L’hypothèse selon laquelle les réseaux peuvent être appropriés à la gestion des crises et des risques ou à leur anticipation ne va pas de soi ; pourtant, ce mode d’organisation peut apporter certaines garanties du fait de ses spécificités et des moyens de contrôle que l’on peut y mettre en Å“uvre. Nous illustrerons ce propos par l’exemple de l’émergence du concept de réseau dans notre pays comme réponse à la crise des dépenses de santé, laquelle est volontiers présentée par les économistes comme la résultante de la conduite opportuniste des acteurs du système de soins. Dans la seconde moitié des années 1990, un cadre réglementaire incite les sociétés d’assurance, qui gèrent une part du risque maladie en complément de la Sécurité sociale, à expérimenter de nouvelles formes d’organisation et de financement des soins. Mais, du mot d’ordre à l’action, les choses ne vont pas si simplement et l’on observera qu’en lieu et place des réseaux escomptés, les assureurs introduisent une structure nouvelle : des centres d’appels santé. Ce n’est qu’au fil du temps que l’on envisage le lien que peut entretenir cette innovation avec l’avènement possible de nouvelles règles et relations entre ces financeurs privés, leurs assurés et des professionnels de santé. Des éléments de conclusion interrogeant les rapports entre réseau, risque et crise seront alors livrés.

D’un point de vue méthodologique, les faits observés sont traités dans une perspective processuelle de même qu’ils sont resitués dans leurs contextes, historique, systémique, sectoriel et organisationnel [1]. Le matériau empirique correspond à une recherche qualitative de trois années en temps réel et d’une dizaine d’années de rétrospective. Les données proviennent d’entretiens semi-directifs conduits auprès des acteurs du changement et d’observateurs, qui ont été recoupés avec des documents de première main et des archives internes croisés à des écrits externes aux entreprises étudiées.

C’est ce que nous nous proposons de rapporter d’abord pour constater ensuite que les réseaux apparaissent en réponse à une crise et qu’ils ne sont pas exempts de dispositifs de gouvernance de nature à prévenir le risque d’opportunisme.

Williamson [2], rappelons-le brièvement, distingue deux modes d’organisation alternatifs : le marché et la hiérarchie. Il établit l’intérêt de l’entreprise intégrant financièrement les actifs spécifiques par rapport au marché, en raison des coûts de transaction. Le marché, en effet, aurait une efficacité moindre en raison de la rationalité limitée des acteurs, de l’incertitude sur le futur, de la présence de peu d’interlocuteurs pour un nombre donné de transactions et de l’opportunisme d’au moins un certain nombre de ces interlocuteurs. Ces raisons font que l’on ne peut avoir confiance en des fournisseurs externes. « Opportunism is a central concept in the study of transaction costs » [3] et il peut occasionner de véritables rentes aux acteurs spécialisés. C’est le manque de confiance qui semble expliquer en partie les coûts de transaction : toutes choses égales par ailleurs, « idiosyncratic exchange relations involving specific assets which features personal trust will survive greater stress ans display greater adaptability » [4]. Pour prévenir ce risque, le modèle apporte une réponse d’ordre structurel : des entités financièrement intégrées et surveillées par des mécanismes formels tels que le contrôle budgétaire, la standardisation des procédés, une hiérarchie pyramidale et un pouvoir de décision centralisé.

Dans ce système de référence, le réseau n’est donc pas envisagé de manière positive vis-à-vis des crises qu’il serait plutôt suspecté de susciter. « Mode d’organisation hybride » entre « marchés et hiérarchies » [5] et conceptualisé dans la littérature en management stratégique comme un « arrangement organisationnel regroupant des acteurs qui poursuivent des intérêts communs et qui se coordonnent par des mécanismes comme la confiance » [6], le réseau paraît risqué, d’une part, parce que des actifs stratégiques et des compétences sont externalisés et, d’autre part, parce que le contrôle exercé sur les partenaires n’est pas évident en l’absence d’une autorité coordinatrice, légitimée par un pouvoir juridique et financier.

Le scepticisme de l’économie des coûts de transaction tranche cependant avec l’action des gestionnaires de terrain. En effet, si le réseau n’est pas un objet nouveau, on assiste depuis les années 1980 à un important phénomène de réorganisation d’industries comme l’automobile, l’aéronautique, le textile, pour ne citer que certains secteurs exemplaires, selon le mode réticulaire. Et cette option correspond à une adaptation au contexte de « la crise économique ». La libéralisation et la mondialisation des échanges, le passage d’une économie d’endettement à une économie de marchés financiers ont modifié les grands fondamentaux qui servent de trame à l’activité des entreprises. Cette nouvelle donne appelle une flexibilité des actifs et des capitaux dont l’immobilisation pèse sur les résultats, pénalisant l’entreprise sur les places où elle recherche des ressources et entrave les ajustements industriels et commerciaux rapides désormais requis. L’intégration verticale de la chaîne de valeur qui nécessite, en outre, d’importants efforts de coordination deviendrait par conséquent trop lourde.

Si le réseau comporte une part de risque, il serait donc à rechercher au niveau mutuel. Au sein d’un réseau stratégique, au départ, un franc donné au sous-traitant est un franc payé par le donneur d’ordre, mais cela doit se solder par un but de gain zéro et à plus long terme, la destinée des deux parties est celle d’un gain partagé. Le risque de court terme est une anticipation du succès in fine [11]. Cela rejoint les conclusions de la théorie des jeux [12] qui est appliquée à la gestion spécialement pour expliquer les phénomènes de coopération. La modélisation mathématique met en évidence que par des comportements individuels de calcul, d’anticipation du comportement de l’autre et de croyance, les joueurs en présence (les acteurs ou firmes) maximisent leur chance de succès en coopérant. Statistiquement l’action commune est plus bénéfique à chacun des membres que des actions individuelles séparées.

En fait de risques, en pratique, modifier une organisation pour une structure en réseau reviendrait même dans certain cas, dans une optique privilégiant le court terme, à un transfert de risques — financiers, industriels, humains… —, de l’entreprise « pivot » vers ses contractants. Dans le domaine de l’aéronautique, par exemple, le « risque sous-traitant » est un vrai sujet pour tous les acteurs de la chaîne de valeur. Quand les carnets de commande de la firme pivot viennent à être moins chargés, il n’est pas rare que ce soit le sous-traitant qui gère, à ses risques et périls parfois, la flexibilité pour le donneur d’ordre en ayant en charge le traitement technique, économique et humain de la crise car il supporte les bureaux d’étude et la main d’Å“uvre spécialisée. Mais quand les commandes reprennent, il est nécessaire de recomposer rapidement les ressources… D’où l’intérêt d’une approche long terme basée sur la recherche d’un équilibre partagé entre contraintes et opportunités. Dans ce cadre, c’est la confiance qui est censée régir en premier lieu les relations au sein du réseau et qui lui conférerait ses propriétés particulières, son efficacité et son efficience en stimulant la coopération. En l’espèce, Thorelli a mis en évidence qu’un environnement de confiance est plus important pour la satisfaction au travail que la participation à la décision. Preuve a été donnée, dans le domaine du management, qu’une atmosphère de confiance conduit à de meilleurs résultats dans la résolution de problèmes car l’information est échangée plus librement et que plus de voies sont explorées.

En plus de son rôle de médiateur, d’animateur garant du contrat de confiance entre les membres, le pivot effectue une veille stratégique afin de détecter les opportunités de marché nouvelles.

D’autres mécanismes alternatifs à l’intégration financière sont également utilisés par les promoteurs de réseaux pour prévenir les dérives opportunistes. Ils rendent lisibles d’autres espaces du bilan et du compte d’exploitation et/ou ils mettent en jeu des mécanismes de contrôle des comportements humains qui agissent de manière sociale et psychologique. Une organisation, comme Benetton, cumule trois moyens parmi les plus rencontrés [14] :

Un acteur dominant peut ainsi s’assurer du comportement vertueux de ses partenaires en détenant ce que Rubin appelle un « otage » et qui représente « une dépense qui n’est justifiée que par le respect des engagements mutuels et dont la perte doit être supérieure au gain récolté à l’occasion d’une trahison : plus les otages seront nombreux, moins le contrôle explicite sera nécessaire » [16]. La réputation, l’appartenance sociale, des actifs spécifiques ou encore des investissements irrécupérables consentis pour fonctionner en réseau représentent ces « otages » qui préviendraient les dérives. Le modèle montre qu’un acteur n’ira pas transgresser les règles communautaires s’il a consenti des investissements particuliers que la coopération lui permet d’amortir.

Au final, d’une part, le modèle de l’intégration financière et hiérarchique n’a pas établi son efficacité en matière de régulation des comportements : Goshal et Moran [17] montrent que la surenchère de contrôles des partenaires sur une chaîne de valeur, loin de faire respecter les termes d’un contrat, ne fait qu’augmenter le risque de conduites opportunistes : en effet, les contrôles formels, par leur existence même, font suspecter une asymétrie dans l’échange de nature à engendrer une défiance entre contractants, lesquels sont toujours, quel que soit leur niveau de pouvoir, en position de contourner des règles dès lors qu’elles sont estimées trop contraignantes ou inappropriées. D’autre part, les gestionnaires de réseaux peuvent utiliser des leviers qui s’accordent aux caractéristiques des structures réticulaires.

Dans la mesure où la crise devient une variable qui revêt un caractère récurrent, les alliances sous leurs diverses formes symbolisent pour les dirigeants moins des artefacts risqués que des « espaces de stabilité » dans un monde turbulent ; les échanges entre acteurs de filières industrielles ou commerciales réunis par un pôle d’intérêts communs facilitent l’anticipation et la gestion des risques et des crises.

Relatons à présent comment l’idée de l’organisation en réseau, en tant que moyen de régulation du risque, a émergé au sein du système de santé français pour expliciter par la suite, les conditions de sa diffusion à l’échelle du secteur de l’assurance complémentaire santé et de ses organisations.

Avec 573 milliards de francs consacrés à la santé en 1993, le système de santé français est alors classé parmi les plus inflationnistes au monde, juste derrière les États-Unis, pour un effort national qui avoisine les 10 % du PIB. En dépit de seize plans de redressement, les autorités compétentes ne sont pas parvenues à juguler un déficit de l’assurance maladie qui excède alors les trente milliards de francs.

La crise, par son ampleur, « submerge le décideur et provoque une défaillance qui entraîne la perte du système de référence des acteurs » [18]. L’effondrement du sens [19], paralysant, nécessite de reconcevoir le référentiel qui guide l’action. C’est ainsi que l’on pourrait traduire la commande, par le Gouvernement, d’une grande analyse prospective qui va impliquer tous les groupes d’acteurs concernés. Les conclusions de Santé 2010 [20] encore appelé « rapport Soubie », du nom du coordinateur de l’étude, vont avoir de fortes répercussions. Alors que l’effort national est de 1,5 % supérieur à la moyenne européenne, notre système a des résultats sanitaires moins bons que d’autres pays. Il existe un différentiel de mortalité important entre groupes sociaux, des disparités géographiques et sociales de morbidité, de mortalité et d’accès aux soins. En outre, la iatrogénie est très forte tant de multiples pratiques médicales sont inutiles voire dangereuses. « Au-delà de ses analyses, se dégage une conviction forte, et simple : celle que notre pays ne pourra pas faire face de façon satisfaisante aux évolutions lourdes qui traverseront le champ de la santé les vingt prochaines années avec les principes d’organisation et de régulation actuels »… [21].

S’appuyant sur ces recommandations, les ordonnances d’avril 1996 ouvrent deux champs expérimentaux :

Cet appel à la sphère privée peut s’expliquer doublement. Même si les réseaux s’imposent, il n’en demeure pas moins que l’évolution continue des dépenses de santé [24] dans un contexte de contrainte sur les comptes sociaux — c’est la pleine époque de Maastricht —, soulève la question de la contribution de nouveaux financeurs à l’avenir. Par ailleurs, les présupposés néoclassiques portés par l’économie de la santé ont largement diffusé au cours des années 1980 auprès des gestionnaires de la santé en France [25], ce qui fait que les États-Unis sont considérés comme une référence. Or, dans ce pays, les acteurs publics et privés agissent en « entrepreneurs de soins » cumulant, de manière verticale, les fonctions de financement et de production de soins. Ces réseaux, appelés HMO (Health Maintenance Organizations), détiennent en propre des établissements de santé, des pharmacies, des laboratoires. Ils régulent de manière forte l’accès aux professionnels de santé salariés, qui doivent suivre des protocoles de traitement stricts, synthèse des données acquises par la science et de normes de rentabilité financière.

Ainsi, alors qu’émerge l’idée du mode d’organisation en réseau, le débat associe, par certains aspects, cette structure organisationnelle à l’idée de « privatisation » de l’assurance maladie de notre pays. Pour les organismes complémentaires, le Plan Juppé constitue un événement : depuis la seconde guerre mondiale, en effet, ils n’ont jamais obtenu la reconnaissance politique de leur contribution à la protection sociale. Tenues à l’écart des politiques de régulation, les mutuelles et sociétés d’assurances subissent les décisions de désengagement public dans la mesure où elles compensent ces baisses de prise en charge. Cet état de fait n’est pas exempt d’effets pervers tant du point de vue de l’accès aux soins des citoyens que de celui de la maîtrise des dépenses de santé parce qu’il existe une interdépendance entre régimes obligatoire et complémentaire [26]. Un accès aux soins solvabilisé par l’assurance privée entraîne « mécaniquement » une hausse des dépenses de l’Assurance maladie ainsi que le met en évidence le concept de « hasard moral » [27].

Pour autant, la fenêtre d’opportunités qui s’ouvre pour les assureurs n’est pas exempte d’ambiguïtés : de nouvelles dispositions réglementaires surgissent parallèlement, accroissant la crise qu’ils connaissent sur le segment santé [28].

L’assurance santé revient donc, en forçant le trait, à une activité de gestion de compte, à rapprocher du métier bancaire, qui peut éventuellement être valorisée par le flux de trésorerie qu’elle génère. Elle ne peut toutefois pas être abandonnée sans dommage car il s’agit d’un produit d’appel et de fidélisation à l’égard de la clientèle individuelle et d’une garantie de base discriminante pour l’offre de prévoyance collective destinée aux entreprises.

Au cours de la décennie 1980, la diminution de la prise en charge « publique », qui a touché plus spécialement les soins ambulatoires, a consacré l’institutionnalisation de la complémentaire santé en France. Au cours de cette période, les sociétés d’assurance, qui interviennent pour 3 % du financement global des dépenses de soins, ont gagné des parts de marché sur les mutuelles par une stratégie de différenciation qui a consisté à compenser de manière systématique les désengagements de la collectivité.

Mais dans les années 1990, sur un marché mature [31], de plus en plus encombré [32], l’évolution du poids de la dépense pèse sur la rentabilité des Compagnies, au point que la politique de suivi des désengagements de l’Assurance maladie comme source d’avantage concurrentiel est remise en question. Dans cet univers en crise, les sociétés d’assurance ont tenté d’équilibrer leurs contrats santé aux moyens de trois leviers délétères : résilier des sociétaires, augmenter les cotisations ou abaisser les garanties. Ce « triangle maudit » selon le mot de Denis Kessler, alors président de la Fédération française des assureurs (FFSA), atteint ses limites. « La raréfaction des ressources en assurance complémentaire ouvrait la voie à d’autres modes de fonctionnement » [33] renchérira un autre dirigeant.

C’est le Groupe Axa qui va prendre l’initiative. Devant la presse, Claude Bébéar, son président, communique le détail d’un important projet de coordination des soins de ville et hospitaliers pour la région Île-de-France. Au niveau organisationnel, s’il s’appuie sur le modèle américain, le design de ce réseau n’est pas celui des HMO, lequel est en crise : les professionnels de santé dénoncent un exercice trop encadré, les assurés se voient refuser l’accès aux soins non-prévus par leur contrat et les cotisations s’avèrent lourdes pour les entreprises qui protègent leurs salariés. C’est le modèle émergent des « PPO », « Preferred Patient Organizations » — où les assureurs ne prennent plus les risques financier, technique et d’image à intégrer capitalistiquement et à administrer toute la chaîne de soins —, qu’Axa prend en référence. Le premier groupe d’assurance français se propose de contracter de manière individuelle avec des professionnels de santé et des structures de soins volontaires, qui demeureront indépendants.

D’un point de vue technique, Axa prévoit de ne pas pratiquer la sélection des assurés, de supporter le risque financier en cas d’échec et promet de reverser les bénéfices éventuellement dégagés à l’Assurance maladie, qui doit lui accorder une délégation de gestion pour la partie premier franc. Mais ce projet de réseau, qu’il sera vite convenu d’appeler « Sécu bis », va occasionner une campagne passionnée au motif d’un refus de la « privatisation » de la Sécurité sociale. Si bien qu’il ne sera jamais déposé devant la commission chargée d’instruire les expérimentations.

Bientôt, alors que le plan Juppé légitime l’intervention des assureurs dans des perspective prometteuses et que ceux-ci se déclarent favorables aux réseaux dont ils connaissent les avantages pour en tirer bénéfice, par exemple dans l’assurance automobile, les observateurs se trouvent confrontés à une anomalie : les réseaux d’assurance santé n’émergent pas. Seul Groupama s’engagera dans un réseau relatif à la prise en charge du patient âgé en région non-urbaine, projet qui a pu aboutir, au fil d’une procédure dénoncée pour être très lourde, grâce au lien qui unit l’assureur mutualiste au régime de sécurité sociale agricole. Et ses gestionnaires de considérer leur implication dans ce champ expérimental comme une démarche qui emprunte davantage au « mécénat » qu’à de l’innovation en matière d’assurance santé…

Finalement, au terme des cinq années prévues, le bilan des réseaux Juppé est très mitigé, y compris pour le volet destiné à promouvoir les coopérations « ville-hôpital ». Là, les expériences n’ont pu prendre de réel essor en raison de la non-fongibilité des enveloppes votées au Parlement qui séparent le financement des soins ambulatoires de celui des établissements de soins ; les réseaux requièrent, en complément des bonnes volontés de leurs promoteurs, des ressources pour se pérenniser.

Anticipant de futurs bouleversements de l’assurance maladie, tout en maintenant large l’éventail des évolutions possibles — privatisation, nationalisation ou autres configurations — la CNP choisit une voie différente d’Axa en ne s’inscrivant pas directement sur le créneau des réseaux. À l’origine, cette organisation est un département de la Caisse des Dépôts et Consignations, qui a été créé pour concevoir des produits d’épargne et d’assurance pour d’autres entités affiliées au groupe : La Poste, les Caisses d’épargne et le Trésor Public. L’appartenance au groupe Caisse des Dépôts, qui demeure l’actionnaire de référence et dont est issue une part importante de son haut management, influe sur la stratégie de la CNP d’un point de vue politique et culturel avec la tradition de missions d’intérêt général et les connexions fortes avec l’univers de l’économie sociale. Depuis 1992 cependant, l’organisation a tourné une page de son histoire en devenant société anonyme. Son directoire souhaite que la Caisse Nationale de Prévoyance devienne, ainsi que le traduira le journal interne, « l’entreprise CNP ». Une grande démarche de prospective, pour « inventer la CNP de demain » et identifier les nouveaux risques à couvrir en fonction de sa spécificité d’assureur de personnes, sera initiée. Si la CNP est le « leader » incontesté du marché français de l’assurance vie, elle se définit comme « un nain » pour l’activité santé où elle ne réalise que 1 % de ses bénéfices, essentiellement d’ailleurs en réassurance, ce qui fait qu’elle ne détient pas de savoir-faire propre. Il s’agira donc de découvrir le marché, ses variables-clefs, dans le but d’imaginer une intervention différente de la part de l’entreprise.

La structure « Carrés bleus » sera introduite début 1997. Elle comprend principalement une plate-forme d’accueil téléphonique délivrant des informations générales en matière de santé ainsi qu’un centre d’expertise et de tarification qui évalue, sur la base de données médicales et économiques, le caractère opportun d’une technologie ainsi que son coût moyen. Elle est pilotée par une équipe de gestion où figurent des professionnels de santé épaulés au besoin par un conseil scientifique. L’objectif de Carrés bleus est d’améliorer les avantages offerts par la complémentaire santé en abaissant la charge pour l’assureur, ou tout au moins en la maintenant constante. Le principe est d’inciter, en jouant sur l’information, à la maîtrise de la consommation médicale des assurés, d’une part, et à la baisse des tarifs demandés par les professionnels de santé, d’autre part. Pour ce faire, l’outil de référence est le devis préalable remis par l’assuré à son praticien qui y détaille les prestations et leurs coûts en regard des cas médicaux présentés. Par suite, les agents de la plate-forme santé analysent le devis du praticien et émettent un avis.

Pour fonctionner, la structure ne nécessite aucun aménagement réglementaire, pas plus qu’elle ne bouleverse le rôle des acteurs de la protection maladie. Par ailleurs, ses actions s’appliquent avant tout aux prestations optiques et dentaires. En effet, sur ces deux postes, les assureurs privés jouissent d’un levier de légitimité pour rembourser davantage que la Sécurité sociale. La CNP médiatise ainsi son action comme la « contribution citoyenne d’un acteur responsable » [34] et positionne Carrés Bleus dans la droite ligne de la politique publique dite de maîtrise « médicalisée » des dépenses de santé : « Les services sont nés de l’observation du comportement des prestataires de soins en présence de patients couverts par une complémentaire santé. Du côté des praticiens, les prix pratiqués sont en symétrie parfaite avec le niveau de prise en charge de l’assurance. De l’autre côté, les assurés ne sont pas incités à surveiller les dépenses puisque le déclenchement des remboursements est automatique ». (…) « La part restant ainsi à la charge des adhérents augmente, pénalisant plutôt les salariés à revenus faibles, ce qui n’est pas l’objectif de la protection sociale… » [35].

Ainsi, sans que cela suscite d’émois, l’initiative Carrés Bleus va diffuser et être « clonée » quand, tour à tour, les responsables du projet et les porteurs de la vision vont quitter la CNP pour rejoindre Groupama, les AGF… au point de devenir un standard pour l’offre d’assurance complémentaire santé. Le phénomène s’étend même aux organisations mutualistes, aux institutions de prévoyance et jusque dans les rangs de l’Assurance maladie, bien que les problématiques de gouvernance soient différentes et malgré l’investissement conséquent que cela suppose [36].

Ce faisant, le concept va être réorienté de la « maîtrise des frais médicaux » vers une logique de service aux assurés. D’un point de vue marketing, en effet, le thème n’est pas bien appréhendé car il résonne pour le client comme « restrictions ». De plus, si l’expérience montre que l’action des devis contribue effectivement à abaisser le prix des prestations, ce qui diminue le reste à charge des assurés, la part financée par l’assureur, souvent forfaitaire dans les contrats classiques, reste, quant à elle, identique ; sa contrepartie apparaît en termes d’image : sans que les garanties soient améliorées, le client est mieux remboursé grâce aux outils mis à sa disposition.

Par cette expérience, il s’opère un changement de « paradigme » pour le métier d’assurance santé. Jusqu’alors, les Complémentaires vendaient des prestations en espèces : un remboursement automatique à la suite de la Sécurité Sociale. Le processus qui a conduit à l’émergence des centres d’appels santé renouvelle cette approche vers une activité de prestations en nature cette fois, la délivrance de services comme, bientôt, l’accès à des soins totalement pris en charge. En effet, les assureurs se mettent à l’écoute des demandes formulées par les assurés lors de leurs appels. Quand, à l’analyse d’un devis, un équipement trop coûteux ou inadapté est repéré, la demande du client est celle de l’orientation vers un meilleur praticien : « si mon dentiste me surfacture, pourriez-vous m’indiquer quelqu’un de plus raisonnable et compétent ? » Jusqu’alors les opérateurs des plates-formes conseillaient à l’assuré de retourner négocier l’équipement avec son praticien, soit une démarche assez délicate. C’est par là que va resurgir la question de l’opportunité des réseaux de santé et les assureurs préféreront la conduire hors expérimentation Juppé.

Les réseaux vont être formés par conventionnement individuel, sans passer par les syndicats ou les ordres professionnels. En contrepartie de leur modération, les sociétés d’assurance valorisent auprès de leurs futurs partenaires le flux de clients qu’elles vont leur apporter. Elles vont également financer des prestations nouvelles : des actes d’optométrie pour les opticiens, des actes de prévention (bilans annuels, scellements de sillons) pour les dentistes.

Une politique d’incitation des assurés à passer par les réseaux est mise au point, avec comme avantages des services et surtout des prix qui peuvent aller jusqu’au remboursement total des équipements. Dans le domaine dentaire, une « nomenclature » associe précisément les types et la qualité du matériel implantés en fonction de critères « d’utilité » notamment : une couronne en métal et non en céramique pour les molaires… Pour la vue, des gammes de montures et de verres ont été élaborées afin d’offrir un panier où des lunettes seront totalement prises en charge ; libre à l’assuré qui souhaite un modèle plus évolué de s’en écarter… à ses frais.

Pour sélectionner les membres de leurs réseaux optiques, certaines sociétés d’assurance ont privilégié les contrats avec des grandes chaînes, dans les limites prévues par la Direction Générale de la Concurrence en termes de parts de marché ; d’autres ont opté pour un conventionnement plus ou moins sélectif en fonction des zones géographiques à couvrir.

Avec les chirurgiens-dentistes, le recrutement s’est avéré plus délicat car il s’agit là de médecins dont l’exercice est plus codifié. La négociation vise un effort sur les prix avec une remontée informatique d’informations médicales et économiques sur les prestations à servir. Pour susciter l’adhésion et s’assurer de la bonne implication de ses partenaires sur le long terme, une entreprise comme les AGF a déployé une stratégie sensiblement différente de celle de ses concurrentes. En premier lieu, en contrepartie de sa collaboration, chaque chirurgien-dentiste est libre de définir au départ ses propres tarifs. Ensuite, la présentation de l’avantage procuré par l’orientation d’assurés a été approfondie. En effet, cet argument du flux de patients présente rapidement une limite qui est celle de la possibilité du dentiste à y faire face dans de bonnes conditions. Dans cette perspective, l’équipe AGF invite ses partenaires à reconcevoir leur activité. La clientèle à venir doit obtenir un haut niveau de qualité, il s’agit donc d’investir dans des équipements visant à se mettre en conformité avec les meilleures normes de sécurité et d’hygiène. Ces équipements devant être amortis par les nouveaux patients envoyés, les cabinets dentaires pourront être agrandis, de nouveaux fauteuils créés et des confrères dentistes recrutés… De la sorte, en travaillant autant, voire de manière mieux aménagée, le professionnel de santé devrait améliorer ses bénéfices grâce au réseau.

Bien que le recul sur ces premières expériences ne présage pas des incidences profondes de l’effet « réseau » sur les résultats techniques de l’assurance complémentaire, l’approche du risque financier comme celle du risque maladie à proprement parler ont évolué. D’abord, les nouveaux services ont autorisé une revalorisation du prix des contrats. Ensuite, la contractualisation avec des intervenants de santé augure une meilleure gestion du risque financier du fait d’une certaine prévisibilité des prix et de la fréquence des frais pour des postes clefs. Par ailleurs, les remboursements sont à présent modulés en fonction du profil de risque de l’assuré s’il passe par le réseau de partenaires. Au lieu d’un remboursement forfaitaire, l’assureur prend mieux en charge une paire de lunettes coûteuse du fait de verres perfectionnés, dans la mesure où ils sont justifiés par la pathologie oculaire, qu’un équipement onéreux du fait d’une monture luxueuse. Pour cet avantage, en revanche, l’assuré renonce à la liberté de choix de son praticien alors que c’est une institution en France.

Pour prévenir l’opportunisme des acteurs, on voit que les gestionnaires de terrain prennent effectivement des dispositions alternatives à l’intégration financière pour sécuriser les échanges. D’abord, le contrôle par l’information : celle que les professionnels de santé envoient aux plates-formes pour déclencher la procédure de prise en charge des soins et qui permet désormais de contrôler les comportements en temps réel (modèle de l’intégration logistique). Ensuite, la voie suivie par les AGF, qui conduit les chirurgiens-dentistes à investir par anticipation de « l’effet réseau », confirme les conceptions de la théorie des jeux pour cerner les ressorts de la fidélité des contractants.

Nous insisterons particulièrement ici sur le rôle stratégique d’un centre nerveux que Jarillo appelle le « pivot ». Nous pensons pouvoir assimiler nos centres d’appels santé à ce « noyau » qui favorise bien l’émergence des réseaux, tant notre exemple montre, qu’en l’espèce, il n’y a pas d’effet mécanique entre la décision et l’action. Les plates-formes santé ont joué un rôle cognitif en mettant les acteurs en situation pour échanger et en donnant aux assureurs le moyen d’approfondir leur connaissance du marché par la remontée d’informations stratégiques. Outre cet aspect cognitif, nous précisons la nature politique du noyau qui procure à l’un des partenaires la « domination » de la chaîne, établissant une sorte de « hiérarchie » dans le réseau. Ce rôle politique semble net dans notre cas puisque l’action des centres d’appels a véritablement renversé les rapports de force entre les parties concernées. L’assureur privé, via l’écran des centres d’appels, instaure, sur certaines prestations, une médiation dans le colloque singulier patient/professionnel de santé qui prévalait jusqu’alors. Les assurés contactent à présent leur « allié santé » [38] pour valider les prescriptions d’un médecin et l’on observe un déplacement du centre de décision de l’assuré ou du praticien vers une autre sphère.

Réinvention de l’assurance santé, légitimation de pratiques privées dans un champ réglementé, modération de tendances — songeons au consumérisme médical que les réseaux coordonnés aident à circonscrire —, altération « d’institutions », telles que le secret médical, la liberté d’accès et de choix du professionnel de santé, au profit de normes concurrentielles… L’opportunité des uns peut renvoyer à la crise des autres, l’interprétation étant contingente à la place que l’on occupe. Nous conjecturons donc sur le caractère « pro actif » du réseau qui, au-delà de leur gestion et de leur anticipation, pourrait provoquer des ruptures. En effet, si l’action des plates-formes des assureurs privés sur l’information en matière de soins s’est révélée stratégique pour renouveler certaines règles et relations, ayons à l’esprit que, jusqu’ici, la persistance d’asymétries d’information constitue l’argument fondamental pour justifier que la santé n’est pas un marché.