La première partie de l’ouvrage traite de l’accueil en général de la grossesse normale.

Travailler sur les représentations mentales que la mère et le père ont de l’enfant aura une utilité dans la constitution du lien entre le nouveau-né et ses parents. Sylvain Missonnier dans son article intitulé : « L’enfant du dedans et la relation d’objet virtuel » nous invite à une réflexion sur la dialectique entre l’enfant du dedans, virtuel, dont l’investissement narcissique de la mère est extrême, et l’enfant du dehors, du réel dont l’investissement viendra plus tard et sera différent. Le premier sera le support de l’investissement préobjectal ; il conditionnera la matrice de la relation d’objet ultérieure. L’auteur développe la construction de cette relation parallèlement aux mouvements psychiques de la mère tout au long de la grossesse. La mère s’identifie à une mère archaïque en début de grossesse, mais elle peut aussi présenter un mouvement régressif, équivalent à une certaine nostalgie de la vie utérine, c’est un mouvement protonarcissique. Enfin, la mère s’identifiera au fœtus lors du dernier trimestre liant ainsi le bébé virtuel au bébé réel, et permettra ainsi la relation objectale.

Les représentations du père dans la société mais aussi les représentations que se font les pères de la grossesse et de leur enfant sont aussi traitées dans un article consacré au « complexe de grossesse du père ». Un homme devient père par la parole de sa femme qui le désigne comme tel ; il se différencie, dès le départ, du vécu maternel biologique « intrinsèque » de la grossesse.

Il doit donc adopter l’enfant comme l’enfant plus tard l’adoptera. Les mouvements de paternalité prennent leur origine dans les racines infantiles et renvoient aux projections narcissiques du père. Ils peuvent conduire au fantasme d’enfantement ou encore de couvade diététique (développé dans l’article).

Les mouvements psychiques durant la grossesse permettent au père une identification à la « mère-devenant-mère », et conduisent au dépassement de l’ambivalence à l’égard de la mère et de l’enfant. Le père devra également composer avec l’éternelle incertitude de sa paternité.

Un autre article, plus original, traite des mouvements psychiques de la mère lors de l’attente d’un second enfant. Celui-ci fonde la famille contrairement au premier qui a une fonction plus narcissique pour le couple. Plusieurs composantes sont alors présentes pour la mère et peuvent la fragiliser, comme le fait d’être plus seule face à cette grossesse, d’être moins soutenue par l’attention des autres. Il existe aussi une culpabilité de la mère pour son aîné. Ces mouvements sont intéressants à connaître pour le suivi des grossesses.

Le vécu des parents dans des situations particulières est également développé. Dans la procréation médicalement assistée, les représentations que peuvent se faire les mères receveuses (de don d’ovocytes) de leur grossesse peuvent être proches d’une grossesse normale.

Leurs fantasmes comportent un déplacement de la scène primitive dans un autre lieu (in vitro) et un autre temps (hors du coït). Les propos des femmes à cet égard indiquent un grand investissement de la représentation de la grossesse mais également de la fécondation par le sperme du mari, comme si elles annihilaient le fait d’être stériles par le portage d’un ovocyte fécondé par leur époux.

Cet artifice de technique permet quelque part une certaine réparation de la castration. Pour les stérilités masculines, c’est la fonction sociale de père qui réparera cette défaillance biologique.

Pour les parents adoptants, la procédure d’agrément d’adoption est réalisée de telle manière qu’il puisse s’effectuer une « grossesse psychique » permettant d’accueillir au mieux ce nouvel enfant.

B. Golse revisite les diverses étapes de cette grossesse psychique, passant de l’enfant fantasmatique constitué tout au long de l’histoire personnelle et dès le plus jeune âge, par l’enfant imaginaire, issu des rêveries conscientes, ou préconscientes à l’enfant narcissique, réceptacle de tous les désirs parentaux et ne devant pas décevoir, enfant porteur du mandat transgénérationnel (Lebovici), et enfin l’enfant culturel, portant lui les représentations de la société suivant l’époque et le contexte. Il nous fait également part des mouvements psychiques autour de cette attente suivant les délais, avec des risques de rigidité des représentations si l’enfant tarde trop à venir.

La position du pédiatre accueillant une naissance difficile, ou des troubles fonctionnels est aussi donnée. Il est confronté à la souffrance psychique des familles face aux problèmes somatiques à la naissance. Nathalie Boige, gastro-pédiatre, plaide en faveur d’une écoute attentionnée de la part du pédiatre et même d’une facilitation de la narration pour ces parents dont les liens précoces avec l’enfant sont perturbés et entraînent des dysfonctionnements.

« Accueillir la haine du fœtus, autoriser l’ambivalence et la dépressivité maternelle est une situation difficile pour le pédiatre qui doit soigner le bébé mais également les parents qui le lui amènent », précise-t-elle alors que les demandes de soins des parents sont souvent pressantes, voire agressives, et dont l’existence d’une partie psychique est niée.

Des questions d’éthique autour de l’échographie obstétricale, ou concernant la pma, la place de l’embryon dans la société, sont également soulevées.

Dans une seconde partie, les auteurs proposent de traiter l’accompagnement des grossesses en souffrance. Après une définition du cadre de travail des professionnels en périnatalité par M. Bydlowski et des modalités d’interventions (ponctuelles ou psychothérapies brèves) auprès des patientes, en référence aux théories psychanalytiques, M. Soulé développe la place du psychanalyste dans une équipe de soins médico-chirurgicale.

Sur le modèle des poupées gigognes, il voit l’analyste portant l’équipe, portant elle-même les parents, portant eux-même le bébé. Il évoque la place de l’analyste dans son expérience d’observateur de l’examen d’échographie.

Il nous invite à nous interroger sur l’impact de telles pratiques et sur les remaniements psychiques qu’elles induisent. Par exemple, dans la dialectique bébé imaginaire-bébé de la réalité, où viennent se situer les images du bébé lors de l’examen ?

Il traite également les réactions accompagnant les annonces de diagnostics de malformation et le travail psychique que cela nécessite pour les parents mais aussi pour les soignants. Il évoque la nécessité de soutenir les parents au moment de l’annonce d’une malformation, ou d’un diagnostic de pathologie vitale, et favorise un accompagnement non seulement pour éviter le désinvestissement de l’enfant, mais aussi pour élaborer les réactions que cela entraîne pour le reste de la grossesse, pour l’accouchement, pour les relations précoces parents-enfant et enfin pour les grossesses futures. Il évoque également le deuil possible lorsque le travail psychique n’a pas été contourné.

S. Missonnier traite également de la place du thérapeute dans la prise en charge de la grossesse : il s’intéresse spécifiquement à la consultation thérapeutique anténatale. Il la compare à la consultation thérapeutique parents-bébé et reprend à cette occasion les positions de Winnicott, Bowlby et plus récemment Lebovici. L’analyste serait comme miroir maternel contenant de l’enfant contenu dans l’adulte en train de devenir parent. Le bébé est lui aussi présent mais virtuellement, il est présent dans la mesure où il a son « nid psychique » dans l’esprit des parents.

L’analyste se situe bien dans un rapport contenant/contenu, il permet l’élaboration des projections et des conflits parents-fœtus, tentant par là d’assouplir les rigidités de fonctionnement et favorisant la mise en place d’une relation objectale même si elle est utérine.

L’ouvrage met également en lumière la dépression anténatale, jusque-là négligée au profit de la dépression postnatale, alors qu’elle semblerait plus fréquente (Evans et coll. 2001) dès le deuxième trimestre de grossesse. Celle-ci a pourtant lieu d’être dépistée le plus tôt possible, dès lors qu’un accompagnement psychique peut s’effectuer. Comme la dépression post-natale, elle est dite atypique et volontiers masquée. Les troubles anxieux doivent également être recherchés et traités.

Guedeney évoque quant à lui la disparité des situations lorsque des femmes atteintes d’un trouble mental tombent enceintes, en faisant le point sur les différentes pathologies et leur influence pour la grossesse. On retiendra que chaque cas est particulier mais que l’accompagnement doit être de rigueur pour prévenir au mieux les dysfonctionnements de la dyade mère-bébé dans un perpétuel respect de la mère et de l’enfant. De même plusieurs articles traitent des hospitalisations conjointes mère-bébé et du travail réalisé auprès de ces mères. Prévenir la maltraitance : de la négligence de son corps par la future mère qui malgré les recommandations ira jusqu’au bout, jusqu’à l’accouchement hautement prématuré, à la maltraitance réelle du fœtus par l’abus de toxiques, en passant par la maltraitance psychique.

Cette prévention a lieu tout au long de ces périodes pré et post-natales, et de manière continue. Loin de la dramatisation de la scène publique, il faudra s’attacher à s’intéresser au sujet en souffrance. Il faudra pouvoir aborder le sentiment de haine à l’encontre du fœtus, sentiment inconscient refoulé et qui parfois domine la scène périnatale.

Ce sentiment de haine risque de provoquer un blocage du développement psychique du bébé à travers les difficultés d’intersubjectivité. S. Missonnier s’interroge alors sur la pertinence d’une prévention psychanalytique de la maltraitance. Il redéfinit ainsi le concept de prévention et la relation de la psychanalyse avec le temps et les causes des souffrances psychiques.

Il conclura que l’approche psychanalytique a une pertinence au sein du dispositif de prévention de la maltraitance périnatale dès lors qu’elle s’intéresse aux dysfonctionnements des relations parents-fœtus de la manière la moins spécifique possible.

Cette prévention pourrait ne pas être mégalomaniaque mais pourrait anticiper les phénomènes de répétition par un « processus de réparation ».

Benoit Bayle propose, lui, une « approche psychopathologique de la conception humaine » correspondant à des problématiques psychopathologiques émergeant dès la conception et entravant le développement mental.

Dans certaines situations comme l’enfant de remplacement, l’enfant issu d’un viol ou d’un inceste, l’enfant survivant de la période anténatale, l’enfant conçu dans le déni de la grossesse, il n’y a pas précisément de maladie mentale mais des difficultés de subjectivation qui peuvent être liées à ces histoires « conceptionnelles » spécifiques.

Ce même auteur s’engage à une recherche systématique des abus sexuels lors des grossesses par une formulation de type : « Avez-vous vécu des choses pénibles qui vous ont marquée voire traumatisée ? » Il base cette pratique sur son expérience comme psychiatre d’adultes auprès de femmes issues d’une population psychiatrique. Mais il s’appuie aussi sur son expérience auprès des délinquants sexuels et sur son expérience en périnatalité, ainsi qu’à la dimension médicale de morbidité liée au traumatisme d’abus sexuels lors de l’accouchement. Toutefois, il s’interroge sur la généralisation possible d’une telle pratique à toutes les grossesses et plaide alors pour un dépistage massif basé sur l’observation de symptômes évocateurs, par une écoute bienveillante amenant parfois à un interrogatoire plus incisif.

Enfin la dernière partie du recueil est consacrée à des histoires cliniques autour de la dépression maternelle ou encore autour de mères psychotiques et de leur prise en charge. Ces vignettes sont souvent riches et nous invitent, à la suite des théories, à l’articulation de notre pratique et au mouvement perpétuel cherchant à lier la clinique à la théorie. Une note spécifique est à mentionner pour l’article de M. Dumoulin, qui rapporte une réflexion et une pratique autour des rituels de deuils et de l’accompagnement, psychique mais aussi pratique, des familles endeuillées après une grossesse interrompue pour quelque raison que ce soit. Elle nous rappelle la législation à cet effet ainsi que les conséquences des différentes pratiques pour la famille et les grossesses futures.

Cet ouvrage est très intéressant, abordable par tous les professionnels s’occupant de la femme enceinte, du fœtus mais encore du nouveau-né. La diversité des expériences et des références théoriques permet une lecture à différents niveaux. De la découverte d’une pratique spécifique à la volonté d’explorer au mieux la genèse des développements et de l’intersubjectivité, il peut satisfaire la curiosité de tous.

Il nous fait débuter ce périple par le développement de l’enfant, ses capacités à voir et à nommer les objets et les images, mais aussi progressivement à se reconnaître dans le miroir et à découvrir les autres. Dès le début, il invite les parents à mettre en mots les émotions de l’enfant face aux images qu’il rencontre. Tout support peut donner lieu à un échange entre l’enfant et ses parents. C’est cette idée principale qu’il véhiculera tout au long de ses conseils. Devant les premières traces de l’enfant, il nous incite à favoriser le ressenti de l’enfant, de même devant les livres d’images et ensuite les lectures quotidiennes et ritualisées du coucher. Rapidement les parents peuvent aussi partager le plaisir de regarder l’album familial ; empreinte de l’histoire familiale, il aide à la représentation du temps et des liens familiaux. Au détour de ces chemins, il nous rappelle que l’enfant a différents moyens de réagir face à l’image. Il peut mettre en mots ses émotions, mais le plus souvent il les racontera à travers ses jeux par les imitations et la mise en scène. Enfin, l’enfant peut encore en faire des scénarios intérieurs dans le but de les intégrer à son système de représentation. Il lui faut pour cela un interlocuteur. Comme le nouveau-né a besoin de sa mère pour lui retranscrire les émotions du monde extérieur en vue de s’en faire des représentations, l’enfant a besoin de ses parents pour « interpréter » le contenu des images.

Ensuite, l’auteur évoque le rapport des enfants aux images télévisées. Ici encore il suggère les échanges autour des images. Il part de l’idée que chaque individu réagit différemment aux images. Une image est violente par la situation qu’elle met en scène et donc par son contenu représentatif, mais aussi par les émotions ressenties par le spectateur. À ce propos, une image violente pour l’adulte n’est pas forcément traumatisante pour l’enfant, alors que celui-ci peut être choqué par d’autres qui nous paraissent insignifiantes. Ainsi, l’auteur conduit l’adulte à commenter ses affects face aux médias. Celui-ci a un peu un rôle de tampon entre les images du petit écran et les enfants. La violence des images peut également contenir le risque d’être utilisée comme modèle. C’est alors aux parents d’apprendre à l’enfant à avoir une distance critique avec celles-ci. Ainsi, éduquer l’enfant à exprimer ses doutes, ses peurs, ses joies devant les images permettrait d’atténuer les effets potentiellement néfastes des images.

Ces échanges sur le ressenti face aux images doivent avoir lieu en famille, mais également dans le milieu scolaire où les réactions – différentes du nid familial – favorisent l’ouverture sur le monde extérieur. L’équipe pédagogique a alors sa place dans la critique des médias.

Tisseron évoque également le problème des films pornographiques et l’accès des adolescents à ce type d’images. Ici, la référence à la loi et aux interdits (âge limite pour voir un film) est toujours suivie. Ces interdictions seront le plus souvent transgressées, mais comment pourrions-nous l’empêcher ? Mais, ici encore les paroles des parents pouvant dissocier l’amour physique et psychique et condamnant l’utilisation de la femme comme objet, sans respect, aideront l’adolescent dans sa construction identitaire.

Enfin, il dédramatise l’utilisation d’Internet et des jeux vidéos en soulignant les aspects positifs de ces derniers sur le développement de l’enfant (intérêt culturel, échange en réseau avec création de liens). Il revient sur la nécessité qu’ont les parents et les enfants d’échanger à travers ces outils. Ceux-ci ne doivent pas conduire à l’isolement d’un jeune au sein de sa famille ou du groupe de ses pairs.

Ainsi loin de diaboliser les médias ou de vouloir en extraire les enfants, Serge Tisseron nous invite à les accompagner tout au long de leur développement dans la découverte de ceux-ci et d’en faire le support de relations affectives.

Noëlla Darcq psychiatre

Sous la forme d’une bande dessinée au format poche et au graphisme plaisant, le jeune lecteur concerné pourra facilement s’identifier à la petite Marlène qui tente de surmonter son mal-être par le grignotage. Au travers d’un séjour de vacances dans la famille (modèle) de sa copine Lili, Marlène nous fait traverser avec ses amis et les parents de Lili, ses émotions, affects et conflits internes, de la plage à la table familiale. Le dénouement est plutôt heureux et le petit lecteur pourra savourer en fin de numéro de précieux conseils.

Anne-Sylvie Pelloux pédopsychiatre