Les notions de crise et d’urgence sont fréquemment confondues dans le discours psychiatrique bien qu’elles ne soient pas synonymes. Si la crise correspond à la rupture de l’équilibre d’un système confronté à un changement, l’urgence en pédopsychiatrie correspond à une situation de crise pathologique qui s’associe à un sentiment de danger imminent ou de risque vital pour le jeune et/ou pour son entourage. Il est évident que la notion d’urgence est donc liée directement à l’évaluation de la gravité de l’état du fonctionnement psychique du jeune par lui et/ou par son entourage comme à la dynamique du groupe familial autour de ce fonctionnement. C’est pour cela qu’on ne peut pas véritablement faire de différence entre l’urgence ressentie et l’urgence réelle, toute urgence nécessitant une intervention susceptible d’évaluer le potentiel de mobilisation du système afin de réduire ce sentiment de danger.

Mais revenons d’abord aux distinctions entre les notions de crise et d’urgence. Marcelli et Braconnier définissent la crise comme un « moment temporaire de déséquilibre et de substitutions rapides remettant en question l’équilibre normal ou pathologique du sujet. Son évolution est ouverte, variable ; elle dépend tout autant de facteurs internes qu’externes » (Marcelli et Braconnier, 1998). La crise est donc synonyme de changement subit, favorable ou défavorable, décisif quant au devenir. La crise, donc, ne signe pas intrinsèquement une pathologie. Au contraire, certaines crises, comme celles qui correspondent à l’adolescence avec l’avènement de la puberté, sont salutaires, voire nécessaires, à la construction de soi. Parfois c’est même l’absence de crise qui est pathologique. La crise peut être développementale ou prendre sa source dans un événement externe qui va bouleverser l’équilibre interne (deuil, naissance, traumatisme, ruptures dans la continuité éducative, familiale, etc.). Cette double potentialité, positive et négative, de la crise est bien résumée dans le pictogramme chinois qui désigne ce terme et qui réunit les dimensions de danger et d’opportunité de changement. Son issue est donc variable, suivant qu’elle est ponctuelle et gérable, ou source d’une angoisse qui ne peut être contenue du fait d’une défaillance des contenants et d’un échec dans l’aménagement de l’organisation défensive qui aboutiront à l’émergence d’un symptôme ou d’un comportement pathologique.

La demande adressée aux soignants par le jeune et/ou les adultes est en général celle du soulagement le plus rapide possible de leur angoisse. Elle peut faire suite à des mises en acte auto ou hétéroagressives ou à la crainte que des actes de ce type se réalisent. Toutes les manifestations pathologiques d’un jeune, qu’elles prennent la forme d’une symptomatologie psychiatrique ou qu’elles s’inscrivent dans une pathologie relationnelle, s’adressent à la capacité des adultes à contenir et à donner des réponses rassurantes. Dans le cas contraire, un vécu inquiétant de la situation va amplifier l’angoisse du jeune et du groupe familial pris dans un cercle vicieux. Les ruptures, les mises en actes auto ou hétéro-agressives, peuvent parfois être le seul moyen pour le patient ou pour sa famille d’évacuer une angoisse devenue insupportable et menaçante pour leur intégrité psychique. L’acte correspond à un moment de rupture dans la mesure où il prend la place de la représentation psychique, comme une « proto-représentation » qui vise à inscrire dans la réalité ce qui ne peut plus s’inscrire psychiquement. En créant une brèche dans la réalité à la place de l’expression de la souffrance, l’acte remplit un rôle de décharge de tension. Son versant « négatif » réside dans l’aspect pathologique de l’acte en tant que moment de rupture psychique, avec la dangerosité pour soi et pour l’autre qui lui est inhérente.

Les réponses des soignants aux demandes de soin en urgence doivent non seulement tenter de soulager l’angoisse commune aux situations d’urgence, contenir les débordements psychiques, mais surtout tirer parti de l’ouverture sur soi et sur l’autre que provoquent les situations de crise.

L’urgence en pédopsychiatrie n’est pas seulement le fait d’une défaillance des systèmes de soins, elle correspond à un phénomène complexe, lié à l’intrication entre la souffrance de l’enfant et celle de son environnement. La grande majorité de ces urgences constituent l’aboutissement d’une histoire complexe émaillée d’incidents divers auxquels de nombreuses instances ont essayé de répondre. Les statistiques montrent bien que le passage aux urgences représente presque toujours une des premières opportunités de rencontrer un psychiatre, même s’il ne s’agit pas de la première manifestation d’une souffrance, souvent déjà ancienne (comme les antécédents de maltraitance et les antécédents suicidaires en témoignent) [Speranza et al., 1999 ; Alvin et al., à paraître].