Le Service d’accueil et d’hospitalisation d’urgence de psychiatrie infanto-juvénile de la fondation Vallée (saup) a été créé en 1997 sous l’impulsion du professeur Ferrari avec l’objectif de répondre rapidement aux demandes de soins psychiatriques en urgence pour les enfants et les adolescents d’Île-de-France jusqu’à 18 ans. Ce service venait également remplir un manque dans le dispositif de soins du sixième secteur de psychiatrie infanto-juvénile du Val-de-Marne rattaché au centre hospitalier interdépartemental de la fondation Vallée : l’accueil et l’hospitalisation en urgence pour des courtes périodes d’enfants et d’adolescents présentant des situations de crise liées soit à l’éclosion brutale d’une pathologie psychiatrique aiguë, soit à l’émergence d’une situation de crise familiale ou sociale liée à des troubles relationnels intenses entre le sujet et son environnement.

Le saup possède une double fonction d’accueil et d’hospitalisation. L’accueil s’effectue 24 heures sur 24. Il concerne des enfants et des adolescents non majeurs, mais aussi leurs familles et/ou des équipes soignantes, éducatives et scolaires. Ces personnes ont pour point commun qu’elles adressent une demande de soin en urgence, c’est-à-dire qu’elles attendent de nous une réponse sans délai. Dans la majorité des cas, le premier contact est téléphonique et c’est un temps, primordial, d’évaluation et d’orientation. Nous essayons d’éviter tout « débarquement » intempestif dans le service. Lorsque la venue du patient le nécessite, cette arrivée « sans attente » se fait de préférence aux urgences générales où l’on peut évaluer si des soins somatiques doivent être prodigués avant tout et si l’état du patient nécessite une intervention psychiatrique associée. L’évaluation téléphonique peut déboucher sur différentes orientations : une consultation immédiate dans le service, un ré-adressage sur l’équipe qui prend habituellement en charge le patient ou sur d’autres services (où l’enfant a déjà été hospitalisé, sur le service de son secteur, etc.). Lorsque le psychiatre confirme téléphoniquement la situation d’urgence, le patient est reçu immédiatement. Un projet de soins est mis en place en tenant compte de l’expression de la crise, de l’état psychique du jeune, et aussi du contexte dans lequel s’inscrit la crise : état du fonctionnement familial, contexte social, etc. L’accueil mobilise, selon la situation, différents intervenants (psychiatres, psychologue, infirmiers, assistante sociale, etc.) avec des temps différenciés individuels et communs de prise en charge. Cet accueil se doit d’apporter un certain soulagement tout en évitant des solutions trop faciles qui évacueraient le questionnement lié à la crise. Il doit maintenir la complexité de la situation tout en protégeant le patient de sa destructivité.

Le but principal de ces consultations est d’évaluer la situation de l’enfant ou de l’adolescent en difficulté et de sa famille, préalable indispensable à toute mesure thérapeutique. Ce temps comporte plusieurs étapes :

Au cas où l’hospitalisation serait jugée nécessaire, diverses dispositions seront prises sur le plan thérapeutique, tant pour l’enfant que pour sa famille : il peut s’agir d’une thérapie médicamenteuse si besoin, pour contrôler l’agitation, l’angoisse, le délire ou la dépression, mais plus généralement l’objectif est celui de soulager la souffrance psychique du jeune. Il y a évidemment la thérapeutique propre à l’hospitalisation qui apporte, outre la nécessaire séparation du milieu familial, un cadre sécurisant et contenant permettant au patient de retrouver des repères fiables, des possibilités relationnelles momentanément perturbées et un contact moins angoissant avec la réalité. Dans tous les cas, l’hospitalisation signifie qu’au moment de la demande, il n’est pas possible de prodiguer les soins en ambulatoire. Les soins vont donc être proposés durant un temps de séparation, marqué par l’hospitalisation. Ce moment d’hospitalisation, court par définition (entre une et trois semaines), doit être utilisé pour mettre en place, ou réinitialiser, un projet de soin en dehors de l’urgence. Son objectif principal sera donc de restaurer en amont et en aval des liens qui, la plupart du temps, ont été mis à mal durant la crise, et d’établir ou de rétablir la continuité des soins. L’urgence est l’occasion de ramener un espace de dialogue entre le patient et sa famille, entre le groupe familial et une équipe éducative ou scolaire. Il est très important, donc, que les soignants ne prennent pas la place des référents habituels qu’ils soient médicaux ou socio-éducatifs. Ces derniers ont, comme la famille, une place fondamentale durant l’hospitalisation (qui leur permet un temps d’élaboration et de travail) pour maintenir les liens avec le jeune et préparer les projets de sortie. Des entretiens réguliers sont proposés à la famille durant toute l’hospitalisation, visant à parer à certains dysfonctionnements familiaux, à lui faire percevoir la nature des troubles présentés par le jeune, à l’aider à trouver des attitudes adéquates et à la faire adhérer au projet thérapeutique envisagé.

Il apparaît clair, donc, que la vocation d’une hospitalisation d’urgence dans une unité de crise est surtout de mobiliser le plus rapidement possible, dès l’admission, des pistes thérapeutiques pour la sortie en liaison avec le secteur de pédopsychiatrie d’origine du jeune et les différents intervenants (sociaux, scolaires, judiciaires). Ce travail est loin d’être facile.

Le collège des psychiatres de l’ap-hp a effectué une enquête destinée à évaluer l’activité de psychiatrie d’urgence dans les hôpitaux généraux. Cette enquête, coordonnée par le professeur Patrick Hardy, a été conduite durant une semaine (du lundi 4 au lundi 11 décembre 2000) dans les établissements de l’ap-hp ou conventionnés avec l’ap-hp disposant d’un service ou d’une unité de psychiatrie. Elle visait à évaluer, à l’aide d’une fiche structurée, toute intervention en urgence de plus de dix minutes, qu’il s’agisse d’une consultation auprès d’un patient ou d’un entretien avec des proches, d’une demande d’avis d’un collègue, d’une intervention téléphonique…

Quatre-vingt-dix interventions d’urgence ont été effectuées sur les cinq sites participant à l’enquête. La totalité des interventions sont effectuées par des médecins. Les interventions d’urgence se déroulent essentiellement dans le service de psychiatrie lui-même (78 %), plus rarement dans le service des urgences ou aux lits-portes (15 %). La durée moyenne des interventions incluant une consultation est comprise entre une heure et une heure vingt (dont trente-cinq à quarante-cinq minutes d’entretien) et entre vingt et quarante-cinq minutes pour les interventions sans consultation.

Si l’on effectue une extrapolation de l’activité d’urgence en pédopsychiatrie à partir de ces chiffres sur l’année, et si l’on tient compte des différents facteurs de sur- et de sous-estimation, on peut considérer qu’environ six mille interventions d’urgence en pédopsychiatrie sont réalisées chaque année à l’ap-hp. Ces chiffres plaident en faveur de la présence régulière de pédopsychiatres aux urgences générales. Mis à part le service d’accueil et d’urgence de la Fondation Vallée à Bicêtre qui est ouvert vingt-quatre heures sur vingt-quatre, aucun service d’urgence de l’ap-hp n’a de psychiatre spécialisé pour les enfants et les adolescents après 18 heures et durant les week-ends.