L’adolescence est la période de la vie où l’on est censé être le moins « malade ». Pourtant, les adolescents ne manquent pas de nous solliciter et surtout de nous interpeller, du fait de leur rapport particulier au risque (Alvin et Deschamps, 1998) et des spécificités de leurs demandes de soins (Alvin et Marcelli, 2000).

Aux urgences, la catégorisation des patients est une nécessité qui obéit au souci de répondre le plus rapidement et le plus adéquatement possible au problème posé. C’est ainsi que l’on parle couramment d’urgences « médecine » et d’urgences « chirurgie ». On distingue également les urgences « somatiques » et les urgences « psychiatriques », mais comme chacun sait, la frontière les séparant n’est pas si étanche. Il existe enfin des situations mixtes, volontiers appelées « médico-psychosociales », sans doute les plus susceptibles de mettre les équipes en difficulté.

Accidentelles surtout, elles sont de loin les plus fréquentes. Dans l’enquête ap-hp, les accidents concernent plus les garçons et représentent, selon les sites, entre le tiers et les deux tiers des consultations aux urgences. C’est d’ailleurs en chirurgie que sont traités la majorité des adolescents. Parmi ces accidents, ceux de la voie publique (avp) sont minoritaires (7 % des accidents soit 3,5 % du total des consultations). Les motifs somatiques ne relevant pas des accidents représentent entre un dixième et un tiers des consultations aux urgences. Chez les filles, il est remarquable que ces motifs sont majoritairement du ressort de la gynécologie-obstétrique.

Très polymorphes, ces urgences sont toutefois peu fréquentes en proportion. Dans l’enquête ap-hp, les troubles psycho-comportementaux représentent entre plus de 7 % et moins de 1 % des motifs d’urgences adolescentes. Les symptômes de ces jeunes que l’on peut considérer comme « en souffrance » sont pour la moitié environ des tentatives de suicide ou des tableaux anxiodépressifs, pour l’autre moitié des climats de crise, des violences subies ou agies, etc.

Dans le jargon médical, la distinction entre urgence « vraie » et urgence « ressentie » est aujourd’hui un classique. On peut toutefois se demander dans quelle mesure cette nuance n’est pas artificielle, car toute urgence possède une dimension critique et toute crise, qu’elle soit le fait du sujet, de son entourage socio-familial ou des deux, peut déboucher sur une demande d’aide urgente. Peut-être vaudrait-il mieux définir deux approches complémentaires qui seraient d’une part la « médecine d’urgence » proprement dite, et d’autre part la « médecine de crise ». Ces deux approches ne devraient pas être exclusives, car le motif apparemment circonscrit d’une consultation peut toujours masquer un contexte en fait autrement compliqué. C’est ainsi que derrière une véritable urgence – adolescent amené pour blessure, crise d’asthme, intoxication volontaire, etc. – peut se cacher un réel problème de fond à prendre en compte : violence subie, dysfonctionnement familial grave, difficultés personnelles déjà anciennes, etc. Cette remarque est pertinente pour nombre de filles consultant en urgence auprès des maternités ou des centres de planification.

Les urgences somatiques, dominées par les accidents, mettent surtout en jeu l’intégrité physique, parfois la survie. Elles posent le moins de problèmes d’adéquation entre le patient et la réponse médico-chirurgicale immédiate dans la mesure où elles ne menacent pas directement l’identité du patient et que l’objet des soins, la réparation corporelle, est a priori consensuel. L’adolescent peut toutefois trouver difficile l’atmosphère des urgences ou les modalités de soins nécessaires, dès lors qu’elles lui procurent un sentiment de perte de maîtrise ou de repères : confusion devant la multiplicité et l’anonymat des blouses blanches, stress procuré par l’ambiance parfois critique ou assez crue des urgences, nécessité de la pose d’une perfusion, d’une hospitalisation, d’une intervention, etc. Tensions ou malentendus peuvent également survenir autour de la question du respect de l’intimité, de la confidentialité et de la place des parents, de l’espace de négociation, des incertitudes quant aux temps d’attente, etc. Du fait du contexte même et du type dominant de la relation de soins, ces dimensions sont volontiers négligées dans le cadre du travail en urgence.

Beaucoup moins fréquentes en proportion, ces urgences mettent surtout en jeu l’intégrité psychique et relationnelle. Il s’agit essentiellement de certaines tentatives de suicide et, plus rarement, des décompensations psychopathologiques franches : épisode délirant aigu, crise de violence ou d’agitation, décompensation dépressive, etc. (Speranza et al., 1999). Ces situations, même lorsqu’elles requièrent des soins somatiques initiaux, ne peuvent pas être « traitées » suivant le même modèle médical traditionnel que les précédentes, dans la mesure où, au-delà de l’intégrité psychique, c’est l’identité même du patient qui est ici en jeu. En cas d’indication d’une hospitalisation en milieu psychiatrique, le problème est d’abord celui de l’évaluation initiale et de la disponibilité effective d’une psychiatrie de liaison. Il est ensuite celui de la recherche, souvent difficile, d’une place immédiatement disponible, la réponse du « renvoi sur le secteur » ne résolvant pas toujours la question. Si bien qu’il peut s’avérer préférable d’y surseoir quelque peu en se donnant le temps d’une réflexion minimum, afin de garantir au mieux un réel engagement de l’adolescent et de ses parents vis-à-vis d’une hospitalisation « psy ». Cette façon d’envisager les choses, avec ouverture d’un espace de négociation et de choix, n’est généralement pas familière aux médecins en poste aux urgences, formés ou contraints au dispatching rapide en fonction du symptôme ou du bilan lésionnel.

Volontiers réduites dans les termes à leur composante « sociale », elles sont également peu fréquentes en proportion, mais souvent sources de confusion, d’incompréhension, voire de crise, au sein d’une équipe d’accueil déjà très affairée. Abordées en fonction de leur tonalité symptomatique dominante, tantôt selon le modèle « urgence somatique », tantôt selon le modèle « urgence psychiatrique », elles posent en réalité le problème de la définition rapide des objets de soin prioritaires et de la mise en œuvre d’une organisation transversale de la prise en charge, coordonnée par un référent – somaticien ou psychiatre –, bien identifié. À l’adolescence, un grand nombre de tentatives de suicide ou de situations de violences subies appartiennent à cette catégorie d’urgences. Mais il arrive aussi qu’un adolescent soit amené aux urgences pour un traumatisme, un malaise, une consommation de produit réelle ou présumée, un bilan de retour de fugue, une grossesse, etc., derrière lesquels se dévoile rapidement une situation de crise, d’impasse ou de danger. La réponse consistant à se cantonner aux symptômes immédiats, tout en renvoyant l’adolescent à son médecin traitant (si tant est qu’il en existe un) ou à son éducateur le cas échéant (parfois dépassé et justement demandeur d’un « bilan » à l‘hôpital), est évidemment la plus mauvaise. A contrario, prescrire une « mise dans un lit » (y compris par mesure de protection) sans un minimum d’analyse de la situation ou un minimum de négociation préalable, dans un service de surcroît souvent non adapté si ce n’est « réticent », n’est pas non plus satisfaisant, et risque fort de se solder par une prise en charge avortée : pas de réel projet, sortie prématurée, fugue, etc. Le risque est alors celui d’un nouveau recours, sous peu, en urgence…

Les adolescents qui recourent aux urgences hospitalières ne présentent pas, loin de là, une demande univoque : il existe toute une gamme entre l’urgence vraie, absolue et le mal-être flou, voire la simple consultation de convenance…