enfants ont une vie psychique, qu’eux-mêmes ont des sentiments, qu’il y a de l’interrelationnel et donc du sens aux symptômes qui les inquiètent ou les dérangent. Encore faut-il ne pas être vécu comme inquisiteur, jugeant ou culpabilisant. Pour expliquer le sens de cette approche, on peut aussi s’aider de métaphores. Par exemple, pour calmer les pressions de parents impatients sur l’enfant, celle de la « ficelle embrouillée » : si par énervement et précipitation, vous tirez sur ses extrémités, vous la démêlez certes, mais grossièrement et au prix de nœuds extrêmement serrés que vous ne pourrez plus jamais défaire. Si vous voulez y arriver, il faut pousser délicatement sur la ficelle et défaire un à un tous les nœuds. Plus la ficelle est embrouillée, plus cela prendra du temps. L’image vaut, me semble-t-il, pour le travail du consultant qui doit savoir rester patient et ne rien forcer.

Ce travail peut aussi se heurter à de trop fortes résistances qui témoignent d’un équilibre précaire de la dynamique familiale utilisant des mécanismes très contraignants de refus, de déni, de projection, d’annulation, etc., laissant peu d’ouverture à une approche psychothérapique. Il faut alors savoir attendre. Dans d’autres cas, il vaut mieux refuser une pseudo prise en charge qui fonctionnerait comme un faux semblant destiné à dédouaner la famille des pressions scolaires ou sociales dont elle fait l’objet, et contribuant en fait à pérenniser une situation préjudiciable à l’enfant (telle que maltraitance, relation perverse, manipulation dans le cadre d’un divorce, etc.).

Et puis, il y a les souffrances pathologiques liées à des défaillances graves de l’entourage, aux effets de défenses contraignantes ou à l’inadaptation du fonctionnement psychique aux réalités extérieures qui l’entourent ou encore aux manifestations d’un « fantôme transgénérationnel » assignant une place particulière à l’enfant. Ces souffrances justifieront pleinement le recours à la psychothérapie ou à un dispositif thérapeutique qui l’inclue.

D’autres fois encore, les mécanismes de défenses mis en place par l’enfant (déni, projection, défense maniaque, omnipotence) sont si efficaces qu’ils le protègent de la douleur mais au prix d’une « mise en souffrance » de son développement.

La souffrance n’est donc pas toujours manifeste, pas toujours ressentie et rarement exprimée par l’enfant. Le plus souvent, ce sont les parents qui en parlent parce que attentifs à leur enfant, ils ont repéré son mal être, ce qui préjuge d’une bonne alliance thérapeutique avec eux. Quelquefois, ils se plaignent de leur propre souffrance qui peut être narcissique ou très directement liée à l’agressivité déployée par leur rejeton (par exemple un adolescent maltraitant), ou encore à la fatigue engendrée par son comportement (par exemple un nourrisson insomniaque). Cette plainte peut aussi situer l’enfant comme un mauvais objet persécutant, ce qui impose de travailler d’abord avec les parents à la reconnaissance de leur souffrance certes, mais aussi de celle de l’enfant.

Quelquefois encore la consultation pour l’enfant – classique enfant symptôme – révèle la souffrance profonde d’un parent (ou du couple parental) incapable d’exprimer une demande pour lui-même.

Fréquemment, c’est l’entourage scolaire qui manifeste sa souffrance par ses appels à l’aide aux parents, aux soignants ou par le rejet et les passages à l’acte. Cette souffrance remise à sa place ne doit pas être négligée, sauf lorsqu’elle relève d’exigences démesurées, car elle témoigne le plus souvent des difficultés de l’enfant ou de l’adolescent.

Ailleurs enfin, c’est le consultant qui souffre d’une paralysie de sa pensée, devant une coalition projective qui associe les parents, l’enfant, et quelquefois l’institution fréquentée par celui-ci (école, crèche, foyer, etc.).

Ces différents registres de la souffrance, fréquemment brouillés, imbriqués, imposent un travail de clarification préalable à la psychothérapie pour que l’on passe d’une situation critique dans laquelle les narcissismes blessés des uns et des autres s’expriment dans la projection sur un mauvais objet plus ou moins bouc émissaire (l’enfant, les parents, l’enseignant, le consultant, etc.), à une situation d’aide où l’intérêt de chacun se tourne vers le souci de contribuer à soulager l’enfant et le faire avancer de façon valorisante pour lui : celui-ci pourra alors réouvrir les voies du changement au risque de souffrir à son tour, risque rendu assumable par l’étayage de l’entourage soutenu et rassuré par le travail du consultant.

On est passé en quelques années d’une conception quelque peu idéologique dans laquelle la psychothérapie avec un grand P était la finalité de la démarche de soins à une conception plus globale et plus pragmatique où l’on n’hésite pas à combiner ou faire se succéder telle ou telle modalité thérapeutique, en s’ajustant à l’évolution de l’enfant et de son entourage.

Interviennent aussi dans les choix thérapeutiques des considérations plus prosaïques qui ne dépendent pas de l’enfant ou de ses parents, comme les compétences des thérapeutes et leurs disponibilités. Tout le monde n’est pas à l’aise avec un adolescent ou une triade parents-bébé, ou encore un enfant autiste qui nécessitent une expérience spécifique.

Par ailleurs, la massification des demandes auprès des cmp, des cmpp, des pédopsychiatres de ville, etc., déborde largement les possibilités matérielles des thérapeutes si bien que pour des « clients » manquant de souplesse horaire, la quête pourrait s’énoncer trop souvent ainsi : « Cherche thérapeute désespérément ! » Car l’indication de psychothérapie n’est pas seulement théorico-clinique mais largement tributaire des contingences de la réalité.

Aussi sa faisabilité pratique doit-elle être soigneusement évaluée, et bien soupesés les avantages et inconvénients d’une entreprise qui peut être contraignante, de même que la capacité des parents ou de leurs substituts à soutenir cette démarche au-delà des premiers entretiens, sur le plan matériel comme sur le plan fantasmatique. René Diatkine soulignait « qu’il était imprudent de s’engager dans un processus psychanalytique avec un enfant si ses parents n’ont pas le sentiment que l’enfant existe comme personne propre, qu’eux-mêmes ont un psychisme inconscient, et s’ils ne sont pas capables d’utiliser cette connaissance autrement que pour rejeter l’enfant… »

Mais l’essentiel reste bien sûr du côté de l’enfant ou de l’adolescent : Didier Houzel insiste à juste titre sur l’importance de « l’alliance thérapeutique » qu’il définit comme « l’adhésion de l’enfant à une expérience de type nouveau qui inclut des aspects émotionnels, imaginaires et symboliques, et qui lui permet d’entrevoir un autre mode de fonctionnement psychique que celui qu’il est habitué à connaître, et de découvrir la possibilité, l’espoir, de donner un sens à ses symptômes et à sa souffrance… » On est ici au cœur du travail du consultant.

En effet, les premières consultations sont une expérience inédite et très insolite pour la plupart des enfants et des adolescents. L’enfant est peu habitué à rencontrer un adulte qui l’écoute, ne porte pas de jugement, ne commande pas ce qu’il doit faire, mais l’invite à parler, à jouer ou à dessiner ; qui, tout en recueillant la souffrance exprimée par ses parents, semble ne pas prendre pour argent comptant tout ce qu’ils avancent. Qui tient à accueillir son point de vue d’enfant et pointe d’étranges correspondances entre le présent et le passé, ou entre la longue histoire familiale et sa courte histoire personnelle. Relie des propos apparemment hétérogènes de façon surprenante et pourtant si vraie que même ses parents semblent « percuter » ! Qui suggère volontiers à ces derniers de raconter sa vie depuis sa naissance, mais aussi l’origine imaginaire et symbolique d’avant qu’il ne soit né. Pour P. Ferrari, « cette confrontation est d’une grande importance pour l’enfant, car elle contribue à l’ancrer dans le sentiment d’une continuité temporelle, à l’inscrire comme sujet d’une histoire en train de s’écrire, quels que soient les distorsions ou les manques éventuels ; surtout, elle donne à l’enfant la certitude qu’un récit, qu’une écriture de cette histoire est déposée dans la psyché parentale et y trouve sa place inédite aussi pour les parents ».

Tous ces éléments « éveillent » le transfert ou, en tout cas, les attentes et la propension à extérioriser dans du matériel symbolique (paroles, jeux, dessins) les conflits sous-tendant les symptômes. Le paradoxe du travail du consultant est qu’il devra susciter ces mouvements en ménageant – s’il n’est pas le futur thérapeute, ce qui est souvent le cas en institution – les possibilités de transfert sur un autre que lui. Pour ce faire, il est quelquefois obligé de mouiller sa chemise au point qu’il devient prisonnier de ses propres efforts, objet d’attentes si fortes que passer la main ne pourrait être vécu par l’enfant (et quelquefois les parents) que comme une trahison, un abandon et minerait le travail entrepris. Mieux vaut alors continuer et l’on s’y sent quelquefois tenu. Mais on saisit bien comment l’éthique est ici sollicitée et au premier chef la maîtrise des sentiments contre-transférentiels avec deux alternatives extrêmes : botter en touche ou la jouer perso !

Il est aisé de ne prendre aucun risque et de fonctionner comme une chambre d’enregistrement ou une gare de triage et se contenter d’aiguiller l’enfant et sa famille sur un autre thérapeute qui devra préalablement faire le travail de débrouillage négligé par le consultant. À l’opposé, porté par la toute-puissance, de pousser trop loin l’engagement et de se retrouver dans une situation transféro-contre-transférentielle auto-exonérante du recours à l’autre.

Le travail de consultation est donc difficile, mais l’intérêt du travail en équipe est de pouvoir s’appuyer, si besoin est, sur les autres soignants impliqués ou non dans le soin, comme à une référence tierce, un garde-fou, etc., que ce soit dans des échanges individuels ou dans les réunions dites de « synthèse » réunissant l’ensemble de l’équipe.

Il le fait avec les émotions suscitées par l’enfant et sa famille, les représentations qu’elles convoquent dans son propre appareil psychique, en lien avec ses références théoriques, son expérience clinique plus ou moins longue et sa créativité. Les premières constructions que le consultant se fera de la « situation clinique » de l’enfant ne doivent pas figer la suite des opérations (sans tomber pour autant dans l’évanescence de l’informulable). Je le vois plutôt comme un transformateur, un récepteur de projections, finalement un passeur. Que ce soit lui ou un autre qui continue la psychothérapie – et il est important que la dynamique institutionnelle ou la pression de la demande ne le prive pas de cette possibilité –, son travail consiste à esquisser un espace de rencontre, un cadre, une scène qui sera vraiment construite par le metteur en scène qu’est le thérapeute. Pourront alors venir se jouer dans les détails aussi bien le drame interne de l’enfant, premier rôle, que celui des rôles secondaires – parents, famille élargie, entourage social –, qui feront plus ou moins fréquemment irruption en fonction du scénario. Celui-ci n’est jamais écrit à l’avance. Agent de casting, régisseur ou directeur du théâtre, le référent restera une personne ressource, une instance tierce, susceptible de recevoir les parents à leur demande ou à celle du thérapeute, de revoir l’enfant s’il le faut pour relancer un processus thérapeutique en panne, réorienter ou réévaluer. Il sera aussi en mesure de répondre aux exigences de la réalité (dossiers d’orientation, synthèses ou équipes éducatives, etc.), en protégeant le cadre de la thérapie. Ce qui suppose qu’il puisse, malgré la distance et grâce aux échanges avec le thérapeute, continuer a minima à investir psychiquement l’enfant et sa famille dans une sorte de « holding à deux ».

Il est classique de dire que dans le premier entretien se retrouve de façon extrêmement condensée (c’est d’ailleurs souvent perceptible seulement dans l’après-coup) l’essentiel de la problématique qui sera ensuite déployée tout au long de la thérapie. C’est dire l’importance de ces premières rencontres, de ce moment inaugural et le soin qui doit y être apporté pour qu’elles soient significatives. Même si elles restent confuses et ne débouchent pas immédiatement sur une prise en charge thérapeutique, elles engagent la possibilité d’un recours ultérieur à ce type de soins. Les enjeux sont donc importants. L’enfant et ses parents doivent en sortir avec le sentiment d’avoir été écoutés, entendus, compris, et que, de ces premiers (et quelquefois derniers) échanges, quelque chose d’introjectable a pu leur être restitué.