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Enfances & Psy
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I.S.B.N.27492-01640
136 pages

p. 123 à 130
doi: en cours

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no24 2003/4


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2003 enfances & PSY Ailleurs

Deux ans de travail en pmi à Madagascar

Jacquie Cousin
Plan de l'article
Médecin de pmi depuis trente ans en France, je suis arrivée à Madagascar en septembre 2001, pour un séjour de deux ans.
J’ai tout d’abord cherché des organismes qui soient intéressés par ma présence bénévole pour un partage d’expériences sur la prévention avec des professionnels malgaches, médecins, sages-femmes, animatrices, personnels d’accueil, institutrices.
J’ai donc travaillé avec des ong et un hôpital public dans des consultations de prévention pour des enfants de 0 à 2 ans, dans huit quartiers de la capitale Antananarivo, où vivent des populations de niveaux sociaux différents et j’ai assisté à quelques bilans scolaires de maternelle.
Les consultations de deux heures ou trois heures sont assurées soit par un médecin soit par une sage-femme et/ou des animatrices qui reçoivent un nombre très élevé d’enfants : de 40 à 60.
La consultation débute souvent par une séance de sensibilisation collective des parents sur des sujets divers : alimentation, conduite à tenir face à une diarrhée, planification familiale, etc. Les familles doivent donc toutes être là en début de séance puis attendre leur tour, parfois très longtemps.
D’après ce que j’en sais par mes lectures, ces consultations doivent ressembler à celles de notre pmi des années 1945 dont l’objectif essentiel était la lutte contre la mortalité infantile. C’est le même objectif ici, mais il ne semble pas atteint puisque les taux de mortalité infantile et de malnutrition restent très élevés.
Avant d’exposer le contenu de la formation – échange avec les personnels, voici quelques observations que j’ai pu faire pendant mon séjour. Reflets d’un moment donné, dans un milieu de travail particulier, elles ne sont pas du tout un jugement sur des personnes ou sur leurs actes, mais elles bousculent et interrogent mes normes occidentales.
Quelques chiffres :
  • taux de mortalité infantile en 2000 : 133 pour 1 000 naissances (6 à 10 pour 1 000 en Occident) ;
  • taux de mortalité maternelle : 488 pour 100 000 naissances vivantes (10 pour 100 000 en France) ;
  • taux de malnutrition : 2 enfants de moins de 2 ans sur 3 sont atteints de malnutrition chronique (enquête de 1999 à Madagascar du gret – groupe recherche et échange technologique).
 
La santé n’est pas une priorité pour les personnes très pauvres
 
 
À Madagascar, 75 % des personnes vivent en dessous du seuil de pauvreté, 80 % n’ont pas accès à l’eau potable. À Antananarivo, où des bornes fontaines existent dans chaque quartier, le transport de l’eau est fait dans de telles conditions que l’eau est rapidement contaminée (seaux sales, vêtements trempant dans l’eau du seau pendant le portage, etc.).
Les familles très pauvres, dont la vie quotidienne est envahie de lourds problèmes – parmi lesquels le chômage massif et l’alcoolisme des hommes –, sont plus préoccupées par la recherche au jour le jour de la nourriture pour leur survie que par leur santé. Elles ne consultent un médecin que lorsque la maladie entrave leur vie quotidienne, souvent au stade de la complication grave.
50 % environ de la population est analphabète, le pourcentage est probablement plus important dans ces quartiers pauvres.
S’ensuit une méconnaissance importante des données biologiques de base qui paraissent évidentes dans nos sociétés. Ainsi les familles n’ont aucune notion du mode de transmission des maladies par des germes. Or, on sait bien que la mortalité infantile est en grande partie due à des germes qui provoquent des infections par manque d’hygiène, d’autant plus fréquentes que l’enfant est malnutri : par exemple de nombreuses diarrhées sont dues à des aliments souillés par des mains sales, par de la vaisselle mal lavée (sans détergent ou avec de l’eau sale).
54 % des décès d’enfants de moins de 5 ans sont dus à la malnutrition (dans « Nutrition et santé des jeunes enfants et de leur mère à Madagascar », Enquête démographie et santé, 1997).
Comment les familles peuvent-elles prendre des mesures efficaces de prévention, comment peuvent-elles comprendre qu’une meilleure hygiène diminuerait de façon significative le taux de mortalité ?
 
Les croyances populaires sont très vivantes
 
 
Les hommes ont besoin de trouver des explications à ce qui leur arrive. Ils peuvent aller les chercher dans un domaine irrationnel comme celui des croyances populaires. Celles-ci sont profondément ancrées dans la mentalité malgache :
  • certains troubles comportementaux inexpliqués sont rapportés à la sorcellerie ;
  • des douleurs abdominales chroniques (souvent dues à des parasitoses) sont expliquées par un mauvais sort ou même par un empoisonnement provoqué par une autre personne ou par un mauvais esprit appelé vazimba.
Par ailleurs, le monde malgache est un monde peuplé d’interdits (tabous, fady) qui souvent sont l’expression d’un ensemble de règles de conduite, d’un code éthique établi par les ancêtres. Les Malgaches ont souvent peur de les transgresser, même malgré eux, et d’en subir les conséquences. Ainsi des décès sont rapportés à la transgression d’un interdit, les femmes enceintes dans certaines régions ne doivent pas manger d’œuf, de gingembre, etc. de peur des malformations ou des avortements, de nombreux troubles médicaux dont les douleurs abdominales et les furoncles (vay) sont dus à des nourritures fady que la personne a mangées.
Le caractère contagieux du furoncle n’est pas connu de la plupart des malgaches qui ne prennent donc pas de mesures d’hygiène pour éviter sa propagation. Toutefois, une de leurs croyances décrit à sa façon le phénomène : le furoncle déménage, il se marie et fait des enfants.
 
Le niveau d’hygiène est catastrophique
 
 
Les adultes et les enfants vivent dans un état de saleté difficile à imaginer : dans leur environnement immédiat, à l’intérieur de leur maison et même sur leur propre corps. Les nourrissons sont enveloppés dans des habits dont on ne reconnaît plus la couleur et ont des ongles noirs de saleté dès les premières semaines de vie…
Dans certains quartiers les latrines n’existent pas, le linge est lavé dans des canaux malodorants et on n’ose pas imaginer le nombre de germes présents dans l’alimentation des familles qui vivent là !
Pourquoi cet état de fait ? Je n’ai pas de réponse satisfaisante mais la pauvreté et la méconnaissance totale de la transmission de nombreuses maladies par des germes ne suffisent pas à expliquer cet état d’hygiène.
 
Que signifie « être en bonne santé » ?
 
 
Dans un pays où l’état sanitaire est catastrophique, où la maladie est omniprésente dans la vie quotidienne, que veut dire pour beaucoup, être en bonne santé ? La norme de la bonne santé n’est pas la même que chez nous.
À Madagascar, la mortalité infantile est forte, l’espérance de vie courte (57 ans en 2002), et toutes les maladies sont présentes, y compris le choléra, la peste, la lèpre, la rage !
Les Malgaches sont donc très souvent malades ; ils sont tous atteints de parasitoses entraînant des douleurs abdominales et des épisodes diarrhéiques fréquents. Avoir ces symptômes dans sa vie quotidienne est donc pour eux normal.
La malnutrition est tellement fréquente que les familles n’ont pas conscience que leur propre enfant est malnutri. Autour d’elles, tous les enfants se ressemblent : ils sont petits, de faible poids, souvent malades, et ils risquent de mourir en bas âge.
C’est leur norme. Pourquoi s’inquiéteraient-ils ? Pourquoi prendraient-ils des mesures de prévention et lesquelles ? Pourquoi feraient-ils suivre leur enfant ? Il ne va pas plus mal que les autres.
Tout cela peut aussi expliquer l’attitude apparemment passive et résignée des parents face à l’inéluctable, face à la mort de l’enfant. Ils éprouvent une grande souffrance, mais « il est mort de diarrhée, on n’y peut rien, c’est comme ça, c’est la vie », disent-ils.
Cette santé précaire n’est peut-être pas étrangère à un état de fatigue que j’ai fréquemment observé chez les professionnels et qui peut être pris pour un manque de conscience professionnelle.
 
L’organisation de la société malgache
 
 
Dans mon travail de formation, partage d’expérience avec les différents professionnels, je me suis parfois heurtée à des comportements, à des réactions dont il m’a été difficile de saisir la signification. Nos cultures, nos mentalités, nos conceptions de la vie sont si éloignées les unes des autres qu’il faut un effort réciproque de compréhension, de tolérance pour arriver à établir un climat de confiance et travailler ensemble, tout en acceptant que de nombreuses zones d’ombre persistent.
Souvent mes interlocuteurs n’expriment pas directement leur pensée, soit par politesse, soit par peur de me blesser ou de me contredire.
Quand ils s’expriment, ils ne disent presque jamais non à une proposition, ils ne contestent pratiquement jamais un conseil et il ne faut donc pas s’étonner que certaines décisions ne soient pas suivies d’effet.
C’est ainsi qu’un médecin français qui avait imposé au personnel la création d’un dossier médical pour chaque malade, les a retrouvés intacts un an plus tard. Ils attendaient le médecin ! C’était son affaire, apparemment pas la leur ! Les dossiers médicaux que j’ai initiés moi-même pendant ces deux ans auront peut-être la même destinée…
La société malgache est très hiérarchisée, y compris au sein de la famille. L’enfant a le devoir absolu d’obéir à ses parents et à l’aîné qui a une place privilégiée au sein de la fratrie.
Dans une équipe de travail, le personnel se doit de respecter les décisions de son supérieur. Dans un groupe, chacun peut avoir peur de rompre cette hiérarchie sociale, peut ne pas oser se distinguer des autres par une attitude trop différente. Ceci peut expliquer certains non-dits dans des discussions, certaines réticences ou l’impression d’un non-intérêt au travail. Face aux familles, les professionnels se sentent investis d’une certaine autorité. Ils doivent savoir répondre à leurs questions afin de ne pas perdre la face. J’ai souvent été confrontée à ce sentiment de honte (menatra) que peuvent ressentir certains malgaches face à une situation qu’ils risquent de ne pas maîtriser et cette attitude peut être un frein à la prise d’initiative.
 
Les professionnels de la santé et la paperasse
 
 
C’est peut-être, mais en partie seulement, un héritage de notre administration française.
Ils font de nombreuses statistiques demandées par le ministère, par leur institution ou leur ong, dans des registres d’ailleurs assez bien tenus au regard des dossiers médicaux pour l’enfant et sa famille (carnet de santé par exemple) qui sont, eux, très peu remplis ou inexistants.
J’ai parfois eu l’impression que la priorité était donnée au remplissage des dossiers, au travail demandé par la hiérarchie, davantage qu’à ce qui devrait être l’essentiel, le souci des familles.
 
Difficile partenariat entre ong
 
 
J’ai été en contact avec d’autres ong présentes dans le quartier où je travaillais, concernés par les mêmes types de familles ou les mêmes familles et j’ai été étonnée d’observer une certaine incohérence, une mauvaise coordination dans le travail, chacun essayant de défendre son domaine d’intervention au détriment des usagers qui ont bien du mal à s’y retrouver, et au détriment, bien sûr, de la prévention globale. Ainsi pendant la crise de 2002, dans le cadre du dépistage de la malnutrition, certains enfants ont été pesés plusieurs fois par des personnes différentes qui ne leur ont pas donné les mêmes conseils !
Travailler ensemble n’est pas toujours facile, chacun ayant son objectif, parfois contradictoire avec celui des autres. Ainsi certains privilégient la politique du don sur celle de la responsabilisation des familles que nous essayons de développer dans les consultations de prévention. On sait, par exemple ; que le don de lait en poudre peut avoir de graves conséquences sur la santé d’un nourrisson quand on connaît l’état d’hygiène de la population : l’eau pour diluer le lait, le biberon ou la tasse seront-ils propres et ne provoqueront-ils pas une diarrhée potentiellement mortelle ?
 
Ma collaboration avec les professionnels
 
 
Volontairement, plutôt que de travailler directement en tant que médecin consultant, j’ai désiré collaborer avec des professionnels intéressés par ma démarche de partage d’expérience sur la prévention.
Mon travail a donc consisté à observer le déroulement des consultations en m’efforçant de ne pas intervenir directement auprès des familles pour ne pas gêner le travail du professionnel. Je discutais avec ce dernier, selon son désir, pendant la consultation, entre deux familles ou en fin de consultation.
J’avais remarqué que l’on parlait très peu à l’enfant, et ma seule intervention directe consistait à m’adresser à lui et à ses parents : je me présentais, j’expliquais à l’enfant ce qu’on allait lui faire, lui parlais pendant la pesée ou après un vaccin ou, tout simplement, j’échangeais avec lui. Mon malgache était très sommaire, mais il me permettait de nouer un contact plus rapide avec les parents, quant aux bébés, heureusement, ils communiquent dans toutes les langues !
Après deux, trois mois d’observation, j’ai proposé des séances de discussion avec les professionnels pour voir ensemble les possibilités d’amélioration de ces consultations et envisager éventuellement une formation échange.
Tous n’ont pas répondu à ma proposition et j’ai surtout travaillé avec deux ong dont les consultations sont situées dans les quartiers défavorisés d’Antananarivo et dont une (Inter Aide) était déjà sensibilisée au travail d’accompagnement des familles.
 
La formation-échange
 
 
J’ai constaté fréquemment que la pratique des professionnels n’était pas toujours en concordance avec ce qu’ils avaient appris en formation.
Ils sont friands de documents de toutes sortes, mais semblent les entasser dans un coin et parfois les oublier. Aussi me suis-je efforcée de toujours coupler le travail de formation en groupe avec une application concrète sur le terrain.
Nous avons essayé de redéfinir ensemble l’objectif de ces consultations afin de mieux l’expliquer aux familles pour lesquelles la santé, et encore plus la prévention, sont loin d’être une priorité.
Dans cette formation, trois thèmes ont été abordés : la prévention de la malnutrition, la prévention des infections par manque d’hygiène et la notion de suivi sur laquelle nous avons beaucoup insisté. Nous avons travaillé suivant trois axes.
Renforcer la compétence technique des professionnels
En effet toutes les familles, quelles que soient leurs conditions sociales, veulent un service de santé de qualité et sont conscientes de l’incompétence de certains professionnels. Certaines peuvent exprimer leur mécontentement en ne fréquentant plus ce lieu ou en négligeant un suivi dont elles pressentent l’inefficacité.
Le travail a porté sur :
  • la maîtrise de la technique des vaccinations et notamment de l’intradermo pour la vaccination bcg. Dans un hôpital, des stagiaires infirmiers vaccinaient sans aucune expérience face à des parents angoissés de les voir si malhabiles ;
  • la pratique de la vaccination avec des aiguilles à usage unique. J’ai dû les réclamer pendant six mois dans un hôpital avant de les obtenir alors que l’épidémie de sida galopait !
  • la technique de pesée des bébés, la bonne tare de la balance ;
  • le respect des règles élémentaires d’hygiène, stérilisation correcte, balance propre non souillée de selles, etc. ;
  • la formation du médecin scolaire et des institutrices de dix écoles maternelles à la technique de dépistage des troubles visuels et auditifs par des tests appropriés pour les enfants de 3 à 6 ans.
Améliorer les conditions d’accueil et les capacités de dialogue des professionnels
Dans la plupart des consultations, le souci des professionnels étant d’abord d’accomplir des actes (pesée, vaccination), le temps du dialogue avec la famille était pratiquement inexistant. Pour privilégier les relations personnelles.
– Nous avons modifié l’organisation afin qu’un seul adulte (au maximum deux) prenne en charge un enfant (qui, auparavant, pouvait rencontrer jusqu’à quatre personnes).
– Nous avons sensibilisé le personnel à l’importance d’écouter les parents, au climat de confiance nécessaire pour qu’ils ne se sentent pas jugés, à l’espace de parole indispensable pour qu’ils expriment leurs questions au sujet de la santé de leur enfant. Difficile, en effet, de donner de conseils adaptés si on ne connaît pas la demande des parents.
Répondre aux questions des parents n’est pas toujours facile pour un professionnel et cela demande une formation. Leur rôle consiste à rassurer les familles, à renforcer leur confiance dans leur rôle de parents, mais aussi à les orienter si besoin vers d’autres professionnels.
– Nous avons souligné l’importance de tout expliquer aux parents. Compte tenu du faible taux de scolarisation ou même de l’analphabétisme des parents, il est indispensable de prendre du temps pour expliquer aux parents l’objectif de la consultation – et donc l’intérêt de la prévention –, le déroulement de cette consultation et chaque acte que l’on fait sur l’enfant.
Tout expliquer aux parents
Quelques exemples
  • expliquer l’intérêt d’une vaccination, la protection qu’elle entraîne (le dtchépb ne protège pas contre les diarrhées comme le pensent certains parents), parler des réactions secondaires qu’elle provoque et qui vont inutilement inquiéter les parents ;
  • expliquer aux mères l’intérêt des 5 vaccins antitétaniques qu’on leur demande de faire pour que tous les enfants quelles auront dans leur vie soient protégés contre le tétanos néo-natal (peu de mères font les 5 !) ;
  • expliquer l’intérêt de la pesée régulière d’un enfant pour prévenir la malnutrition, etc.
Approfondir la notion de suivi d’un enfant
J’ai souvent observé que les professionnels accomplissent des actes (pesées, vaccinations, conseils) sans se référer à ce qui a pu se passer avant. Leur analyse de la situation est alors obligatoirement partielle et parfois même faussée.
Ainsi, lorsqu’un enfant de 2 mois a un poids dans la zone rouge de la malnutrition, deux analyses sont possibles en fonction de son poids antérieur : soit cet enfant a eu un poids de naissance normal, sa courbe est descendante et on peut conclure qu’il évolue gravement vers la malnutrition, soit cet enfant est né prématurément, sa courbe est ascendante, et on peut espérer une évolution positive.
Dans la formation, nous avons surtout insisté sur l’importance du suivi régulier de la croissance d’un enfant pour prévenir la malnutrition dont le premier signe est le ralentissement de la courbe de poids. C’est à ce moment précis de l’infléchissement de la courbe qu’il faut agir par des conseils nutritionnels adaptés. Quand la malnutrition sera installée avec ses complications (infections fréquentes pouvant entraîner la mort, retard de taille, retard du développement) il sera beaucoup plus difficile d’agir et des séquelles pourront subsister. Le rôle des professionnels est de sensibiliser les parents sur ces points importants. Ils doivent aussi ne pas se contenter d’accomplir un travail formel d’inscription des données sur un dossier ou une courbe de poids, ils doivent s’investir dans un travail d’interprétation et d’analyse en fonction de chaque cas particulier.
Ainsi, les conseils donnés seront différents pour chaque famille, selon l’âge de l’enfant, les problèmes observés pendant la consultation ou exprimés par les parents. Il ne faut pas avoir peur de répéter souvent les mêmes conseils à une même famille. Il est nécessaire de vérifier à chaque consultation que le message donné à une consultation antérieure a été bien compris et appliqué. Par exemple l’allaitement maternel exclusif (ame) peut être bien compris par la maman à la naissance mais, sur les conseils de sa propre mère, elle peut introduire très rapidement du thé, du café, etc., avec un risque d’infection pour le bébé.
Pour ce suivi, l’instauration d’un dossier médical par enfant semble indispensable. Il a été créé dans certains centres et amélioré dans d’autres.
Améliorer la transmission des messages de prévention aux familles
D’abord par une meilleure utilisation du matériel pédagogique existant. En effet, les professionnels ont à leur disposition des documents de bonne qualité, diffusés largement par le ministère et des ong, mais ils sont peu utilisés.
Ainsi il existe de belles courbes de poids de couleurs différentes qui permettent aux parents de visualiser les différents stades de la malnutrition : elles étaient parfois remplies mais presque jamais expliquées.
De nombreux autres documents existent sur des sujets variés – alimentation, diarrhées, planning familial, etc. –, qui peuvent, s’il sont bien utilisés, servir à des sensibilisations collectives ou individuelles.
Les messages sur l’importance de l’hygiène qui sont transmis aux familles doivent être très concrets, en rapport avec leur vie quotidienne et avec les questions quelles se posent. Ainsi, devant chaque maladie due à une faute d’hygiène, le professionnel peut expliquer aux parents la cause réelle et leur dire qu’ils peuvent agir pour éviter une récidive (par exemple, une infection cutanée, une diarrhée). Les conseils à donner sont souvent simples : allaitement maternel exclusif jusqu’à 6 mois, laver le bébé tous les jours avec de l’eau et du savon, faire toujours bouillir l’eau de boisson, se laver les mains avec de l’eau et du savon avant de préparer un repas, ne pas étendre le linge sur un sol risquant d’être souillé par des selles dans un quartier sans latrines, etc.
Il faut aussi que le professionnel donne l’exemple en agissant lui-même dans des conditions d’hygiène normale. Comment peut-il expliquer à des parents que les selles contiennent des germes susceptibles de transmettre des maladies comme la diarrhée si lui-même jette par terre des couches pleines de selles ou s’il ne se lave pas les mains après avoir touché ces mêmes couches ? Comment peut-il être crédible ?
Améliorer les actions de sensibilisation collective
Ces initiatives sont intéressantes car elles touchent un grand nombre de familles et peuvent répondre à leur besoin d’information et de connaissance. Mais nous l’avons vu, elles obligent les parents, déjà très occupés par la recherche quotidienne de la nourriture, à passer des heures dans les consultations. D’autres organisations sont possibles, comme dans certains dispensaires où cette sensibilisation est répétée tout au long de la consultation, dans la salle d’attente au fur et à mesure que les parents arrivent.
 
Conclusion
 
 
Mon travail en pmi m’avait habituée à côtoyer des familles défavorisées, mais ces deux années d’expérience à Madagascar m’ont fait découvrir un monde autre, difficile à décrire car tellement différent.
Deux choses m’ont frappée en arrivant, la première c’est la condition de vie des enfants, qui dès leur plus jeune âge vivent des situations de responsabilité d’adulte. On les voit dans les rues, dès l’âge de 6, 8 ans parfois moins, garçon ou fille, prendre complètement en charge leur petit frère ou leur petite sœur, le porter sur le dos, lui donner à manger, le changer, le garder. Certains d’entre eux, non scolarisés bien sûr, restent au domicile avec les plus jeunes (parfois des nourrissons), pendant que les parents travaillent. Nous les voyons souvent venir en consultation pour accompagner leur cadet.
La deuxième, c’est l’état d’hygiène catastrophique de la population dans sa grande majorité. Je ne suis pas arrivée à comprendre les raisons profondes de cet état de fait et je ne suis probablement pas arrivée à sensibiliser assez les personnels sur ce sujet. Je repartirai avec cette interrogation, et avec bien d’autres !
Le monde malgache, mélange de culture asiatique, africaine, arabe, ne nous est pas toujours facile à pénétrer, mais il m’aura appris à rester modeste face à des personnes dont je ne comprenais pas toujours les réactions, à ne pas trop vite juger et donner des conseils car les gens ont leur savoir propre, souvent différent du nôtre.
Et puis, ce fut pour moi une vraie école de la patience ! Que de fois, j’ai eu envie de bousculer les habitudes qui me paraissaient aberrantes ! J’arrivais avec mes idées bien rodées de la pmi occidentale et j’ai été très déroutée. Que faire ? Il y avait tellement de priorités, il y avait tout à faire, me semblait-il.
J’ai été heureusement aidée, dans une ong, par une responsable malgache, médecin, qui savait aller au rythme de ses collègues. Elle leur a laissé du temps pour analyser, comprendre leurs problèmes, se prendre en charge et essayer de trouver elles-mêmes les solutions les plus adaptées.
Deux ans de travail, c’est court, mais la fréquentation de tous ces professionnels et de toutes ces familles m’aura profondément marquée, enrichie dans la découverte et la recherche de la relation à l’autre. Il m’est difficile de mesurer les changements provoqués par cette formation-échange, car peu de choses semblent avoir visiblement changé, mais j’ai désiré insuffler un état d’esprit « pmi », d’accueil, d’écoute et d’accompagnement des familles, tout cela par un travail d’équipe et j’espère que, là-dessus, quelque chose est passé.
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