Nonobstant, le désagrément de sentir la géographie de la santé mal perçue et peu appréciée en France persistait selon certains auteurs (Brillet, 1995 ; Salem, 1998 ; Vigneron, 1995). Sa situation dans la recherche en pays anglophone ne semble pas avoir connu un tel souci, du fait sans doute d’une autre culture de santé publique. À ce jour, la géographie française de la santé a-t-elle gagné une réelle place auprès des sciences de la santé, et est-elle vraiment assimilée par la géographie générale ? Pour tenter de proposer des rudiments de réponses à ces questions, il est utile d’envisager les mutations épistémologiques subies par diverses sciences s’attachant à la santé.

La notion de risque permet de procéder à la stricte définition de facteurs impliqués dans l’apparition de ces pathologies touchant des groupes à risques. Elle utilise des caractéristiques de lieux et de personnes dans une réflexion espace-temps-population, et manipule les mêmes éléments que la géographie. C’est ainsi que peuvent apparaître des difficultés de compréhension, tandis que chacun reste imprégné de sa propre méthodologie et ancré sur ses positions académiques.

L’affrontement est à la fois médical et épidémiologique, puisque le géographe peut aborder tantôt des processus épidémiologiques, tantôt des cas pathologiques. Il s’agit bien de se référer à deux partis biomédicaux ayant eux-mêmes des difficultés de correspondance interne. Le médecin reste détenteur du noble pouvoir de guérir grâce à la science (ou art) qu’il pratique. L’épidémiologiste se trouve dépositaire d’un savoir tenu pour scientifique, offrant une aide à la compréhension de maladies. L’épidémiologie, bien que devant être une vieille complice de la géographie, dans sa version écologie des maladies, pouvait oublier de plausibles ententes : les propos du géographe lui semblaient parfois compliqués pour n’évoquer que des choses simples et plus philosophiques que scientifiques. Malgré cela, écosystèmes et géosystèmes se fondent toujours sur un méticuleux passage exploratoire de systèmes épidémiologiques, reconnus du géographe puisqu’il n’est guère possible de travailler sans ces connaissances élémentaires (Picheral, 1984 ; Verhasselt, 1992). Les géographes croient que la médecine souhaite trouver dans le discours des sciences sociales une assise humaniste, susceptible de lui offrir quelque philosophie dont elle se sentirait trop peu pourvue (Brillet, 1995 ; Salem, 1995).

Malgré les débuts d’une interdisciplinarité censée saisir la santé dans toute sa globalité, la connaissance géographique semble avoir rencontré plus de difficultés que les autres sciences sociales à se faire admettre dans des études de santé, qu’elle examinait pourtant depuis longtemps. Dans les années 1990, les écrits de Ph. Brillet, G. Salem et E. Vigneron montraient des désillusions. La géographie demeurait perçue comme une science de l’inventaire et les experts de santé considéraient encore que les décisions de santé publique pouvaient s’établir sans aucune géographie des lieux (Salem, 1998). Le rejet portait surtout sur le plan dogmatique, prônant le monopole médical sur les maladies, propriétés spatiales incluses (Brillet, 1995a). La pratique des alliances était loin d’être simple sur le terrain, et demande encore une clarification précise des rapports (Vigneron, 1995). Selon Ph. Brillet, la santé publique gardait aussi des faiblesses de prestige au sein du monde médical et semblait alors ravie de trouver des sciences sociales mal positionnées au regard de la médecine (Brillet, 1995b). La géographie, science « impure », ne serait pas autorisée à confectionner de vrais modèles car une démarche humaniste ne devrait pas offrir des versions quantitativistes trop mathématiques (Brillet, 1995 ; Vigneron, 1995). Il arrive pourtant que la géographie sache utiliser des méthodes de sciences « dures », comme le montrent les théories de la diffusion, dans le prolongement des travaux de T. Hägestrand (Gould, 1990a ; Saint-Julien, 1990). Il existe aussi de pseudo-modèles (non mathématiques), qui figurent, au moyen d’organigrammes, des écosystèmes et géosystèmes porteurs de risques (Rémy, 1988). Ils troublent moins les familiers des sciences « dures » que les autres, mais peuvent engendrer des oppositions internes. Chacun a raison par rapport à sa propre démarche, d’où la nécessité absolue de concertations cohérentes, moyennant des définitions exactes d’objectifs à partager et de méthodes à comparer. Le cloisonnement académique ne semble plus de mise mais les querelles internes gênent la reconnaissance externe [1].

L’épidémiologie et ses outils biostatistiques considèrent l’espace comme une variable parmi de nombreuses autres utiles à l’éclairage d’un problème détecté. Son espace, perçu comme grille de lecture de données biomédicales projetées, a besoin de cartes superposables (Picheral, 1989). L’espace géographique, lui, réclame une grille d’analyse socio-spatiale ébauchant une lecture paysagère et sociale de relations spatialisées qui oriente l’explication de la localisation de cas pathologiques en des lieux précis. L’objectif de la géographie, au cœur d’une approche globale, est bien de localiser, dans des portions d’espace spécifiques ou dans des aires plus vastes, des priorités sanitaires relevées en santé publique ou communautaire, des facteurs intervenants et des groupes soumis à des risques détectés par l’épidémiologie. Elle ne peut identifier et mesurer les problèmes de santé et leurs facteurs déterminants, ne sachant qu’expliquer leur spatialisation. L’utilité de ces travaux est de lancer un ralliement entre une géographie contemporaine, plutôt sociale, et une épidémiologie réformiste.

La pathologie géographique correspond à une méthode de l’épidémiologie descriptive étudiant la distribution d’affections dans l’espace et le temps, leur fréquence, leur gradient. L’épidémiologie analytique, à la suite d’une telle description, traite des facteurs déterminant ou favorisant la survenue de maladies au sein de groupes à risques qu’elle essaie de mettre en évidence. L’épidémiologie spatiale, comme la géographie des maladies, tente de les positionner dans un environnement mais chacune selon sa version : système épidémiologique dans un cas, écosystème épidémiogène ou géosystème pathogène dans un autre, qui ne sont que certains de ses reflets. Là se situe la difficulté d’harmonie. En principe, il est concevable qu’elles ne cherchent pas exactement les mêmes choses (objets) de même manière (méthodes), pour ordonner, chacune à sa façon, l’évolution d’inégalités sanitaires dans des espaces (objectifs et solutions). L’épidémiologie attend de la géographie qu’elle fasse preuve de son aptitude à décrire et expliquer l’organisation et la dynamique d’espaces, et les inégalités spatiales variées qui en sont la manifestation, et la sait capable de visionner des contextes régionaux (Vigneron, 1995).

L’épidémiologie analytique s’efforce d’identifier par raisonnement causal [2] et au moyen d’indicateurs de risques les facteurs responsables de l’émergence d’un problème et de son maintien au sein de collectivités humaines. Elle reste une science biostatistique mais pose plus de questions que la statistique n’en peut résoudre (courants réformistes), d’où son regard vers des sciences sociales supposées lui donner des réponses. L’expérimentation en laboratoire peut être remplacée par des projets pilotes sur des espaces-sentinelles, à partager avec le géographe. L’épidémiologie spatiale demeure un secteur en émergence, assurant une surveillance globale de l’environnement pour la lutte contre les maladies et le suivi correctif de facteurs impliqués dans des cycles épidémiologiques. Elle formule une demande potentielle vers le géographe quand elle ne veut pas, elle-même, faire acte de pseudo-géographie, ou plus précisément de cartographie car l’outil-carte l’a conquise (Picheral, 1984). Les technologies d’information géographique et de cartographie [3] inspirent l’épidémiologie spatiale mais ne produisent pas de géographie. Or les géographes ne souhaitent offrir leurs cartes qu’en présence d’analyses spatiales qui vont de pair (Gould et al., 1990b ; Salem et al., 2000). Par ailleurs, la géographie des pathologies, détectant des paysages porteurs de risques, peut estimer insuffisante la carte et lui substituer l’organigramme de réflexion quand l’ensemble des relations apparaît trop complexe (Rémy, 1988).

Une fois les vieux fléaux infectieux contrecarrés et les pathologies dégénératives soignées, les sociétés de consommation productivistes se sont préoccupées de la maîtrise des dépenses et de la distribution des soins. Les pathologies notées dans les sociétés occidentales demandent, dorénavant, une diversification de savoirs car le « microbiologique » ne présente plus de prédominance dans la quête de solutions appropriées. Les cas cliniques et les problèmes sociaux sont perçus comme des reflets localisables de mal-être d’une société. L’axe social de l’ancien projet naturaliste se renforce et un système de soins efficace témoigne d’un certain niveau de développement. Dès les années 1960-1970, les théories spatialistes permettent de définir des aires de desserte, des hiérarchies de services, des flux de malades et des drainages vers des structures aux échelles régionale et urbaine (Haggett, 1973 ; Saint-Julien, 1990).

L’étude d’un système de soins consiste à saisir les caractéristiques et l’organisation de la distribution des soins selon les diverses facettes économiques, sociales, juridiques, administratives et politiques. La répartition spatiale des ressources sanitaires contribue ainsi à l’ordonnance de l’espace selon une analyse de localisation, de concentration et de diffusion de potentialités de recours. Elle fait aussi émerger des inégalités sociales manifestes, face à la maladie et à la mort, faute d’accès aux soins et aux mesures préventives. L’espace sanitaire essaie de rendre compte d’aires de recours correspondant aux besoins de différents groupes de personnes (espace de soins) perceptibles à diverses échelles selon la nature des soins prodigués, la disponibilité, la densité et le réseau du système de soins. Dans ces analyses, se retrouvent la double variable espace-temps intervenant sur la distance d’accès et l’attraction. La géographie appréhendant l’espace médical ou l’espace sanitaire se situe dans le prolongement direct de l’économie de la santé.

L’intérêt d’introduire des aspects économiques dans la gestion de la santé publique, en soulignant des points négatifs de dépenses, rencontre aussi des réticences parmi le personnel médical et les intéressés. Car des actions de santé bienfaisantes pour un état de santé correct et créatrices d’embauches peuvent être revues à la baisse ; un sentiment analogue naît quand les établissements et services sont revus au gré de nouvelles cartes sanitaires faisant intervenir une géographie de la santé, version tant économique que politique. Dans les pays pauvres, l’objectif majeur de tels travaux est de suggérer une utilisation plus équitable des fonds selon une juste répartition entre ville et brousse, riches et pauvres ; voire d’entreprendre un allégement de la dépendance à l’égard des apports extérieurs. La sanométrie mesure la santé des populations et la médicométrie évalue l’efficience des services et des soins dans un rapport qualité-coût. Elles sont des dérivés opérationnels ou prospectifs de l’économétrie médicale, ayant pour but d’orienter la planification sanitaire en fonction de priorités et de maîtriser les dépenses (Bailly, 1995). La médicométrie spatiale peut être établie par un géographe de la santé tant qu’il n’y a pas de revendication du côté de l’économie.

La pratique d’une géographie appréhendant l’espace épidémiogène, pourvu d’un spectre biomédical, peut être accusée de fausse géographicité. L’emprunt abusif de méthodes d’épidémiologiste finit par faire ressembler, voire se confondre, la géographie des pathologies et l’épidémiologie. La démonstration qui faisait poser hors de la totalité sociale les articulations de variables géographiques en jeu dans l’apparition d’une affection pouvait être suspectée de demeurer biomédicale, et non véritablement géographique. La contribution à la reconnaissance de risques avait en perspective une approche biomédicale, la faisant paraître pour épidémiologie analytique (Vigneron, 1995). Syncrétisme utopique, interversion et confusion des rôles, défaut de partages envisageables qui permettraient de se retrouver au cœur de thèmes clefs propices à la concertation interdisciplinaire, étaient autant d’écueils.

Tout en se pliant aux exigences de la recherche contractuelle, le géographe de la santé désire, en principe, se démarquer de l’épidémiologie spatiale (Verhasselt, 1981 ; Salem, 1995). Il s’agit alors de suggérer des foyers à risques, et non plus des facteurs ou des groupes à risques ; l’interprétation défend désormais toute sa géographicité. La formulation de l’arsenal conceptuel établie par G. Rémy, géographie lotie d’une méthodologie propre fondée sur la notion de paysages épidémiologiques, et maintes publications s’attachant à la santé en milieux tropicaux montrent que ces travaux étaient malgré tout publiés comme géographie et dans des revues de géographie, au même titre que d’autres spécialités. La problématique de la géographie des pathologies n’est pas vraiment celle de la géographie des systèmes de soins. Le risque de fracture plausible a pu être évité grâce à la nouvelle tendance, dite « géographie de la santé ».

La géographie de la santé est dotée d’un profil particulier à multiples facettes, comprenant et abordant toutes sortes de spécialités géographiques, tant physiques qu’humaines. Elle pourrait être perçue comme biogéographie spécifique, insérant notions de bioclimatologie, pédologie, géomorphologie, hydrologie, phytogéographie. Elle ne saurait se passer d’un parallélisme d’étude saisissant son faciès sociogéographique lors de l’exploration d’un espace épidémiogène en zones urbaines ou rurales. Elle peut aller de milieux sauvages en milieux anthropisés au regard de géographies du développement, rurale, urbaine, sociale, culturelle, comportementale… où elle puise des données qu’elle ordonne à sa manière pour éclairer ses objets. L’environnement, dessiné sous les traits d’espaces sauvages ou domestiqués examinés par diverses spécialités géographiques, peut constituer le cœur de son syllogisme et de ses analyses ; mais elle peut aussi s’orienter de façon ciblée vers une géographie économique ou politique et vers l’aménagement du territoire, et s’associe volontiers à une géographie de la population.

L’étude qui s’attache à l’espace porteur de risques et aux lieux d’expression des maladies (surtout tropicales) préserve une perspective naturaliste dans son projet et demeure écologiste dans sa démarche, et son orientation peut alors sembler davantage biomédicale. Le paradigme garde des fondements anciens mais il demeure toujours valide dans le cas des sociétés traditionnelles et des vieux fléaux infectieux. Cette étude se situe à l’intersection de l’épidémiologie et de la géographie, proposant une interprétation socio-spatiale de différents facteurs issus du milieu physique et du milieu humain, susceptibles d’éclairer les comportements d’une maladie au sein d’une population résidant en des lieux où se révèle le risque épidémiologique. Elle paraît se maintenir dans l’ombre de l’épidémiologie au gré d’alliances entre les deux sciences. Elle est bien épidémio-géographique mais ne ressemble pas forcément à de l’épidémiologie spatiale (Rémy, 1988 ; Amat, 1990). En géographie complète et conciliante, elle apporte des objets d’étude sanitaires comme révélateurs de disparités que toute géographie ne peut désormais omettre.

Le système socio-spatial, potentiel géosystème pathogène, peut englober plusieurs systèmes épidémiologiques et offre un nouvel éclairage de l’état de santé d’une population participant à son modelage et soumise aux risques d’épidémiogénèses ainsi facilitées, lisibles dans l’espace en question. Cette approche géographique correspond toujours à une « étude simultanée des formes de socialisation de l’espace et de spatialisation de la société » (Sautter, 1973). Elle est susceptible d’être coordonnée par une démarche de résolution de problèmes, usant du diagnostic de santé communautaire [4]. Cette proposition ne s’oppose pas à une géographie de la santé auxiliaire de santé publique. Elle s’y superpose, de même que l’approche de santé communautaire et celle de santé publique tendent à se suppléer. Elle est idéale pour la rencontre entre deux visions, scientifique et profane, au sujet de besoins détectés et ressentis comme priorités, pour lesquelles une participation effective des membres de la communauté peut être obtenue. Le travail du géographe ne s’achève pas avec la diffusion succincte de résultats auprès d’instances institutionnelles. Se remémorant que la géographie reste matière à enseigner, il se doit de participer au transfert de connaissances dirigé vers l’hygiène du cadre de vie, censées atténuer les aléas environnementaux et comportementaux (sous-jacents du problème de santé identifié par d’autres spécialistes) dévoilés par ses enquêtes de terrain, en élaborant quelques outils éducatifs appropriés à la communauté, parfois analphabète. La définition est préservée : une « étude spatiale de la qualité de la santé des populations, de leurs comportements et des facteurs de leur environnement qui concourent à la promotion ou la dégradation de leur santé » (Picheral, 1984). Il s’agirait alors d’une vision « environnementaliste » orientée vers l’éducation pour la salubrité de l’espace et non plus d’une version biomédicale, qui ne s’oppose pas à la vision territoriale plus politique et « économiste ».