Le pédiatre n’est pas un spécialiste comme les autres. Il est le médecin généraliste de l’enfant. Il intervient depuis la naissance – et même avant la naissance avec le développement de la médecine fœtale – jusqu’à l’adolescence, et parfois au-delà. Il est le médecin d’une ou plusieurs tranches de vie, et à chaque âge les manières d’aborder l’enfant sont différentes. Une des principales caractéristiques de la consultation pédiatrique est de se faire par l’intermédiaire des parents de l’enfant, le plus souvent sa mère : elle est le porte-parole de son enfant, l’interprète de ses symptômes, et exprime en même temps ses préoccupations, ses inquiétudes et ses attentes. L’écoute de la mère demande attention, disponibilité et souplesse : il est nécessaire d’être attentif à ses demandes et en même temps d’observer l’enfant, de saisir ses réactions, d’évaluer son comportement. La consultation de pédiatrie est ainsi souvent faite d’une association d’observation et de dialogue tantôt avec l’enfant, tantôt avec sa mère ou son père ou ses deux parents.

Le premier examen clinique du pédiatre en maternité est un moment dont les mères se souviennent très longtemps. Cet examen vise en premier lieu à s’assurer de l’absence de malformation par l’observation, la palpation, l’auscultation. Ces différents dépistages sont bien standardisés mais, au-delà de l’aspect automatisé et répétitif, ils permettent au pédiatre de montrer à cette mère le corps de son bébé en la rassurant sur son intégrité. L’examen permet aussi de parler à ce nouveau-né, comme à une personne, et de le reconnaître capable de communication. Il contribue ainsi à une mise en relation entre la mère et son enfant, qui n’est pas toujours aussi naturelle qu’on pourrait le croire. La mère, un peu désemparée devant cet inconnu, est souvent bouleversée par l’examen du pédiatre qui tient son bébé en position semi-assise, soutient sa tête et son cou, lui montre que son enfant est capable de la fixer des yeux, parfois de se tourner vers elle quand elle lui parle et de lui sourire. Certains pédiatres ont analysé, développé et contribué à faire connaître ces capacités interactives du nouveau-né (Grenier, 2000). Ils ont montré que, dans un environnement adapté et avec un temps de préparation suffisant, il était possible d’entrer en communication intense avec ce nouveau-né puis d’obtenir, en supprimant les réflexes parasites, un relâchement physique et une motricité spontanée et intentionnelle étonnants. Ce type d’examen est pour les parents une démonstration extraordinaire des potentialités de leur enfant. Il peut être réalisé après la naissance ou lors d’une consultation des premiers mois. Quel que soit l’âge, un examen neurologique réussi vaut beaucoup plus qu’un long discours.

La consultation mensuelle est un rituel auquel aucun nourrisson n’échappe. Elle peut se limiter à quelques conseils diététiques, à des mensurations systématiques et à une vaccination clôturant le plus souvent par des pleurs la relation entre le pédiatre et l’enfant. Avec un peu de temps et d’attention, cette consultation peut être beaucoup plus riche. L’entretien initial indispensable avec la mère lui permet d’exprimer ses inquiétudes, ses plaintes ou, au contraire, ses satisfactions sur l’évolution de son nourrisson. Il laisse au médecin le temps d’observer la relation, la communication entre la mère et son enfant. C’est aussi souvent le temps nécessaire pour que l’ambiance devienne plus détendue, le nourrisson plus calme avant son examen physique. Habituellement, à partir de l’âge de 5 à 6 mois, toute approche non préparée du pédiatre vers l’enfant déclenche pleurs, craintes et réactions d’opposition. Pour pouvoir toucher, palper, ausculter ce nourrisson dans de bonnes conditions, l’expérience quotidienne montre qu’il est nécessaire d’entrer progressivement en relation avec lui et de l’approcher en présence étroite de sa mère. La réussite de la démarche n’est cependant jamais garantie. Pendant les premiers mois les réactions d’opposition sont moins fréquentes, mais les échanges avec l’enfant ne sont pas toujours faciles. Pourtant, les items concernant le développement psychomoteur proposés dans le carnet de santé pour l’examen systématique du quatrième mois (tenue de la tête, jeux avec les mains, évaluation du tonus, etc.) ne peuvent être mesurés objectivement qu’avec une participation de l’enfant. Comme pour le nouveau-né, la démonstration devant la mère des performances physiques de son enfant est souvent l’occasion d’une remise en confiance. L’étude de la croissance est un autre aspect tout aussi important de la surveillance du développement physique de l’enfant.

La reconstitution des courbes staturale et pondérale est la seule façon d’étudier la dynamique de la croissance et de déceler ses anomalies. Cette reconstitution est l’occasion d’une mise en perspective de l’évolution physique de l’enfant. Chez le jeune enfant, l’étude de la courbe de croissance fait partie de l’examen clinique. Telle mère anxieuse devant son bébé qui rejette (« Il ne garde rien ») sera rassurée par l’examen clinique et la régularité de la croissance. Pour un autre enfant, la cassure de la courbe permettra de montrer à sa mère la nécessité de rechercher une explication et de réaliser certains examens, tout en restant ouvert à des orientations diagnostiques parfois très différentes. Ainsi, la stagnation pondérale d’un jeune enfant qui ne mange pas et qui est triste peut aussi bien être en rapport avec une maladie digestive nécessitant un régime particulier qu’avec une anorexie liée à une dépression maternelle.

Lors des consultations, le pédiatre est souvent interrogé sur l’hygiène corporelle, sur la toilette intime, les gestes à faire ou à éviter. La mère exprime ses incertitudes, ses inquiétudes de ne pas savoir s’occuper du corps de son enfant, et parfois ses fantasmes. Exemple : « Docteur, il faut que vous me montriez comment s’occuper de son zizi ; on m’a dit qu’il fallait le décalotter, mais j’ai peur d’y toucher. » Le pédiatre est censé avoir une réponse scientifique à ce type de demande. Dans la réalité son attitude repose souvent sur des habitudes personnelles fondées sur sa propre culture (Hurth, 1996). En France, pendant de nombreuses années, les risques d’infection, le souci de l’hygiène corporelle, les notions de propreté ont été les raisons invoquées pour libérer les adhérences préputiales en décalottant les garçons de façon énergique et souvent douloureuse. Il est maintenant reconnu que cette pratique était inutile et parfois néfaste, pouvant aboutir à la création de phimosis secondaires. Chez la plupart des enfants, les accolements physiologiques du prépuce se libèrent progressivement et spontanément au fil des années. Dès lors, il n’est plus question de manœuvres agressives, mais au contraire de la préparation de l’enfant à l’examen de son sexe en lui demandant son autorisation. Une inspection et une palpation dans la confiance permettent de le rassurer, lui et, indirectement, sa mère. La préparation de l’examen physique par le dialogue et le respect du corps apparaît de plus en plus fondamentale à tous ceux qui s’occupent de surveiller et de soigner les enfants.

La douleur physique des jeunes enfants et des nourrissons a été longtemps méconnue, négligée et donc non traitée. La reconnaissance de cette douleur est un exemple de l’évolution des attitudes pédiatriques et des qualités d’observation et d’attention qu’elle réclame. Les méthodes d’auto-évaluation de la douleur utilisées avec les adultes ne sont pas applicables aux jeunes enfants. Depuis une vingtaine d’années se sont développées des méthodes d’évaluation indirecte qui ont permis, uniquement grâce à l’observation, de mieux connaître la sémiologie de la douleur du tout-petit. Les pédiatres savaient depuis longtemps que les douleurs qui se manifestent de façon bruyante ne sont pas les plus importantes, contrairement aux douleurs sévères, moins expressives. Plus récemment, l’analyse sémiologique de la douleur des enfants cancéreux a permis d’élaborer le concept d’atonie psychomotrice : l’enfant se replie sur lui-même, s’économise, ses gestes sont lents et rares, ses quelques mouvements sont monotones et manifestent peu d’émotion, l’impression générale est celle d’un manque d’intérêt, d’une baisse de communication (Noblins, Fournier-Charrière, 1993). Ce tableau, qui peut être confondu avec une dépression, est pourtant spécifique de la douleur physique intense. Le rôle du pédiatre est d’apprendre à reconnaître ces symptômes, d’évaluer l’intensité de la douleur par des grilles adaptées à l’âge de l’enfant, et de suivre l’évolution sous traitement. Nous sommes loin du temps où le nourrisson et surtout le nouveau-né étaient censés ne ressentir aucune douleur physique. Cette douleur est maintenant prise en compte dans tous les services, y compris ceux qui s’occupent de nouveau-nés et de prématurés. C’est une préoccupation de plus en plus présente lors de l’examen d’un enfant malade.

Avec un enfant malade, l’examen clinique nécessite un contact physique de difficulté variable selon l’âge et le type de recherche. Par exemple, l’examen de la gorge à la recherche d’une angine peut se faire de façon énergique et rapide : il suffit d’immobiliser la tête de l’enfant sur la table d’examen, d’introduire par surprise l’abaisse-langue dans sa bouche en l’empêchant de se refermer, puis de l’enfoncer suffisamment pour dégager les amygdales. Cette méthode efficace déclenche opposition et pleurs, habituellement de courte durée. La deuxième solution consiste à attendre le moment favorable ou, à partir d’un certain âge, à essayer d’obtenir la collaboration de l’enfant en prenant le temps d’établir une relation de confiance pour qu’il arrive à ouvrir complètement la bouche et à tirer suffisamment la langue. La patience alors nécessaire n’est pas une assurance de résultat, mais au moins elle témoigne du respect du médecin pour le jeune malade.