L’espérance de vie a considérablement augmenté depuis deux siècles et demi. Vers 1750, elle était encore de l’ordre de 25 ou 27 ans, soit à une valeur très proche de celle qui a prévalu depuis l’origine de l’humanité. Au lendemain de la Seconde Guerre Mondiale, en 1946, on était à 65 ans pour les femmes et à 60 ans pour les hommes en France métropolitaine. En près de deux siècles, l’espérance de vie a gagné 38 ans pour les premières et 35 ans pour les seconds.

La figure 1 trace son parcours pour chaque sexe depuis 1946. La progression est très rapide jusque vers 1960, progression surtout fondée sur le traitement des maladies bactériennes par les antibiotiques. Après un ralentissement, presque une pause, durant les années 1960, l’ascension reprend. Celle-ci repose alors sur le recul des maladies cardio-vasculaires, recul essentiellement dû à une nouvelle classe de médicaments – les bêtabloquants – et à un nouvel usage de l’aspirine [2]. Elle porte l’espérance de vie en l’an 2000 à 82,7 ans pour les femmes et à 75,2 ans pour les hommes, soit à 79 ans pour l’ensemble. En guère plus d’un demi siècle, l’accroissement est égal à une petite moitié du gain des deux siècles précédents, avec une avancée de 17 ans et demi ou de 15 ans, selon le sexe.

On aura observé sur la figure 1 que la longévité des femmes est supérieure à celle des hommes. Ce phénomène a un fondement biologique: le sexe fort est féminin. Mais, plus encore que la loi naturelle, ce qui écarte l’espérance de vie masculine de la féminine, c’est un mode de vie qui expose plus l’homme: alcool, tabac, drogues illicites, accidents, violence, risques professionnels, moindre accession aux soins médicaux, et plus généralement une vie moins protégée, moins régulière et plus risquée que celle de la femme [5, 6]. En revanche, le rapprochement du mode de vie des femmes de celui des hommes, notamment dans le domaine du tabagisme, tend à diminuer l’écart des espérances de vie depuis 1993. Celui-ci, qui était de 5,3 ans en 1946, s’élevait à 8,2 ans en 1984-1992; il a ensuite été réduit à 7,5 ans en 1999-2000, réduction qui semble destinée à se poursuivre [7, 11].

Depuis 1946, à la montée de l’espérance de vie, n’a correspondu aucune baisse du nombre de décès. Ce paradoxe mérite quelques explications.

Pour éclairer ce phénomène, constatons d’abord que le nombre des décès est presque le même au milieu et à la fin du xxe siècle: 530 000 en 1997 contre 534 000 en 1950 (figure 2).

Cependant, si la population n’avait pas varié depuis 1950, si son effectif était constamment égal à 41 830 000 depuis 1950 et si sa répartition par sexe et âge était restée identique, le nombre de décès n’aurait alors varié que sous le seul effet de la baisse de mortalité. Il aurait baissé de 534 000 en 1950 à 237 000 en 1997 (figure 3, courbe inférieure). Le nombre de décès aurait alors diminué de 56 %. Autrement dit, entre 1950 et 1997, le risque annuel de décéder a été divisé par deux – et plus encore –, tous âges confondus.

Comme la population augmente au fil du temps – et a même fortement augmenté –, il convient de majorer chacun des points de la courbe inférieure de la figure 3 dans une proportion qui tienne compte de cette augmentation; on obtient alors la courbe centrale de la figure 3, avec 534 000 décès en 1950 et 334 000 en 1997. Avec la baisse de la mortalité et l’accroissement de la population observés, mais en l’absence de toute variation de la répartition par âge de la population, on aurait assisté à la réduction du nombre de décès de près de 40 %.

Reste la variation de la répartition par âge de la population, caractérisée par la montée de la proportion de personnes âgées, montée appelée vieillissement de la population. Celui-ci a eu pour effet depuis le lendemain de la Seconde Guerre Mondiale, de pousser à la hausse chaque année le nombre de décès, ou plutôt de neutraliser la chute qui serait survenue sous l’effet de la baisse de la mortalité, chute que l’accroissement de la population aurait seulement ralenti. Au total, avec le vieillissement de la population, le nombre de décès n’a guère varié: 534 000 en 1950, 530 000 en 1997 (figure 3, courbe supérieure). C’est ainsi que le nombre de décès s’est maintenu autour de 550 000 depuis un demi-siècle.

En résumé, entre 1950 et 1997, le nombre de décès aurait diminué de 534 000 à 237 000 (moins 56 %) en France métropolitaine sous le seul effet de la baisse de la mortalité, en l’absence d’accroissement et de vieillissement de la population. En tenant compte de l’accroissement de la population, la diminution de ce chiffre aurait été encore conséquente avec 334 000 en 1997 (moins 38 % relativement à 1950). Le vieillissement de la population porte le nombre à 530 000 en 1997 (variation quasi nulle relativement à 1950). Le vieillissent de la population, bien plus que son accroissement, est le principal facteur de rétention de la chute du nombre de décès sous l’effet de la baisse de la mortalité.

Une claire vision de l’évolution de la population par groupe d’âge est présentée par les figures 4, 5 et 6. Ces graphiques donnent une image de l’évolution de la population des diverses tranches d’âge sur la base d’un effectif égal à 100 en 1950.

Avant 65 ans, l’évolution est chahutée en raison des irrégularités de la pyramide des âges (figure 4). En 1997, l’effectif des 15-34 ans et des 35-54 ans avait progressé autant que la population tous âges (indice égal à 140, soit plus 40 % depuis 1950). Quant au groupe des plus jeunes, 0-14 ans, il se trouve majoré de moins de 20 % en 1997. Le groupe le plus âgé de la figure 4, 55-64 ans, se trouve en 1997 dans une situation intermédiaire avec un accroissement de moins de 30 % en 1997. Au total, entre 1950 et 1997, les effectifs de toutes les tranches d’âges inférieures à 65 ans ont augmenté en pourcentage moins que l’ensemble de la population, ou, au plus, autant.

Au-dessus de 65 ans, l’accroissement des effectifs des groupes d’âges est toujours supérieur à celui de l’ensemble de la population (figures 5 et 6), même si l’évolution est irrégulière à 65-74 ans et à 75-84 ans (figure 5). En 1997, le nombre des 65-74 ans a augmenté de 60 % relativement à 1950 (indice égal à 160), et celui des 75-84 ans a presque doublé.

Au-dessus de 85 ans, on assiste à un véritable envol (figure 6). De 1950 à 1997, l’effectif de l’ensemble des «85 ans ou plus» est multiplié par 5,5; l’augmentation est de 450 %, sans commune mesure avec l’accroissement de 40 % de la population tous âges. Et la multiplication des effectifs est d’autant plus importante que l’âge est plus élevé: multiplication par 4,6 à 85-89 ans, par plus de 8 à 90-94 ans, et par 15 à 95 ans ou plus.

Cette fantastique multiplication du nombre de vieillards mérite une explication.

Cependant, à partir de 1950, et plus encore à partir de 1970, la baisse de la mortalité entre dans une nouvelle phase fondée sur sa réduction aux grands âges (chute de la mortalité infectieuse par les antibiotiques, puis recul de la mortalité cardio-vasculaire). Auparavant, en raison même de la forte mortalité des vieillards, leur chance de survie était faible: jusqu’au lendemain de la Seconde Guerre Mondiale, les vieillards subissaient un très fort risque de mourir et n’avaient qu’une très petite chance de survivre. Dès lors que le risque de mourir connaît un recul sensible, dans les années 1950 et suivantes, et plus encore dans les années 1970 et suivantes, ce recul, appliqué à la chance de survie, est beaucoup plus sensible [2, 3].

Un exemple tiré d’une publication antérieure [2]: entre 1946 et 1991, pour le sexe féminin, le risque de mourir entre 75 et 90 ans a diminué d’un quart en passant de 893 à 662‰. Quant à la chance de survie, complément à 1 du risque de mourir (ou plutôt le complément à 1000 puisque la mesure du risque est ici faite pour 1000 personnes), elle a triplé en s’élevant dans le même temps de 107 à 338‰! Et cette escalade dans la multiplication des effectifs ne s’arrête pas au triplement entre 75 et 90 ans puisque l’effectif des survivants à 75 ans a lui-même augmenté entre 1946 et 1991. La multiplication des effectifs concerne toutes les personnes âgées, et ce, d’autant plus que l’âge est plus élevé.

Les 0-14 ans réunissaient 10 % des décès en 1950; ils ne sont plus que 1 % en 1997. La proportion des 15-34 ans, des 35-54 ans et même des 55-64 ans a relativement peu varié: ensemble, ils représentent 29 % des décès en 1950, et encore 20 % en 1997. À ces âges, les accidents, les suicides, l’alcoolisme ou le tabagisme ont peu ou pas baissé, et de nouvelles maladies sont apparues (sida, hépatite C, légionellose).

Les personnes âgées de 65 ans ou plus comptaient déjà plus de 60 % des décès en 1950. En 1997, la mort survient à ces âges dans près de 80 % des cas. On observe une accumulation des décès aux âges les plus élevés: de 1950 à 1997, la proportion des 65-74 ans a baissé de 24 à 18 %; celle des 75-84 ans a quelque peu diminué en allant de 27 à 25 %; mais elle augmente fortement à 85 ans ou plus avec 10 % des décès (pour 0,56 % de la population) en 1950, et 36 % des décès en 1997 (pour 2,2 % de la population). De manière complémentaire, le décès est de plus en plus tardif, et la vie est de plus en plus longue.

Le vieillissement de la population a eu tout à la fois pour conséquence d’empêcher la baisse du nombre annuel de décès et de concentrer en grande partie ceux-ci aux plus grands âges. Ce vieillissement va se poursuivre parce que les phénomènes qui l’ont provoqué perdurent – notamment la diminution du risque de mourir aux grands âges –, mais aussi avec l’arrivée progressive des générations du baby boom aux troisième et quatrième âges. On verra alors le nombre de décès augmenter.

C’est d’abord l’hôpital qui est devenu le principal lieu de mort avec un décès sur cinq en 1950 et un sur deux en 1995. Cliniques et maisons de retraite constituent de plus en plus des lieux de décès: un sur cent pour chaque catégorie d’établissement en 1950, un sur dix en 1995. Le décès sur la voie ou dans un lieu public, certes peu fréquent (0,9 en 1950, 2,2 % en 1995), a doublé.

L’hôpital est devenu un lieu essentiel de soins jusqu’à la mort, notamment parce que l’individu décède de moins en moins d’une maladie aiguë de courte durée, et de plus en plus d’une longue maladie, souvent chronique; à l’approche de l’issue fatale, c’est à l’hôpital qu’on tente de la retarder par des soins intensifs. À côté de l’hôpital, on trouve la clinique, qui n’est pas toujours cantonnée aux soins «légers» ou aux interventions bénignes, et qui peut même se spécialiser dans l’accueil des patients en fin de vie. La fréquence des décès en maison de retraite renvoie tout à la fois au vieillissement de la population, à la diminution de l’autonomie des personnes âgées et à la fin de la cohabitation des générations les plus anciennes avec leurs enfants (enfants eux-mêmes parfois déjà dans la vieillesse). Le doublement du nombre de décès sur la voie ou dans un lieu public évoque la montée des accidents de la circulation, mais aussi celle des suicides, ainsi que l’accroissement du nombre des personnes sans domicile fixe (SDF) ou vivant en marge de la société.

La mesure la plus simple est le rapport du nombre annuel de décès à la population, ou taux brut de mortalité, mais celui-ci n’est pas véritablement un indicateur de la mortalité: le nombre de décès dépend notamment de la répartition par âge de la population, et il en est de même du taux brut (figure 9). Celui-ci a diminué d’un tiers de 1946 à 1994, malgré le vieillissement de la population, passant de 13,5 à 9,0‰. Il ne baisse guère depuis 1995, et cette résistance à la baisse témoigne d’une forte progression du vieillissement de la population avec l’avancement en âge des générations du baby boom (les générations 1946-1955 ont 40 à 49 ans en 1995). Le nombre de décès a été contenu jusqu’ici à quelque 550 000, mais on voit poindre son inéluctable montée au cours des prochaines années.

Au contraire du taux brut, le taux comparatif de mortalité est affranchi de l’effet de la variation de la répartition de la population; son parcours permet ainsi de décrire fidèlement l’évolution de la mortalité. Il résulte de l’application des taux de mortalité par âge à une population fictive, appelée population-type, aux effectifs par âge invariables. La population-type utilisée pour le calcul des taux comparatifs représentés sur la figure 9 (courbe inférieure à droite) est la population-type européenne anciennement en usage dans les annuaires de l’O.M.S. Le taux comparatif baisse de 13,9 à 6,4‰ de 1950 à 2000, ce qui révèle une baisse de la mortalité de 54 % en un demi-siècle.

Le chiffre de 54 % de baisse de la mortalité, tous âges confondus, entre 1950 et 2000, se compare à celui de 56 % pour la période 1950-1997 annoncé plus haut, lorsqu’on a présenté les facteurs de variation du nombre annuel de décès. La discordance des chiffres ne doit pas surprendre car la mesure de la baisse de la mortalité par le taux comparatif dépend quelque peu du choix de la population-type: la baisse est d’autant plus ample que la population de référence compte une moindre proportion de vieux; elle est d’autant plus réduite dans le cas contraire. Lorsqu’on a présenté les facteurs de variation du nombre de décès, la population de référence est celle de la France métropolitaine en 1950, et pour la mesure de la mortalité par le taux comparatif, la population de référence – la population-type européenne – est plus «vieillie». Au demeurant, les résultats sont du même ordre et il faut retenir qu’au cours de la seconde moitié du xxe siècle, le risque de mourir, tous âges confondus, a été divisé par un peu plus de deux.

Dans le même temps, l’espérance de vie pour l’ensemble des femmes et des hommes est passé de 62,5 ans en 1946 à 66 en 1950 et à 79 en 2000; le gain est de 16,5 ans depuis 1946 et de 13 ans en un demi-siècle (figure 1).

En 1950, près de 60 nouveau-nés sur 1000 disparaissent avant d’atteindre le premier anniversaire; ils ne sont plus que 5 dans ce cas en 1997. La fréquence annuelle des décès diminue dans l’enfance jusque vers l’âge de 10 ans; elle descend alors à 0,5‰ en 1950 ou 0,1 en 1997. Le risque de mourir s’accroît ensuite rapidement: il retrouve celui de la première année de vie vers 75 ans en 1950 et vers 50 ans en 1997. En 1950 comme en 1997, c’est vers 60 ans que la fréquence des décès est égale à la fréquence moyenne tous âges. On observe un palier autour de 25 ans en 1997, palier dû à un surcroît de mortalité traumatique (accidents de la circulation, suicides) chez les jeunes adultes et chez les adolescents.

L’ample baisse de la mortalité observée ci-dessus s’est notamment accompagnée par sa concentration aux grands âges (supra), ainsi que d’un bouleversement des causes médicales de décès.

Les maladies cardio-vasculaires provoquaient en 1950, 177 000 décès, soit le tiers du total. Ce nombre s’est accru jusqu’aux années 1970 en raison de l’accroissement et surtout du vieillissement de la population, et ce, malgré une régression modeste, mais réelle, du risque de mortalité par maladies cardio-vasculaires. Les années 1970 voient la fin de l’accroissement puis le recul du nombre de morts dus à ces affections, recul qui s’est ensuite poursuivi, en sorte qu’on retrouve pratiquement les chiffres de 1950 en 1996 (174 000 décès, 33 % du total). La forte baisse du risque de mortalité par maladies cardio-vasculaires durant les 30 dernières années du xxe siècle a permis le recul du nombre de décès.

La fréquence des maladies infectieuses, respiratoires, génito-urinaires et périnatales a été divisée par deux entre 1950 et 1996, tant pour le nombre (128 000 contre 64 000) que pour la proportion de décès (24% contre 12%). Cette évolution a été quelque peu contrariée par la présence du sida dans ce groupe d’affections, avec 3500 en 1996. La sida a provoqué plus de 5000 décès en 1993-95; en chute depuis 1996 grâce aux multithérapies, il fait désormais chaque année plusieurs centaines de victimes.

Les autres maladies avaient en 1950 approximativement la même importance que le groupe précédent (124 000 décès, 23 % du total). Elles ont relativement peu reculé même si le nombre de décès a baissé jusqu’à 99 000 en 1991 et en 1992. Une trop faible diminution du risque de mortalité par ces affections, conjuguée au vieillissement de la population, a ensuite porté le nombre de décès à la hausse: 106 000 en 1996, 20 % du total.

Quant aux décès par traumatismes, partis de 28 000 en 1950, ils sont montés jusqu’à 50 000 ou plus de 1972 à 1984, avant de redescendre à 44 000 en 1996. Les morts violentes ont enregistré jusqu’en 1972 l’extension de la mortalité routière, puis, à partir de 1975, la hausse des suicides [1, 4, 9]. Depuis 1973, la mortalité routière recule peu à peu; il en est de même pour la mortalité par suicide depuis 1987.

Finalement, au cours des cinquante dernières années, un fort accroissement des tumeurs, le maintien des maladies cardio-vasculaires (correspondant à une chute de la mortalité compensée par le vieillissement), un formidable recul des maladies infectieuses et périnatales ainsi que des affections respiratoires et génito-urinaires, un modeste retrait des autres maladies et une remarquable poussée des morts violentes caractérisent l’évolution des causes de décès.

La proportion de morts par tumeurs est importante dès l’enfance (leucémies), 25 % des décès à 7 ou 8 ans, 20 % vers 12 ou 13 ans. Mais c’est entre 45 et 75 ans que les cancers causent 40 à 50 % des décès (cancers liés à la consommation d’alcool et de tabac et aux déséquilibres hormonaux féminins). Aux âges plus élevés, cette cause de décès perd de l’importance, même si certaines formes tardives deviennent alors plus fréquentes (prostate, partie inférieure du tube digestif).

Sur la figure 12, le couloir des maladies cardio-vasculaires, très étroit chez les enfants et les jeunes adultes, s’élargit progressivement jusqu’à atteindre plus de 40 % des décès à partir de 80 ans et sans doute plus de 50 % au-dessus de 90 ans.

Les maladies infectieuses (et les autres affections incluses dans le même groupe) sont surtout des maladies de l’enfance et de la vieillesse. Elles provoquent en effet une proportion décroissante de décès de la naissance à l’âge adulte: 66 % chez les nourrissons, 5 % vers 20 ans. Entre 25 et 45 ans, on observe un surcroît de morts par maladies infectieuses; il s’agit en fait du sida, encore important en 1996, mais en très forte régression depuis. Au-dessus de 60 ans, la proportion de décès dus à ces affections s’élargit et elles causent 15 % de la mortalité vers 90 ans.

Les autres maladies forment un groupe composite, très important chez les nourrissons et chez les enfants, ainsi que dans la vieillesse, parce qu’il comprend les troubles du système nerveux, les maladies endocriniennes et les causes mal définies, très présentes chez les plus jeunes et chez les personnes âgées.

Enfin, les traumatismes constituent une cause majeure de mortalité dès l’âge de 1 ou 2 ans; ils causent la majorité des décès de 15 à 30 ans et plus de 20 % vers 45 ans. Ce n’est qu’au-dessus de 60 ans que la proportion de décès devient inférieure à 10 %.

En résumé, les jeunes meurent par traumatismes, les vieux succombent par maladies cardio-vasculaires, et les personnes d’âge intermédiaire décèdent par cancers.

Selon la figure 13, la baisse de la mortalité générale (toutes causes) entre 1950 et 1996 est de 90 % ou plus avant 5 ans, de 80 % entre 5 et 10 ans et de 75 % de 10 à 15 ans. De 15 à 85 ans, elle est de 50 % ou plus. Ce n’est qu’au-dessus de 85 ans que le recul de la mortalité devient inférieur à 50 %.

La mortalité par les maladies infectieuses et les affections associées a diminué de 90 % ou plus avant 30 ans; et, pourrait-on dire, de plus de 80 % avant 60 ans, s’il n’y a le sida qui limite la baisse entre 25 et 45 ans (le sida est devenu beaucoup moins létal depuis 1996).

La mortalité par les maladies cardio-vasculaires a également beaucoup reculé dans l’enfance et à l’âge adulte. On observe une résistance à la baisse entre 35 et 45 ans, peut-être liée à l’épidémie du sida.

Les autres maladies, groupe composite, ont évolué comme l’ensemble toutes causes. Seule différence remarquable, une baisse de mortalité par les autres maladies amplifiée au-dessus de 60 ans. Comme le groupe comprend les causes mal définies, ce phénomène est simplement dû à l’amélioration des déclarations de cause de décès par les médecins certificateurs.

Sur l’ensemble de la période 1950-1996, la mortalité par tumeurs a baissé au-dessous de 50 ans (figure 14). L’accroissement est de l’ordre de 10% jusqu’à 75 ans, et s’élève aux grands âges. Quant à la mortalité par traumatisme, elle a diminué avant 15 ans et entre 30 et 75 ans.

Ce formidable bilan ne doit pas nous incliner à l’optimisme. Le ralentissement de la baisse de la mortalité observé ces dernières années, malgré les évolutions bénéfiques soulignées ci-dessus, pourrait se prolonger. La chute de la mortalité cardio-vasculaire se heurte à la loi des rendements décroissants. La consommation de tabac, en baisse de 1992 à 1997, ne diminue plus ou peu; la consommation d’alcool est sur un palier depuis 1993. Quant aux femmes, la progression de leur espérance de vie est plus menacée que celle des hommes en raison de la montée de la mortalité tabagique féminine [11].