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Enfances & Psy
érès

I.S.B.N.2-86586-787-0
160 pages

p. 96 à 104
doi: en cours

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Dossier

n^o 12 2000/4

Discipline > Revue > Sommaire > Article

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Une « psychothérapie par l’environnement »

Soigner les états limites au quotidien

Michel Botbol []* Georges Papanicolaou *[**]* Toré Balkan *[***]*

Résumé de l'article

En partant de l’expérience du traitement institutionnel telle qu’elle se réalise avec des adolescents état limite dans le cadre d’un établissement psychiatrique spécialisé, cet article propose de considérer le traitement « par l’environnement » employé comme une forme de psychothérapie prenant en compte les caractéristiques défensives de ces organisations psychopathologiques, dont le noyau paraît être la nécessité de recourir aux éléments du monde extérieur pour combler les lacunes du fonctionnement imaginaire interne. Un exemple clinique montre comment peut ainsi s’opérer un travail psychothérapique sur l’espace psychique élargi du patient, à partir d’une démarche qui vise à suppléer aux défaillances de son monde interne, l’objectif du traitement étant de permettre au patient de se réapproprier cet espace intermédiaire.Mots-clés : États limites, psychothérapie par l’environnement, cure en institution, adolescence.

Le travail avec les adolescents, singulièrement avec les adolescents état limite, est très souvent confronté aux passages à l’acte, de toute nature, et plus particulièrement aux passages à l’acte que l’on peut qualifier d’automutilatoires au sens large – conduite motrice de décharge endommageant d’une façon ou d’une autre le corps propre. Dépasser, en leur donnant sens, la répétition que ces passages à l’acte imposent, constitue l’un des axes de notre travail soignant.

En partant de l’exemple des états limites de l’adolescence, qui sans doute radicalisent les enjeux, notre propos est de tenter de montrer que, pour des raisons qui tiennent à l’organisation psychopathologique de ces syndromes, c’est, le plus souvent, un traitement par l’institution ou « par l’environnement » qui va pouvoir faire œuvre psychothérapique.

Il ne s’agit pas pour nous de prétendre ici que la cure psychanalytique, plus ou moins aménagée, n’aurait pas de place dans le traitement des patients état limite, ni même récuser que ceux-ci puissent être, selon le mot de Fédida (1999), des « patients de rêve pour le psychanalyste », mais on ne peut que constater que seule une infime partie d’entre eux bénéficie de ce type de traitement tout particulièrement à l’adolescence où ce diagnostic est pourtant souvent évoqué.

Notre opinion est que le « traitement par l’environnement » peut être considéré comme une psychothérapie s’il peut être pensé sur le modèle de la psychothérapie analytique, en en adoptant certains des principes essentiels, en particulier celui de fonder leur fonction thérapeutique élaborative sur l’utilisation des défenses préférentielles de ces patients, ici surtout l’agir et la mise en espace.

En somme, nous proposons que, dans ces situations cliniques particulières, le « traitement par l’environnement » puisse être conçu comme une forme extrême de l’aménagement du cadre psychothérapeutique, aménagement tenant compte des caractéristiques psychopathologiques de ces organisations limites, notamment à l’adolescence.

La notion d’état limite, très en usage à l’adolescence, recouvre selon nous deux situations bien distinctes :

« les états limites » d’attente concernent :

les cas au système fluide, où la question de la crise d’adolescence reste ouverte malgré la gravité des manifestations symptomatiques parfois. Le processus d’adolescence est ici central et colore vivement les manifestations pathologiques et les conduites du traitement de ces patients,
et, à l’inverse, une catégorie de patients pour lesquels la structuration psychotique est encore douteuse ou contestable. Il s’agit de nombreux cas qui nous sont maintenant adressés avec le diagnostic de schizophrénie au cours d’une décompensation délirante, plus ou moins résolutive, et ayant entraîné des signes de dysfonctionnements sociaux. Bref, des schizophrénies au sens large que leur donne le dsm IV, dans la logique descriptive qui est la sienne, mais schizophrénie dont l’évolution va permettre assez vite de reconsidérer le diagnostic dans sa dimension structurée et du point de vue de la psychopathologie et du pronostic. Là aussi, la place du processus d’adolescence est centrale, au moins dans la conception étiopathogénique que l’on peut avoir de la décompensation psychotique.

les états limites structurés ou systématisés d’une façon suffisamment stable et rigide. Dans ces cas, le processus d’adolescence est, selon nous, interrompu par le processus pathologique. Notre espoir est qu’il s’agisse d’un arrêt transitoire et que notre travail permette une reprise du processus adolescent, y compris sous une forme « limite », une fois desserrée l’étreinte des systèmes rigidifiés sinon des structures. Au fond, la seule originalité de ces états limites-là est la proximité temporelle avec l’adolescence et la moindre pesée des surdéterminations socio-économiques et éducatives que cette proximité permet, dans un environnement comme le nôtre notamment.

C’est à cette catégorie d’états limites qu’appartient l’observation ici rapportée.

Céline est une jeune femme de 22 ans, adressée il y a deux ans à l’hôpital de jour, par le service de psychiatrie d’un hôpital parisien où elle avait été hospitalisée pour un état dépressif sévère s’accompagnant de conduites automutilatoires.

Elle a 14 ans quand elle débute un suivi psychiatrique pour, nous dit-elle, des difficultés diverses : solitude, humeur dépressive, sentiment de « ras le bol » généralisé, difficultés relationnelles.

À 15 ans, elle est hospitalisée pendant deux mois à la suite d’un amaigrissement de quatorze kilos, d’insomnies sévères, d’un repli massif avec une sthénicité agressive envers ses parents, souhaitant d’ailleurs cette hospitalisation pour se séparer d’eux.

De 16 à 19 ans, elle est successivement hospitalisée dans des contextes d’absorptions médicamenteuses impulsives, d’automutilation suicidaire ou dans des états d’humeur dépressive avec ennui et lassitude, sentiments de vide et d’angoisses majeurs avec discordance, bizarrerie et retrait. Sa scolarité est chaotique, constamment bousculée par la mise en actes de ses affects.

Aux premiers entretiens à l’hôpital de jour, elle est accompagnée par ses parents. Céline est une enfant unique, comme son père et sa mère d’ailleurs. Grande et large d’épaules, elle a les cheveux courts, son teint est pâle et sa voix fluette surprend dans cette corpulence massive voire masculine. Le père est rondouillard et silencieux. Souvent absent du domicile, il semble peu concerné par sa fille et ne dira que peu de chose sur l’histoire de Céline.

La mère, proche de sa fille, voire intrusive, se montre à la fois la copine, la confidente et la thérapeute de Céline. Peu après la dernière hospitalisation elle a décidé d’arrêter, à l’insu des médecins, tout le traitement psychotrope et l’amorce d’un suivi psychothérapique de Céline en soulignant l’incompétence médicale à saisir les difficultés de sa fille. Propos omnipotents et dévalorisants qui paraissent fédérer les deux femmes. Une tentative d’un suivi familial leur avait été proposée, mais qui s’est très rapidement évaporée devant le déni maternel des difficultés de Céline.

Cependant la mère affichera son angoisse et sa culpabilité face à deux événements de vie qui seront d’ailleurs les seuls souvenirs exprimés. Sa détresse, qu’il lui est difficile de cacher, contraste avec les airs de satisfaction que Céline a du mal à dissimuler. Un malaise profond émerge de la résurgence de ce passé complexe, la communication entre les parents se crispe, mais Céline semble indifférente à cette tension pesante. Voici ces deux antécédents familiaux.

Dès l’âge de 6 ans, Céline est traitée par sa mère comme une adulte et elles partagent un univers étroit et symbiotique. Céline est le témoin d’abord silencieux d’une liaison amoureuse entre sa mère et un amant. Cette complicité imposée à Céline est un « secret » commun, mais un jour la petite fille trahit sa mère devant son père et endosse une culpabilité énorme, car sa mère quitte (« expulsée », nous dira-t-elle) le domicile familial après que son père l’a violemment brutalisée. Cette séparation traumatique avec sa mère engendre un vécu abandonnique et amorce pour Céline une période « dure » avec un père peu tendre. Il est probable qu’elle vit, à ce moment-là, une dépression de type anaclitique. Sa mère part vivre avec son amant, ne revoyant sa fille qu’occasionnellement. Elle exprimera rétrospectivement sa culpabilité devant la défaillance de son rôle maternel et le peu de limites qu’elle avait dans sa vie. Un an après, elle retourne vivre avec Céline et son père.

La famille est très isolée ; les grands-parents (paternels et maternels) eux-mêmes divorcés errent, pour certains, sur un bateau à travers les océans. Les vacances se déroulent invariablement dans une maison de campagne isolée. Céline grandit et une complicité sportive s’aménage entre la mère et la fille… jusqu’à la puberté de Céline, car après, du jour au lendemain, la mère se détachera brutalement de cette collusion.

Le deuxième événement a lieu quand Céline a 15 ans, lors de sa première hospitalisation en psychiatrie. Au cours de ce séjour, elle noue une relation avec sa professeur d’allemand qui lui rend visite quotidiennement. Au moment de sa sortie, l’hostilité que Céline affiche à l’encontre de ses parents va jusqu’à la demande d’une famille d’accueil à l’assistante sociale.

Elle choisit d’aller vivre chez sa professeur. La période qui entoure la décision parentale, de laisser leur fille mineure aller vivre chez une adulte, est marquée d’une amnésie partagée par Céline et ses parents. Dépassée par les troubles de Céline, sa mère accepte « pensant que d’autres pouvaient s’occuper de sa fille », alors qu’elle-même a « échoué dans son rôle maternel ». Le père, passif, sera placé, nous dit-il, devant le « fait accompli ».

Céline va habiter avec cette professeur pendant six mois, partira en vacances avec elle et ses parents… puis c’est la rupture. Les raisons sont floues… Attouchements et abus sexuels lors d’épisodes crépusculaires ou confusionnels sont allégués sur un ton neutre et banalisant par Céline, pour expliquer son retour dans le giron familial. Bien qu’on la sente en proie à de nombreux affects, Céline ne pourra pas en dire plus. Ses parents ne portent pas plainte et ne réagissent ni pour poser une loi ni pour mettre des mots sur ce qui se passait.

À l’hôpital de jour, elle noue une relation exclusive et aliénante avec une infirmière, idéalisée, sollicitant en permanence maternage et amour. La moindre frustration est intolérable.

Pour lutter contre une angoisse persécutive, elle tente de cliver l’équipe soignante en intensifiant sa relation privilégiée avec cette infirmière, en lui offrant par exemple des cadeaux. Le reste de l’équipe, perçu comme mauvais et trop menaçant, est maintenu ostensiblement à l’écart. Sa demande d’étayage et de soutien est manifeste, mais il est difficile pour nous de trouver la distance qui convient : trop proche, on devient dangereux ; trop grande, elle a le sentiment d’être rejetée. Elle exhibe alors sa souffrance et sa détresse, dans les couloirs de l’hôpital de jour.

Pendant les premiers temps d’hospitalisation, la labilité de son humeur et l’imprévisibilité de ses comportements désarment l’équipe. Céline bascule très rapidement dans des automutilations impulsives qui soulagent transitoirement ses tensions internes mais qu’elle regrette par la suite. Elle se brise les poings contre les murs, se brûle les avant-bras avec des cigarettes, se coupe les veines du poignet puis exhibe des bandages ou pansements divers.

À l’hôpital de jour de la clinique Dupré, un de nos leviers thérapeutiques est constitué par les médiations thérapeutiques organisées par l’équipe soignante pluridisciplinaire (psychologues, infirmiers, éducatrices, ergothérapeutes), où vont se croiser, dans un maillage de soins et pour un même patient, des référents de groupe et des soignants, d’activités de ces médiations thérapeutiques.

Dans des lieux différenciés, ces médiations ont contribué à extraire Céline de la répétition, en atténuant partiellement sa puissante tendance à s’aliéner à l’autre dans une relation duelle. Parmi les médiations qui lui ont été proposées, l’atelier Terre – lieu d’expression qui renvoie au monde sensible du toucher – a esquissé l’accession à une représentation sans qu’il ait été nécessaire, dans un premier temps, d’avoir recours à la parole.

Ce lieu tiers a pu accueillir ses éprouvés corporels, ses vécus archaïques. C’est un lieu où elle a pu se trouver un langage, en lui-même corporel, se le réapproprier différemment, devenir actrice de ce qui se passait. La mise en forme de la terre, lieu de parole où elle fut capable, progressivement, de mettre des mots sur ce qu’elle faisait et de parler de ce qu’elle ressentait ou éprouvait : timide amorçage donc, en raison de ses maigres capacités élaboratives du moment, de la possibilité de faire des liens avec son histoire singulière.

Dans ce contexte, le principal travail de l’équipe soignante a été de viser à la décondensation progressive des agirs de Céline. Plutôt que d’interpréter ces derniers comme une attaque ou une désorganisation de la pensée (ce que nous aurions sans doute fait dans le cadre d’une pathologie schizophrénique), l’élaboration collective de l’équipe a eu pour première visée de construire des représentations pour et avec la patiente au travers de l’analyse et de l’élaboration des contre-attitudes des soignants, ceux-ci se servant de leur « empathie métaphorisante » (Lebovici) pour élaborer en équipe une « mythistoire » (Hochmann) narrable et significative pour la patiente dont on supplée ainsi aux « défaillances » imaginaires et préconscientes. Par exemple, l’équipe a débattu avec passion le fait qu’un de ses membres ait, lors d’un entretien informel, posé à la patiente des questions précises sur sa sexualité et les mouvements psychiques qui la sous-tendait.

Or, à travers la discussion de groupe, deux éléments ont pu émerger :

d’une part, les questions quelque peu intrusives de la soignante ont permis d’introduire Céline dans une série d’interactions au sujet d’une problématique qu’elle avait soigneusement maintenue en dehors des entretiens et échanges avec médecins et soignants.
Jusqu’alors, ces entretiens n’avaient rien permis de comprendre des passages à l’acte de Céline, laissant l’équipe sidérée devant le sentiment qu’aucune pensée, aucun fantasme, ne sous-tendait ses automutilations. Il existait, en d’autres termes, le sentiment qu’il n’y avait rien à « comprendre » par rapport aux passages à l’acte qui apparaissaient comme une sorte de rupture sans lien avec le travail qui se faisait avec elle. On sait l’effet délétère de ce type de position au sein d’une équipe qui se ressent désarmée devant les passages à l’acte du patient, au point de les considérer comme une forme complexe de « tic » ;
d’autre part, la discussion a mis en évidence le fait que Céline tout en n’étant pas psychotique, comme ses réactions nous l’ont nettement démontré à cette occasion, n’était pas pour autant une névrosée ordinaire, capable de parler avec un minimum de recul de sa sexualité et de ses fantasmes.

Dès lors, il est apparu que sa pathologie se situait en deçà d’une situation de mise en mots (en narration) de l’activité fantasmatique et de la pensée, mais néanmoins au-delà d’une organisation pouvant se servir du refoulement et des activités de déplacement. Nous avons compris comment la jeune fille avait été profondément choquée par une séduction au moment de la puberté, tout en étant capable d’en éprouver l’excitation sexualisée, et comment elle était entrée dans une activité de répétition du traumatisme subi comme pour accéder à une impossible ab-réaction. Du coup, cette séduction a pu être reliée à la relation de séduction qui a longtemps caractérisé ses rapports à sa mère. L’incident avec la professeur prenait donc une valeur d’après-coup, ce qui atténuait son caractère traumatique, et permettait plus aisément son élaboration.

Ce travail groupal de « décondensation » procède en fait en trois étapes :

dans un premier temps, il s’agit de donner forme à la conflictualité du patient, cette conflictualité qui, à l’évidence, ne peut s’accommoder d’un espace thérapeutique comme la psychothérapie individuelle, du fait de la violence et de l’ampleur des mouvements excitatoires mobilisés, trouve un terrain propice au niveau d’une multitude d’intersubjectivités : plusieurs parties de cette conflictualité se trouvent comme détachées les unes des autres et mises en acte dans les relations différenciées que le patient noue avec les différents membres de l’équipe. Aucun travail de mentalisation des conflits n’est encore en cours, mais il y a modification dynamique et économique : tout ne se joue plus en même temps et avec tout le monde. Il y a alors mise en forme du conflit et fragmentation de sa densité ;
bientôt, et c’est la deuxième étape, les témoignages des soignants concernant le même patient commencent à diverger, pour peu que le médecin responsable reste vigilant afin que le discours et les attitudes des soignants ne soient pas continuellement soumis à une exigence d’homogénéité. Ces différents témoignages se parlent, s’élaborent et convergent vers la mise en forme d’une série de pensées ;
dans un troisième temps, cet ensemble plus ou moins cohérent est progressivement restitué à la patiente en cours de traitement, lors des entretiens avec le médecin ou dans les interactions et médiations multiples avec les soignants. Lors de cette étape, les entretiens à trois (médecin-patient-soignant) s’avèrent d’une grande utilité, s’ils peuvent devenir le théâtre où se déploie une partie ou une autre de la conflictualité de la patiente, telle qu’elle la revit dans l’intensité de sa relation avec le soignant.

Autrement dit, la démarche se déroule en adoptant trois positions successives :

exposer une équipe aux mouvements d’identification projective du patient qui contre-investit sa conflictualité interne et l’« exporte » dans cet environnement psychique disponible ;
à partir des effets de cette exposition (ici un questionnement inhabituellement intrusif) produire de la représentation, en s’en tenant au plus près de ce que l’on peut percevoir ou co-construire du monde interne et de l’histoire du patient, en s’appuyant sur les capacités d’empathie métaphorisante de chaque soignant en particulier et de l’équipe dans son ensemble ;
restituer au patient les effets de cette élaboration, sous une forme acceptable par lui : par la parole ou, plus souvent, au travers d’actes multiples à l’occasion d’interactions quotidiennes, d’interactions plus exceptionnelles ou de recontractualisation du cadre des soins. On aura ici recours, le plus souvent, à ce que, avec Racamier, nous dénommerons des actions parlantes, c’est-à-dire des actions qui valent plus par leur sens que par ce qu’elles réalisent concrètement.

Dans le grand théâtre empathique ainsi constitué, chacun joue, plus ou moins consciemment, la partition que lui assignent les projections des patients et l’élaboration commune qu’elles ont induites. C’est, au fond, très proche d’un psychodrame, mais d’un psychodrame en décor naturel (comme le nomment J. Hochmann et J.J. Baranès). En somme, un psychodrame au quotidien, qui serait le modèle implicite de la démarche.

Mais, en même temps, il faut signaler une limite dans l’observation présentée, une limite qui apparaît comme un véritable « effet secondaire » du travail de la décondensation. Au fur et à mesure que le traumatisme sexuel accédait à l’élaboration et que les sensations qui lui étaient inhérentes pouvaient être retrouvées, les passages à l’acte automutilatoires devenaient plus rares, mais, en même temps, Céline s’affirmait de plus en plus comme une jeune femme homosexuelle. Sans qu’il soit ici question d’un jugement moral, on conçoit aisément les problèmes que peut soulever cette évolution, même si elle peut apparaître compréhensible : Céline maîtrise désormais une sensorialité sexuelle trop brusquement entrée en scène au moment de sa puberté, mais elle retrouve de ce fait et à un autre niveau des positions défensives qui avaient sans doute été les siennes au sein de la famille complexe dans laquelle elle a été élevée.

Il n’est pas certain que le dispositif thérapeutique qui lui est proposé lui permette d’aborder ce nouvel aspect de sa problématique ; mais, dès lors que les conditions techniques d’un traitement plus en profondeur sont loin d’être réunies, que proposer d’autre, sinon attendre en continuant ?

Cependant, quelle que soit l’issue de ce traitement particulier, cette évolution témoigne à la fois de la valeur et des limites de cette approche en tant qu’instrument psychothérapique. Sa valeur est évidente lorsqu’elle supplée aux défaillances imaginaires de cette patiente et procède au travail de décondensation, permettant de donner une nouvelle épaisseur à son monde interne ; mais en même temps, l’institution trouve ici ses limites lorsqu’il s’agit de travailler en profondeur au remaniement des fantasmes organisateurs de cette patiente.

S’agirait-il alors d’un traitement préliminaire ? La question peut se poser. Un « traitement par l’environnement » a certes un but limité : permettre aux patients auxquels nous le proposons de se réapproprier leur espace psychique élargi grâce au travail élaboratif dont il est l’objet. C’est bien sûr moins que les visées habituelles d’une psychothérapie analytique. Mais, pour autant, c’est plus que l’objectif contenant classiquement dévolu aux institutions soignantes (Winnicott 1963).

Il nous semble en effet que, si certaines conditions sont réunies, un « traitement par l’environnement », où l’institution peut dépasser ses fonctions de cadre pour intervenir directement dans le processus thérapeutique, constitue la moins mauvaise des psychothérapies possibles pour un grand nombre de nos patients limites, adolescents de surcroît.

Psychothérapie ? Le terme ne paraît pas usurpé si l’on veut bien nous suivre dans cette idée qu’en prenant en compte le fait, qu’à l’image du bébé de Winnicott, un adolescent état limite seul « ça n’existe pas », ce modèle sort du cadre de la psychothérapie duelle pour mieux en étendre les principes à l’« espace psychothérapique élargi » d’un environnement psychique devenu (pour un temps) le dernier dépositaire de la conflictualité interne de ces patients.

Ce point de vue présente à nos yeux l’intérêt de bien rendre compte de la véritable ambition de nos institutions soignantes : donner à ces patients difficiles des traitements psychothérapiques opérant au travers de soins quotidiens qui sont beaucoup plus que ce qu’ils paraissent et souvent (et longtemps) les seuls possibles.

Les états limites

Créé dans les années cinquante aux États-Unis, puis largement repris en France à partir des années soixante, le concept d’état limite a d’abord eu pour objectif d’élargir les indications de la cure analytique à des situations cliniques qui, sans répondre aux critères de la névrose, ne remplissaient pas non plus ceux qui caractérisent la psychose, considérée comme une contre-indication de principe à ce type de traitement.

Selon Masterson (1971) et beaucoup d’autres à sa suite, « le syndrome borderline n’est pas constitué par le symptôme mais par une structure du moi spécifiquement et régulièrement pathologique ». Il s’agit, nous le rappelions, d’une organisation dont la cohérence est psychopathologique et dont le centre de gravité (Misès, 1990) se situe entre l’organisation névrotique et l’organisation psychotique.

Le noyau psychopathologique des états limites paraît être la nécessité de recourir aux éléments du monde extérieur pour combler les lacunes du fonctionnement imaginaire interne. En ce sens, « l’état limite est essentiellement anaclitique », comme le dit Bergeret (1970).

Ce n’est le cas :

ni de l’organisation névrotique, où le fonctionnement psychique est suffisamment autonome de la réalité extérieure pour s’appuyer sur elle sans en dépendre ;
ni de l’organisation psychotique, où la rupture de contact avec la réalité conduit à la construction d’une néoréalité autonome.

Autrement dit, et du point de vue de la relation d’objet, les états limites ne sont pas antiobjectaux comme la psychose, mais leur objectalité est instable, étroitement dépendante de la concrétude de l’objet externe, et constamment soumise à la double menace de l’intrusion et de l’abandon.

C’est la fameuse image du porc-épic, proposée par le psychanalyste américain Modell (cité par Darcourt, 1980) : « Dormir assez près de ses congénères pour prendre au contact de leur corps la chaleur dont il a besoin, tout en maintenant cependant une distance suffisante pour lui éviter d’être percé de leurs piquants. » Notons en passant que cette image a souvent été reprise pour décrire les relations de l’adolescent avec sa famille.

Cette problématique psychopathologique centrale des états limites résulte de diverses défaillances repérées par tous les auteurs psychanalytiques, même si elles sont diversement valorisées par chacun d’eux :

défaut de l’imaginaire et de l’élaboration de la fonction psychique de contenance. Ceci est notamment manifeste en ce qui concerne le registre de la transitionalité qui est en échec ;
défaut d’élaboration de la position dépressive et de la triangulation œdipienne qui rend notamment impossible l’élaboration de l’ambivalence de l’objet et l’intégration des angoisses de séparation, Bergeret (1970) et Kernberg insistent plus particulièrement sur ce point ;
à défaut d’étayage précoce obligeant le sujet à élaborer des solutions de colmatage.

C’est un point essentiel pour Masterson (1971) qui fait des états limites, notamment à l’adolescence, une conséquence d’un arrêt du développement du moi incapable de dépasser la deuxième phase du processus de séparation individuation. En effet, celle-ci ravive les failles de ce processus dans l’enfance du fait des insuffisances d’étayage par des parents, eux-mêmes borderline, et incapables d’accompagner les mouvements d’autonomisation psychique de leur enfant sans se retirer. L’enfant est alors contraint de mettre en place des défenses contre l’envahissement par un sentiment d’abandon inélaborable. Ces défenses qui peuvent permettre une adaptation apparente pendant l’enfance, cèdent devant la réactivation du processus au moment de l’adolescence. Dans ces différentes perspectives, le contact avec la réalité n’est activement maintenu qu’au prix de mécanismes mentaux archaïques où dominent le clivage, l’identification projective, l’idéalisation ou le déni, réduisant le potentiel psychique du moi. L’objectif de ces mécanismes de défense psychique est de protéger le narcissisme en luttant contre la souffrance dépressive et contre la mentalisation, en ramenant les investissements de l’objet vers le narcissisme.

C’est le paradoxe des mécanismes mentalisés à effet démentalisant comme le démontrent les fonctionnements qui en découlent :

mise en acte impulsif à effet de décharge, sous-tendue par une mentalisation aussi réduite que possible ;
surinvestissement du monde externe du corps et de la sensation aux dépens du penser du monde interne et des mouvements qui le traversent ;
lutte active contre la dépendance psychique et contre le paradoxe qui fait que ce dont le sujet a le plus besoin est ce qui le menace le plus. On sait la place qu’occupent dans cette lutte les conduites addictives de toutes sortes au sens large que leur donne Jeammet (1990), l’investissement de l’objet prenant valeur d’hémorragie narcissique.

Contre-investi, le monde interne n’est donc pas en mesure de tolérer ou d’élaborer les conflits. Comme l’adolescent, le patient État-limite va donc être conduit à les exporter dans ce que Jeammet (1980) nomme son « espace psychique élargi » pour désigner cet espace constitué de ceux à qui l’adolescent abandonne inconsciemment telle ou telle partie de ses instances, à tel ou tel moment de son histoire. Lorsqu’il appartient à cet espace, l’objet est alors chargé d’un rôle supplétif et assure, temporairement et fonctionnellement une « circulation psychique extra corporelle » dont on mesure l’importance lorsque cet objet vient à manquer.

C’est un facteur de vulnérabilité, mais aussi une chance pour le traitement que l’équipe soignante doit pouvoir saisir en participant à cet espace et en supportant cette fonction supplétive sans laquelle il n’y aurait, souvent, que fort peu d’éléments psychiques mobilisables. C’est autre chose que le transfert et néanmoins essentiel.

En forçant un peu le trait, on pourrait dire que, devant ces situations où l’on assiste chez le patient à un mouvement de « psychisation » de l’environnement pour contrebalancer une « dépsychisation » de son monde interne, il n’est, pour les soignants, d’autre solution que d’accepter ce mouvement en assurant les fonctions supplétives qui leur sont imposées lorsqu’ils ont réussi à participer à l’espace psychique élargi du patient.

C’est sur ce modèle théorique que nous soignons au quotidien les patients États-limites que nous accueillons à la clinique Dupré, dans un dispositif associant des soins institutionnels plurifocaux à des études, grâce à des équipes soignantes spécialisées et aux enseignants de l’annexe du lycée Lakanal de Sceaux, intégrée dans l’établissement.

Remerciements à l’équipe de l’hôpital de jour et notamment à Mme Y. Annouche, A. Benkimoun, S. Coumeff et F. Faure, qui ont largement contribué à l’observation rapportée dans cet article.

BIBLIOGRAPHIE

· Bergeret, J. 1970. Les états limites, Revue française de psychanalyse, 34, n° 4, p. 601-633.

· Darcourt, G. 1979. « Les états limites graves », Perspectives psychiatriques, 1979, 1, n° 70, p. 39-51.

· Green, A. 1973. Introduction à la discussion sur l’évaluation actuelle de l’hystérie, 28^e Congrès international de psychanalyse, Paris, p. 1-6.

· Jeammet, Ph. 1980. « Réalité interne et réalité externe à l’adolescence », Revue française de psychanalyse, 44, p. 481-521.

· Jeammet, Ph. 1990. « Les destins de la dépendance à l’adolescence » Neuropsychiatrie de l’enfance, 38, p. 180-199.

· Fedida, P. 1999. « Un patient de rêve pour un psychanalyste ? » dans J. André (sous la direction de), Les États limites, Paris, puf.

· Masterson, J.F. 1971. « Diagnostic et traitement du syndrome Border Line à l’adolescence », Confront. Psychiatr., 1971, 7, p. 125-155.

· Mises, R. 1990. Les Pathologies limites de l’enfance, Paris, puf.

· Winnicott, D. 1963. « Les soins hospitaliers en complémentarité avec une psychothérapie intensive à l’adolescence », dans Processus de maturation chez l’enfant, Paris, Payot, 1970.

NOTES

[*]

D^r Michel Botbol, psychiatre des hôpitaux, directeur médical de la clinique Dupré, Fondation santé des étudiants de France 30, avenue Franklin Roosevelt, bp 101, 92333 Sceaux cedex ;

[**]

D^r Georges Papanicolaou, psychiatre, médecin-chef de service de l’hôpital de jour à la clinique Dupré ;

[***]

D^r Toré Balkan, psychiatre, médecin adjoint à la clinique Dupré (même adresse).