Le travail avec les parents de ces jeunes patients s’impose avant même l’admission à l’occasion des entretiens de pré-admission où leur présence est indispensable. Les parents (ou les substituts parentaux) sont bien sûr d’un point de vue légal demandeur de l’hospitalisation quand leur enfant est encore mineur. Ensuite, dans tous les cas, et étant donnée la jeunesse des patients accueillis, nous souhaitons qu’ils deviennent et qu’ils restent des garants du projet thérapeutique. Pendant le déroulement du séjour, nous demandons de les rencontrer très régulièrement, en moyenne une fois par mois, la fréquence étant déterminée avec eux et le patient. Ces entretiens familiaux se déroulent sous la forme de consultations thérapeutiques (Winnicott, 1971), en présence du patient et d’une infirmière. Les contacts téléphoniques avec l’équipe soignante et le médecin sont bien sûr autorisés voire demandés par nous si cela s’avère nécessaire. Nous proposons d’autre part aux parents de participer à des réunions avec l’équipe pédagogique de la clinique et ce d’autant que leur enfant est bachelier. Ils peuvent enfin venir à un groupe de parents animé par le directeur médical et un cadre infirmier qui ne sont pas impliqués directement dans la prise en charge des patients. L’ensemble de ce dispositif mis à la disposition des parents développe sa fonction d’étayage pour ces derniers, en même temps que le patient progresse de son côté dans sa scolarité et son projet pédagogique grâce à l’accompagnement institutionnel. Cet étayage vise à soutenir les parents vis-à-vis des troubles que présente leur enfant d’une part, il les aide à mettre du sens à cette hospitalisation souvent longue d’autre part, hospitalisation qui par certains côtés peut être mal vécue par eux ne serait-ce qu’en raison des effets que produit la séparation du milieu familial.

S’il nous arrive régulièrement de rencontrer des parents en grande difficulté pour supporter, accepter ce qu’implique l’hospitalisation de leur enfant, il est beaucoup plus rare de retrouver chez eux une tendance à la suspicion, à la méfiance, voire à la persécution et à la quérulence à notre endroit. Ce sont de ces situations dont nous allons parler. Certes les prises en charge longues, émaillées de rechutes peuvent lasser, décourager l’entourage du patient. Mais ce climat d’hostilité à l’égard des institutions soignantes est une dimension singulière de la relation que ces parents, que nous appellerons « difficiles », entretiennent avec l’institution.

Ces situations cliniques sont particulières et très minoritaires, mais il nous semble important de nous y arrêter pour au moins deux raisons. Les difficultés de travail auxquelles elles nous confrontent nous obligent à repenser l’accompagnement thérapeutique afin de créer des réaménagements susceptibles de maintenir les liens entre les parents et l’institution. Ensuite il faut offrir de meilleures conditions de prise en charge pour le patient qui reste encore très tributaire de son environnement familial et donc de la qualité de son investissement dans le projet de soin.

Ces situations cliniques ont en commun un certain nombre d’éléments à savoir :

Nous faisons l’hypothèse que la tendance à la disqualification du travail accompli par l’institution psychiatrique n’est pas uniquement le fait des projections dont la psychiatrie et les psychiatres peuvent être parfois l’objet. Elle témoigne d’une méfiance qui n’a pas démarré au moment de la prise en charge de leur enfant mais dont les manifestations ont été un mode de fonctionnement défensif vis-à-vis de tout ce qui pourrait représenter pour l’enfant l’occasion d’une ouverture à l’autre, à la différence et à la complémentarité. Les témoignages de ces patients et de leurs parents concernant le déroulement de leur enfance apportent suffisamment d’éléments supportant l’idée que pour ces parents il y a eu très précocement, projection sur les institutions socialisantes dont devront dépendre leurs enfants de leur propre sentiment d’impuissance à combler les besoins éducatifs et affectifs de leur enfant, peut être en raison d’une problématique individuelle narcissique sévère.

Plus que n’importe quelle autre institution, l’école représente sans doute une ouverture aux savoirs, à la culture, à la différence. Elle est aussi le lieu privilégié où – en particulier à l’adolescence – on se fait des amis et où l’on comprend que les parents ne sont plus les seules personnes que l’on aime, que l’on admire, que l’on idéalise et dont on peut avoir besoin pour s’épanouir. Dans les situations auxquelles nous réfléchissons ici, les passages entre « le familier » et « le non-familier » pour ces enfants semble avoir toujours été l’occasion de conflits non élaborés, de déceptions traumatiques aussi bien pour eux que pour leurs parents.

Les questions que les parents se posent au sujet d’un diagnostic ou du pronostic psychiatrique peuvent être éludées à l’occasion d’une remise au travail scolaire. Cela risque de renforcer le déni de la réalité des troubles pour leur enfant et rendre un échec scolaire encore plus inacceptable surtout s’il s’agit d’un projet d’études que le jeune n’a pas été en mesure ou n’a pas encore eu le temps de faire sien. L’échec scolaire signifie alors blessure narcissique pour le ou les parents et risque de créer un retournement du déni en son contraire, la preuve que leur enfant s’il est en échec scolaire même au sein de la clinique ne s’en sortira jamais et devient alors à leurs yeux plus malade qu’il ne l’est en réalité. L’accès au baccalauréat et aux études supérieures étant maintenant conçu non seulement comme un droit mais comme une exigence pour la réussite sociale, l’angoisse de l’adolescent et de sa famille provoquée par l’échec scolaire ou universitaire fait écho à l’angoisse face à la maladie mentale. Ces angoisses interrogent les objectifs d’un projet soins-études et les ambivalences qu’ils contiennent à l’égard de ce qui en est attendu. L’expérience montre qu’il est difficile d’accepter l’idée pour certains parents que ce genre d’institution est une occasion salutaire pour le jeune de mettre de côté un projet d’études pour pouvoir aller mieux.

Stéphanie, 19 ans, est hospitalisée dans un service soins-études depuis plus d’un an pour une anorexie-boulimie depuis l’âge de 14 ans. Elle a tenté de faire des études après l’obtention du baccalauréat, mais son année à l’université a été un échec et a exacerbé ses troubles alimentaires. Sa mère la pousse à poursuive ses études afin qu’elle reste le plus longtemps possible hospitalisée dans le service. Elle parle de sa fille avec beaucoup d’agressivité et de rejet en raison d’une violente intolérance à ses symptômes et disqualifie systématiquement tout ce que les psychiatres ont déjà fait pour elle. En même temps, elle refuse catégoriquement que Stéphanie revienne vivre chez elle (même le temps d’une semaine) et redoute une dégradation rapide de son état physique si elle prenait son autonomie en dehors d’une surveillance médicale à temps plein. Elle traduit à sa manière un fort sentiment de dépendance à l’égard des institutions qui se sont occupées de sa fille.

Dans la période qui précède la fermeture annuelle du service soins-études pendant l’été, la mère de Stéphanie harcèle l’institution de nombreux fax et coups de téléphone pour s’assurer que Stéphanie pourra être hospitalisée ailleurs à ce moment-là. Il est alors expliqué à Stéphanie que c’est son psychiatre référent, extérieur et indépendant de l’institution, qui sera responsable de l’organisation de ses soins pendant cette période de fermeture. Il se mettra en contact avec un autre service hospitalier susceptible de l’accueillir à condition que Stéphanie retourne le voir de manière plus régulière – ce qu’elle va faire grâce à la vigilance de l’équipe soignante – vigilance que la patiente a pu vérifier à plusieurs reprises en testant le cadre mis en place. Mais en accord avec son psychiatre référent, le médecin du service soins-études a pu prendre la liberté de travailler avec la patiente l’idée qu’elle pourrait être en état de ne pas passer tout l’été à l’hôpital. En raison de son état somatique d’une part (poids stabilisé depuis plusieurs mois), de son état psychologique d’autre part car elle venait de trouver un emploi dans une entreprise où elle donnait entière satisfaction. La mère de Stéphanie, par contre, mettait en garde son médecin contre les risques considérables de la laisser se débrouiller seule l’été. À partir de ce moment-là elle refusa de revenir aux entretiens familiaux mais accepta de maintenir des liens avec le médecin du service soins-études par l’intermédiaire du téléphone et de courriers. À son retour à la clinique, Stéphanie annonce contre toute attente qu’elle ne s’est pas faite hospitalisée et qu’elle a passé un mois chez une copine. Cela lui a permis de réfléchir sur elle et de prendre la décision d’abandonner momentanément son projet d’études d’autant plus qu’elle a pu reprendre son emploi débuté avant l’été. Elle est alors beaucoup plus détendue, sûre d’elle, plus soucieuse de son aspect extérieur. Elle sortira de la clinique soins-études deux mois après pour aller vivre dans un foyer non médicalisé pour adultes sur nos conseils tout en continuant d’être suivie par son psychiatre référent.

Le passage d’un service de pédopsychiatrie à un service adulte est ainsi souvent très mal accepté par les parents comme nous l’avons souvent observé. Ils peuvent l’interpréter comme la fin de l’adolescence car menaçant le statut d’étudiant du patient. Il est vrai aussi que le travail avec les parents n’a généralement pas les mêmes objectifs selon que l’on se trouve dans un service adulte ou dans un service pour adolescents surtout vis-à-vis des patients jeunes adultes. Un désir plus affirmé de remettre en question le fonctionnement familial en rencontrant les parents et en s’occupant d’eux est sans doute plus constant dans les services de pédopsychiatrie. Cela leur laissant craindre de ne plus être autant considéré en service adulte, beaucoup le vivent un peu comme un abandon.

Certains craignent aussi, quand leurs enfants passent d’une prise en charge pédopsychiatrique à une prise en charge en service adulte que le diagnostic s’assombrisse. Comme si la crise d’originalité juvénile devenait une pathologie adulte lourde et de pronostic beaucoup plus incertain. Au fond, on assiste à cette période de la vie qu’est le passage adolescent à une condensation possible dans l’imaginaire des parents entre perte du statut d’adolescent qui conférait une sorte d’immunité les protégeant d’un repérage précoce d’une pathologie mentale avérée, perte du statut d’étudiant barrant du même coup les idéaux parentaux, et enfin nécessaire prise d’autonomie sociale. L’un entraînant les deux autres par effet de cascade.

Ainsi l’institution dans ses aspects hiérarchiques, dans ses rapports avec la filiation et du fait de sa double mission soins et études offre à ces parents une surface de projection susceptible de re-conflictualiser leur propre problématique de dépendance. Ce sentiment de dépendance déplacé sur l’institution qui soigne leur enfant serait ainsi à l’origine des mouvements très ambivalents observés à notre endroit et pourrait révéler une revendication affective beaucoup plus profonde et ancienne à l’égard de leurs propre parents. Les relations entre la mère de Stéphanie et sa propre mère ont été effectivement particulièrement conflictuelles.

Ces mouvements de déception reflètent bien la relation d’extrême ambivalence qu’ils entretiennent avec nous. Nous nous sentons alternativement investis par eux d’un pouvoir tout puissant et totalitaire – renforcé d’ailleurs par un projet conjoint d’études idéalisé par eux –, puis rendu incapable de la moindre action thérapeutique. Ceci s’exprime aussi parfois, quand survient le moment de la sortie ou d’un changement de projet thérapeutique, sous la forme d’une exacerbation du climat de méfiance et surtout l’aveu de leur incapacité à pouvoir faire confiance à une autre institution ou à un autre thérapeute. Ils ne s’épargnent d’ailleurs pas eux-mêmes puisqu’ils se sentent incapables de faire face à un retour à la maison par exemple dans le cas de Stéphanie. On se demande alors souvent si certains parents ne finissent pas par trouver inconsciemment à travers l’hospitalisation de leur adolescent une sorte de « prothèse narcissique », tant la sortie est parfois vécue comme une perte terrible pour eux, plus que comme une expérience de séparation structurante. L’institution serait au fond capable du meilleur ou du pire sans intermédiaire nuancé possible.

Dans cette observation où la mère de la patiente est en grande difficulté pour accepter qu’un espace thérapeutique propre se mette en place pour sa fille, nous avons pu mesurer l’intérêt d’utiliser – de la manière la plus rigoureuse possible –, une technique de cothérapie. Cette modalité consiste ici à faire travailler ensembles des psychiatres ayant une position différente à l’égard du patient : un psychiatre référent non institutionnel et un psychiatre institutionnel travaillant simultanément. Travailler à deux nécessite un respect strict du travail de l’autre et une marge de manœuvre suffisante pour chacun des médecins. Elle rejoint la vigilance qu’impose la thérapie bifocale auprès d’adolescents à savoir un partage d’un certain nombre de conceptions sur l’adolescence et les modalités de prise en charge de ces jeunes patients, et une confiance réciproque (P. Jeammet, 1992).

Le patient est témoin de la qualité de cette articulation qui est censée lui offrir un espace thérapeutique étayant et rassurant et une possibilité d’ouverture au tiers. Si le climat d’échange entre les thérapeutes est satisfaisant et vécu dans la tranquillité, source d’un certain plaisir à travailler ensemble, il peut s’apparenter à ce que l’on peut appeler un espace transitionnel au sens winnicottien. Il offre alors au patient et à leurs parents un contre-exemple identificatoire sur les rapports au tiers et à l’ouverture à l’autre et au non-familier. Le patient vérifie ainsi que chaque thérapeute doit renoncer à sa propre toute-puissance, déléguant par des actes signifiants une partie de l’organisation des soins. La qualité de la relation thérapeutique s’est d’ailleurs bien améliorée avec Stéphanie à partir du moment où les actes marquant l’articulation co-thérapique se sont concrétisés. Ils ont permis une amélioration notable de son état clinique et un déroulement satisfaisant du passage d’une prise en charge institutionnelle de longue durée à un autre type de dispositif thérapeutique.