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Enfances & Psy

2005/2 (no27)

  • Pages : 1
  • ISBN : 2-7492-0431-3
  • DOI : 10.3917/ep.027.0071
  • Éditeur : ERES


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Le Centre de pédiatrie et de rééducation (cpr) de Bullion est un hôpital de moyen séjour situé en Ile-de-France et accueillant des enfants et adolescents porteurs de maladies chroniques et/ou de pathologies orthopédiques. À ce titre, des adolescents obèses y sont pris en charge par une équipe pluridisciplinaire au sein du service des adolescents (12 à 17 ans).

L’obésité chez l’adolescent : une maladie chronique

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L’obésité ne cesse de progresser dans notre société et atteint les enfants de plus en plus tôt. Ainsi la plupart des adolescents que nous rencontrons ont une obésité ancienne et par conséquent un vécu de malade chronique. Pour certains d’entre eux, l’obésité perdurera à l’âge adulte puisque, comme le rappellent les statistiques, environ 60 % des adolescents obèses deviendront des adultes obèses. Dans l’état actuel de nos connaissances, cette maladie chronique qu’est l’obésité n’est accessible à aucune thérapeutique curative et définitive, qu’elle soit médicamenteuse ou chirurgicale, en dehors bien sûr du traitement des complications (diabète, épiphysiolyse…). Notre objectif de soin est donc d’aider l’adolescent à mettre en place des changements de comportements visant à stopper l’augmentation de sa corpulence, voire si possible à la diminuer. Cette prise en charge particulièrement chronophage, émaillée d’échecs et de résistances, s’inscrit dans la durée. C’est pourquoi notre action est plus de l’ordre de « l’éducation thérapeutique » que de la simple prescription de règles hygiéno-diététiques.

L’éducation thérapeutique dans l’obésité de l’adolescent

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L’apport de l’éducation thérapeutique dans la prise en charge de l’obésité est un outil précieux et parfaitement adapté à cette pathologie chronique. Ceci nécessite une remise en question de la place de chacun dans la relation thérapeutique classique, puisque le praticien place son patient et ses attentes au centre de la prise en charge. Il n’est plus question de délivrer un message tout fait, mais de construire un projet thérapeutique en partant des attentes et besoins du patient, afin de déterminer des objectifs personnalisés et de les formaliser à travers un contrat d’éducation. La première étape de cette démarche est l’élaboration du diagnostic éducatif. Il est réalisé lors de la première consultation ou, au mieux, dans un hôpital de jour pluridisciplinaire, où l’adolescent et sa famille rencontrent successivement la diététicienne, la psychologue, l’éducateur scolaire et le médecin. Un panorama complet de la situation de l’adolescent est fait : anamnèse, pathologies associées, pathologies familiales, analyse de la courbe de corpulence, insertion familiale et sociale, cursus scolaire, état psychologique. À l’issue de cette rencontre un contrat de soin est proposé à l’adolescent et à sa famille.

L’éducation thérapeutique (définition de l’oms 1998)

L’éducation thérapeutique devrait permettre aux patients d’acquérir et de conserver les capacités et les compétences qui les aident à vivre de manière optimale leur vie avec leur maladie. Il s’agit, par conséquent, d’un processus permanent, intégré dans les soins, et centré sur le patient. L’éducation implique des activités organisées de sensibilisation, d’information, d’apprentissage de l’autogestion et de soutien psychologique concernant la maladie, le traitement prescrit, les soins, le cadre hospitalier et de soins, les informations organisationnelles, et les comportements de santé et de maladie ; elle vise à aider les patients et leur famille à comprendre la maladie et le traitement, à coopérer avec les soignants, à vivre plus sainement et à maintenir ou améliorer leur qualité de vie.

La place des parents

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L’adhésion des parents au projet de soin est fondamentale car l’adolescent va avoir besoin de leur soutien. Néanmoins gardons à l’esprit que leur aptitude à se mobiliser pour mettre en place des changements et se remettre en cause est souvent plus ténue. Leur message explicite est : « Il faut que ça change », mais leur message implicite est : « Surtout ne rien changer ».

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L’adolescence est la seconde période de séparation-individuation. Les réaménagements psychiques permettent à l’adolescent une autonomisation progressive et un passage à l’âge adulte. La problématique de l’obésité est, dans certains cas, liée à une problématique de dépendance aux parents et à une difficulté à s’individualiser et se séparer. En effet, le lien de dépendance aux parents est proportionnel à l’intensité du lien anxieux qui unit l’adolescent à l’un de ses parents ou aux deux. Il est donc parfois nécessaire d’accompagner et de soutenir ce processus de séparation qui peut être une ressource thérapeutique et permettre à l’adolescent de modifier certains comportements. Or chez les parents, les processus d’adolescence de leur enfant entrent en résonance avec leur propre « crise du milieu de vie ». Ainsi la prise en charge de l’adolescent dans ses processus maturatifs est indissociable de la prise en charge et du soutien des parents dans leur propre cheminement.

Un levier thérapeutique : la séparation

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Pour la plupart des adolescents, cette séparation s’effectue sur le plan symbolique et psychique sans avoir recours à une séparation physique. Chez certains adolescents obèses, ce processus ne se fait pas spontanément et l’on peut être amené à poser l’indication d’une séparation physique aménagée. Ce processus est un levier thérapeutique qui va permettre à l’adolescent obèse de se mobiliser pour mettre en place des changements de comportements et les expérimenter en toute sécurité psychique. Ceci est l’indication idéale des séjours prolongés en centre médicalisé. Lorsque cette séparation est nécessaire, elle doit donc être préparée et aménagée. Il s’agit pour l’adolescent et ses parents de se séparer et de se retrouver, sans mettre en péril l’équilibre psychique de chacun. Ceci se fait à travers les permissions thérapeutiques de week-end et les petites vacances.

L’effet centre

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Lorsque l’on propose à l’adolescent un séjour prolongé, l’amaigrissement est plus facilement obtenu qu’en ambulatoire. En effet, l’adolescent va se retrouver dans un cadre de vie réglé, avec une socialisation nouvelle et un changement de rythme de vie. Dès le début du séjour les grignotages disparaissent comme par magie. En effet, il faut rappeler qu’il existe un lien entre grignotage, ennui et solitude. Le grignotage est un moment où toute frustration paraît annulée : il vient colmater un vide, une sensation d’ennui, voire un état dépressif à minima. Le patient ne laisse pas s’installer la frustration et ne mentalise pas ce qui lui arrive. Il y a une sorte d’automatisme et de confusion entre la sensation d’ennui, non mentalisée, et le recours au grignotage. Lorsque l’adolescent arrive en centre médicalisé, il n’est plus seul et immédiatement il ne grignote plus et ne se déprime plus. Il y a un déplacement de la dépendance au grignotage à la dépendance au groupe. D’où les difficultés lorsqu’il quitte le centre et se retrouve de nouveau seul, sans l’étayage du groupe.

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Pour éviter cet écueil, il est nécessaire d’aider l’adolescent à repérer et à prendre conscience de ce phénomène. Ceci se fait au mieux lors de la prise en charge psychologique individuelle qui permet un repérage des différentes sensations, une discrimination des émotions et un développement de la capacité de l’adolescent à mettre des mots sur ce qu’il vit. Il est important d’amener l’adolescent à analyser et à prendre conscience de ce qui se passe lors des permissions au domicile, les week-ends et les petites vacances. Si ce phénomène de grignotage n’est pas définitivement abandonné par l’adolescent, il est fort probable qu’un phénomène de yo-yo apparaisse dans les mois suivant la sortie. Lorsque le risque de yo-yo paraît probable, on peut proposer des séjours « coup de pouce » plus courts pour renforcer le suivi ambulatoire, sans risquer de provoquer un amaigrissement « artificiel ». Souvent, on voit arriver des adolescents et leurs parents ayant vu des reportages télévisés et croyant que le placement en centre est la seule solution. Ils pensent que cela aura pour effet un changement radical avec une disparition définitive de l’obésité et de tous les autres maux liés à celle-ci. Cette pensée magique est dangereuse, car en niant la difficulté de l’amaigrissement, on renforce le risque de yo-yo à court terme.

Faut-il faire maigrir tous les adolescents ? Les contre-indications d’un séjour prolongé

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Chez les patients psychotiques ou ayant des éléments psychotiques dans leur personnalité, on a constaté que l’amaigrissement venait mettre à mal leur équilibre psychique. On voit alors apparaître au fil de l’amaigrissement des décompensations psychiques : phénomènes de dépersonnalisation, de dysmorphophobie, passages à l’acte auto ou hétéroagressifs. Dans ce cas il est nécessaire de différer le séjour prolongé. En effet, l’amaigrissement facilement obtenu en milieu hospitalier risque de décompenser le sujet. On propose alors des prises en charge ambulatoires et individuelles.

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Pour les adolescents ayant des troubles de la personnalité a minima, il est nécessaire de tester leur capacité à accepter la séparation et la frustration en faisant une période d’essai en début de séjour. Le séjour peut aussi être écourté si l’état psychique du patient se dégrade. Il faut rappeler que tout amaigrissement a un effet dépressiogène.

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La boulimie associée à une obésité est une autre contre-indication aux séjours prolongés. Le recours à l’hospitalisation dans la boulimie n’est pas un outil thérapeutique. En effet, les crises de boulimie vont avoir tendance à persister pendant le séjour, à augmenter avant la sortie et continuer après la sortie. Chez ces patients, dans certains cas, on peut constater une véritable « consommation » de séjours en centre médicalisé avec, à chaque fois, un effet yo-yo. La prise en charge doit donc être ambulatoire et double : psychiatrique et médicale. Le plus souvent il s’agit d’une prise en charge longue et difficile, émaillée de nombreuses ruptures thérapeutiques.

Quel type de prise en charge proposer ?

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Répétons-le, le suivi d’un adolescent est avant tout un suivi ambulatoire, s’inscrivant dans la durée, à une fréquence mensuelle ou bimensuelle. Le médecin référent est la pierre angulaire de cette prise en charge et doit, si nécessaire, introduire d’autres suivis : psychologique, diététique. Mais, lorsque ce suivi n’est pas suffisant, on est amené à proposer un hôpital de jour pluridisciplinaire qui permet de réévaluer la situation de l’adolescent et éventuellement de poser l’indication d’un séjour d’éducation thérapeutique. Cette évaluation pluridisciplinaire est faite par la diététicienne, la psychologue, le responsable scolaire et le médecin hospitalier. Ceci permet de repérer les contre-indications d’un séjour avec séparation prolongée. Il s’agit pour ces patients de choisir le type de séjour adapté : court séjour pendant des périodes de vacances ou séjour prolongé avec scolarité intégrée. Ce temps d’hôpital de jour permet à l’adolescent et à sa famille d’avoir un premier contact avec l’équipe hospitalière. Lors des séjours prolongés, les différents professionnels participant à la prise en charge de l’adolescent obèse se réunissent régulièrement pour réajuster le projet de soin et préparer la sortie. Pour certains adolescents, on peut être amené à proposer des courts séjours de « rappel » pour maintenir une pression de soin après la sortie d’un séjour prolongé. Dans tous les cas de figure, il s’agit d’une décision collégiale entre les différents professionnels, et personnalisée pour chaque patient.

Les différentes prises en charge des adolescents obèses au cpr de Bullion

– Consultations externes : médicales, diététiques.

– Hôpital de jour d’évaluation et d’orientation.

– Courts séjours séquentiels d’éducation thérapeutique (1 semaine pendant les vacances de février et 1 semaine pendant les vacances de printemps)

– Séjours d’éducation thérapeutique d’été (4 semaines).

– Séjours prolongés (3 à 6 mois) avec scolarité (classes de collège ou classe d’adaptation).

Composition d’une équipe pluridisciplinaire

Pédiatre,

Diététicienne,

Psychologue clinicienne,

Equipe soignante,

Equipe éducative,

Éducateur sportif,

Kinésithérapeute,

Psychomotricien,

Assistante sociale.

L’avenir : les réseaux

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L’obésité chez l’adolescent est une maladie chronique où l’éducation thérapeutique est un outil de choix. Il s’agit d’une prise en charge s’inscrivant dans la durée et devant se faire, pour les cas les plus difficiles, par un abord thérapeutique pluridisciplinaire. Ainsi l’avenir est au développement d’offres thérapeutiques variées, s’articulant dans un réseau de soin impliquant plusieurs types de professionnels travaillant en collaboration.

L’auteur tient à remercier ici

Nathalie Groeppelin et Anne Migliorini.


Bibliographie

  • Alvin, P. 2001. Anorexies et boulimies à l’adolescence, Paris, Doin.
  • Alvin, P. ; Marcelli, D. 2000. Médecine de l’adolescent, Paris, Masson.
  • D’Ivernois, J.F. ; Gagnayre, R. 2004. Apprendre à éduquer le patient, Paris, Maloine.
  • Expertise collective. 2000. Obésité, dépistage et prévention chez l’enfant, inserm.
  • Lacroix, A. ; Assal, J.P. 2003. « L’éducation thérapeutique des patients », Nouvelles approches de la maladie chronique, Paris, Maloine.
  • Service des recommandations professionnelles (anaes). 2003. Prise en charge de l’obésité de l’enfant et de l’adolescent, anaes

Résumé

Français

L’obésité est une maladie chronique, où dans certains cas difficiles, la prise en charge, centrée sur le patient, au sein d’une équipe pluridisciplinaire, pour une courte durée (pendant les petites vacances) ou pour un séjour prolongé avec scolarité intégrée, permet à celui-ci de mettre en place des changements de comportements dans de bonnes conditions psychiques.

Mots-clés

  • education thérapeutique
  • contrat de soin
  • autonomisation
  • séparation
  • effet yo-yo
  • équipe pluridisciplinaire

Plan de l'article

  1. L’obésité chez l’adolescent : une maladie chronique
  2. L’éducation thérapeutique dans l’obésité de l’adolescent
  3. La place des parents
  4. Un levier thérapeutique : la séparation
  5. L’effet centre
  6. Faut-il faire maigrir tous les adolescents ? Les contre-indications d’un séjour prolongé
  7. Quel type de prise en charge proposer ?
  8. L’avenir : les réseaux

Pour citer cet article

Grandazzi Marie-Hélène, « L'expérience d'une équipe pluridisciplinaire dans un centre de moyen séjour », Enfances & Psy 2/ 2005 (no27), p. 71-75
URL : www.cairn.info/revue-enfances-et-psy-2005-2-page-71.htm.
DOI : 10.3917/ep.027.0071


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