Les principales caractéristiques de cette approche sont les suivantes :

Comment peut-on expliquer le développement d’un comportement psychopathologique par les lois d’apprentissage ?

Conditionnement classique ou conditionnement pavlovien : il explique le développement de certaines phobies, de l’angoisse. Un stimulus neutre, tout d’abord sans effet, ne devient conditionnel (anxiogène par association) que lorsqu’il a été associé à un stimulus inconditionnel (anxiogène à la base). Ensuite, l’extinction survient normalement si la réaction conditionnelle s’est manifestée un certain nombre de fois sans avoir été renforcée, c’est-à-dire sans que le stimulus inconditionnel ait été de nouveau présenté. En ce qui concerne l’excitation, par exemple l’enfant qui redoute de faire son travail scolaire pourra associer ses sensations de crainte à l’heure d’arrivée de sa mère : il se défendra des sensations désagréables en adoptant des comportements « très actifs », incompatibles avec le travail intellectuel.

Conditionnement opérant : il s’agit de définir les conduites dans un cadre général d’interaction du sujet avec son environnement. Les conséquences des actions expliquent le développement et la persistance des conduites inadaptées (obsessions, boulimies, agressivité, mauvaise estime de soi…). Dans cette notion d’apprentissage opérant, le comportement excité serait considéré comme une conduite renforcée par les conséquences perçues par l’enfant : il fait le pitre dans la classe pour masquer son sentiment de mauvaise estime de soi.

Apprentissage social : le sujet apprend à se comporter en observant les attitudes d’autrui. Des comportements de peur sociale, de timidité pathologique, d’inadaptation scolaire, d’excitation sont expliqués également par ce type d’apprentissage.

Apprentissage cognitif : les activités cognitives peuvent être à la base d’une mauvaise estime de soi, de certains affects dépressifs. L’étude du traitement de l’information renseigne sur les processus de pensée conscients et inconscients qui filtrent et organisent la perception des événements. Ainsi, la perception est analysée à travers le type d’attribution de causalité (par exemple, style dépressif d’attribution…), les distorsions cognitives (par exemple, focalisation sur un détail…), les erreurs cognitives d’interprétation de la réalité (par exemple, tendance exacerbée à réagir aux contraintes interprétées comme injustes…).

L’entretien clinique, sémiologique a un style circonstancié et narratif, où les parents et l’enfant seront les principaux interlocuteurs afin de préciser toutes les conditions dans lesquelles le comportement se manifeste. On précisera également tous les antécédents : séparations précoces, maladies chroniques, ambiance familiale, pathologie parentale…

L’entretien informatif, c’est l’un des moments-clés de la thérapie. Il consiste à informer les parents sur les bases théoriques des thérapies comportementales et cognitives, et à éveiller leur motivation à s’engager dans un processus thérapeutique qui, très souvent, va les solliciter en tant que cothérapeutes. Il faut également informer l’enfant sur la manière de travailler en thérapie : par exemple les dessins, les jeux ne sont qu’un élément secondaire dans la recherche des solutions à son problème ; le but principal est l’étude des conditions favorisant un comportement adapté aux situations de vie.

L’entretien d’évaluation (Mirabel-Sarron et Vera, 1995) : l’évaluation symptomatique utilise différents questionnaires :

Mais, avant de se prononcer sur le caractère négatif ou positif de l’excitation, il faut tout d’abord préciser où, quand, avec quelle fréquence, avec quelle intensité, en présence de qui, se déclenchent les conduites excitées : « Je suis obligé de me contrôler en permanence, sinon je sortirais de la salle de classe, je me mettrais debout pour aller faire n’importe quoi… »

On précisera également les conséquences du comportement de l’enfant sur les proches et l’environnement social : les bénéfices ou les résultats néfastes obtenus. Cela dégage le « profil comportemental » de l’enfant et les attitudes positives et négatives des parents.

Le profil comportemental doit refléter exactement les conditions précédant un comportement excité, sa fréquence, son intensité et ses conséquences. Par exemple, Pierre, âgé de 9 ans, décrit ses difficultés d’endormissement : « Tous les soirs, je tente de m’endormir, mais je ne peux pas m’empêcher de penser aux jeux vidéo et j’aimerais trop me lever pour aller essayer une nouvelle stratégie que, parfois, je trouve en essayant de m’endormir… » Il s’agit d’un processus d’excitation cognitive.

L’entretien est associé à l’entraînement à l’observation comportementale (fréquence, durée, intensité, modalités…). Cette méthode de recueil des données est appliquée aussi bien par le thérapeute que par ceux qui sont présents dans le quotidien de l’enfant (parents, instituteurs, personnel soignant…). On aura de cette manière des éléments sur l’excitation comportementale.

Enfin, définition et construction de la « ligne de base ». Celle-ci doit refléter les fluctuations du comportement inadapté pendant plusieurs semaines, avant de commencer un traitement spécifique.

Le caractère pathologique de l’excitation dépend donc d’un processus de décision sur les conséquences négatives que celle-ci a sur le bien-être de l’enfant.

Marc, 12 ans, est traité pour épisode dépressif majeur. Les affects dépressifs étant manifestement en rémission après deux mois d’hospitalisation en psychiatrie, Marc est encouragé par le thérapeute comportementaliste à s’engager dans des activités agréables, il est censé « s’activer » après deux ans d’apathie dépressive. Il nous décrit la situation suivante : « J’allais faire un tour de trottinette samedi après-midi et, au moment de sortir de la maison, ma mère s’est interposée et m’a empêché de quitter l’appartement. J’avais du travail scolaire à faire – disait ma mère, alors que j’ai 14 de moyenne. J’ai tenté de la repousser et mon père est venu me retenir et m’a demandé d’aller dans ma chambre. J’ai refusé d’y aller et j’ai tenté de sortir quand même, mon frère aîné a commencé à me taper… Je suis allé pleurer dans ma chambre… j’entendais mon père crier à ma mère et à mon frère : C’est votre faute… pourquoi vous l’empêchez de sortir alors que, pendant deux ans, nous avons été malheureux car il ne voulait rien faire ? » D’après les parents, la raison qui les avait poussés à empêcher Marc de sortir était son état d’agitation, d’excitation : « C’est certainement de la mauvaise excitation, car il n’était pas comme ça avant la dépression. Il aimait rester à la maison… » Cette notion de « mauvaise excitation » pose de nombreux problèmes cliniques concernant le diagnostic : excitation hypomaniaque précédant un épisode dépressif bipolaire ? agitation désorganisée dans un contexte des troubles du contrôle des impulsions ? euphorie normale et désir de se faire plaisir dans un contexte « après dépression » ?

Si on reste fidèle aux critères sur l’excitation pathologique (handicap dans le fonctionnement habituel), Marc ne présente pas un tableau d’excitation permanent, il peut se concentrer et faire son travail scolaire correctement. Marc est donc soutenu en psychothérapie dans ses engagements à des activités jugées par lui comme agréables et antidépressives.

Les difficultés de concentration, le ralentissement de la pensée et l’indécision sont fréquents. L’enfant peut se plaindre de troubles de la mémoire et apparaître facilement distrait. C’est pourquoi on note quelquefois une baisse des résultats scolaires. Les difficultés de concentration et le comportement agité associé chez l’enfant sont fréquents. Le manque de concentration chez l’enfant à risque dépressif ou déprimé survient d’une manière soudaine alors qu’auparavant, il ne présentait pas de difficulté de concentration. « C’est comme si ma tête était un ballon qui roule sans pouvoir s’arrêter », dit Pierre-Yves. « Quand je dois choisir entre faire du français et faire de l’histoire, je peux rester des heures à ouvrir un cahier, à le fermer, à ouvrir l’autre, à faire des galipettes… J’ai la tête lourde… Je me sens énervé, je réponds après plusieurs minutes à des questions que mes parents me posent, je dois me forcer à réfléchir », poursuit-il.

Dans le traitement de la dépression chez l’enfant (Vera, 2001), le comportement dépressif de l’enfant est abordé par le biais de la technique thérapeutique « Programme d’activités ». Le principe consiste à augmenter les événements agréables et à diminuer les événements considérés comme désagréables par l’enfant. Plusieurs cliniciens ont constaté que la planification d’activités (d’une manière modérée) renforce des sentiments positifs qui diminuent la tristesse. Cette planification d’activités agréables nous paraît annuler l’idée qu’il faille attendre d’être de bonne humeur pour faire quelque chose. D’ailleurs, elle est confirmée souvent dans le quotidien : « Je n’avais pas envie d’y aller, mais on s’est bien amusé. Je ne regrette pas d’avoir accepté l’invitation. » Enfin, le programme d’activités évite le processus de décision, qui est souvent tourmenté et rempli de doutes chez l’enfant à risque dépressif ou déjà déprimé.

La première concerne l’ensemble de réactions de passivité, de réponses inappropriées montrant la résignation de l’enfant, le sentiment de désemparement, le sentiment d’incapacité générale à composer avec le monde. Cette inhibition comportementale engendre chez l’enfant un sentiment d’anxiété et une attente de ne pas être confronté à ce qui est ressenti comme angoissant. L’un des buts des thérapies comportementales et cognitives est de « désinhiber » l’enfant, de provoquer une certaine excitation positive afin de développer le sentiment qu’il est capable de produire des réactions appropriées. Ce travail thérapeutique d’excitation et d’encouragement pour aller vers les stimuli phobogènes débute au niveau émotionnel, en passant par l’imaginaire et en renforçant les comportements d’approche adaptés. Il s’agit de la désensibilisation systématique.

Tout d’abord, la relaxation permettra de développer chez l’enfant des sensations agréables, des sensations qui vont s’opposer aux réactions d’anxiété. En fait, la Désensibilisation systématique est une technique d’exposition en imagination aux objets phobogènes ou aux situations dans lesquelles l’autocontrôle fait défaut. La passivité est donc modifiée en excitation positive, afin de faire face à la réalité et de préserver une bonne estime de soi.

Le deuxième type de réaction face aux objets phobogènes concerne l’ensemble de comportements actifs que l’enfant mettra en place pour éviter la confrontation. La plupart seront très efficaces dans la planification des séquences comportementales d’évitement. On observera une montée de tension émotive. Une fois que l’émotion s’est emparée de lui, la perception de la source d’angoisse change puisqu’il commence à réagir activement : le comportement excité l’aide à éviter la situation anxiogène. Se lever dix fois pour dire bonsoir à ses parents permet de vérifier qu’ils sont toujours là. Aller chercher un verre d’eau toutes les cinq minutes permet d’éviter de faire des mathématiques (les tables de multiplication n’ont pas été apprises !). De cette manière, l’enfant apprend à utiliser l’excitation comme un moyen d’évitement, de procastination. La solution de pratiquer l’évitement, de sorte que le répertoire comportemental s’agence automatiquement, estompe le besoin et le plaisir de penser. Ces comportements inadaptés ne requièrent que peu ou pas d’attention et de concentration.

En guise de conclusion, nous pouvons dire que le comportement excité de l’enfant est considéré comme inadapté seulement lorsqu’il présente un handicap dans le fonctionnement quotidien de l’enfant. Les critères de handicap sont clairement étudiés au moyen d’entretiens directifs. Les techniques thérapeutiques visent soit l’inhibition de l’excitation, soit l’activation du comportement et cela en fonction de la pathologie. Dans les dépressions, la tendance sera l’activation comportementale en veillant à l’hypomanie. Dans les phobies, l’excitation est considérée comme une défense qui empêche la confrontation aux objets phobogènes.