Aujourd’hui, les séquelles d’une situation traumatique conférant la reconnaissance d’un statut de victime ouvrent droit à réparation du préjudice. Les suites ont un coût considérable en termes de santé publique, du fait de leur cortège de mal-être, de plaintes, et surtout du réveil de comorbidités : douleurs, affections psychosomatiques, dépression, donnant lieu à des congés-maladie, voire à des mises en invalidité ! De plus, il convient de souligner ici le retentissement du problème sur l’entourage du patient, « contaminé » par une telle survenue; où la souffrance s’élève à une dimension groupale, familiale et sociale. En effet, vivre avec un « traumatisé chronique » peut constituer, en soi, une « traumatisation secondaire », à l’instar de ce que l’on constate chez les professionnels qui les côtoient, qu’on l’appelle « fatigue de compassion » ou « burn out ». On parle également de « transmission intergénérationnelle du traumatisme » (Shoah, génocides) chez les descendants de la deuxième, voire troisième génération.

Ce qui est nouveau, dans notre société assurancielle, c’est la transformation de la victime en plaignant. La question prend alors une tournure politique : ce statut témoigne de la faillite de l’État, incapable de protéger et d’assurer la sécurité de tous ses ressortissants ! Les soignants ayant été à la traîne, sinon dans le déni de reconnaissance de ce type de morbidité, en prise directe sur l’actualité sociale et politique. Les usagers se sont alors tournés vers le mouvement associatif et les organisations non gouvernementales pour se constituer en groupes de pression, revendiquer une reconnaissance légitime, obtenir satisfaction et, surtout, réparation.

Quoi qu’il en soit, aux confins du singulier et du collectif, du médical et du juridique, le « psychotraumatisme » apparaît comme une « psychopathologie réactionnelle » à une cause extérieure parfaitement identifiable, soulignant un lien causal temporel entre un événement stressant et ses conséquences pathologiques sur un individu en fonction de son histoire.

En effet, la singularité propre à chaque sujet fait que nous ne sommes pas égaux devant toute situation éprouvante, provoquant l’effroi. Certains traverseront cette épreuve sans en être affectés ; d’autres, pour des situations beaucoup moins dramatiques, y réagiront de façon catastrophique. C’est dire que l’impact traumatique d’un événement, d’une situation est un effet d’après-coup, ce qui suppose un « avant-coup » et, donc, une évolution en deux temps. D’où l’importance de la personnalité prémorbide.

Notons également l’effet classiquement protecteur du support social. Dans une perspective psychosociale, l’appartenance à des réseaux, l’intégration et les supports sociaux jouent un rôle tampon, réducteur de la morbidité ; l’isolement serait un facteur de vulnérabilité.

L’actualité du stress post-traumatique (le PTSD ) prend une importance épistémologique à la hauteur de l’exemple fondateur qu’a été, pour le raisonnement médical, la psychopathologie de la paralysie générale au XIX^e siècle : accident tertiaire de la syphilis dont l’agent est le tréponème pâle, responsable de lésions identifiables par la méthode anatomo-clinique.

Ici, un accident de vie vient bouleverser l’équilibre neuro-endocrinien, ce qui se manifeste par des symptômes psychiques. La situation extérieure réveille, dans l’après-coup, un conflit dormant, qui, à la faveur de cet événement de vie, réactualisent le rapport douloureux au passé oublié, en attente de mots pour donner un sens aux faits bruts, a-humains, qui en sont dépourvus.

Si les années 1960 ont été celles de la schizophrénie, les années 1970 celles de la dépression, les années 1980 sont celles de l’anxiété et du stress post-traumatique, qui fait son apparition dans la classification internationale du DSM IV comme une réponse d’adaptation aiguë, phénomène psychotique bref et transitoire, entraînant clivage, dépersonnalisation, dissociation, dépression, anxiété, modifications pathologiques de la personnalité.

Déjà, en 1956, Selye décrivait une réaction non spécifique de tout organisme soumis à une contrainte extérieure, à une sollicitation brutale de l’environnement. Aujourd’hui, on connaît bien les bases biologiques du processus d’adaptation, phénomène multidimensionnel qui comporte une réponse anatomo-physiologique et une traduction clinique. L’axe hypophyse-hypothalamus-corticosurrénales mobilise les ressources immunitaires par l’intermédiaire des hormones du stress – adrénaline, noradrénaline, cathécholamines, gluco-corticoïdes ; réactions biologiques d’ajustement qui déclenchent émotions et comportements – de fuite ou de combat, évitant ou vigilant – pour y faire face

Envisagé de cette façon, il s’agirait d’une clinique bio-psycho-sociale des rapports du sujet et de l’environnement, dans une perspective, en particulier, de survie psychique. D’où l’usage de différentes stratégies de lutte (accepter, refuser); avec contrôle, anticipation, « gestion » du stress, comme on dit aujourd’hui. Il serait, bien entendu, préférable d’envisager les choses sous l’angle du conflit entre des facteurs d’agression – contextuels – et les ressources d’ajustement propres au sujet. Laborit parle de balance entre systèmes activateurs et systèmes inhibiteurs de l’action. Cela n’est pas sans nous rappeler la remarque de Freud dans Moïse et le monothéisme :

Si, en médecine militaire on parle de névrose de combat, de guerre, et dans le civil de névrose traumatique; le terme est emprunté au vocabulaire chirurgical, et plus précisément orthopédique. Le traumatisme désigne une blessure. Selon l’impact du choc mécanique de l’agent externe qui l’a occasionné, il en résultera un traumatisme ouvert avec effraction, ou fermé, simple contusion.

Par extension, on appelle traumatisme psychique ou « trauma » les conséquences du choc brutal de la rencontre entre un élément extérieur visible, inattendu, d’une violence extrême sur un sujet qui peut avoir l’impression d’une mort imminente. Il s’agit donc le plus souvent de l’empreinte d’un excès de réel entraînant une perte de cohérence et l’accumulation de la tension : catastrophe naturelle ou, le plus souvent, désastre humain, aujourd’hui plus familier. La liste pourrait être infinie : attaque militaire ou terroriste, torture, sadisme, viol, accident grave, harcèlement, malveillance…

Quoi qu’il en soit, choc et traumatisme se caractérisent par leur visibilité. En effet, les dégâts désorganisateurs sont évidents, lisibles de l’extérieur et, pour la plupart d’entre eux, les procédures d’intervention sont à peu près réglées.

Ce qui nous intéresse d’avantage, c’est lorsque la rencontre avec l’agent traumatisant n’a pas ce caractère unique, massif, de tension excessive qui submerge le sujet. Il ne frappe ni par sa survenue, ni par ses conséquences immédiates. Quotidien, il fait partie de l’ordinaire, donnant l’impression d’une habituation ; cette familiarité le rend bien plus pernicieux.

L’état de détresse résulte ici de l’accumulation tensionnelle à long terme traduisant l’impact cumulatif des situations prolongées – en intensité, durée – répétition des micro-traumatismes insidieux. L’exposition itérative est toxique du fait de l’addition, la sommation, la récurrence du « traumatisme cumulatif » dont l’inscription donne lieu à une blessure narcissique profonde.

Ce terme, qui a pourtant une importance métapsychologique considérable, ne semble pas avoir suscité beaucoup d’écrits de psychanalystes, en dehors des deux articles que lui a consacrés Masud Khan dans Le soi caché [1].

Ce concept m’a beaucoup aidé à théoriser le travail avec les très jeunes enfants et les adolescents, pourtant bien loin de la pratique divan-fauteuil. Ce dispositif de référence nécessite d’être adapté, réaménagé, voire subverti, de telle sorte qu’il permette de fonctionner – dans le cadre élargi du service public de santé mentale – comme « psychanalyste dans la cité ».

Le travail en hôpital de jour mères-bébés (Unité d’accueil mères-enfants de Saint-Denis – 93) m’a permis de confirmer ce qu’on savait depuis fort longtemps : la tendance résolutive spontanée, au terme d’environ dix-huit mois, même sans traitement, de la psychopathologie maternelle du post-partum.

Par contre, ce sont les effets négatifs sur le développement de l’enfant qui, en l’absence de traitement, risquent d’être irréversibles. Les stratégies défensives des nourrissons de mères en grande souffrance sont variables, allant de l’évitement du regard, du retrait, en particulier dans l’hypersomnie; à la vigilance inquiète, l’agitation, l’hyper-excitation et l’épuisement qui s’ensuit. Cette symptomatologie disparaît rapidement avec l’amélioration de la mère.

Les familles et dyades suivies depuis 1980 confirment le bien-fondé d’un tel travail auprès des enfants qui, dans l’ensemble, ont un développement satisfaisant et une bonne adaptation scolaire.

A contrario, nous sommes sollicités lors de l’admission, problématique, en école maternelle – qui prend parfois une dimension traumatique – pour de jeunes enfants présentant des troubles sévères du développement, avec retard important de la parole et du langage, difficultés psychomotrices et, surtout, troubles du caractère et du comportement. On retrouve le plus souvent dans l’anamnèse une dépression maternelle du post-partum traînante, déniée, en tout cas non soignée.

Ces traumatismes cumulatifs hyperprécoces semblent avoir partie liée avec une défaillance de l’environnement primaire, ici réactivé par la séparation lors de l’entrée à l’école, qui met en péril la sécurité interne de l’enfant. À la faveur d’un « ratage » de la rencontre initiale, celui-ci est fragilisé, affecté par l’épreuve d’être exposé et de grandir auprès d’une mère déprimée, absente, indisponible, « insuffisamment bonne ». Il en résulte une carence de l’adaptation réciproque, par empiètement de la « dépression » maternelle; une défaillance de sa fonction de moi auxiliaire. Freud nous rappelle, dans Inhibition, symptôme, angoisse, le poids considérable de la prématuration de l’être humain :

On peut donc parler de blessures, cicatrices narcissiques en rapport avec des traumatismes cumulatifs précocissimes, ici antérieurs à l’installation du langage, chez cet infans, véritable « agonie primitive ». La non-rencontre des besoins du jeune enfant, l’absence de désirs le concernant, l’inadéquation de la réponse et des soins de l’adulte jour après jour constituent autant de traumatismes itératifs. La désorganisation de l’objet et de l’environnement primaires, lors des moments sensibles du premier développement, a donc un impact considérable sur l’avenir, puisque près d’un tiers de ces jeunes enfants sont orientés en hôpital de jour ou en établissement d’éducation spéciale.

Pour ce qui est de l’aspect dynamique, il concerne le débordement, l’effraction par afflux excessif énergétique du pare-excitation, ici défaillant, d’une psyché en quête d’un contenant, à la recherche d’un « objet attracteur », d’une zone de stabilité compte tenu de l’échec de l’homéostasie. Il convient de revisiter le traumatisme cumulatif dans ses composantes dynamiques, topiques et économiques.

L’état de détresse tel que le décrit Freud, la Hilflosigkeit, caractérise le nouveau-né impuissant d’entreprendre tout seul une « action spécifique » coordonnée et efficace. Cette situation où le moi dépendant et prématuré est livré sans recours à l’omnipotence de la mère ou de celle qui en tient lieu, constitue le prototype de la situation traumatique. Elle confirme la structuration du psychisme constitué dans la relation à l’autre. Elle a valeur génétique – l’expérience de satisfaction, et sa reproduction hallucinatoire – mais elle est également constitutive des processus secondaires. Elle peut être génératrice d’angoisse. La situation traumatique est précisément celle où l’angoisse – automatique – ne peut être maîtrisée.

La conception économique du traumatisme comme augmentation d’excitation de vie psychique et échec de liquidation et d’élaboration met en jeu le problème de la tolérance de l’appareil psychique et entraîne des troubles durables dans le fonctionnement énergétique.

Dans Au-delà du principe de plaisir, Freud envisage les rapports organismemilieu. La vésicule vivante est tenue à l’abri des excitations externes par une couche protectrice, ou pare-excitation, qui ne laisse passer que des quantités tolérables.

Le traumatisme résulte donc d’une effraction. La tâche de l’appareil psychique consiste à mobiliser toutes les forces disponibles afin d’établir un contre-investisse-ment. Il s’agit donc de régler les quantités d’excitation affluentes pour rétablir les conditions de fonctionnement du principe de plaisir, comme on peut le voir chez l’adolescent en particulier.

L’expérience du Point accueil jeunes de Saint-Denis (PAJ) – ouvert quotidiennement au tout-venant des 10-25 ans, autour d’un atelier de créativité – nous a confirmé le bien-fondé du recours au concept de traumatisme cumulatif.

En effet, on est frappé, chez ces jeunes, intelligents, doués, majoritairement issus de l’immigration, par la surreprésentation de l’échec scolaire. Seul un quart d’entre eux n’ont jamais redoublé de classe. Bien que scolarisés dès leur plus jeune âge, ils n’ont toujours pas acquis la lecture, et beaucoup d’entre eux sont déscolarisés ou en voie de l’être.

Le poids de l’accumulation de carences de l’environnement et de l’histoire familiale réelle est considérable : pour près de la moitié d’entre eux, monoparentalité; séparation d’avec l’un, voire les deux parents restés au pays. À noter la fréquence du décès d’un ou des deux parents ( 9% ).

Tournant résolument le dos à toute entreprise soignante, que du reste ils ne demandaient pas, nous avons plutôt privilégié le fait d’en « prendre soin », en stimulant l’aire d’illusion, en encourageant leur accès à la culture et la créativité lors de cette « mue adolescente ». Supposer en chacun d’eux un artiste qui s’ignore devient ainsi une modalité de reconnaissance de leur nouvelle problématique narcissique et identitaire. La coexistence de personnes de sexes et de générations différents qui ne sont en position ni pédagogique, ni parentale, contribue dans un cadre pourvu d’un code lisible à conférer un aspect sécurisant et contenant à ce lieu. Ce qui n’empêche pas la survenue des inévitables débordements, moments pulsionnels qui prennent parfois l’allure d’une véritable crise psychotique passagère. Elle est aisément contenue par les pairs et les accueillants psy qui contribuent à créer une enveloppe sécuritaire susceptible d’absorber ces moments « en excès » évoquant la crainte de l’effondrement, décrite par Winnicott, la crainte de la mort, du vide ou, surtout, celle de devenir fou.

L’atelier santé, « Connais-toi toi-même », autorise une place importante à la curiosité concernant le corps en changement. On peut, de façon ludique, s’entraîner avec de vrais appareils de mesure, examiner réciproquement sa vue, son audition, sa fonction respiratoire… ; mais également partager et poser à haute voix les questions qui préoccupent, tournant essentiellement autour de la sexualité – les MST, le sida, la grossesse, les relations mère-bébé, le statut de parent – reviennent le plus souvent avec, en particulier, les préoccupations tournant autour de l’alimentation et des régimes.

Il est intéressant de noter la perception du PAJ par les adultes responsables des jeunes que nous recevons. Les parents de ces jeunes viennent parfois nous remercier : « Depuis qu’il vient chez vous, ça va mieux à l’école ! » Leurs enseignants constatent également que les jeunes que nous avons en commun sont moins agités au collège !

Le traumatisme invisible consiste en une victimisation directe résultant d’une exposition itérative, quotidienne, répétée à des événements de vie négatifs, mais aussi d’attentes démesurées, voire de situations volontairement destructrices. Les plaintes des jeunes semblent redoubler et rouvrir des cicatrices antérieures. « Ils ne me respectent pas ! », « J’ai la honte », disent-ils en parlant des adultes, les filles en parlant des garçons. Le collège chez ces « adultisés » serait infantilisant. Les maîtres les soumettraient à un feu de critiques incessantes, humiliantes, dégradantes, portant atteinte à l’estime de soi. Ils sont souvent les témoins d’une violence domestique habituelle ou extra-familiale dans la cité, en particulier les filles.

Ces facteurs de stress quotidiens, familiers depuis l’enfance, constituent autant de situations d’accumulation de tensions frustrantes, sans possibilité de décharge. Ils sont le plus souvent absorbés sans éclats, ni conséquences visibles à court terme, en dehors de la dévalorisation de soi qui en résulte. Parfois, l’attention est attirée par une morosité, sinon une dépression, une vigilance anxieuse ; ailleurs, une hypermaturité, parentalisation, voire un état d’agitation sub-maniaqueincessante. La souffrance la plus fréquemment rencontrée s’exprime à l’école par des troubles de l’apprentissage et par l’échec tellement familier statistiquement, dans nos banlieues, qu’elle semble quasiment « naturelle » !

Le plus souvent, cet effet cumulatif installé à bas bruit dès la petite enfance, explose de façon audible et visible à distance, classiquement à la faveur de l’irruption et du débordement pulsionnel de la puberté, où l’atteinte narcissique peut alors s’exprimer ouvertement, le plus souvent de façon explosive. Fugues et déscolarisation sont fréquentes, pathologies de l’agir également. Les actes et conduites prédélinquants sont parfois accompagnés de consommation de produits autocalmants (médicaments, tabac, alcool, toxiques) qui en font des usagers des services éducatifs et du juge pour enfants plutôt que des soins qu’ils refusent généralement, même quand les troubles de la personnalité sont patents.

Il n’est pas rare que cette situation induise une crise familiale avec parfois maltraitance parentale avérée. L’ensemble de cette situation, pourtant familière, relayée par les médias, prend une ampleur pathologisante, témoignant du malaise des adultes à y faire face de façon plus sereine.

Dans notre pratique de secteur, nous avons souvent constaté, dans l’histoire de parents maltraitants, des traumatismes cumulatifs de l’enfance, l’absence d’un environnement contenant, d’où la crise de « confiance de base » (Erikson). Ce qui n’empêche pas le jeune parent de reprendre à son compte les comportements dégradants dont il a souffert pour les infliger à son propre enfant, confirmant ainsi une dimension de répétition intergénérationnelle des mauvais traitements, abus, violence et négligence.

En conclusion, le concept métapsychologique de « traumatisme cumulatif » est intéressant à envisager dans une perspective génétique. En effet, « le travail de grandir » est conflictuel. Il peut également rencontrer en chemin des événements de vie négatifs, des situations d’environnement peu favorables, des carences multiples en rapport avec l’empiétement de la psychopathologie de l’un ou des deux parents, une conjugopathie chronique, ou une maltraitance psychologique incessante. Il en résulte un traumatisme de développement.

Ces empiétements entraînent un fonctionnement défensif prématuré face à l’hyperstimulation torturante, provocante, avec ses tensions accrues et décharges inappropriées. Il peut en résulter croissance accélérée, indépendance défensive ou, au contraire, dépendance archaïque. L’investissement précoce de la réalité externe ou interne peut même entraîner, parfois, des vicissitudes du moi-corps.

Dans le traumatisme cumulatif, le sujet est donc attaqué du dedans et du dehors. Il a la difficile tâche de rendre tolérable cette rencontre, à l’articulation de soi et du monde, de l’organisme et du milieu, mais aussi celle de la liquidation de l’excès (l’ubris) qui menace de rupture l’homéostasie.

Le réveil de ces situations se fait à l’occasion :

La remise au goût du jour de la question du traumatisme n’est pas sans raviver la querelle Freud-Ferenczi. Les aménagements du cadre, l’extension des indications de la cure qui en résulte – en particulier aux cas limites et aux pathologies narcissiques – obligent de revisiter cette question. De plus, le travail avec les nourrissons aurait tendance, dans le sillage des psychanalystes anglais, à donner une place privilégiée à la mère réelle, à l’intersubjectivité et au modèle bio-psycho-social du développement.

Soulignons l’actualité de Ferenczi, qui notait déjà dans son Journal clinique de 1932 :

Enfin, des perspectives de recherche s’ouvrent, à la faveur de ce concept, en particulier pour revisiter la nébuleuse « échec scolaire » et déboucher sur de nouvelles perspectives aussi bien pédagogiques que d’accompagnement.