Hommes et femmes sont les seuls vecteurs du VIH (virus de l’immuno-déficience humaine): ils peuvent se porter à sa rencontre, l’introduire dans de nouveaux lieux ; sexuellement actifs, ils peuvent contaminer d’autres sujets. Selon le schéma retenu pour l’épidémie africaine, le virus circule de façon privilégiée au sein de groupes-noyaux (les prostituées et assimilées, leurs partenaires), puis il se propage dans les collectivités générales (Plummer et al., 1991). Des études soulignent que les migrations influent fortement sur la dynamique de l’infection (Hunt, 1989 ; Painter, 1999). Certaines proposent des schémas géographiques qui, à la hiérarchie des villes et axes de communication, associent des pôles, carrefours, couloirs de diffusion (Amat-Roze, 1993 ; Gould, 1993). D’autres mettent l’accent sur les situations sociales partagées par de nombreux travailleurs migrants (Decosas et al., 1995 ; Lalou, Piche, 1996), qui les exposent à la prostitution.

Les groupes-noyaux concentrent les apports initiaux et peuvent fixer des réservoirs du virus. Ils se caractérisent par des réseaux sexuels qui, du côté féminin, tendent à se différencier des formes de pluripartenariat internes à la collectivité locale. Par contre, certains de leurs membres masculins s’insèrent également dans les réseaux sexuels de cette collectivité. On ignore généralement les effectifs des femmes impliquées et de leurs partenaires, la place qu’ils tiennent dans la population ; les prostituées « professionnelles » seraient environ 12 000 à Abidjan (Decosas, 1996).

Seules les formes de la prostitution les plus patentes (ou accessibles) sont saisies par les enquêtes ; ce ne sont pas toujours les mêmes d’une enquête à l’autre ; l’effectif des sujets étudiés est parfois très limité. En raison du grand nombre des partenaires, elles sont toutes associées à des risques de contamination élevés (Day, 1988 ; Padian, 1988). Les prostituées sont généralement les premières et les plus atteintes. Les plus forts taux s’observent d’abord à Abidjan et dans diverses villes ivoiriennes : Bouaké, Korhogo, Odienné, ainsi qu’à Bamako et Ouagadougou. Les prévalences sont modérées à faibles (<10%) dans diverses villes de l’Ouest du Mali (Mopti, Segou, Sikasso), à Niamey (et Maradi), à Cotonou, Lomé, Accra. Elles sont très faibles ou nulles dans les sites étudiés au Nigeria, et du Liberia au Sénégal.

L’infection à VIH2 se répartit et évolue de façon particulière (Remy, 1995) ; elle ne peut être impliquée dans les disparités précédentes. Reconnues faciliter la transmission du virus (Laga et al., 1994 ; Mabey, 2000), la gonococcie et la syphilis sont partout fréquentes parmi les prostituées (Stanecki et al., 1995) et ne sauraient exercer une influence régionale discriminante. Par ailleurs, on ne peut guère apprécier l’effet éventuel de certaines modalités de l’exercice de la prostitution (durée, hygiène sexuelle, recours au préservatif, etc.).

Le seuil en question est franchi plus ou moins vite selon la façon dont le relais du virus entre les prostituées est assuré par l’ensemble de leurs partenaires. La circulation virale au sein des groupes-noyaux est plus ou moins intense selon les conditions du recours par les hommes à la prostitution : occasionnel ou répété, généralisé ou propre à certains groupes (culturels, professionnels) ; le statut au sein de la collectivité (résident permanent ou temporaire) et l’état matrimonial sont déterminants, mais sont mal connus dans les villes africaines. Le niveau de l’infection parmi les partenaires masculins peut être approché par le biais des quelques enquêtes menées auprès de sujets « à risque » (US Census Bureau, 2000), réputés recourir à la prostitution. À la fin des années 1990, les « clients » sont autant infectés que les prostituées à Abidjan alors qu’ils le sont relativement peu à Cotonou ou à Lagos. Les prévalences relevées récemment parmi des routiers sont faibles à Maiduguri et Onitsha (Nigeria), à Niamey, modérées (5 à 15 %) à Calabar, dans des villes du Mali, à Ouagadougou et Bobo-Dioulasso, plus élevées à Lomé. Des sujets atteints d’une MST « classique » (gonococcie, syphilis) sont diversement contaminés par le virus. Au cours des années 1990, les prévalences les plus élevées (>15%) sont observées à Abidjan, Cotonou et Lomé, Ouagadougou et Bobo-Dioulasso, Accra ; les plus faibles (<5%) le sont dans le réseau urbain sénégalais, à Banjul, Nouakchott, Maiduguri. Peu nombreux, disparates, ces résultats sérologiques signalent toutefois que les groupes d’hommes précédents tendent à être plus infectés dans des sites localisés dans la partie centrale de l’Afrique de l’Ouest.

Dans le contexte ouest-africain, les comportements féminins d’intérêt épidémiologique répondent à des normes qui limitent les risques d’une contamination virale (Caldwell, 1992, 1993) ; le faible niveau de la gonococcie et de la syphilis (Stanecki, 1995), pourtant beaucoup plus infectieuses, en témoigne — non sans limites (recours aux antibiotiques). Le mariage des filles est plutôt précoce, le divorce est peu fréquent, le veuvage est bref. Les relations sexuelles non conjugales sont généralement peu tolérées pendant une union (la plupart des femmes enceintes sont mariées) ; elles le sont toutefois davantage après celle-ci, parfois aussi avant. Les hommes sont reconnus être les principaux introducteurs du virus dans les réseaux sexuels conjugaux. Les normes de comportement qui leur sont proposées sont moins rigoureuses : en particulier lorsqu’ils ne sont pas en union (le mariage des hommes est souvent tardif) et, s’ils sont mariés, dans certaines circonstances (interdit post-partum) ou situations qui les éloignent de leurs conjointes (déplacement, migration de travail). Ils peuvent avoir des contacts avec des prostituées et s’intégrer au moins de façon occasionnelle dans les groupes-noyaux.

L’infection est initialement très peu présente, souvent absente, dans la population féminine. Elle s’est toutefois déjà introduite, à bas niveau, dans des sites urbains de la partie centrale de l’Afrique de l’Ouest : 2 à 3 % parmi des femmes enceintes à Abidjan, Ouagadougou ; 1 à 2 % parmi des femmes adultes dans diverses régions ivoiriennes, à Bobo-Dioulasso. Les prévalences atteignent à la fin des années 1990 un niveau plus élevé : 13 à 14 % parmi les femmes enceintes d’Abidjan, 8 à 12 % (deux virus réunis) dans diverses villes de Côte-d’Ivoire, 4 à 8 % au Burkina Faso. Dans les sites bénéficiant d’enquêtes répétées, elles semblent ensuite stabilisées.

Aux deux extrémités de l’espace ouest-africain, des partenaires privilégiés des prostituées (routiers, porteurs de MST) sont peu contaminés à la fin des années 1990 : leur « pouvoir » épidémiologique auprès des collectivités féminines ne peut qu’être limité. Au centre de cet espace, ils seraient sensiblement plus infectés. Toutefois, les femmes enceintes sont infectées par le virus à des niveaux variés : faible au Mali, plus élevé au Burkina Faso et surtout en Côte-d’Ivoire ; elles le sont peu au Ghana, au Togo et au Benin. Les facteurs aggravants éventuels (autres MST, circoncision) ne peuvent a priori expliquer de telles disparités. Les informations connues ne permettent pas d’établir si les femmes enceintes ivoiriennes et burkinabé s’exposent davantage à une contamination en raison de comportements particuliers ; relevons que, de façon générale, ces comportements pourraient se différencier entre, d’une part, le Sud et le Centre de la Côte-d’Ivoire et, d’autre part, le Nord de ce pays et le Burkina Faso. Une autre hypothèse se réfère à la médiation assurée par les hommes dans le relais du virus des prostituées vers les femmes enceintes : elle semble dépendre en partie du statut social et de la mobilité des hommes. Membres de la collectivité locale (originaires du lieu, résidents de longue date), ils seraient plus à même d’accéder, par le mariage ou hors union, aux femmes appartenant également à cette collectivité. En séjour temporaire, souvent seuls (célibataires ou venus sans leur conjointe), moins susceptibles de s’insérer dans les réseaux sexuels locaux, les hommes se tourneraient davantage vers les prostituées (Anarfi, 1993 ; Decosas, 1996 ; Lalou, Piche, 1994).

L’épidémie se propage des prostituées vers les femmes enceintes par le biais de l’insertion dans les réseaux sexuels de la collectivité locale, où des hommes ont été infectés. Les anciens migrants, soit fixés dans le lieu d’accueil, soit réinstallés dans le lieu d’origine, sont plus particulièrement impliqués. Dès lors que les prostituées sont contaminées à un niveau élevé, condition présente dans la partie centrale de l’Afrique de l’Ouest, l’épidémie se diffuserait dans la population féminine selon l’intensité des mouvements migratoires masculins, les uns suivis d’une implantation durable, les autres d’un retour. Ces mouvements sont nombreux vers et à partir du Sud ivoirien, souvent orientés dans un sens méridien (Robin, 1992 ; Amat-Roze, 1993 ; Painter, 1999). La croissance d’Abidjan doit beaucoup à la fixation d’immigrés ; les migrations « circulaires » sont fréquentes en Côte-d’Ivoire, au Burkina Faso et au Mali, qui fournissent respectivement 2/5 et 1/5 des immigrants annuels en Côte-d’Ivoire (Lalou, 1994). Les gradients épidémiologiques relevés parmi les femmes enceintes entre ces trois pays refléteraient des inégalités dans les flux d’installation ou réinstallation d’anciens migrants infectés. Les migrations masculines récentes sont reconnues moins développées dans les pays proches de la Côte-d’Ivoire vers l’est (Ghana, Togo, Benin), fréquentes entre régions rurales nationales. Les immigrés temporaires dans les villes seraient exposés depuis moins longtemps à des risques élevés de contamination auprès des prostituées ; à la fin des années 1990, le relais du virus vers les collectivités féminines par l’un et l’autre groupe d’anciens migrants demeurait peu efficace.

Cette analyse prend en compte les seuls aspects urbains de la diffusion de l’épidémie, et saisit de façon partielle et schématique son itinéraire géographique et social. Parce qu’elle ne peut les distinguer ni estimer leur influence épidémiologique spécifique, elle dissimule la diversité des migrations masculines, et elle néglige les migrations féminines « autonomes » (hors prostitution), reconnues croissantes. Elle laisse dans l’ombre des situations et des comportements susceptibles d’être impliqués. En particulier, elle ne peut apprécier la place et le rôle d’un pluripartenariat sexuel interne à la collectivité locale, ni caractériser ses acteurs masculins et féminins.

Des indices convergents permettent de tracer les grandes lignes probables de la dynamique géographique et sociale de l’épidémie, telle qu’elle est animée, orientée, cloisonnée par le facteur migratoire. À partir de flux initiaux du virus, l’infection s’est introduite au sein des groupes-noyaux, surtout dans le champ géographique de la prostitution qui s’étend au centre de l’Afrique de l’Ouest, et celui, complémentaire, des déplacements de routiers et des marchands. Elle investit la population féminine notamment par le biais d’anciens migrants, auparavant membres plus ou moins épisodiques de groupes-noyaux. À la fin des années 1990, elle progresse surtout dans le principal champ géographique des migrations masculines : davantage en Côte-d’Ivoire, moins au Burkina Faso, relativement peu au Mali. Dans les pays les plus proches vers l’est, et par ailleurs aux deux extrémités de l’espace ouest-africain, le processus épidémique paraît en suspens. Il l’est à une phase précoce dans le second cas : les partenaires privilégiés des prostituées demeurent peu atteints; à une phase plus avancée dans le premier : le virus pénètre peu parmi les femmes enceintes (tabl. 2).

La dynamique de l’épidémie parmi les femmes urbaines est très contrastée à l’échelle du continent africain (US Census Bureau, 2000). Elle est active sur son versant oriental ; elle est discrète en Afrique centrale ; elle s’est développée de façon hétérogène en Afrique de l’Ouest. A. Buve et al. (1995) l’expliquent avant tout par le jeu de facteurs de comportement (recours à la prostitution, pluripartenariat sexuel) et biologiques (autres MST, circoncision), qui varient par ensembles sous-continentaux. Notre analyse montre que, à l’échelle ouest-africaine, les disparités régionales diffèrent au long de l’itinéraire social du virus et s’ordonnent par étages géographiques. Une partie des facteurs retenus par A. Buve se distribue de façon relativement homogène : autres MST, circoncision, comportements sexuels des femmes mariées. D’autres pourraient être plus irrégulièrement partagés par les villes : recours des hommes à la prostitution, comportements préconjugaux des femmes ou extraconjugaux des hommes. Pour une part au moins, le second groupe de facteurs renvoie aux conditions de l’urbanisation et aux propriétés (démographiques, économiques, sociales, culturelles) des villes. Les gradients épidémiologiques observés parmi les prostituées ou les collectivités féminines ne répondent, semble-t-il, à aucune des typologies généralement retenues : villes « traditionnelles » ou récentes, villes côtières ou de l’intérieur, métropoles nationales, régionales ou villes secondaires. Inversement, des prévalences proches sont relevées dans les réseaux urbains à une échelle nationale, parfois aussi plurinationale, quelles que soient les caractéristiques des villes.

Selon des études menées sur le versant oriental du continent, les migrations masculines sont également très impliquées : surtout des routiers et commerçants en Afrique de l’Est (Bwayo et al., 1994 ; Nunn et al., 1995), des travailleurs au Sud (Hunt, 1989 ; Jochelson et al., 1991 ; Lurie et al., 1997 ; Chirwa, 1997). Mais, au moins jusqu’à une période récente, l’exode rural serait moins puissant et la croissance urbaine plus limitée. La plupart des prévalences relevées parmi les prostituées sont considérables, proches de celles du centre de l’espace ouest-africain. Dans de nombreuses collectivités féminines urbaines elles sont sensiblement plus élevées qu’en Côte-d’Ivoire ou au Burkina Faso (20 à 25 %, parfois plus de 30 % selon US Census Bureau, 2000). Un rôle éventuel de la diversité des populations virales mis à part (le sous-groupe A n’est pas exclusif en Afrique de l’Est, il est rare au Sud), le relais du virus serait moins efficace en Afrique de l’Ouest. En raison des comportements « protecteurs » qui leur sont reconnus, les femmes ouest-africaines seraient effectivement moins vulnérables à une contamination. Peut-être associé à des facteurs à caractère biologique (les autres MST seraient moins fréquentes, la circoncision est plus largement répandue), le milieu socioculturel conduirait à retarder, ralentir, modérer la diffusion de l’épidémie parmi les femmes enceintes. Il aurait aussi pour effet de prolonger dans le temps la place que tient le facteur migratoire au début du procesus épidémique. Lorsque la quantité de virus introduite au sein des groupes-noyaux, puis dans la population générale, conduit à la formation d’un « réservoir » local suffisamment étoffé, l’influence relative de ce facteur tend à diminuer : principalement exogène à l’origine, le processus épidémique peut devenir aussi, sinon surtout, endogène. De telles phases d’autodéveloppement de la diffusion de l’infection seraient atteintes sur une grande partie du versant oriental du continent. La première, dans les groupes-noyaux, l’est sans doute au centre de l’Afrique de l’Ouest, à la fin des années 1990. L’est-elle également dans la population générale en Côte-d’Ivoire et au Burkina Faso ? Dans les sites où elles ne le sont pas, l’infection à VIH1 demeurerait pour l’essentiel une pathologie d’apport : les conditions géographiques et sociales de l’introduction du virus prennent le pas sur celles, socioculturelles, de sa circulation interhumaine locale.