Telles sont les questions qui ont été en débat lors de la journée Travailler ensemble, organisée par enfances & psy le 7 décembre 2001. Roger Misès, sans aucun doute l’un des acteurs les plus informés sur ce débat (et constamment guidé par une grande intelligence du psychisme et des besoins de santé), a accepté d’ouvrir cette journée.

Pour savoir où nous sommes, nous devons savoir d’où nous venons. Nous sommes tous nécessaires à la différenciation psychique des enfants et des adolescents. Nous devons savoir nous utiliser les uns les autres – jusque dans notre incomplétude. Nos options techniques débouchent sur des choix de société et notre déontologie trace la voie d’une éthique. Notre héritage n’est pas à défendre, mais à faire fructifier.

Laurent Renard, Jean-Louis Le Run

Pour examiner valablement les conditions qui permettent de « travailler ensemble », peut-être convient-il d’abord de rappeler comment certaines innovations ont conduit à un authentique travail en équipe et ont permis, en même temps, le développement de relations diversifiées entre les équipes spécialisées et d’autres intervenants du champ éducatif, pédagogique, médico-social qui contribuent, aujourd’hui, à des actions de santé mentale dans un espace élargi.

Ces perspectives étaient encore inconcevables dans les années 1950, à un moment où les enfants restaient catégorisés sur des critères traditionnels à partir de modèles étiologico- cliniques simplificateurs ; sous ces perspectives, en dehors de très rares centres médico-psychopédagogiques fonctionnant déjà sur les principes de la guidance, le dépistage faisait, d’ordinaire, orienter l’enfant vers des institutions spécialisées, notamment des internats, où des actions éducatives et pédagogiques étaient conduites, pour certains d’entre eux, dans une visée surtout normative, tandis que pour d’autres, jugés inéducables, on se limitait à des mesures d’assistance.

Entre ces filières ségrégatives, le cloisonnement était total ; il l’était aussi entre ces dispositifs spécialisés et ceux destinés aux enfants réputés normaux.

Les innovations ont été soutenues par le profond mouvement d’humanisation des institutions, né dans l’immédiat après-guerre ; elles ont pris appui, en même temps, sur l’avènement des orientations dynamiques en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. A partir de là, on a assisté à une révision des perspectives concernant à la fois l’étiopathogénie, la clinique, l’évolution des pathologies mentales du jeune âge, tandis que se dessinaient des expériences valorisant une approche compréhensive de la personne de l’enfant, que l’on s’efforçait de ressaisir dans les moments féconds de son histoire et dans ses rapports avec son environnement familial, scolaire, social – d’où la nécessité d’approches multidimensionnelles faisant appel à d’autres intervenants que ceux appartenant strictement à l’équipe pédopsychiatrique.

Sur ces bases, de notables modifications ont été introduites : la notion d’incurabilité a été remise en question, de nouveaux cadrages classificateurs sont apparus, un intérêt croissant s’est exprimé pour les âges extrêmes : la psychiatrie du bébé est née, la psychopathologie de l’adolescent a été pleinement reconnue dans ses aspects dynamiques, tandis que s’affirmait, sur tous les plans, la nécessité de travailler ensemble, tant à l’intérieur des équipes pédopsychiatriques qu’à travers les relations que ces équipes ont nouées avec d’autres intervenants.

Ces orientations ont été d’abord expérimentées par de rares équipes disposant de moyens limités ; les résultats obtenus ont cependant été assez convaincants pour que le ministère de la Santé en soutienne la généralisation. La circulaire de mars 1972, fondatrice de la sectorisation en psychiatrie infanto-juvénile, a permis la mise en place des supports nécessaires, elle a eu aussi le mérite de mettre, d’emblée, l’accent sur l’indispensable coordination entre tous les professionnels : qu’ils soient de statut public, associatif, libéral, tous désormais se sont trouvés appelés à concourir au développement de la santé mentale, au sens le plus large du terme. L’Associatif appuie ici l’avènement de dispositifs, divers par leur nature et par leur importance, mais qui se révèlent particulièrement intéressants lorsqu’ils naissent d’initiatives locales et qu’ils apportent, véritablement, des supports innovants, au plus près de la vie quotidienne des usagers.

De telles mesures ont resserré – au moins sur le terrain – les liens entre les services dépendant respectivement de la Santé, de l’Action sociale, de l’Education, de la Protection judiciaire de la jeunesse ; elles ont contribué aussi à réduire les clivages entre les dispositifs dévolus respectivement aux malades et aux handicapés.

Enfin, tout naturellement, ces remodelages se sont inscrits dans une politique de lutte contre la ségrégation en favorisant les interventions ambulatoires ou développées autour des institutions de jour et à temps partiel.

Les conditions ainsi créées se sont révélées très favorables à un dépistage précoce, dans une visée qui n’est plus celle de la prédiction d’un destin déjà fixé : il s’agit désormais de mettre en œuvre des mesures incluant, notamment, la prévention à l’égard des risques encourrus à moyen ou long terme. On a également reconnu la nécessité d’interventions, aussi précoces que possibles, menées à un moment où l’enfant dispose de notables potentialités de réintégration.

Dans le même mouvement, il est apparu que la cure des troubles graves et complexes exigeait souvent des interventions multidimensionnelles. Les premières expériences ont été menées dans des établissements à séjour complet ou dans des hôpitaux de jour, mais, en s’appuyant sur les mêmes principes de la psychothérapie institutionnelle, on débouche aujourd’hui sur des « interventions en réseau », organisées à partir de supports à temps partiel ou menées autour de la scolarisation de l’enfant dans une classe ordinaire ou intégrée. Dans ces conditions, chaque intervenant éprouve bien qu’il ne saurait disposer, à lui seul, des moyens de faire face aux multiples composantes qu’il faut ressaisir et articuler entre elles. La confrontation même à cette marge d’incomplétude exerce, de surcroît, des effets positifs, elle incite chacun des participants à mobiliser sa créativité, elle le conduit aussi à ressentir que la place qu’il occupe ne prend tout son sens qu’en fonction des actions menées par d’autres intervenants, sous des angles différents. Cela appelle une coordination suffisante pour que cette complémentarité ait ses meilleurs effets. Dans des processus curatifs de cet ordre, chacun se trouve, en définitive, conduit à rechercher principalement les potentialités qui seraient mobilisables chez l’enfant et chez ses parents mais également chez d’autres intervenants. Il est clair que les points d’appui ainsi repérés peuvent être exploités sur différents plans, ici la thérapie, là l’éducation, ailleurs le champ social.

Sous ces perspectives, la capacité à « travailler ensemble » s’est développée dans le sens d’une coopération ouverte entre les équipes de santé mentale de statut public ou associatif avec d’autres intervenants, y compris de statut libéral, ceci dans des conditions extrêmement diversifiées et sans modèle contraignant préétabli : il s’agit surtout d’utiliser, selon des modalités complémentaires, les ressources que chacun des partenaires peut apporter à l’enfant, à sa famille et à l’ensemble des personnes engagées.

Naturellement, à l’intérieur de tels réseaux, développés dans la communauté, on retrouve tous les facteurs de conflictualité qu’on connaissait déjà dans la psychothérapie institutionnelle : on le sait, il est souhaitable que ces conflits puissent s’ouvrir et s’élaborer dans un cadre capable de les contenir. Mais, certaines idéologies totalisantes sont plus difficiles à affronter : celles qui, par exemple, en sont venues, un moment, à opposer le tout thérapeutique au tout éducatif. La validité des conceptions dynamiques s’est affirmée justement dans leur capacité à faire apparaître que les différents points de vue, les différents modèles, peuvent se révéler complémentaires dans une visée qui s’efforce d’articuler le soin avec l’éducation. On constate alors qu’un enfant dispose de meilleures chances d’acquérir des compétences cognitives, lorsqu’on introduit une orientation psychothérapique qui prend en compte les mécanismes d’ordre défensif susceptibles de faire obstacle à l’investissement des objets de connaissance ; réciproquement, il apparaît tout autant nécessaire de mener des actions éducatives, rééducatives, pédagogiques, qui viennent appuyer les potentialités cognitives en cours d’émergence.

Tout au long de l’histoire que je viens d’esquisser, la confrontation des modèles et des pratiques a ainsi soutenu une visée authentiquement intégrative qui a fait la preuve de son efficacité.

La question se pose donc « où se situent aujourd’hui les obstacles qui mettent en péril ces orientations » ? Viennent immédiatement à l’esprit les restrictions portant sur les dépenses de santé et principalement celles dont les effets s’exercent sur la formation et le recrutement des pédopsychiatres ou d’autres catégories de personnel : les postes vacants, on le sait, sont extrêmement nombreux, tant dans le service public que dans les dispositifs associatifs. La baisse programmée de la démographie des psychiatres inclut aussi l’éventualité d’un « transfert de compétences » vers des catégories professionnelles moins onéreuses.

Certaines équipes continuent néanmoins à assurer des actions multidimensionnelles, mais la plupart sont déjà touchées dans leur capacité de travail interstitiel : celui-ci ne peut être comptabilisé sous la forme des « actes techniques » que les tutelles valorisent aujourd’hui par leur mode d’évaluation des activités, sous une perspective médico-économique qui, souvent, méconnaît la spécificité du travail psychiatrique et oblige les praticiens à une évaluation objectivante et quantifiante où la dimension intersubjective se dissout.

Parallèlement, s’affirme le soutien donné par les décideurs à des interventions étroitement codifiées, destinées à répondre aux seuls aspects symptomatiques et comportementaux – cela en favorisant des mesures qui font appel à des thèses neurodéveloppementales ou neuropsychologiques dont la visée réductrice exclut l’intégration dans des approches ouvertes : la recherche d’une « normalisation au moindre coût » devient ici prépondérante. Des faits cliniques, en nombre croissant, sont soumis à ces procédures réductionnistes qui les excluent, de fait, du champ de la psychopathologie ; on en trouve un exemple démonstratif avec la circulaire dhos du 4 mai 2001 sur les troubles spécifiques des apprentissages du langage oral et écrit.

A ces restrictions d’ensemble, viennent encore s’ajouter celles qui visent à l’égalisation des moyens selon les régions ; de cette manière, on pénalise parfois des expériences innovantes, bien implantées dans la communauté : il n’est pas sûr que l’orientation des crédits vers des régions plus défavorisées aboutisse à des créations de qualité comparable ; par contre, les dommages portés aux équipes en place auront des conséquences sérieuses : les liens rompus le seront de façon durable.

D’autres faits méritent d’être évoqués ; par exemple, la création de certains contrats d’objectifs, jugés prioritaires et qui sont parfois intéressants par eux-mêmes, mais n’apparaissent pas suffisamment intégrés avec les actions préventives ou curatives menées auparavant par les équipes en place : apparaît également ici le risque de création de réseaux centrés sur des troubles qui se trouvent envisagés sous un éclairage partiel, parfois réducteur ; cela réduit les possibilités de prise d’appui sur des supports diversifiés qu’on a appris à utiliser en fonction de la singularité de chaque cas.

En citant ces faits, je ne cherche pas à établir un catalogue de revendications : les pédopsychiatres et leurs équipes ne dénient pas les problèmes posés par le financement des dispositifs de santé mentale, ils ne sont pas non plus opposés à une évaluation de leurs activités ni à la recherche de nouvelles orientations. Par contre, ils récusent la mise en question unilatérale des fondements de leur pratique – cela sans qu’ait été amorcé un indispensable débat. Avec l’opposition croissante au pmsi ou à la circulaire sur les troubles des apprentissages du langage oral ou écrit, on dispose d’exemples démonstratifs des profondes réactions suscitées par les directives de la Direction des hôpitaux et de l’Organisation des soins : sur des points essentiels, elles se trouvent en contradiction avec nos orientations cliniques et nos positions éthiques.

Face à cette situation, je rappellerai que, dans les années 1950 et suivantes, la mise en place d’actions coordonnées et complémentaires dans le champ de la santé mentale a reposé sur des textes qui ont été élaborés en commun par les représentants de l’Administration et ceux des professionnels, cela au sein d’une Commission des maladies mentales, supprimée en 1990, où la Direction générale de la santé exerçait pleinement sa fonction d’orientation de la politique générale.

Je plaide donc aujourd’hui pour le rétablissement d’un débat d’idées que le riche programme de cette journée devrait alimenter.

Ce colloque a reçu le soutien de la Fondation de France et l’appui de l’Association française des magistrats de la Jeunesse et de la famille (afmjf), de l’Association nationale des puéricultrices diplômées d’État (anpde), de l’Association des psychiatres d’intersecteurs (api), de la Fédération française de psychiatrie (ffp), de la Fédération Française des psychomotriciens (ffp), de la Fédération nationale des associations de rééducateurs de l’Éducation nationale (fnaren), de la Fédération nationale des orthophonistes (fno) et de la Société française de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent (sfpea).