La surenchère actuelle, avec exigence d’une réponse immédiate, d’un accès permanent à un plateau technique polyvalent, pour quelque motif que ce soit, conduit les équipes médicales et infirmières au bord de l’épuisement, ou d’une sensation d’épuisement professionnel devant ce « tonneau des Danaïdes » que l’on ne sait par quel bout vider.

De là naît une insatisfaction partagée qui fait que « aller aux urgences » serait comme « monter au front », partir en guerre (on emploie des « merce-naires » pour faire les gardes) au point que certains seraient prêts à abandonner cette pratique médicale aux urgentistes (nouvelle spécialité ?) dont la prise en charge ne me paraît pas répondre en termes de confusion des lieux, des personnels et des pratiques « adultes » à la pratique de la pédiatrie (spécialité en sursis ?).

Il y a là une mésentente, c’est-à-dire une mauvaise écoute… des attentes des uns et des autres. Des réponses sont là, immédiatement disponibles à des interrogations, des questions, des angoisses, dont l’émergence dans ces conditions n’est pourtant pas aisée, et dont la lecture malaisée conduit à une insatisfaction croissante des uns et des autres.

Il n’est pas question ici de reprendre un débat déjà ouvert sur la notion d’urgences réelles – ou seulement ressenties, et par qui – ou de fausses urgences, mais qui ne le sont toujours que dans l’après-coup (coût).

Il est remarquable de constater, à côté de l’augmentation annuelle de cette demande « urgente », que la gravité de la situation clinique n’est plus l’élément principal de la demande. Ainsi dans une étude sur la fréquentation des urgences effectuée dans un hôpital madrilène, car cette situation n’est pas seulement française, la principale raison de l’augmentation d’activité entre 14 h et 21 heures est la fermeture des bureaux d’accueil et de prise de rendez-vous, puis la convenance des familles, et pour 12,4 % seulement la gravité de l’affection.

Dans une étude réalisée plus récemment en France, il ressort que le temps d’attente est directement lié à l’engorgement des urgences – maximum en fin d’après-midi et en début de soirée des samedi et dimanche –, sans que, pour autant, le temps médical par patient soit différent de la moyenne, de l’ordre de quinze minutes. En revanche, le taux d’hospitalisation de cette tranche horaire est inférieur de moitié au taux usuel de cette unité qui est de l’ordre de 20 % des passages. Ces consultations ne sont donc pas directement « urgentes », liées à une nécessité clinique de prise en charge rapide d’une pathologie grave, mais plutôt le reflet d’une commodité familiale.

Si le temps total passé aux urgences est lié en premier lieu au temps d’attente généré par le flux même des urgences, le motif de consultation intervient dans le fait qu’il nécessite, ou non, la pratique d’examens complémentaires. Ainsi plus l’activité est importante plus l’attente est longue, mais cela coïncide désormais avec les fins d’après-midi, les week-ends et les jours fériés des mois d’automne et d’hiver, situations « de garde » où le personnel est plus réduit, et les cabinets médicaux privés, fermés.

Un nécessaire aménagement des horaires est donc à envisager, afin d’adapter la réponse à la demande, ce qui, à l’aune des trente-cinq heures, paraît plus que difficile à mettre en place.

Ainsi le recours spontané des familles aux urgences, sans que l’enfant ait été vu au préalable par un médecin ou une structure de soins, est de plus en plus fréquent et devient largement prédominant.

L’inquiétude des parents ou des professionnels ayant l’enfant en charge (nourrices, crèches, système scolaire), paraît souvent excessive et sans rapport avec l’évaluation objective (médicale) de la situation, donnant au pédiatre l’impression désagréable de travailler « pour rien », comme c’est le cas avec l’afflux des rhinopharyngites aux urgences en période hivernale, alors que les vraies urgences arriveraient, elles, toujours trop tard…

Mais c’est aussi cette inquiétude qu’il faut savoir dénouer au risque de n’apporter qu’une réponse partielle, ou « à côté de la plaque » induisant en retour un zapping médical qui, en quelques heures, conduit ces parents à une, deux, voire trois consultations dans une accélération frénétique de la demande aboutissant finalement à une hospitalisation « nécessaire », mais pas toujours médicalement justifiée, pour stopper cette spirale auto-aggravée.

Ce recours systématique et souvent itératif à l’hôpital, pour des pathologies qui n’en réclament pas la lourde technicité, soulève quelques questions. L’hôpital serait-il devenu le supermarché toujours ouvert d’une médecine consommée comme n’importe quel produit ? Ou bien serait-il, au moins symboliquement, le lieu d’une prise en charge totale, d’une réponse à tout, par des parents qui, empêtrés dans leurs soucis professionnels, financiers ou conjugaux, ont de la peine à appréhender les besoins de leurs enfants, dans les trois acceptions de ce verbe, à savoir craindre, comprendre et contenir ?

Si une réponse peut être donnée en urgence, il n’y a pas cependant de résolution immédiate « miracle », ce qui est source d’un désappointement parental qui se traduit soit par une défiance vis-à-vis de la qualité de la prise en charge, soit par une majoration irrationnelle de la gravité du problème non résolu. Mais peut-être faut-il aussi s’interroger sur l’origine de cet « excès » d’anxiété parentale face aux symptômes physiques, même les plus bénins, dont l’abord permettrait de retrouver par l’induction d’une réaction parentale un certain degré de maîtrise sur la situation dont ils se déchargent par une surmédicalisation.

Ce qui est routine pour les uns – les médecins – est exceptionnel pour les autres – les patients, les parents –, et à une situation quotidienne pour les uns s’oppose une situation de crise pour les autres. Or celui qui vit une situation de crise pense que l’autre la minimise ou ne la prend pas au sérieux puisque, pour lui, l’expérience de milliers de cas semblables rend banal ce cas. La santé et le comportement d’un enfant sont à interpréter dans un contexte qui ne doit pas se limiter au biologique, mais qui replace l’enfant au centre de relations familiales signifiantes.

L’apparente gratuité de l’hôpital, tout comme les moyens de transport qui le desservent, les appels systématiques aux pompiers (nouveaux taxis rouges pour les enfants) sont également des éléments de ce recours immédiat « quand cela me chante », ou plutôt « quand cela m’inquiète ».

Ce questionnement médical est quelquefois même accéléré, véritablement en temps réel, car si la réponse peut être rapide (Centre d’urgence et de diagnostic rapide), elle n’est pas pour autant gage de guérison instantanée. Le caractère désorganisateur de la maladie est parfois tel que l’on préférerait qu’elle n’existât pas ; être venu « pour rien » permettrait d’être totalement rassuré, sans avoir à affronter ce problème ou à modifier quoi que ce soit. Dans le cas contraire, c’est-à-dire la réalité, la maladie de l’enfant est un dérangement qui devient la demande principale de soins, ce qui avait été résumé par une publicité médicale scandaleuse où l’enfant était soigné « parce que ma mère est une femme pressée, parce que mon père n’a pas le temps d’attendre ». De fait, hormis le traitement médical immédiat sur place, ou répété lors de ces passages itératifs aux urgences, l’orientation secondaire dans un travail de liaison, vers le médecin de ville ou la consultation de pmi, ou même hospitalière, la prise en charge en centre médico-psychologique (cmp), ou autres organismes sociaux ou juridiques, sont généralement peu suivies, comme si la question-réponse devait rester dans un temps suspendu.

Il y aurait donc là un déplacement de l’objet du soin – l’enfant et sa maladie – vers l’inquiétude qu’elle suscite. Mais autant les urgences sont adaptées à traiter la première, autant elles ne sont ni le lieu (l’unité d’urgence) ni le moment (la garde) pour la seconde, car la promiscuité et le manque de disponibilité en temps – en tout cas dans le mode de fonctionnement actuel – ne permettent pas d’y répondre de manière satisfaisante.

Du côté des professionnels, c’est la question de la complémentarité entre une médecine de ville et une médecine hospitalière qui est posée, non pas dans une concurrence qui n’a pas lieu d’être mais dans une nécessaire complémentarité, autour de notre seul sujet de soins, l’enfant. Les griefs sont nombreux, de part et d’autre, entre délestage systématique, discontinuité de prise en charge, délais excessifs, anonymat, dilution des responsabilités, défauts de communication… Ils alimentent une querelle sans fin pour des pouvoirs à préserver ou à partager.

Il faut dépasser la simple connaissance de l’autre pour aller vers la reconnaissance de ses besoins et attentes, et il s’agit bien de « services » de pédiatrie pour instaurer une relation suffisamment bonne pour les deux parties.

Faut-il demander à la population de changer, aux médecins d’être mieux formés, aux urgences d’être triées avant de se présenter à la porte de l’hôpital, ou adapter notre pratique et poser les questions pour lesquelles nous avons la responsabilité professionnelle de la réponse, sans attendre que d’autres y répondent à notre place ?

Quelle globalité de prise en charge dans ces conditions, si les soins apportés ne sont qu’une réponse « symptomatique » et non une approche de l’enfant évalué dans l’ensemble de son environnement, et si de ce fait l’urgentisme n’est pas pédiatrique au sens profond de notre pratique ?

L’hôpital est depuis toujours un lieu de recours pour les plus pauvres qui n’ont pas plus la possibilité de choisir un système de santé que l’hôpital n’a celle de sélectionner sa clientèle – puisqu’il est public ! La précarisation grandissante en fait un maillon essentiel de la première ligne de soins avec, face à un plateau technique de haute performance, l’irruption de motifs d’ordre sociaux intriqués aux symptômes médicaux. Devant la difficulté d’inverser les flux d’amont, l’inquiétude vient de la crainte de ne pouvoir adapter l’offre actuelle à cette nouvelle demande au risque de tout y consacrer.

Le recours actuel à la médecine et à l’urgence – rançon du progrès médical et de la médicalisation de la vie –, en nous rendant plus attentifs mais aussi plus intolérants à notre corps défaillant, ne doit pas les réduire à une médecine de réparation du symptôme.