« Transversalité », « pluridisciplinarité » et « partenariat » sont souvent évoqués, voire invoqués. Effet de mode ou reconnaissance et appréhension par le langage de ces modalités de travail ?

Pourquoi utiliser, en pédopsychiatrie, une telle métaphore ? Outre que l’on pourrait y voir la structure pyramidale et hiérarchisée d’un service, avec les interconnexions des unités entre elles, toutes – qu’elles le veuillent ou non – reliées à la chefferie ; l’on peut aussi y voir la métaphore même de ce pour quoi est fait ce service : ouvrir pour l’enfant un espace psychique pour lui permettre un certain progrès.

Le projet en pédopsychiatrie pour chaque enfant aura à tenir compte de ces différents aspects et de leurs articulations.

Il peut ainsi être défini « par le haut », par les instances supérieures : le chef de service, le médecin responsable, voire par un livret de bonnes pratiques – que l’anaes [*] nous fera un jour parvenir… Il faudra toujours toutefois, pour aider et soigner l’enfant, que ce projet soit vivant. La mise en place du projet pourra donc ainsi se faire de manière autocratique, démocratique ou ne pas se mettre en place du tout dans l’anarchie (Houzel, 1990). Les équipes, comme les petits groupes, peuvent connaître différents types de commandements. L’autocrate procède par décrets ; le démocrate consulte, écoute et décide ; dans l’anarchie, les différences sont effacées, l’organisation abolie. Le moins mauvais fonctionnement procède d’un alliage subtil de hiérarchie et de démocratie.

Nul ne niera qu’une organisation est indispensable, mais il faut aussi qu’elle soit vivante, car il y a une homothétie, un parallèle, entre les progrès qu’une structure permet de faire faire à un enfant et ceux qu’elle a pu faire dans son organisation et dans les échanges qu’elle autorise. Ce n’est pas plaider pour une rigidification de nos structures mais refaire le constat, non pas abstraitement théorique mais tiré de la vie quotidienne en équipe, que l’organisation de celles-ci, comme de toutes sociétés et cultures, relève des mêmes lois que l’organisation de la structure psychique de l’individu : de l’interdit de l’inceste et du meurtre. La première loi, l’interdit de l’inceste, fait naître la différence, le « déconfusionnement », la séparation, l’individuation, la parole. L’autre assure l’organisation des liens entre humains. Selon la psychologie collective inventée par Freud dans Totem et tabou (Freud), les lois de l’organisation de la société président à l’organisation de la structure psychique, à la mise en place d’instances délimitées par des frontières, à ce que Freud désigne comme la « topique ». On verra plus loin qu’ici la loi n’est pas un énoncé mais plutôt une régulation de la circulation du désir entre les générations. Les lois organisent et différencient notre univers psychique et social.

La notion de transversalité implique, nous l’avons vu, en elle-même, une reconnaissance d’une autre dimension d’un autre plan ; elle nous conduit à la dimension d’un espace psychique. La création d’un tel espace requiert l’existence :

Transversalité, espace psychique, structure et limites, échanges. Les lois de l’interdit de l’inceste et du meurtre sont structurantes, l’une étant du côté de la différenciation, l’autre de la préservation du lien, toutes deux nécessaires à l’organisation. Nos liens de travail aussi, pour être structurants pour les familles que nous recevons, doivent obéir à certaines règles.

Dans l’article que j’ai déjà évoqué, « Le psychanalyste dans l’institution », Houzel montre les correspondances entre les lois de l’évolution psychique et celles du fonctionnement institutionnel. Deux notions méritent d’être mises en relief :

La première notion semble correspondre à la mise en place de limites, comme par la peau ou par l’interdit de l’inceste ; la seconde à celle de la structuration verticale, comme par l’appareil locomoteur pour le corps, par la différence des générations. Pour dire les choses encore plus simplement, tout le monde ne fait pas la même chose et, pour parler des difficultés autour d’un enfant, il y a des lieux et des moments pour cela. Cela ne peut être pas fait dans un couloir. Houzel fait un parallèle entre les instances topiques, définissant des provinces psychiques, et les lieux institutionnels et leurs limites. La parole entre professionnels demande le respect de certaine règle d’hygiène : plutôt échanger en réunion de synthèse qu’autour d’un café. Si les échanges informels se font à l’exclusion des lieux et moments spécifiques prévus pour parler des patients, il faut s’interroger sur une dérive perverse du fonctionnement institutionnel. Car, en définitive, la nécessité de l’organisation se justifie de, par et pour la clinique.

La mise en place de la pluridisciplinarité pour un patient suppose donc le respect des places existantes et des différences entre soignants. On ne fait pas tous la même chose et ce n’est pas de cela dont le patient a besoin ; mais on contribue tous à l’aide qui lui est apportée et il y a une œuvre commune à réaliser. La condition de réalisation de cette œuvre suppose une articulation des différences, un échange de points de vue dans le respect de celui de l’autre, ce qui ne peut être acquis au préalable mais nécessite un travail collectif. Le travail, étymologiquement, comporte une notion de tension, ainsi fait-on travailler une articulation ou deux forces sur le même segment. C’est dire que la différenciation au sein même de l’équipe ne se décrète pas mais se conquiert progressivement dans le travail d’équipe, ce qui suppose que les conflits nécessaires y soient assumés. C’est d’un défaut de différenciation que souffrent les patients dont nous nous occupons, d’un défaut des différences fondatrices entre le monde extérieur et le monde intérieur, entre le moi et l’autre, peut-être avant même les différences des sexes et des générations.

Pour nous aussi soignants aucune de ces étapes différenciatrices ne s’est franchie sans difficulté, mais toujours, pour tout homme, dans la souffrance. Elles ne sont jamais franchies une fois pour toutes et nous gardons à jamais la nostalgie de l’enfance, de ce temps d’avant la séparation. Avoir choisi de travailler en équipe fut peut-être pour nous réponse à une nécessité appartenant à la réalité, mais nous ne devons pas pour autant oublier ce que cela pourrait réaliser de nos désirs infantiles d’être portés, pris en charge, peut-être même d’être plus ou moins déresponsabilisés. En effet, la responsabilité est une affaire d’adulte et l’adulte a dû réaliser le renoncement à nombre de ses désirs infantiles. Le travail d’équipe n’existe pas pour nous satisfaire, mais pour aider le patient. La responsabilité est ce que l’on doit à l’autre en éthique ; pour Lévinas (Lévinas, 1994), l’éthique, c’est être responsable de l’autre. Il peut être difficile d’être, chacun individuellement, responsable ; pourtant, dans le cadre du rapport humain avec le patient, la responsabilité devrait rester individuelle. Un médecin, par exemple, est certes responsable des options globales devant la société et devant le patient, mais cela ne le dispense jamais – ni qui que ce soit, d’ailleurs – de sa responsabilité individuelle. En termes éthiques, il n’y a pas de responsabilité d’équipe mais des responsabilités différentes dans une équipe ; la responsabilité du médecin responsable vis-à-vis de l’équipe est bien de permettre que chacun puisse y occuper sa place et assumer sa responsabilité, dans son métier, envers le patient.

Une équipe, à la différence d’un groupe indifférencié, ne peut être le lieu de la réalisation des souhaits d’omnipotence infantile qui sommeillent chez chacun de nous et demandent à se réveiller à tout instant, que ce soit dans le rêve – mais c’est là sa fonction, la foule, le groupe ou le couple. L’omnipotence infantile est cet état où l’enfant – ou plutôt l’infans, celui qui ne parle pas encore – ne sait encore rien du monde et croit du haut de son ignorance – mais aussi, et en conséquence, de sa totale impuissance – que le monde est sa création : sa mère arrive quand il en a besoin, il a créé sa mère. Il reste beaucoup à apprendre à cet enfant, sous « l’influence de la réalité » qui se chargera, plus ou moins heureusement, en fonction de l’entourage, de lui apprendre que cela ne marche pas vraiment comme çà, que cela ne marche pas selon son désir. Confronté à une certaine reconnaissance de la réalité, cet enfant, toujours selon son désir, se consolera par un « au moins, ma mère, elle est à moi ». Eh bien, là encore, cela ne marche pas comme çà, lui répondent sa mère et son père. C’est plutôt le désir sexuel de ses parents, l’amour entre adultes, qui vient lui faire mesurer, et avec difficulté, que sa réalité à lui, l’enfant, ne comble pas l’adulte. L’interdit œdipien est moins un énoncé qu’une réalité à laquelle se heurte l’enfant : le désir sexuel de la mère s’oriente sur un autre que lui, sur le père, l’amant, voire le travail… Si le groupe ne fonctionne plus comme lieu de la quête de l’omnipotence, mais dans l’articulation synergique de ses différences, il peut sortir de l’impuissance et se mettre au service des patients.

La dimension de l’écoute est essentielle, primordiale, même si elle n’est pas suffisante. Entendre avant que de savoir, sans jugement, pour que le travail en partenariat ne soit pas vécu comme un rapport de domination. Écouter, par exemple, comme en clinique, dans le discours d’une institutrice qui se plaint d’un enfant ou de la famille de celui-ci, sa blessure à elle, institutrice, de ne pouvoir se vivre comme bonne enseignante. L’écoute semble tout aussi essentielle dans le travail entre nos structures soignantes et, également, entre professionnels d’une même équipe. Lorsqu’une famille interroge une institution sur le fonctionnement d’une autre, elle peut facilement l’entraîner à répondre de tout, et pour tous. C’est-à-dire à répondre du projet de l’autre et à la place de l’autre, ce qui revient à lui dénier son existence propre. Le risque est alors de devenir pour cette famille la mère toute puissante, celle qui n’a pas besoin de partenaire. Or cette famille a besoin de tout autre chose : non pas d’une mère toute puissante, mais que l’on puisse entendre quelque chose de non dit jusqu’alors, un autre discours. Ce discours peut d’ailleurs être fait moins de mots que d’actes ou de retenue à agir : une famille peut attendre de l’institution moins une réponse en mots, que l’assurance qu’elle établira des liens jusque-là restés impossibles à nouer – même s’ils doivent être conflictuels ; si elle peut faire une place à un point de vue différent du sien propre ; si les différentes équipes peuvent travailler ensemble à établir une certaine confiance entre elles. Ici, l’alliance commence peut-être dans le rapport entre les membres de deux équipes, dans la manière dont ils sont mis à l’épreuve de pouvoir communiquer entre eux ce que les patients et leurs familles ne peuvent faire communiquer en eux. En tout cas, les familles sont très sensibles à ce qui se passe entre nous.

Transversalité, pluridisciplinarité, partenariat, ces mots ne sont pas vides de sens et l’on peut en décrire des modalités de fonctionnement. Quelle que soit la pathologie des enfants que nous recevons, notre tâche consiste toujours à ce qu’advienne un certain gain psychique, un certain progrès. Nos patients résistent toujours parce que le changement est coûteux et qu’un nouvel équilibre ne s’acquiert qu’au prix d’un renoncement. Nous aussi, professionnels et équipes, résistons au changement ; dans cette résistance, notre part n’est pas à négliger puisque les patients sont dépendants de notre propre cheminement, ne peuvent avoir un espace plus grand que si le nôtre s’est élargi, ne peuvent se structurer qui si nous-mêmes le sommes et pouvons résister à leur désir d’indifférenciation. Nous rencontrons sur ce chemin deux sortes d’obstacles : ceux qui viennent des patients, qu’il nous faut repérer pour ne pas y être entraînés, et ceux qui viennent de nous-mêmes, individus et institutions, dans notre désir de non-séparation et notre nostalgie de la mère toute puissante qui aurait réponse à tout. Nous méfions-nous assez de cette identification en nous ? L’écoute est la base de notre travail : écouter les enfants, écouter les parents et leurs souffrances, écouter les autres professionnels de notre équipe, nous écouter entre équipes. Si nous pouvons faire un bout de chemin sur cette voie, individuellement et collectivement, alors commençons-nous à aider nos patients, alors notre plaisir au travail devient réel, libidinal.