Pendant plus de vingt ans, j’ai été pédiatre dans une banlieue aisée de la baie de San Francisco et j’ai rencontré environ 2000 enfants fréquentant l’école élémentaire qui présentaient des troubles du comportement et de l’apprentissage, tant à la maison qu’en classe. J’ai prescrit de la Ritaline et autres stimulants pour améliorer leur état.

Depuis dix ans environ, l’âge des enfants présentant de tels troubles s’est étendu, certains étant plus jeunes, d’autres plus âgés que ceux que j’avais l’habitude de rencontrer auparavant parmi la population d’enfants qui m’étaient amenés en consultation. Certains ont à peine trois ans. Les filles sont plus nombreuses. Chose importante à noter, tous semblent être moins affectés et moins handicapés par ces troubles que les patients que je voyais auparavant, tels des Tom Sawyers d’aujourd’hui, mais ils ne comblent pas les attentes de l’Amérique moderne à l’égard de ses enfants.

Cette nouvelle tendance peut être relevée par des milliers de médecins exerçant aux États-Unis. Les estimations concernant le nombre d’enfants sous Ritaline (la plus connue) ou autres médicaments stimulants comme la Dexedrine^®, l’Adderal^® et le Concerta^®, sont très variables. Selon mes calculs, en 1998, quatre millions d’enfants de moins de 18 ans prenaient des stimulants. Il n’est pas impossible qu’un million d’adultes soient également sous traitement. Les estimations concernant la production de Ritaline sont plus précises : une augmentation de 700 % au cours des années quatre-vingt-dix. La production d’amphétamines génériques a triplé entre 1996 et 1999, résultat dû essentiellement à une campagne extrêmement active et couronnée de succès menée auprès des médecins prescripteurs par les fabriquants d’Adderal^®. L’Amérique consomme 80 % de la production mondiale de stimulants. Que s’est-il passé aux États-Unis ? Peut-on en tirer des leçons pour d’autres pays et d’autres cultures abordant l’expérience de l’adhr ?

Dans les années soixante-dix, la psychiatrie américaine adhéra fortement au modèle biologico-génético-médical d’explication des troubles du comportement. L’introduction du Prozac^® à la fin des années quatre-vingt révolutionna l’attitude du public à l’égard des traitements par médicaments psychiatriques des cas relativement légers (« pharmacologie cosmétique »). Pour l’opinion, un « déséquilibre chimique » nécessitant un traitement par médicament devint une notion banale. En fait, dès le début des années soixante-dix, quelque chose d’insidieux se développa chez les enfants américains : un « déséquilibre de vie ».

Ce déséquilibre a pris une importance croissante avec l’affaiblissement des structures sociales, familiales et scolaires. Maintenant, on attend des enfants qu’ils apprennent davantage de choses à un âge de plus en plus précoce. Le fait que les deux parents travaillent est devenu la norme des familles américaines. Privés de la présence d’une famille élargie, de plus en plus de jeunes enfants sont déposés chaque jour dans des structures d’accueil et les plus âgés, fréquentant l’école élémentaire, portent la clé de la maison autour du cou et restent sans surveillance l’après-midi jusqu’au retour de leurs parents.

Les pressions, tant sur les enfants que sur leurs familles, se sont accentuées de façon significative alors que les effectifs des classes ne cessaient de croître sans que les crédits alloués à l’école n’augmentent. Au minimum, tout jeune Américain se fixe l’objectif de passer quatre années à l’université afin d’affronter la compétition économique. Ainsi se développe une intolérance à toute manifestation originale de caractère et de talent, et tous les enfants, quelle que soit leur personnalité, doivent s’adapter à ce même modèle éducatif rigide.

La volonté de contrôler les coûts médicaux n’a fait qu’augmenter les pressions économiques sur les médecins pour régler au plus vite les problèmes des enfants par la prescription d’un « médicament à résultat rapide ». L’affaiblissement de l’autorité parentale progresse, sorte de « parentalité politiquement correcte », toute forme de punition risquant de nuire à la bonne image que l’enfant a de lui-même. Les décennies soixante-dix et quatre-vingt ont rassemblé tous les éléments socialement explosifs qui ont favorisé l’émergence de l’adhr/Ritaline.

L’étincelle se produisit en 1991 quand, sous la pression d’organisations de parents et de professionnels, les lois concernant les droits et les aides aux handicapés se sont étendues à l’adhr comme handicap reconnu. Du coup, les parents voulant soutenir leurs enfants dans leur scolarité demandèrent massivement des évaluations médicales permettant de diagnostiquer l’adhd. De ce fait, la Ritaline fut prescrite à de nombreux enfants et ainsi débuta, aux États-Unis, l’épidémie d’adhd.

D’autres facteurs sociaux ont contribué à faire des États-Unis le lieu le plus propice au développement du virus adhd/Ritaline. L’un d’eux, souvent cité, bien que séduisant, ne résiste pas à une investigation minutieuse. Le mode de vie américain, du moins dans les villes, n’est pas beaucoup plus stressant que celui qui peut être observé à Tokyo, Milan ou Londres, où la consommation de Ritaline n’atteint qu’un dixième de celle observée à New York ou Los Angeles. Donc, la théorie du « temps qui presse » – rythme de vie trépidant, télévision, jeux vidéo, engendrant l’adhd et la consommation de Ritaline – n’explique en aucun cas les différences observées dans la consommation de Ritaline d’un pays à l’autre.

Aucun pays n’offre, comme les États-Unis, une telle possibilité de mobilité sociale, de telles opportunités. Ici, chacun peut devenir un nouveau Bill Gates, en tout cas, cela est présenté comme réalisable. Notre culture semble être la moins tolérante qui soit à l’égard de la souffrance et de la tristesse, considérés comme des événements normaux d’une vie normale. Deuil et perte sont catalogués « dépressions » et susceptibles d’être traités par des médicaments. La Déclaration d’indépendance nous octroie le droit à la « poursuite du bonheur » qui, en cette fin du xx^e siècle, s’est transformée en tyrannie du bonheur. Si quelqu’un n’est pas heureux, c’est qu’il est déprimé et donc, il doit être soigné. Les variations de caractère et de talents durant l’enfance sont traitées comme de possibles maladies précoces – troubles psychiatriques pré-morbides ou troubles de l’apprentissage –, ce qui entraîne de nombreuses demandes d’évaluation et de traitement dans les classes moyennes et les milieux aisés. Il semble qu’en France et dans certains pays européens, une partie de ces comportements soient mieux tolérés et considérés comme excentriques et non comme « déviants » devant être traités.

Il existe deux types de cultures ; les conséquentes et les inconséquentes. Une culture « conséquente » impose une conformité, une adhésion aux valeurs du groupe au prix d’un renoncement à l’expression de la richesse individuelle. Les meilleurs exemples du premier de ces types de culture sont les sociétés asiatiques incluant quelques pays occidentalisés comme le Japon, Taiwan ou Hong-Kong. Le type de culture « inconséquent » valorise l’expression individuelle, la mise en avant de soi et la spontanéité, tout en exigeant une certaine conformité tant en classe qu’au travail ; le meilleur exemple en sont les États-Unis. La France, quant à elle, se situe quelque part entre ces deux extrêmes. Dans la culture américaine, le paradoxe du message est que sont valorisées en même temps l’expression personnelle et des exigences contraignantes de la part des parents et des enseignants. Les adultes agissent de manière inconséquente et ambivalente en soumettant leurs enfants à de telles contraintes. Le résultat est que cette éducation peu structurée n’est ni suffisamment efficace ni suffisamment prégnante pour aider des enfants au tempérament instable, souvent des garçons, à accéder à une autodiscipline. Ils présentent alors les symptômes de l’adhd et sont traités avec de la Ritaline.

Mon métier de médecin est de soulager la souffrance. Après avoir proposé aux parents des solutions éducatives et des aides d’apprentissage, j’ai fini par prescrire de la Ritaline à un enfant qui n’arrivait pas à surmonter ses troubles. La Ritaline permet à quiconque, adulte ou enfant, hyperkinétique ou non, de s’atteler à des tâches qu’il trouve ennuyeuses ou difficiles (ce qui n’est en rien spécifique à l’hyperkinésie). L’expérience de plus de soixante années d’utilisation de stimulants chez les enfants permet d’attester de sa relative innocuité, mais l’efficacité de la seule Ritaline pour régler les problèmes des enfants hyperkinétiques n’en est pas pour autant prouvée. En aucun cas la Ritaline, même si « ça marche », ne peut remplacer l’amélioration des relations familiales et scolaires.

Cependant, mon rôle de citoyen me pousse à dénoncer l’importance des facteurs sociaux qui ont permis l’expansion de l’épidémie d’hyperkinésie/Ritaline dans ce pays. M’en abstenir ferait de moi le complice silencieux d’un système de valeurs et de contraintes que je pense être nocif aux enfants et à leurs familles. Ma seule façon de résoudre ce dilemme d’éthique professionnelle consiste à continuer à prescrire tout en dénonçant cette situation.

Je n’ai guère d’illusions sur l’impact de mes interrogations publiques à propos de l’usage de la Ritaline aux États-Unis et ne pense pas qu’elles aient la moindre incidence sur l’usage qui est fait de ce médicament. L’engouement pour des substances telles que le Prozac^®, la Ritaline et, depuis peu, le Viagra^®, permettant d’améliorer les performances touche au cœur même des valeurs américaines, qui ne montrent pas, actuellement, de signes d’évolution. Car en Amérique, plus que partout ailleurs, nous adhérons pleinement à la conviction que toute acquisition matérielle conduit à la satisfaction affective et spirituelle. C’est la religion d’un état fondamentaliste de consommateurs corporatistes. En fin de compte, avec la Ritaline, nous préparons nos petits soldats à affronter la bataille de la course à l’argent et au bonheur « allégé » qui en est le corollaire.

Des laboratoires pharmaceutiques multinationaux ont l’ambition d’étendre prochainement le marché des stimulants à l’Europe de l’Ouest. Les experts américains de l’hyperkinésie, bénéficient pour la plupart de subsides provenant des laboratoires pharmaceutiques, se feront les hérauts des bienfaits d’un diagnostic précoce de l’hyperkinésie et de son traitement par la Ritaline. Leurs données, établies selon les critères simplificateurs et réducteurs des modèles médicaux, sont impressionnantes, mais elles n’établissent rien d’autre qu’une simple comptabilité des symptômes des enfants ou des comprimés pharmaceutiques. La contrepartie en termes de qualité de vie n’est jamais mentionnée.

L’effondrement du communisme et l’importance de la poussée économique des dix dernières années aux États-Unis sont susceptibles de renforcer le pouvoir et l’influence dans le monde entier du modèle économique et culturel américain. Ce pays et cette culture, qui ont donné au monde le Coca-Cola et le McDo, proposent aujourd’hui la Ritaline. Nombreux sont les pays qui considèrent les États-Unis avec un mélange d’envie et d’horreur. L’accroissement de la richesse n’a certainement pas apporté le bonheur à l’Amérique. Malgré le succès économique, le nombre des suicides et l’importance des maladies mentales ne cessent de croître. L’Europe ferait bien d’examiner ses positions sur l’hyperkinésie et son traitement à la lumière de l’expérience américaine. Attention aux cadeaux des Américains !